Patienten effektiv steuern

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1 40 marketing i KostEn i logistik EntlassungsmanagEmEnt Patienten effektiv steuern Der Übergang von Patienten aus der Akutversorgung in die Rehabilitation ist in vielen Einrichtungen nur mangelhaft organisiert. Dies führt u.a. zu einem erhöhten Versorgungsaufwand und Rückverlegungen aus der Reha. Unser Experte erklärt deshalb neue Ansätze für eine medizinisch und ökonomisch effektive Patientensteuerung. GESAMTPROZESS HÜFT-TEP REDIA III REDIA I REDIA III REDIA I 1,4 11,9 4,6 21,4 1,3 16,4 3,6 23,3 1,1 12,0 13,1 13,3 39,3 17,7 Akut-VWD vor OP Akut-VWD nach OP 3,7 21,3 1,5 16,9 3,0 23,0 39,1 Übergangszeit Reha-VWD 44,6 18,4 44, Die REhabilitation- und DIAgnosis-Related Studie (REDIA-Studie) ist die einzige prospektive, multizentrische, zufallsgesteuerte Langzeitstudie über die Auswirkungen der DRG-Einführung im Akutbereich auf medizinische Leistungsanforderungen und Kosten in der Rehabilitation. Zentrale Ergebnisse der REDIA-Studie waren, dass sich zwischen 2003 (REDIA-Analysestufe 1) und 2010/11 (REDIA-Analysestufe 3) als Folge der DRG-Einführung (siehe Abb. 1 am Beispiel der Orthopädie) folgende Umstände verändert haben: Die Übergangszeiten zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und Aufnahme in die Reha- Klinik haben sich verlängert; die Rückverlegungen aus der Reha in ein Akutkrankenhaus als Folge mangelnder Therapiefähigkeit sowie Komplikationen haben zugenommen; Quelle: von Eiff, Grafik: HCM Abbildung 1: Die Verweildauer von Patienten mit Hüft-TEP und Knie-TEP hat sich in den Versorgungssektoren und im Gesamtsystem deutlich verkürzt. Dagegen sind die Übergangszeiten gestiegen. die Therapiefähigkeit bei Aufnahme in die Reha hat abgenommen; gleichzeitig verkürzte sich die Verweildauer in der Reha, wodurch der therapeutische Aufwand intensiviert werden musste, um das angestrebte Qualitätsziel in der Reha-Versorgung weiterhin zu sichern. Da gleichzeitig die GKV-Vergütung für Reha-Leistungen (Preis pro Patient pro Reha-Tag) reduziert wurde, kam es faktisch zu einer ungeplanten und in diesem Ausmaß unterschätzten Kostenverschiebung zwischen den Sektoren. Das Problem des organisierten Übergangs der Patienten von der Akutversorgung in die Reha bzw. in andere Bereiche der Nachversorgung (häusliche Umgebung, Pflegeheim, Seniorenheim, Einsteuerung in DM-Programme) wurde offenbar bei der Einführung des DRG-Systems unterschätzt. Als Konsequenz einer mangelhaften Überleitungsorganisation erhöhte sich der medizinische Versorgungsaufwand in der Reha, es stellten sich vermehrt Komplikationen während der häuslichen Verweilzeit zwischen Akut- und Reha-Aufenthalt ein und die Rückverlegungen aus der Reha nahmen zu. KompliKationEn in der ÜbErgangszEit Zu einer Übergangszeit im häuslichen Bereich kommt es dann, wenn der Patient als akutmedizinisch austherapiert aus dem Krankenhaus entlassen wird, aber eine Aufnahme in die Reha noch nicht erfolgt. Gründe können sein: ein eingeschränkter Allgemeinzustand des Patienten, der Wunsch des Patienten, in einer bestimmten Reha-Einrichtung seiner persönlichen Präferenz versorgt zu werden, die kurzfristige Nicht-Verfügbarkeit eines Reha-Platzes oder eine restriktive Aufnahmeorganisation der Reha-Klinik (z.b. Aufnahme nur an bestimmten Wochen - tagen). Die häusliche Übergangszeit ist mit therapeutisch und ökonomisch relevanten Risiken verbunden: Die Thromboseprophylaxe wird unterbrochen. Die Wundversorgung erfolgt nicht fachgerecht. Komplikationen infolge Fehlverhaltens (z.b. Luxation nach Hüft- TEP; Wackelsternum nach Sternotomie) treten auf. Komplikationen waren insbesondere bei kardiologischen Patienten anzutreffen. Hier stiegen die Komplikationsraten von 0,9 Prozent (2003) auf 18,3 Prozent (2010) bei Bypass-Patienten und von 5,6 Prozent auf 17,1 Prozent bei Patienten

