gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Kreiskrankenhaus Osterholz Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:08 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 8 A-3 Standort(nummer) 8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 10 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 13 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 13 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: 13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 14 B-1 Fachabteilung Innere Medizin 14 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 14 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte 15 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 16 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der 16 B-1.5 Fallzahlen 16 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 17 B-1.7 Prozeduren nach OPS 18 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 19 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 19 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 19 B-1.11 Apparative Ausstattung 19 B-1.12 Personelle Ausstattung 20 B-2 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie 21 B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 21 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte 22 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 23 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote 23 B-2.5 Fallzahlen 23 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 24 B-2.7 Prozeduren nach OPS 25 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 26 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 26 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 27 B-2.11 Apparative Ausstattung 27 B-2.12 Personelle Ausstattung 27 Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

3 B-3 Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 29 B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 29 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte 29 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 30 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote 30 B-3.5 Fallzahlen 30 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 31 B-3.7 Prozeduren nach OPS 32 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 33 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 33 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 33 B-3.11 Apparative Ausstattung 33 B-3.12 Personelle Ausstattung 34 B-4 Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 35 B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 35 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte 35 B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 35 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote 36 B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 36 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD 36 B-4.7 Prozeduren nach OPS 37 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 37 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 37 B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 37 B-4.11 Apparative Ausstattung 37 B-4.12 Personelle Ausstattung 38 B-5 Fachabteilung Anästhesie und Intensiv 39 B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 39 B-5.2 Versorgungsschwerpunkte 39 B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 39 B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote 39 B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 40 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD 40 B-5.7 Prozeduren nach OPS 40 B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 40 B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 40 B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 40 B-5.11 Apparative Ausstattung 40 B-5.12 Personelle Ausstattung 41 Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

4 B-6 Fachabteilung MVZ 42 B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 42 B-6.2 Versorgungsschwerpunkte 42 B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 42 B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote 42 B-6.5 Fallzahlen 42 B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD 42 B-6.7 Prozeduren nach OPS 42 B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 43 B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 43 B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 43 B-6.11 Apparative Ausstattung 43 B-6.12 Personelle Ausstattung 43 B-7 Fachabteilung Röntgenabteilung 44 B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 44 B-7.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 44 B-7.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 44 B-7.4 Nicht-medizinische Serviceangebote 44 B-7.5 Fallzahlen 45 B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD 45 B-7.7 Prozeduren nach OPS 45 B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 45 B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 45 B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 45 B-7.11 Apparative Ausstattung 45 B-7.12 Personelle Ausstattung 46 Teil C - Qualitätssicherung 47 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 47 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 56 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 56 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 56 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 57 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 57 Teil D - Qualitätsmanagement 58 D-1 Qualitätspolitik 58 D-2 Qualitätsziele 61 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 62 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 63 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 67 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 71 Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

5 Einleitung Abb. 1: Kreiskrankenhaus Osterholz Liebe Leserin, lieber Leser, in diesem Jahr gehen die strukturierten Qualitätsberichte in die zweite Runde. Seit 2005 erstellen die nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, in einem Abstand von 2 Jahren einen strukturierten Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V. Patienten äußern zunehmend den Wunsch nach mehr Informationen über Gesundheitsleistungen. Eine umfangreiche internationale Literaturanalyse der Bertelsmann Stiftung (Krankenhaus Umschau 2/2007) hat die Erwartungen und Informationswünsche von Patienten an die Krankenhausversorgung analysiert. In dem Systemteil des Qualitätsberichts werden wir diese Erwartungen und Wünsche mit berücksichtigen. Wir möchten den Patientinnen und Patienten mit diesem Qualitätsbericht eine Hilfe bei der Auswahl "ihres" Krankenhauses geben. Wir sehen in dem Qualitätsbericht die Chance, ihnen unsere Fachabteilungen und unser Leistungsspektrum vorzustellen. Das Kreiskrankenhaus Osterholz sichert die wohnortnahe, umfassende medizinische und pflegerische Versorgung im Landkreis Osterholz und den umliegenden Regionen wurden im Kreiskrankenhaus Osterholz Patienten stationär und Patienten ambulant versorgt. Durch das seit April 2006 eröffnete Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) mit den Fachdisziplinen Gastroenterologie und Chirurgie wurde die Versorgungskette von der Prävention über die ambulante bis hin zur stationären Versorgung sowie die Nachsorge weiter ausgebaut. Der Vorteil der Patienten liegt in der Möglichkeit der umgehenden Anschlussbehandlung und der direkten Informationsübermittlung. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

6 In unserem Leitbild haben wir unsere Qualitätsziele formuliert. Gemeinsam mit unseren 350 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern arbeiten wir an der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Versorgungsprozesse, um die Ziele zu erreichen. Die Qualifikation und Motivation unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind die Schlüssel dafür, dass dieses Kreiskrankenhaus geschätzt und von der Bevölkerung angenommen wird. Ihnen gilt unser besonderer Dank für die engagierte Arbeit ebenso wie allen verlässlichen Partnern des Kreiskrankenhauses für die stets gute Zusammenarbeit. (Klaus Vagt) Krankenhausleiter (Karin Weiß) Stellv. Pflegedienstleitung/QMB Anmerkung: Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Bericht überwiegend nur eine Geschlechtsform verwendet. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Klaus Vagt Krankenhausleiter Dipl. Pflegewirtin Karin Weiß Stellv. Pflegedienstleitung/ QMB Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Pflegewirtin Karin Weiß Stellv. Pflegedienstleitung, Qualitäts- managementbeauftragte Links: Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

