RECHTSANWÄLTE FACHANWÄLTE NOTAR

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1 RECHTSANWÄLTE FACHANWÄLTE NOTAR Hans-Henning Cordes Rechtsanwalt und Notar Fachanwalt für Arbeitsrecht Fachanwalt für Familienrecht Stephan Schenk Rechtsanwalt Fachanwalt für Arbeitsrecht Fachanwalt für Verkehrsrecht Arne Helms Rechtsanwalt Eckard Busch Rechtsanwalt und Notar a.d. Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft Erbrecht im Deutschen Anwaltverein Prof. Dr. Kai Müller Strafverteidiger (in Kooperation) Marktstraße 12, Neustadt a. Rbge. Telefon (05032) oder (05032) 2055 Telefax (05032) oder (05032) Internet Formular zur Schadenregulierung nach einem Verkehrsunfall Sehr geehrte(r) Unfallgeschädigte(r), bitte füllen Sie dieses Formular, soweit Ihnen dies möglich ist, vollständig aus und lassen uns dieses dann kurzfristig zukommen. Fügen Sie diesem Formular bitte zwei unterschriebene Vollmachten und bei einer erlittenen Verletzung jeweils eine ausgefüllte und unterschriebene Schweigepflichtentbindungserklärung für jeden Arzt bei, bei dem Sie in Behandlung waren bzw. sind. Wir werden uns dann nach Erhalt des Formulars umgehend mit Ihnen telefonisch in Verbindung setzen, damit wir alles Weitere abklären können, um dann eine kurzfristige Schadenregulierung zu ermöglichen. Name: (Vor- und Nachname) Anschrift: (Straße, Hausnummer) (Postleitzahl, Ort) Telefon: (tagsüber erreichbar) Bankverbindung: (Kreditinstitut, Bankleitzahl, Kontonummer) Vorsteuerabzugsberechtigt: ja nein (bei Gewerbetreibenden) Rechtsschutzversicherung: (falls ja, bitte Name und Anschrift der Versicherung sowie Versicherungsnummer angeben)

2 - 2 - Fahrzeugeigentümer und -halter: Fahrer: Fahrzeug: Amtliches Kennzeichen: (Marke, Typ, Baujahr) Vollkaskoversicherung: (falls ja, bitte Name und Anschrift der Versicherung sowie Versicherungsnummer angeben) Gegnerischer Fahrzeughalter: Gegnerischer Fahrzeugfahrer: Fahrzeug: Amtliches Kennzeichen: (Marke, Typ, Baujahr) Gegnerische Haftpflichtversicherung: (falls bekannt, bitte Name und Anschrift der Versicherung sowie Versicherungsnummer angeben) Unfalltag: Uhrzeit: Unfallort: (Bitte den Unfallort so genau wie möglich angeben) Polizeilich aufgenommen: ja nein Polizeistation: Tagebuchnummer: (soweit bekannt) (soweit bekannt)

3 - 3 - Unfallskizze: Unfallschilderung:

4 - 4 - Zeugen (auch Beifahrer): Art und Umfang der Beschädigung an Ihrem Fahrzeug: Wurde ein Kostenvoranschlag erstellt? ja (bitte gegebenenfalls beifügen) nein Wurde ein Schadengutachten beauftragt oder erstellt? ja (falls vorhanden, bitte beifügen) nein (Name und Anschrift des Sachverständigen) Ist der Sachverständige durch eine Versicherung beauftragt worden? ja nein Bei Personenschäden: Name und Anschrift des Verletzten: Telefon: Geburtsdatum: (tagsüber erreichbar) Art und Umfang der Verletzungen: Sonstiges:

5 Dem Rechtsanwalt und Notar Hans-Henning Cordes sowie den Rechtsanwälten Eckard Busch Stephan Schenk Arne Helms Marktstr Neustadt a. Rbge. Vollmacht wird in der Unfallsache (Name des Fahrzeughalters) gegen Soweit Zustellungen statt an den Bevollmächtigten auch an die Partei unmittelbar zulässig sind (z.b. 16 FGG, 8 VwZG), bitte ich diese nur an meinen Bevollmächtigten zu bewirken. (Name des gegnerischen Fahrzeughalters/-fahrers) sowohl Prozessvollmacht für alle Verfahren, u. a. gemäß 81 ff. ZPO, 302, 374 StPO, 67 VwGO und 73 SGG in allen Instanzen als auch Vollmacht zur außergerichtlichen Vertretung aller Art erteilt. Diese Vollmacht erstreckt sich insbesondere auf folgende Befugnisse: 1. Verteidigung und Vertretung in Bußgeldsachen und Strafsachen einschließlich der Vorverfahren, auch für den Fall der Abwesenheit sowie auch als Nebenkläger; Vertretung gemäß 411 II StPO mit ausdrücklicher Ermächtigung gemäß 233 I StPO; Vertretung in sämtlichen Strafvollzugsangelegenheiten; Strafanträge zu stellen und zurückzunehmen sowie die Zustimmung gemäß 153 und 153a StPO zu erteilen; Entschädigungsanträge nach dem StrEG zu stellen. 2. Geltendmachung von Ansprüchen gegen Schädiger, Fahrzeughalter und deren Versicherer und Akteneinsicht. 3. Besprechungen mit der Gegenseite zwecks Vermeidung einer gerichtlichen Auseinandersetzung (Terminsgebühr). 4. Beilegung des Rechtsstreits oder außergerichtlicher Verhandlungen durch Vergleich, Verzicht oder Anerkenntnis. 5. Abgabe und Entgegennahme von Willenserklärungen und Vornahme einseitiger Rechtsgeschäfte, insbesondere Begründung und Aufhebung von Vertragsverhältnissen. 6. Vertretung vor den Familiengerichten gemäß 78 ZPO sowie Abschluss von Vereinbarungen über Scheidungsfolgen und Stellung von Anträgen auf Erteilung von Renten- und sonstigen Versorgungsauskünften. In Ehesachen haftet der Rechtsanwalt weder für die Vollständigkeit noch für die Richtigkeit oder Echtheit der für die Versorgungsausgleichsberechnung vorzulegenden Unterlagen oder der von den Versorgungsträgern errechneten und mitgeteilten Beträge. 7. Vertretung vor den Verwaltungsgerichten und Sozialgerichten sowie in deren Vorverfahren. 8. Vertretung vor den Arbeitsgerichten. 9. Vertretung im Insolvenzverfahren über das Vermögen des Gegners und in Freigabeprozessen sowie als Nebenintervenient. 10. Alle Neben- und Folgeverfahren, z. B. Arrest und einstweilige Verfügung, Kostenfestsetzung, Zwangsvollstreckung einschließlich der aus ihr erwachsenen besonderen Verfahren, Zwangsversteigerung und Zwangsverwaltung und Hinterlegungsverfahren. 11. Entgegennahme und Bewirken von Zustellungen und sonstigen Mitteilungen, Einlegung und Rücknahme von Rechtsmitteln sowie Verzicht auf solche, Erhebung und Rücknahme von Widerklagen auch in Ehesachen. 12. Empfangnahme und Freigabe von Geld, Wertsachen, Urkunden und Sicherheiten, insbesondere des Streitgegenstandes, von Kautionen, Entschädigungen und der vom Gegner, von der Justizkasse oder anderen Stellen zu erstattenden Kosten und notwendigen Auslagen. Eingehende Gelder können mit Gebührenforderungen gegen den Auftraggeber verrechnet werden. Etwaige Kostenerstattungsansprüche und/oder sonstige Ansprüche des Auftraggebers gegenüber dem Gegner, der Justizkasse oder anderen erstattungspflichtigen Dritten werden in Höhe der Kostenansprüche des beauftragten Rechtsanwalts an diesen abgetreten. 13. Übertragung der Vollmacht ganz oder teilweise auf andere. Die dadurch entstehenden Kosten trägt der Unterzeichnende. Mit der zusätzlichen Fertigung von Abschriften und Ablichtungen erklärt der Auftraggeber sein Einverständnis. Die Mandatserteilung erfolgt ohne Rücksicht darauf, ob ein Rechtsschutzversicherer die Kosten übernimmt oder ob Prozesskostenhilfe gewährt wird. Schriftverkehr mit dem Gericht und/oder dem Rechtsschutzversicherer ist gebührenpflichtig. Die Daten des Auftraggebers werden im Rahmen des Bundesdatenschutzgesetzes elektronisch gespeichert verarbeitet, soweit dies zur ordnungsgemäßen Aufgabenerledigung erforderlich ist. Hinweis: Die Honorarberechnung erfolgt nach Wertgebühren (z.b. Gegenstandswert).