2 marketing i KostEn i logistik 41 DIE REHA-WERTSCHÖPFUNGSKETTE Patienten-Mehrwert Infrastruktur Wiss e n s- management rapeutische Aufwand erhöhte. Im Durchschnitt stieg der Anteil der orthopädischen Patienten, denen Fäden entfernt werden mussten, von drei Prozent (REDIA 1) auf 14 Prozent (REDIA 3). Der unterschiedliche Aufwand war indikationsbe- Informationsmanagement Messen und Dokumentation Zutri t t s- management Wundmanagement, MRSA-Management, Arzneimittel-Management, baulich-funktionales Design, IT-Infrastruktur, physiotherapeutische Fazilitäten, heilungsförderne Umgebung Wissensdatenbank problemorientiertes Wissen, Abfragemöglichkeiten und Best-Practice- Informationen zu Wundversorgung, MRSA, AM-Interaktionen, Klinik-Informations-System, Critical Incident Reporting, durchgängige EPA (Ambulanz, Akut-Station, Reha-Station) medizinische Ergebnisqualität, Reha-Dashboard: Rückverlegungen, Komplikationen, Übergangszeiten, Behandlungskosten, Patienten-Outcome, klinische Laborparameter (CRP, HB, ), HADS, Staffelstein integrierte Versorgungsmodelle, Anreizsysteme, Modelle für Disease-Management-Patienten, Kombi-Angebote Kurzzeitpflege Wertschöp - fungsphasen Überleitungsmanagement Aufnahme Therapie - konzept Vorbereitungsprogramme Reha-Visite Kurzlieger - betreuung Therapie Entlassung Aufgaben Nutze n- beiträge Quelle: von Eiff, Grafik: HCM Verhalten psychol. Vorbereitung Umgang mit Hilfsmitteln Muskelaufbautraining Ernährung Vorbereitung des Patienten auf complianceförderndes Verhalten Prüfung der Re ha -Fä hig - keiten Kosten-/ Er tragsver - teilung regeln Überprüfung Reha-Fähigkeit aus Reha-Sicht Überleitungspflege Muskelaufbau Patient- Education psychol. Betreuung Sicherstellen der Reha-Fähigkeit Aufnahmediagnose Anamnese MRSA- Selektion Risikoeinstufung medizinische Behandlung Physiotherapie Medikationskonzept Patient- Education Wundversorgung Klärung des Patientenzustands patientenindividuelles Therapieregime Ausführung Ko nzep t- anpassung Monitoring Ergebnisqualität und Outcome Komplika - tionen Konsile bedarfsgerechte wirtschaftliche Therapie Verhaltens-/ Therapie- Empfehlung Überleitungsmanagement Vergleich Reha-Ergebnis zu Aufnahmezustand Wirtschaftlichkeitsvorteile Abbildung 2: Je früher Aktionen in der Wertkette erfolgen, desto effektiver und wirtschaftlicher kann das Reha-System funktionieren. mit Myokardinfarkt. Die häufigsten Komplikationen waren Pleuraerguss (28,5 Prozent der Patienten 2003; 40,3 Prozent 2010) und Wundheilungsstörungen nach Sternotomie (von 12,2 Prozent auf 16 Prozent). Während im Jahr 2003 nur 1,8 Prozent aller Komplikationen bei kardiologischen Patienten in der Übergangszeit auftraten, waren es 18 Prozent Gleichzeitig ging der Anteil der Direktverlegungen von 20,1 Prozent (2003) auf 7,4 Prozent (2010) deutlich zurück. Auch bei orthopädischen Patienten reduzierte sich die Direktverlegungsquote von 27,7 Prozent auf 23,3 Prozent. Der stärkste Rückgang bei den Direktverlegungen ist bei Patienten nach einer Hüftoperation zu verzeichnen; hier sank die Quote von 40,7 Prozent auf 30,6 Prozent. gesundheitszustand der patienten und reha-aufwand Neben den Risiken einer häuslichen Übergangszeit hat sich auch der Zustand der Patienten bei Aufnahme in die Rehabilitation verschlechtert, wodurch sich der the- Anzeige