7 Anfahrtsbeschreibung So erreichen Sie uns mit dem Auto Aus Richtung Bremen: Auf der A 27 bis zur Abfahrt "Bremen-Industriehäfen". Dort zunächst in Richtung Ritterhude fahren. Nach der Gaststätte "Nordseite" rechts in Richtung Osterholz-Scharmbeck abbiegen. Der kurvenreichen Landstraße folgen. An der zweiten Abzweigung links in Richtung Osterholz-Scharmbeck abbiegen. Nach der Ortseinfahrt von Osterholz-Scharmbeck an der Ampelkreuzung rechts in Richtung "Kreisverwaltung" abbiegen. An der nächsten Kreuzung links in die Osterholzer Straße (Richtung "Kreisverwaltung") abbiegen. An der ersten Ampel (nach der Unterführung) rechts Richtung "Kreiskrankenhaus" abbiegen. Immer gerade aus, bis zur Kreuzung Stader Landstraße. Links Richtung "Kreiskrankenhaus" abbiegen. Zweite Möglichkeit links in die Heidloge einbiegen und bis zum Ende fahren. Dort befindet sich der Besucherparkplatz des Kreiskrankenhauses. Aus Richtung Bremervörde: Auf der B 74 immer geradeaus Richtung Osterholz-Scharmbeck. Bei der Abfahrt "Industriegebiet Pennigbüttel" die B 74 verlassen und der Straße folgen. An der T-Kreuzung rechts abbiegen. Nach ca. 100 Metern folgt die nächste Kreuzung an der man rechts in die Straße "Unter den Linden" abbiegt. Immer der kurvenreichen Straße folgen. Etwa 400 Meter nach dem Ortseingang von Osterholz-Scharmbeck links in die Heidloge einbiegen und bis zum Ende fahren. Dort befindet sich der Besucherparkplatz des Kreiskrankenhauses. Aus Richtung Bremerhaven: Auf der A27 bis zur Abfahrt "Schwanewede". Zunächst rechts Richtung Osterholz-Scharmbeck. Hinter dem Ort Buschhausen kommt man direkt nach Osterholz-Scharmbeck. Dem Straßenverlauf folgen. Nach der abknickenden Vorfahrt geht es etwas bergauf. Etwa an der Kuppe rechts in Richtung "Kreiskrankenhaus" abbiegen. Weiter der Beschilderung zum Parkplatz folgen. So erreichen Sie uns per Bahn oder Bus Endpunkt ist jeweils der Bahnhof Osterholz-Scharmbeck. Vom Parkplatz des Bahnhofs gelangt man auf die Bahnhofstraße. Benutzen Sie die Fußgängerunterführung und folgen Sie der Straße bis zur großen Kreuzung. Überqueren Sie die Kreuzung geradeaus in die Lindenstraße (am Rathaus vorbei). Nach ca. 200 Metern biegen Sie rechts in die Straße Auf dem Paß ein. Am Ende der Straße rechts Richtung "Kreiskrankenhaus" einbiegen und der Beschilderung folgen. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Karin Weiß, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

8 Artikel I. Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Artikel II. Artikel III. Abschnitt 3.01 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Kreiskrankenhaus Osterholz Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/803-0 Fax: 04791/ info@kkhohz.de Internet: Abschnitt 3.02 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Abschnitt 3.03 A-3 Standort(nummer) 00 Abschnitt 3.04 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landkreis Osterholz Art: öffentlich Abschnitt 3.05 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

9 Abschnitt 3.06 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Abb. 2: Organigramm des Kreiskrankenhauses Osterholz Das Kreiskrankenhaus verfügte im Jahr 2006 über 156 Betten, die sich auf die bettenführenden Hauptabteilungen Innere Medizin (82 Betten), Chirurgie (53 Betten), Gynäkologie und Geburtshilfe (16 Betten) und den Belegabteilungen Hals-Nasen-Ohren (3 Betten) und Orthopädie (2 Betten) verteilen. Die interdisziplinäre Intensivstation verfügt über 6 Betten, von denen drei der Chirurgie und drei der Inneren Medizin zugeordnet sind hat der Belegarzt der Orthopädie seine Belegarzttätigkeit eingestellt, die Zusammenarbeit wurde im Berichtsjahr ausgesetzt. Nach Übernahme der orthopädischen Praxis wird die Kooperation mit dem neuen Belegarzt in 2007 fortgesetzt. Als besondere medizinisch-technische Einrichtung werden die Funktionseinheiten Radiologie und Anästhesie vorgehalten. Außerdem werden die Physikalische Therapie, die Notfallambulanz und die Ambulanz für ambulantes Operieren als Institutsambulanzen des Kreiskrankenhauses geführt. Darüber hinaus wurde 2006 das Medizinische Versorgungszentrum gegründet. Daneben unterhält das Krankenhaus eine Krankenpflegeschule mit insgesamt 80 Ausbildungsplätzen, wovon ein Teil der Ausbildungsplätze für das Krankenhaus Wittmund vorgehalten wird. Außerdem gehören zum Krankenhaus zwei Schwesternhäuser, drei Ärztehäuser mit insgesamt zwölf Wohnungen, Räumlichkeiten für eine Cafeteria und Räume für eine Dialyse-Praxis, die vermietet sind. Die Belegung des Kreiskrankenhauses war im Jahr 2006 von einer steigenden Fallzahl bei gleichzeitig sinkender Verweildauer geprägt. So wurden im Berichtsjahr Fälle (Vorjahr 5.610) stationär behandelt. Dies entspricht einem Fallzahlanstieg um 1,4% (+77 Fälle) gegenüber dem Vorjahr. Fallzahlanstiege waren in der Chirurgie, der Inneren Medizin und auch in der Gynäkologie und Geburtshilfe zu verzeichnen. Die Spezialisierung in der Chirurgie mit der Besetzung der Gebiete Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie und Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie mit je einem Chefarzt erfolgte Anfang Die Fallzahlen sind 2006 leicht gestiegen, blieben aber insbesondere im gefäßchirurgischen Bereich noch hinter den Erwartungen zurück. Die Unfallchirurgie hat sich auch 2006 weiter positiv entwickelt. In der Geburtshilfe konnte der Trend der vergangenen Jahre mit sinkenden Geburtszahlen gestoppt werden, trotz eines bundesweiten Rückgangs. Hier wird die Ursache im Wesentlichen in der Ausweitung des Angebotes der Periduralanästhesie gesehen. Aber auch die Renovierung des Kreißsaalbereiches fand großen Anklang. Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten lag mit 7,7 Tagen um knapp einen halben Tag unter der des Vorjahres. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