6 Dem Rechtsanwalt und Notar Hans-Henning Cordes sowie den Rechtsanwälten Eckard Busch Stephan Schenk Arne Helms Marktstr Neustadt a. Rbge. Vollmacht wird in der Unfallsache (Name des Fahrzeughalters) gegen Soweit Zustellungen statt an den Bevollmächtigten auch an die Partei unmittelbar zulässig sind (z.b. 16 FGG, 8 VwZG), bitte ich diese nur an meinen Bevollmächtigten zu bewirken. (Name des gegnerischen Fahrzeughalters/-fahrers) sowohl Prozessvollmacht für alle Verfahren, u. a. gemäß 81 ff. ZPO, 302, 374 StPO, 67 VwGO und 73 SGG in allen Instanzen als auch Vollmacht zur außergerichtlichen Vertretung aller Art erteilt. Diese Vollmacht erstreckt sich insbesondere auf folgende Befugnisse: 1. Verteidigung und Vertretung in Bußgeldsachen und Strafsachen einschließlich der Vorverfahren, auch für den Fall der Abwesenheit sowie auch als Nebenkläger; Vertretung gemäß 411 II StPO mit ausdrücklicher Ermächtigung gemäß 233 I StPO; Vertretung in sämtlichen Strafvollzugsangelegenheiten; Strafanträge zu stellen und zurückzunehmen sowie die Zustimmung gemäß 153 und 153a StPO zu erteilen; Entschädigungsanträge nach dem StrEG zu stellen. 2. Geltendmachung von Ansprüchen gegen Schädiger, Fahrzeughalter und deren Versicherer und Akteneinsicht. 3. Besprechungen mit der Gegenseite zwecks Vermeidung einer gerichtlichen Auseinandersetzung (Terminsgebühr). 4. Beilegung des Rechtsstreits oder außergerichtlicher Verhandlungen durch Vergleich, Verzicht oder Anerkenntnis. 5. Abgabe und Entgegennahme von Willenserklärungen und Vornahme einseitiger Rechtsgeschäfte, insbesondere Begründung und Aufhebung von Vertragsverhältnissen. 6. Vertretung vor den Familiengerichten gemäß 78 ZPO sowie Abschluss von Vereinbarungen über Scheidungsfolgen und Stellung von Anträgen auf Erteilung von Renten- und sonstigen Versorgungsauskünften. In Ehesachen haftet der Rechtsanwalt weder für die Vollständigkeit noch für die Richtigkeit oder Echtheit der für die Versorgungsausgleichsberechnung vorzulegenden Unterlagen oder der von den Versorgungsträgern errechneten und mitgeteilten Beträge. 7. Vertretung vor den Verwaltungsgerichten und Sozialgerichten sowie in deren Vorverfahren. 8. Vertretung vor den Arbeitsgerichten. 9. Vertretung im Insolvenzverfahren über das Vermögen des Gegners und in Freigabeprozessen sowie als Nebenintervenient. 10. Alle Neben- und Folgeverfahren, z. B. Arrest und einstweilige Verfügung, Kostenfestsetzung, Zwangsvollstreckung einschließlich der aus ihr erwachsenen besonderen Verfahren, Zwangsversteigerung und Zwangsverwaltung und Hinterlegungsverfahren. 11. Entgegennahme und Bewirken von Zustellungen und sonstigen Mitteilungen, Einlegung und Rücknahme von Rechtsmitteln sowie Verzicht auf solche, Erhebung und Rücknahme von Widerklagen auch in Ehesachen. 12. Empfangnahme und Freigabe von Geld, Wertsachen, Urkunden und Sicherheiten, insbesondere des Streitgegenstandes, von Kautionen, Entschädigungen und der vom Gegner, von der Justizkasse oder anderen Stellen zu erstattenden Kosten und notwendigen Auslagen. Eingehende Gelder können mit Gebührenforderungen gegen den Auftraggeber verrechnet werden. Etwaige Kostenerstattungsansprüche und/oder sonstige Ansprüche des Auftraggebers gegenüber dem Gegner, der Justizkasse oder anderen erstattungspflichtigen Dritten werden in Höhe der Kostenansprüche des beauftragten Rechtsanwalts an diesen abgetreten. 13. Übertragung der Vollmacht ganz oder teilweise auf andere. Die dadurch entstehenden Kosten trägt der Unterzeichnende. Mit der zusätzlichen Fertigung von Abschriften und Ablichtungen erklärt der Auftraggeber sein Einverständnis. Die Mandatserteilung erfolgt ohne Rücksicht darauf, ob ein Rechtsschutzversicherer die Kosten übernimmt oder ob Prozesskostenhilfe gewährt wird. Schriftverkehr mit dem Gericht und/oder dem Rechtsschutzversicherer ist gebührenpflichtig. Die Daten des Auftraggebers werden im Rahmen des Bundesdatenschutzgesetzes elektronisch gespeichert verarbeitet, soweit dies zur ordnungsgemäßen Aufgabenerledigung erforderlich ist. Hinweis: Die Honorarberechnung erfolgt nach Wertgebühren (z.b. Gegenstandswert).

7 Schweigepflichtentbindungserklärung (Bitte für jeden Mediziner ein eigenes Formular ausfüllen) Ich, (Name des Verletzten) wohnhaft in (Straße, Postleitzahl und Ort) entbinde hiermit den/die mich wegen der anlässlich des Unfalles vom (Unfalltag) erlittenen Verletzungen behandelnde/n Arzt/Ärztin (Name des Arztes/der Ärztin) (Praxisanschrift, ggf. Anschrift des Krankenhauses) von der ihm/ihr obliegenden Schweigepflicht.