3 42 marketing i KostEn i logistik CASEMANAGEMENT Das Casemanagement trägt zur Entlastung des ärztlichen und pflegerischen Dienstes bei, bewirkt Erlöseoptimierung und reduziert Fehlbelegungen. Einweiser Administrative und klinische Aufnahme Terminierung Bettenbelegung Bettenplanung Einweiserkontakt Überwachung Verweildauer Verlaufsdokumentation Überleitung Nachsorgerauswahl Nachsorger Hausarzt Facharzt Krankenhaus IV-Partner DMP-Partner Aufnahme Prozesscontrolling (DRG-/VD-Monitoring) Kontaktpartner Entlassung Hausarzt Rehaklinik ambulante Dienste Senioren-/ Pflegeheime Hospiz Krankenkasse Medizinischer Dienst Deutsche Rentenvers. Bund Pflegeversicherung Quelle: von Eiff, Grafik: HCM Abbildung 3: Das Casemanagement entlastet den ärztlichen und pflegerischen Dienst, bewirkt Erlösoptimierung und reduziert Fehlbelegungen. zogen festzustellen. So stieg der Anteil der Hüft-TEP-Patienten mit liegenden Fäden und Klammern von 5,6 Prozent (RE- DIA 1) auf 39,4 Prozent (REDIA 3). Da die Fäden zu 80 Prozent erst vier Tage nach Reha-Aufnahme entfernt wurden, waren diese Patienten in der ersten Reha-Woche nur begrenzt therapierbar. Außerdem Nitraten stieg bei orthopädischen Patienten von 1,2 Prozent (REDIA 1) auf 33,3 Prozent (REDIA 3) und die Gabe von Schmerzmitteln von vier Prozent (REDIA 1) auf 29 Prozent (REDIA 3) an. Der Allgemeinzustand sowie die Fähigkeit zur Rehabilitation eines Patienten in der Orthopädie wurden im Rahmen der den Schweregrad einer akuten bakteriellen Entzündung anzeigt) macht deutlich, dass die Zahl der mittelschweren Entzündungen (10 50 mg/l) zunahm. In REDIA 1 wiesen 48,1 Prozent der Patienten Werte von unter 10 mg/l auf, in REDIA 3 nur noch 26,3 Prozent. Das Phänomen der alternden Gesellschaft bewirkt einen mengen- und intensitätsmäßigen Anstieg der Nachfrage nach akutmedizinischen und medizinisch-rehabilitativen Leistungen. PRof. DR. DR. WilfRiED Von Eiff wurde dadurch der Aufbau eines speziellen Wundversorgungsmanagements notwendig. Beim Laboraufwand ergab sich eine deutliche Erhöhung der großen Laborroutine von 40 Prozent auf 66 Prozent (26 Prozent der orthopädischen Patienten in REDIA 3). Insbesondere stieg die Kontrolle der Entzündungsparameter, der Thrombozyten (bei längerer Gabe von Heparin) und des Hämoglobins. Deutlich nahm auch der Medikationsaufwand zu. Die Verabreichung von REDIA-Studie durch Verwendung von Mobilitäts-, Schmerz- und physiologischen Parametern beurteilt: In der REDIA-3-Phase wurden 8,1 Prozent der Patienten mit Hb-Werten unter 10 g/dl in die REDIA verlegt (REDIA 1: zwei Prozent), wobei Werte unter 8 9 g/dl keine Seltenheit sind. Müdigkeit, Belastungsdyspnoe, Kopfschmerzen und Herzklopfen treten auf. Der Vergleich der CRP-Werte (nicht spezifisches Protein, das Am höchsten war der Anstieg bei direktverlegten Krankenkassenpatienten (REDIA 1: Durchschnitt 8,9, REDIA 3: 18,02 mg/l). Auch der Staffelsteinscore als Indikator für die Mobilität der Patienten verschlechterte sich. Gemessen werden Schmerz, Aktivitäten des täglichen Lebens, Gelenkmobilität und Muskelkraft. Der Score betrug im Jahr 2003 bei Aufnahme 78 und bei Entlassung 101. Im Jahr 2010 sank der Score