10 Abschnitt 3.07 trifft nicht zu A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Abschnitt 3.08 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu Abschnitt 3.09 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ - seminare Zweimal im Jahr bieten wir einen Grundkurs "Häusliche Pflege" für Angehörige an. MP04 Atemgymnastik Wird von den Mitarbeitern der Physikalischen Therapie angeboten. MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Die Physikalische Abteilung bietet verschiedene Therapiearten der Wasseranwendungen an. MP13 Diabetiker-Schulung Die Patienten werden, im Rahmen einer externen Zusammenarbeit, von einer staatl. anerkannten Diätassistentin betreut. Parallel laufen regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Thema "Diabetes mellitus". MP14 Diät- und Ernährungsberatung Wir von unserer Diätassistentin der Küche durchgeführt. MP15 Entlassungsmanagement Es bestehen Kooperationsverträge mit den ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen des Landkreises Osterholz MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Auf allen Stationen wird die Bereichspflege durchgeführt. Grundlage bildet die Pflegetheorie der "Aktivitäten des täglichen Lebens" (ATL). MP19 Geburtsvorbereitungskurse Wird von den Hebammen angeboten. MP21 Kinästhetik Sigrid Garbade, Lehrerin für Pflegeberufe in der Gesundheitsschule des Kreiskrankenhauses Osterholz und ausgebildete Kinaesthetiktrainerin Stufe 2, bietet regelmäßig Schulungen für die Pflegekräfte an. MP24 Lymphdrainage Die Mitarbeiter der Physikalischen Abteilung durchgeführt. MP25 Massage Verschiedene Arten der Massage werden von den Mitarbeitern der Physikalischen Abteilung bieten verschiedene Arten der Massage an. MP31 Physikalische Therapie Die Physikalische Abteilung bietet ein umfangreiches Leistungsangebot für ambulante und stationäre Patienten. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Die Behandlung erfolgt nach verschiedenen Methoden und ist sehr umfangreich, z.b. neurologische Behandlungen, neurale Mobilisation des Nervensystems, Sportphysiotherapie, Krankengymnastik im Bewegungsbad sowie Gerätegestützte Krankengymnastik. MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Die psychologische Betreuung der Patienten wird in Kooperation mit niedergelassenen Fachärzten durchgeführt. MP36 Säuglingspflegekurse Die Kinderkrankenschwester der Station 1 bieten regelmäßig Säuglingspflegekurse an. MP37 Schmerztherapie/ -management Zuständig für die Schmerztherapie sind die Chefärzte der Anästhesie Dr. Remke und Dr. Prokein. Sie bieten regelmäßige Fortbildungen für die Mitarbeiter an. Um die Schmerztherapie bei operativen Eingriffen weiter zu verbessern wurde der Standard "Schmerzbehandlung bei operativen Patienten" erarbeitet. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Im Rahmen der "Pflege mit Aromaölen" haben die Patienten die Möglichkeit einen Duftstein mit dem von ihnen gewählten Aromaöl an das Krankenbett zu bekommen. Die Aromaöle finden auch Anwendung bei Kreislaufbelebenden Waschungen und temperatursenkenden Wickeln. Darüber hinaus werden Quarkwickel und -auflagen in der Pflege eingesetzt. MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie In Kooperation mit einem niedergelassenen Logopäden. MP45 Stomatherapie und -beratung In Kooperation mit einer externen Stomatherapeutin. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik In Zusammenarbeit mit der 2006 im Kreiskrankenhaus Osterholz eröffneten Orthopädischen Werkstatt. MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen In der Physikalischen Abteilung werden Wärme- /Kältebehandlungen mit Heißluft, Fango, Kurzwelle, Heiße Rolle, Eispackungen und Trockeneis (Stickstoff) angeboten. MP49 Wirbelsäulengymnastik Kostenlose Kurse zur Wirbelsäulengymnastik sind fester Bestandteil unseres Fortbildungsprogramms. MP50 Wochenbettgymnastik Die Hebammen bieten regelmäßig Kurse zur Rückbildungsgymnastik an. MP51 Wundmanagement 2006 wurde eine Mitarbeiterin des Pflegedienstes zur Wundmanagerin ausgebildet. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