4 marketing i KostEn i logistik 43 bei Aufnahme auf 70,7 und bei Entlassung auf 96,7. der demografische faktor Das Phänomen der alternden Gesellschaft bewirkt einen mengen- und intensitätsmäßigen Anstieg der Nachfrage nach akutmedizinischen und medizinischrehabilitativen Leistungen. So hat sich das Durchschnittsalter der Patienten von 2003 bis 2010 um circa vier Jahre erhöht; gleichzeitig nahm der Schweregrad der Patienten zu. Hüft-TEP-Patienten waren 2003 im Durchschnitt 58,86 Jahre alt, im Jahr 2010 bereits 63,6 Jahre. Bei Patienten, die sich einer Bypass-OP unterzogen, erhöhte sich der Altersdurchschnitt von 60,08 Jahren (2003) auf 65,5 Jahre (2010). Weiterhin sind die Zunahme der Komplikationen während des Akutaufenthaltes sowie die steigende Anzahl von Nebenerkrankungen je Patient ein Zeichen dafür, dass tendenziell ältere Patienten behandelt werden. Bei Patienten in der Orthopädie stieg die Zahl der Nebenerkrankungen von 0,84 (REDIA 1) auf 1,05 (REDIA 3) um 25 Prozent. Bei Patienten in der Kardiologie stieg die Zahl der Begleiterkrankungen und Risikofaktoren je Patient von 3,1 (2003) auf 4,5 (2010). Insbesondere neurologische Begleiterkrankungen nahmen von 1,4 Prozent auf 9,8 Prozent zu. Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und Rauchen stellen dabei die auffälligs - ten Risikofaktoren dar. ErKEnntnissE und EmpfEhlungEn Bei der Beurteilung der sektorenübergreifenden Auswirkungen des DRG-Systems ist zu beachten, dass die Versorgungseffizienz einer therapeutischen Wertschöpfungskette (Abb. 2) nicht nur von der Leistungsfähigkeit und den Kosten einzelner Sektoren sowie den Verschiebeeffekten zwischen diesen Sektoren abhängt; insbesondere die Übergangsphase zwischen Akut- und Rehabereich beeinflusst den klinischen Aufwand sowie die ökonomische Belastung des gesamten Gesundheitssystems. Die Verlängerung der Übergangszeit und die damit verbundenen Komplikationsrisiken deuten auf Schwächen im Verlegungsmanagement hin. Die Einrichtung von Transferstationen in Verbindung mit einer Reha-Visite trägt dazu bei, dass nur rehafähige Patienten in die Reha verlegt werden. Diese Station ist auch für Patienten mit sozialer Entlassindikation geeignet. Gleichzeitig ermöglicht die Transferstation eine weitere Verkürzung der Akutverweildauer, wodurch eine höhere Auslastung der Akutkapazität erreicht wird, und zwar um zehn bis 25 Prozent (in Abhängigkeit vom Therapiekonzept). Innovative Eingriffsmethoden und differenzierte Schweregradstrukturen erfordern eine Individualisierung der Rehabilitation, insbesondere dem Patienten angemessene und kostengünstige Kombinationen aus vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung. Die präakutstationäre Reha sollte bei definierten Patientengruppen (z.b. Muskelathrophie) zum Standard werden. Das Vertrags- und Kooperationskonstrukt des Sektoral-(IV-)Vertrags muss für die Leistungserbringer ökonomisch attraktiv ausgestaltet und mit geringeren Bietet für jeden Waschraum die optimale Lösung Lotus Professional Produkte werden in das Tork Sortiment integriert und leben weiter unter der Marke Tork. bürokratischen Hemmnissen versehen werden. Empfohlen wird die (zumindest teilweise) Herausnahme dieser Vertragsleistungen aus dem prospektiven CM- Punkte-Budget. Durch attraktive IV-Verträge wird die Zahl der Casemanager steigen, wodurch eine höhere Zufriedenheit der Patienten erreicht wird und gleichzeitig die gesamten Kosten im System reduziert werden (Abb. 3). Je enger die medizinische und organisatorische Kooperation zwischen Akuthaus und Reha-Klinik, desto geringer ist die Zahl der kostenrelevanten Komplikationen und desto kürzer ist die Verweildauer im System. Das Campus-Konzept, als intensivste Form der lokalen Kooperation, zeichnet sich als Erfolgsmodell ab, ist aber nicht flächendeckend einführbar. Das für den DRG-Preis eines Falles relevante Konstrukt der unteren Grenzverweildauer (UGV) sollte bezogen auf bestimmte Eingriffsarten bzw. Eingriffstechniken wegfallen. Dies wird dem medizinischen Fortschritt z.b. in der Kardiolo- Neu aufgestellt: Vier Waschraumtypen für mehr Orientierung Tork ordnet seine Waschraumlösungen vier Waschraumtypen zu für bessere Orientierung und effizientere Entscheidungsprozesse. Der sensitive Waschraum Der exklusive Waschraum Der komfortable Waschraum Der funktionale Waschraum Anzeige

5 44 marketing i KostEn i logistik EMPFEHLUNGSKATALOG: DAS 12-PUNKTE-PROGRAMM Der Empfehlungskatalog zielt darauf ab: klare Zuständigkeiten durch koordinierende organisatorische Institutionen zu schaffen, eine Finanzierung der koordinierenden Leistungen durch eine transparente Kalkulation nachhaltig zu sichern, die Individualisierung der Rehabilitation auf den präakutstationären Bereich auszudehnen, Kostenträger und Qualitätsagenturen einzubinden und Anreize für qualitätförderndes Verhalten seitens der medizinischen Leistungserbringer zu etablieren. Im Einzelnen wird dies durch folgende Aktionsschwerpunkte realisiert: (1) Einrichtung von Transferstationen für Patienten mit eingeschränkter/nicht gegebener Reha-Fähigkeit und Patienten mit sozialer Entlassindikation und nicht gesicherter häuslicher Nachsorge. (2) Etablierung einer Reha-Visite zwecks Abklärung der Reha-Fähigkeit des Patienten durch einen Reha-Mediziner und Einsteuerung des Patienten in den ambulanten oder stationären Reha-Bereich bzw. Klärung des Betreuungsbedarfs durch einen Vertragsarzt bei (vorübergehender) Entlassung in den häuslichen Bereich. (3) Schaffung einer Funktion Verlegungsmanagement (Case Manager) als Organisationsdienstleister und Lotse für den kompletten sektorenübergreifenden Versorgungsprozess eines Krankheitsbildes. (4) Finanzierung dieser Maßnahme durch Aufnahme einer Kalkulationsposition in IV-/Sektoralverträge sowie in die Kalkulationsschemata für DRGs und Reha-Tagespauschalen. Das heißt die InEK-Kalkulation ist um die Kostenstelle Entlassungs- und Verlegungsmanagement zu erweitern. (5) Individualisierung der medizinischen Reha durch fallangemessene und kostengünstige Kombinationen aus vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung. (6) Die präakutstationäre Reha sollte bei definierten Patientengruppen zum Standard werden, ebenso psychokardiale Therapieansätze. (7) Explizite Berücksichtigung von Transferstationen, Reha-Visite, Verlegungsmanagement im KTQ-Manual und anderen Qualitätsbeurteilungssystemen. (8) Transferstation, Reha-Visite, Verlegungsmanagement als Leistungskriterien im Rahmen der Patientensteuerung auf Basis des Kostenträgerprogramms Qualitätssicherung aus Routinedaten. (9) Einrichtung eines finanziellen Anreizsystems seitens der Kostenträger, durch das fallbezogene Kooperationen und Campus-Konzepte belohnt werden, da sie als besonders therapieeffektiv und kostengünstig gelten. (10) Die Vergütung von Reha-Leistungen sollte zukünftig umgestellt werden vom derzeitigen individuellen Verhandlungsverfahren auf Reha-DRGs (Reha-Fallpauschalen), die in besonderer Weise den Schweregrad von Patienten bzw. den Betreuungs- und Therapieaufwand (z.b. Wundversorgung) sowie die Behandlungskosten (z.b. Medikation) repräsentieren. (11) Aufbau geriatrischer Zusatzqualifikation und Anpassung der Therapieschemata im Hinblick auf die zunehmende Zahl älterer Patienten. (12) IV-Verträge haben sich als Konstrukt für eine patientenorientierte, medizinisch und pflegerisch appropriate sowie wirtschaftliche Versorgung bewährt. Sie sollten unter Orientierung an Qualitäts - parametern mit leistungsfähigen IV-Partnern ohne Anrechnung auf das flexible Budget und ohne sachlich unbegründete Forderungen auf Preissenkungen eingeführt werden. Quelle: von Eiff, Grafik: HCM Abbildung 4: Empfehlungskatalog das Zwölf-Punkte-Programm.