12 Abschnitt 3.10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Alle Stationen verfügen über Patientenaufenthaltsräumen. In dem zentral gelegenen Ruheraum können unsere Patienten bei einem Buch oder einer CD entspannen. SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Alle Stationen verfügen über Ein-Bett-Zimmer mit Nasszelle. SA05 Mutter-Kind-Zimmer In unseren Familienzimmern können auch die Väter mit übernachten. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Alle Stationen verfügen über Rollstuhlgerechte Nasszellen. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit Nasszelle sind ebenfalls auf allen Stationen vorhanden. SA12 Balkon/ Terrasse Die meisten der Patientenzimmer verfügen über eine Terrasse mit Blick in die Grünanlagen des Kreiskrankenhauses Osterholz. SA13 Elektrisch verstellbare Betten 50% der Betten sind elektronisch verstellbar. SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer In jedem Patientenzimmern befindet sich ein Fernsehgerät. Die Patienten können den Fernseher kostenlos nuten. SA17 Rundfunkempfang am Bett In den Ein-Bett-Zimmern und Zwei-Bett-Zimmern stehen den Patienten Musikanlagen zur Verfügung. SA18 Telefon Alle Patientenzimmer verfügen über einen Telefonanschluß. SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Alle Patienten, die aufstehen können, haben die Möglichkeit ihre Mahlzeiten von Montags bis Freitags in der Cafeteria einzunehmen. Dort wird neben dem Mittagessen, ein Frühstücksund Abendbrotbuffet angeboten. SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Ein Getränkewagen mit Wasser, Apfelsaft, Kaffee und Teewasser steht auf dem Flur der Stationen zur Verfügung. So dass sich die Patienten jederzeit etwas zu Trinken holen können. SA22 Bibliothek Die Bibliothek wird von den "Grünen Damen" betreut. Einmal in der Woche ist die Bibliothek geöffnet. Zusätzlich gehen die "Grünen Damen" mit Büchern und Hörbüchern über die Stationen. In unserem Ruheraum stehen den Patienten neben der aktuellen Tageszeitung auch Bücher zur Verfügung. SA23 Cafeteria Mitarbeiter und Patienten können ihre Mahlzeiten in der Cafeteria einnehmen. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Rund um das Krankenhaus stehen kostenlose Parkplätze zur Verfügung. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA31 Kulturelle Angebote Seit mehreren Jahren finden in Zusammenarbeit mit dem Kunstverein Osterholz wechselnde Ausstellungen mit Werken regionaler Künstler im Kreiskrankenhaus Osterholz statt. SA33 Parkanlage Die naturbelassenen Grünanlagen um das Krankenhaus herum, laden zu einem Sparziergang ein. Entspannen können die Patienten in dem wunderschön angelegten Innengarten mit seiner Pflanzen-, Gräser- und Wasserlandschaft. SA34 Rauchfreies Krankenhaus Seit März 2006 sind wir Mitglied im Deutschen Netz Rauchfreier SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Krankenhäuser. Als Zeichen für unser Engagement erhielten wir 2006 das Bronze Zertifikat des Europäischen und Deutschen Netzwerkes Rauchfreier Krankenhäuser. Ziel ist die Förderung des Nichtrauchens und die Unterstützung bei der Rauchentwöhnung für Patienten und Mitarbeiter. Patienten, die nicht aufhören möchten mit dem Rauchen, steht ein separater abgeschlossener Raucherraum zur Verfügung. Die "Grünen Damen der Evangelischen Krankenhaushilfe organisieren die Krankenhausbücherei und sind Ansprechpartner für die Patienten. SA42 Seelsorge Ansprechpartner ist Pastor Bollmann. Einmal im Monat findet ein Gottesdienst im Kreiskrankenhaus Osterholz statt. Auch die bettlägerigen Patienten können daran teilnehmen. SA00 Sonstiges Seit 1999 ist das Kreiskrankenhaus Osterholz Mitglied im Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (DNGfK), das auf dem internationalen Projekt "Health promoting hospitals" der Weltgesundheitsorganisation (WHO) basiert. Abschnitt 3.11 trifft nicht zu A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Abschnitt 3.12 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 156 Betten Abschnitt 3.13 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Vollstationäre Fallzahl: 6128 Ambulante Fallzahlen: (Quartalszählweise) Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

14 Artikel IV. Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Artikel V. Artikel VI. B-1 Fachabteilung Innere Medizin Artikel VII. Abschnitt 7.01 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/ Fax: 04791/ info@kkhohz.de Internet: Abb. 3: Chefarzt J. Heuser Abb. 4: Chefarzt Dr. W.-D. Maier Abb. 5: Chefarzt Dr. M. Haßkamp Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

15 Abschnitt 7.02 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Kommentar / Erläuterung: Medizin: VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Leitender Chefarzt ist Jürgen Heuser, Facharzt für Kardiologie VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Leitender Chefarzt ist Jürgen Heuser, Facharzt für Kardiologie. Für spezielle Untersuchungen wie z.b. Herzkatheteruntersuchungen arbeiten wir eng mit dem Herzzentrum Links der Weser in Bremen zusammen. VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Leitender Chefarzt ist Jürgen Heuser, Facharzt für Kardiologie, Spezielle internistische Intensivmedizin, Rettungsmedizin VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit einer niedergelassenen Dialyse-Einrichtung, in der auch unsere stationären dialysepflichtigen Patienten mit versorgt werden VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Leitender Chefarzt ist Dr. Wolf-Dieter Maier, Facharzt für Onkologie und Hämatologie VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Leitender Chefarzt ist Dr. Mathias Haßkamp, Facharzt für Diabetologie und Gastroenterologie Schilddrüse,..) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Leitender Chefarzt ist Dr. Mathias Haßkamp, Facharzt für Gastroenterologie und Diabetologie (AKN) VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Leitender Chefarzt ist Dr. Mathias Haßkamp, Facharzt für Gastroenterologie und Diabetologie (AKN) VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Leitender Chefarzt ist Dr. Mathias Haßkamp, Facharzt für Gastroenterologie und Diabetologie (AKN) VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Leitender Chefarzt ist Dr. Wolf-Dieter Maier, Facharzt für Onkologie und Hämatologie. Wir bieten ambulante und stationäre Chemotherapie an. VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin Leitender Chefarzt ist Jürgen Heuser, Facharzt für Kardiologie, Spezielle internistische Intensivmedizin, Rettungsmedizin Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

16 Abschnitt 7.03 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP12 Bobath-Therapie Neben der allgemeinen Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis wird bei speziellen neurologischen Erkrankungen wie z.b. bei Schlaganfall auch die Krankengymnastik nach Bobath eingesetzt. MP00 Sonstiges Alle weiteren medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A- 9 dargestellt. Abschnitt 7.04 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA09 Unterbringung Begleitperson Patienten mit einer Begleitperson werden überwiegend in den Zwei-Bett-Zimmern untergebracht. In den beiden wohnlich gestalteten Palliativ-Zimmer ist genügend Platz, um auch Begleitpersonen mit unterzubringen. SA16 Kühlschrank Für die Stationen der Inneren Medizin steht ein fahrbarer Kühlschrank zur Verfügung. Dieser kann von den Begleitpersonen genutzt werden. SA00 Sonstiges Alle weiteren Nicht-medizinischen Serviceangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A-10 dargestellt. Abschnitt 7.05 Vollstationäre Fallzahl: 2837 B-1.5 Fallzahlen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

17 Abschnitt 7.06 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 3 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 4 I Akuter Herzinfarkt 5 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 6 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 R55 89 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 8 J44 87 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 9 I48 83 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 10 R07 68 Hals- bzw. Brustschmerzen 11 K52 67 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 12 I64 61 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 13 N39 50 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 13 R56 50 Krämpfe 15 I63 47 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 16 I11 43 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 17 E86 42 Flüssigkeitsmangel 18 G45 34 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 19 K80 32 Gallensteinleiden 20 G40 31 Anfallsleiden - Epilepsie Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

18 Abschnitt 7.07 B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Operation an den Gallengängen bei einer Dünndarmspiegelung Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

19 Abschnitt 7.08 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Interne Ambulanz Interne Ambulanz Praxis für Gastroenterologie im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) Diagnostik und Therapie des Herz- Sonstige Kardiologische Ambulanz Kreislaufsystems, der Gefäße und der Lungen. Farb-Dopplersonographien, Echokardiographien inklusive Stress- und Schluckechokardiographien. Diagnostik und Therapie von hämatoonkologischen Erkrankungen Sonstige Onkologische Ambulanz Endoskopische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Magen-Darmtrakt, lanz Sonstige Gastroenterologische Ambu- diagnostische und therapeutische Eingriffe an den Bronchien und Gallenwegen. Diagnostik und Therapie gastroenterologischer und hepatologischer Erkrankungen. Abschnitt 7.09 trifft nicht zu B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Abschnitt 7.10 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Abschnitt 7.11 B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Sonstiges 2006 wurde eine multiplane Sonde für die transösophageale Echokardiographie angeschafft. [24h verfügbar] AA00 Sonstige H2 Atemtest [24h verfügbar] AA00 Sonstige Bronchoskop [24h verfügbar] AA00 Sonstige 24 Std. RR (Blutdruck) [24h verfügbar] Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

20 Abschnitt 7.12 B Ärzte: B-1.12 Personelle Ausstattung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11,6 Kommentar / Ergänzung: Für die Angabe in Vollkräften erfolgte eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten. Davon Fachärzte: 3,9 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ25 AQ26 AQ27 AQ28 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie B Pflegepersonal: Innere Medizin und SP Kardiologie Pflegekräfte insgesamt: 42,4 Kommentar / Erläuterung: Die Angabe in Vollkräften erfolgte unter Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten. Die Mitarbeiter der Endoskopie und der Funktionsdiagnostik sind mit eingerechnet. Die Auszubildenden sind der Abteilung anteilig mit 1,7 Stellen zugeordnet. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 38,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 Kommentar / Erläuterung: B Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP21 SP28 Diätassistenten Physiotherapeuten Wundmanager Eine Mitarbeiterin (Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegerin) wurde 2006 zur Wundmanagerin ausgebildet. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

21 Artikel VIII. Artikel IX. Abschnitt 9.01 B-2 Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/ Fax: 04791/ info@kkhohz.de Internet: + Abb. 6: Chefarzt Dr. M. Clemens Abb. 7 Chefarzt Dr. M. Spatny Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

22 Abschnitt 9.02 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Kommentar / Erläuterung: Chirurgie: VC05 Schrittmachereingriffe Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC14 Speiseröhrenchirurgie Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC16 Aortenaneurysmachirurgie Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folge- erkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) VC21 Endokrine Chirurgie Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC22 Magen-Darm-Chirurgie Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC24 Tumorchirurgie Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Leitender Chefarzt Dr. Michael Spatny VC30 Septische Knochenchirurgie Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Leitender Chefarzt ist Dr. Manfred Clemens Knöchelregion und des Fußes VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen Leitender Chefarzt ist Dr. Michael Spatny Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

23 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Kommentar / Erläuterung: Chirurgie: VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen Leitende Chefärzte sind Dr. Manfred Clemens und Dr. Michael Spatny Abschnitt 9.03 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Alle weiteren medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A-9 dargestellt. Abschnitt 9.04 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA09 Unterbringung Begleitperson Patienten mit Begleitperson werden vorwiegend in unseren Zwei-Bett-Zimmern untergebracht. SA00 Sonstiges Alle weiteren Nicht-medizinischen Serviceangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A-10 dargestellt. Abschnitt 9.05 Vollstationäre Fallzahl: 1925 B-2.5 Fallzahlen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

24 Abschnitt 9.06 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Leistenbruch 2 K Gallensteinleiden 3 S Knochenbruch des Oberschenkels 4 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 5 S Verletzung des Schädelinneren 6 S52 87 Knochenbruch des Unterarmes 7 K35 62 Akute Blinddarmentzündung 8 S42 48 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 9 K57 44 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 10 S22 39 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 11 K52 38 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 11 S32 38 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 13 I70 35 Arterienverkalkung 13 L05 35 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 15 M16 31 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 16 K56 30 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 17 L02 29 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 17 L03 29 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 19 I84 28 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 19 M54 28 Rückenschmerzen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