6 marketing i KostEn i logistik 45 gie und der Herzchirurgie gerecht und macht Auseinandersetzungen mit dem MDK bezüglich der Zurechnung vor- und vollstationärer Leistungen überflüssig. Über die neue Institution der Reha-Visite, in Verbindung mit der Transferstation, werden blutige Entlassungen vermieden; ebenso eine Verlegung nicht therapiefähiger Patienten in die Reha. Die Vergütung durch die GKV muss in Zukunft berücksichtigen, dass der Behandlungsaufwand steigt, und zwar aufgrund der Patientenstruktur und dem zunehmenden Einsatz minimal-invasiver Eingriffstechniken, wodurch auch ältere Menschen mit höheren Schweregraden behandelbar werden, dann aber in der Reha medizinisch, pflegerisch, physiotherapeutisch intensiver behandelt, medikamentös therapiert und labormäßig sowie funktionsdiagnostisch zu überwachen sind. Die derzeitigen GKV-Vergütungssätze erfüllen diese Anforderungen überwiegend nicht. Die Reha-Wertschöpfungskette sollte reharelevante Maßnahmen im Akutkrankenhaus mit der Therapie in der Reha-Klinik verbinden und eine sektorübergreifende Koordination aller fallbezogenen Maßnahmen zum Ziel haben. Aufgrund innovativer Eingriffsarten und Behandlungsformen in der Akutversorgung ist es erforderlich, die Reha-Therapiekonzepte anzupassen bzw. neue therapeutische Ansätze zu entwickeln. Insbesondere im kardiologischen und kardiochirurgischen Bereich nimmt die Bedeutung einer systematischen kardio-psychologischen Versorgung zu. Die hier versorgten Patienten befinden sich in einer physischen und psychischen Grenzsituation, die eine ganzheitliche Therapiebegleitung erfordert. Bedingt durch den steigenden Anteil älterer Patienten sollten die Reha-Kliniken die Ausstattung mit Ärzten, die eine geriatrische Zusatzqualifikation aufweisen, verbessern. Auch die Therapieschemata sind anzupassen an die Konsequenzen aus früherer Verlegung und das steigende Durchschnittsalter der Patienten. Reha-Therapiekonzepte sollten bereits im Akutkrankenhaus (bzw. vor Aufnahme in diese Einrichtung) starten. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Entlassungsmanagement darf gemäß 39 (1) Satz 4 nicht auf die Krankenhäuser beschränkt bleiben, sondern sollte Vertragsärzte und Reha-Kliniken ebenso verpflichtend mit einbinden. Dadurch entsteht ein Zwang zur Kooperation nach dem Strukturmuster der IV-Verträge. prof. dr. dr. wilfried von Eiff leiter des Centrums für Krankenhaus-Management (CKM) der Universität Münster, Professor für Krankenhaus-Management, Kontakt: von.eiff@uni-muenster.de Anzeige AJ1308TN