25 Abschnitt 9.07 B-2.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung des Blinddarms Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operative Behandlung von Hämorrhoiden Sonstige Operation am Darm Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

26 Abschnitt 9.08 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Chirurgische Ambulanz Chirurgische Ambulanz Abschnitt 9.09 Wundversorgung, Versorgung von Luxationen und Brüchen nach Unfall- oder Sportlanz/ D-Arzt-Ambulanz Sonstige Unfallchirurgische Ambuverletzung sowie Erstellung von Gutachten. Dr. Clemens hat die D-Arzt-Zulassung und ist verantwortlich für die Erstversorgung bei Arbeits- und Wegeunfälle Therapie und Diagnostik bei Patienten mit Sonstige Allgemein-, Viszeral- und Gefäß- und Allgemeinchirurgischen Erkrankungen. Untersuchungen und Vorbe- Gefäßchirurgische Ambulanz reitungen für ambulante und stationäre Eingriffe, wie z.b. Varizen- und Hernienoperationen oder Implantation von Herzschrittmachern. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. 97 bei Brüchen verwendet wurden Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung 25 eines Nerven Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. 22 Schleimbeuteln Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operation an den Bändern der Hand Sonstige Operation an der Hand Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge 13 (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige Operation an Blutgefäßen Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 6 Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

27 Abschnitt 9.10 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Abschnitt 9.11 B-2.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] Abschnitt 9.12 B Ärzte: B-2.12 Personelle Ausstattung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 4 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 AQ10 AQ13 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie B Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 33,7 Kommentar / Erläuterung: Für die Angabe der Vollkräfte erfolgte eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten. Die Auszubildenden wurden der Abteilung anteilig mit 1,7 Vollzeitstellen zugeordnet. Die Mitarbeiter der Chirurgischen Ambulanz und anteilig die Mitarbeiter im OP wurden mit eingerechnet. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 26,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,5 Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

28 B Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten SP14 Logopäden In Kooperation mit einem niedergelassenen Logopäden SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP27 Stomatherapeuten In Zusammenarbeit mit einer externen Stomatherapeutin SP28 Wundmanager Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

29 Artikel X. B-3 Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Artikel XI. Abschnitt B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/ Fax: 04791/ Internet: info@kkhohz.de Abb. 8: Chefarzt Dr. W. Schorscher Abschnitt B-3.2 Versorgungsschwerpunkte Nr. VG01 VG02 VG03 VG05 VG06 VG07 VG08 VG11 VG12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren Mit der neuen Sentinel-Technik wird per Spezialgerät nur der Brustdrüse der Wächterlymphknoten aufgespürt und entnommen. Finden sich in diesem keine Tumorzellen, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit die anderen Lymphknoten krebsfrei und müssen nicht herausgenommen werden. Bei der "klassischen" Technik mussten mindestens 10 Lymphknoten entnommen werden, dies verursachte bei den Frauen viele Beschwerden, wie z.b. gestaute Lymphflüssigkeit. Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

30 Nr. VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: Abschnitt B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Die Hebammen bieten neben der Schwangerschaftsvor- und nachsorge, der Geburtsvorbereitung, auch Rückbildungsgymnastik sowie eine Wochenbettbetreuung zu Hause an. Ansprechpartnerin ist Iris Heyer (Leitende Hebamme) MP43 Stillberatung 2006 konnte eine der Kinderkrankenschwestern ihre Ausbildung zur Laktationsberaterin erfolgreich abschließen. Telefonische Auskunft unter Telefon MP00 Sonstiges Alle weiteren Medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A-9 dargestellt. Abschnitt B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In SA09 Unterbringung Begleitperson Neben der Unterbringung von Begleitpersonen, stehen im Bereich der Wöchnerinnen Familienzimmer zur Verfügung. SA00 Sonstiges Alle weiteren Nicht-medizinischen Leistungsangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A-10 dargestellt. Abschnitt Vollstationäre Fallzahl: 1282 B-3.5 Fallzahlen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

31 Abschnitt B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O Dammriss während der Geburt 3 O Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 4 O80 62 Normale Geburt eines Kindes 5 D25 40 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 6 O71 39 Sonstige Verletzung während der Geburt 7 N81 31 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 8 O60 30 Vorzeitige Wehen und Entbindung 9 O47 19 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 10 C50 18 Brustkrebs 11 N83 16 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 12 N92 15 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 13 O81 14 Geburt eines Kindes mit Zange oder Saugglocke 14 O48 12 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht 14 P08 12 Störung aufgrund langer Schwangerschaftsdauer oder hohem Geburtsgewicht 16 O20 11 Blutung in der Frühschwangerschaft 16 P59 11 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 18 N87 10 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses 18 N95 10 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 18 R10 10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

32 Abschnitt B-3.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Sonstiger Kaiserschnitt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Erneute Operation Sonstige Operation am Darm Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

33 Abschnitt B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gynäkologische Ambulanz Krebsvorsorge, Krebsnachsorge, Diagnostik und Therapie der Brust, Pränatale Diagnostik, Untersuchungen und Vorbereitungen für minimal-invasive und kleinere Eingriffe. Zytologische Untersuchungen im Rahmen der Krebsvorsorge für niedergelassene Ärzte. Sonstige Institutsambulanz Abschnitt B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Ausschabung zur Beendigung der Schwangerschaft Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks <= Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operativer Einschnitt in die Brustdrüse <= 5 Fallzahl: Abschnitt B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu <= 5 <= 5 Abschnitt B-3.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

34 Abschnitt B Ärzte: B-3.12 Personelle Ausstattung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,6 Davon Fachärzte: 2,6 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Leitender Arzt ist Dr. Wolfgang Schorscher B Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 18,5 Kommentar / Erläuterung: Für die Angabe in Vollkräften erfolgte eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten. Mit eingerechnet sind die Mitarbeiterinnen der Gynäkologischen Ambulanz, anteilig Mitarbeiter aus dem OP sowie die Hebammen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 16,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0,5 B Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP07 SP21 Diätassistenten Hebammen/ Entbindungspfleger Physiotherapeuten Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

35 Artikel XII. Artikel XIII. Abschnitt B-4 Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/803-0 Fax: 04791/ info@kkhohz.de Internet: Abschnitt B-4.2 Versorgungsschwerpunkte Nr. VH01 VH03 VH04 VH07 VH08 VH10 VH13 VH14 VH15 VH16 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte) Schwindeldiagnostik und therapie Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Kommentar / Erläuterung: Abschnitt B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Den Patienten der HNO- Abteilung stehen alle im Kreiskrankenhaus Osterholz angebotenen medizinisch-pflegerischen Leis- Abschnitt tungsangebote zur Verfügung (s. A-9). Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

36 Abschnitt B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA09 Unterbringung Begleitperson Familienzimmer stehen für die oftmals kleinen Patienten und einem Elternteil bereit. Die Patienten der HNO- Belegabteilung werden stationär auf den chirurgischen Stationen versorgt. Alle Nicht-medizinischen Serviceangebote des Kreiskrankenhauses stehen den HNO- Patienten zur Verfügung (s. A-10). Abschnitt Vollstationäre Fallzahl: 84 B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Abschnitt B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J35 25 Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 R42 19 Schwindel bzw. Taumel 3 H81 10 Störung des Gleichgewichtsorgans 4 J34 9 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 5 J36 8 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 6 D36 <= 5 Gutartiger Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperstellen 6 D37 <= 5 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 6 D38 <= 5 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 6 H65 <= 5 Nichteitrige Mittelohrentzündung 6 J01 <= 5 Akute Nasennebenhöhlenentzündung 6 J32 <= 5 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 6 J38 <= 5 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

37 Abschnitt B-4.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln <= 5 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung <= 5 Operativer Einschnitt in das Trommelfell <= 5 Operativer Einschnitt in den Warzenfortsatz bzw. das Mittelohr <= 5 Operative Behandlung bei Nasenbluten <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Nase <= 5 Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle <= 5 Operation an mehreren Nasennebenhöhlen <= 5 Operativer Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe in der Mundhöhle <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Rachens <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes <= 5 Sonstige Operation an Kehlkopf bzw. Luftröhre Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Abschnitt B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Abschnitt B-4.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Die gesamte apparative Ausstattung des Kreiskrankenhauses Osterholz steht den Belegärzten zur Verfügung. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

38 Abschnitt B Ärzte: B-4.12 Personelle Ausstattung Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Kommentar / Ergänzung: HNO- Belegarzt ist Dr. Olaf Hoffmann B Pflegepersonal: Kommentar / Erläuterung: Die HNO- Patienten werden von den Pflegekräften der chirurgischen Stationen versorgt. Die Stellenanteile sind unter der Fachabteilung Chirurgie mit aufgeführt. B Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP00 Sonstige Die Patienten der HNO- Belegabteilung werden von dem Therapeutischen Personal des Kreiskrankenhauses Osterholz versorgt. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

39 Artikel XIV. Artikel XV. Abschnitt B-5 Fachabteilung Anästhesie und Intensiv B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Interdisziplinäre Intensiv Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3601 Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin 3618 Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie Hausanschrift: Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/ Fax: 04791/ info@kkhohz.de Internet: Abb. 9: Chefarzt Dr. E. Prokein Abb. 10: Chefarzt Dr. C. Remke Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt B-5.2 Versorgungsschwerpunkte B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Die Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A-9 dargestellt. Abschnitt B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Die Nicht-medizinischen Serviceangebote des Kreiskrankenhauses wurden bereits unter A-10 dargestellt. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

40 Abschnitt B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1463 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-5.7 Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Abschnitt B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Abschnitt B-5.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. [24h verfügbar] C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

41 Abschnitt B Ärzte: B-5.12 Personelle Ausstattung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3,5 Kommentar / Ergänzung: Für die fachärztliche Betreuung sind der Intensivstation auch anteilig Stellen der Chirurgen und der Internisten zugeordnet. Diese wurden hier nicht mit berücksichtigt. Die Ärzte der Chirurgie und der Inneren werden unter der jeweiligen Abteilung dargestellt. Davon Fachärzte: 3,5 Kommentar / Ergänzung: Fachärzte für Anästhesieologie und Intensivmedizin Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 Anästhesiologie Leitende Chefärzte sind Dr. Ewald Prokein und Dr. Christian Remke ZF15 Intensivmedizin Leitende Chefärzte sind Dr. Ewald Prokein und Dr. Christian Remke B Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 11,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 11,5 B Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP14 Logopäden In Kooperation mit einem niedergelassenen Logopäden. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

42 Artikel XVI. Artikel XVII. Abschnitt B-6 Fachabteilung MVZ B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung MVZ Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0706 Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie 1516 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie Hausanschrift: Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/ Fax: 04791/ info@kkhohz.de Internet: Abb. 11: Chefarzt Dr. M. Hasskamp Abb. 12: Imke Weiß Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu B-6.2 Versorgungsschwerpunkte B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote B-6.5 Fallzahlen B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD Abschnitt trifft nicht zu B-6.7 Prozeduren nach OPS Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

43 Abschnitt B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Praxis für Gastroenterologie Chirurgische Praxis Endoskopische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Magen-Darmtrakt, diagnostische und therapeutische Eingriffe an den Luft- und Gallenwegen Konservative Behandlung von Sport- und Unfallverletzungen, chirurgische Notfälle und ambulante Operationen Sonstige Medizinisches Versorgungszentrum Sonstige Medizinisches Versorgungszentrum Abschnitt trifft nicht zu B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Abschnitt B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Abschnitt B-6.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Sonographisch gesteuerte Organpunktionen gehören zum Leistungsspektrum. [24h verfügbar] Abschnitt B Ärzte: B-6.12 Personelle Ausstattung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Davon Fachärzte: 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie Leitende Fachärztin für Chirurgie und Rettungsmedizin ist Imke Weiß AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Leitender Facharzt ist Dr. Mathias Haßkamp B Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4 B Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer Im MVZ sind 4 Arzthelferinnen tätig. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

44 Artikel XVIII. B-7 Fachabteilung Röntgenabteilung Artikel XIX. Abschnitt B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Röntgenabteilung Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3200 Hausanschrift: Am Krankenhaus Osterholz-Scharmbeck Telefon: 04791/ Fax: 04791/ Internet: info@kkhohz.de Abb. 13: Chefarzt J. Kwarcinski Abschnitt B-7.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Röntgenabteilung: Kommentar / Erläuterung: VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen Leitender Arzt ist Jan Kwarcinski VR08 Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR10 Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel In der Radiologie wird die CT-gesteuerte Behandlung des akuten oder chronischen Wirbelsäulenschmerzsyndroms durchgeführt. VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren CT-gesteuerte Biopsien und Abszessdrainagen werden in der Radiologie durchgeführt. VR15 Arteriographie Therapeutische Angiographie VR16 Phlebographie VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- Auswertung Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu B-7.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote B-7.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

45 Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt trifft nicht zu Abschnitt B-7.5 Fallzahlen B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-7.7 Prozeduren nach OPS B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Radiologie Konventionelles Röntgen inklusive Magen- Darm-Diagnostik, Computertomographie (CT), Mammographie, Spezialuntersuchungen in digitaler Technik z.b. Phlebographie, Interventionelle Radiolologie mit minimalinvasiven therapeutischen Maßnahmen, Paravertebralanästhesie zur temporären Schmerztherapie. Sonstige Abschnitt trifft nicht zu B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Abschnitt B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Abschnitt B-7.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

46 Abschnitt B Ärzte: B-7.12 Personelle Ausstattung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1,5 Davon Fachärzte: 1,5 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ54 Radiologie Leitender Facharzt ist Jan Kwarcinski B Pflegepersonal: trifft nicht zu B Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP00 Sonstige Medizinisch Technische Radiologieassistentin (MTR) Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

47 Artikel XX. Artikel XXI. Teil C - Qualitätssicherung Abschnitt C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel <20 50 Herzschrittmacher-Implantation < Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Hüftgelenknahe Femurfraktur Karotis-Rekonstruktion < Koronarangiographie und perkutane <20 50 Koronarintervention (PCI) Mammachirurgie Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

48 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (Spalte 4 (Vertrauensbereich) wurde entfernt, da der einzutragende Wert in Niedersachsen aus technischen Gründen derzeit nicht ausgewiesen wurde.) (1) Leistungsbereich (2) Kenn- (3) Bew. (5) Ergebnis (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / Erläuterung: (LB) und zahlbe- durch (Einheit): Nenner: bereich (bun- Qualitätsindikator zeichnung: Strukt. desweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Röntgenuntersuchung Postoperatives Präpa- 8 83,3 % entfällt >= 95% Bei der Einzelfallanalyse stellte sich heraus, dass die Präparatradiografie des entfernratröntgen ten Gewebes nach der Operation vorhanden war. Hier handelt es sich also um einen Dokumentationsfehler. Maßnahme: Die Verantwortlichkeit für die Dokumentation wird in der gynäkologischen Abteilung neu geklärt. Frauenheilkunde Antibioti- Vorbeugende Gabe kaprophy- laxe bei von Antibiotika bei 9 Ergebnis wurde dem Krankenentfällt >= 90% Die niedersächsische Arbeitsgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" hat für die Auswertung 2006 Qualitätsmerkmale Gebärmutterentfernungen Hysterektomie haus nicht mitgeteilt zur Indikations- stellung und somit zur Angemessenheit des operativen Eingriffs ausgewählt, da diese aus Sicht der Arbeitsgruppe die wesentlichen Qualitätsmerkmale darstellen, um aussagefähige Ergebnisse zur Qualität dieses Leistungsbereichs zu erhalten. Die Qualitätsindikatoren "Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie" und "Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie" wurden als nachrangig eingestuft. Frauenheilkunde Thrombo- 9 Ergebnis entfällt >= 95% s. LfdNr. 7 Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung seprophy- laxe bei Hysterektomie wurde dem Krankenhaus nicht von Blutgerinnseln mitgeteilt bei Gebärmutterentfernungen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

49 (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / Erläuterung: Nenner: bereich (bundesweit): (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase (2) Kennzahlbezeichnung: (3) Bew. durch (5) Ergebnis (Einheit): Strukt. Dialog: Reinterven- 8 0,8 % entfällt <= 1,5% tionsrate Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 80,0 % entfällt = 100% Hier handelte es sich um einen Dokumentationsfehler. Die präoperative Abklärung der Gallenwege wurde durchgeführt. Erhebung 8 99,2 % 127 / 128 = 100% eines histologischen Befundes Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

50 (2) Kennzahlbezeichnung: (3) Bew. durch (5) Ergebnis (Einheit): Strukt. Dialog: Antenatale (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Kortikoste- roidthera- pie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 9 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / Erläuterung: Nenner: bereich (bundesweit): entfällt >= 95% Pat. unter der 36 SSW werden in ein benachbartes Krankenhaus mit einer angeschlossenen Kinderklinik verlegt. Somit liegen für diesen Qualitätsindikator keine Daten vor % entfällt >= 95% 2 Notsectios wurden durchgeführt, in einem Fall war die Entschluß - Entwicklungszeit zwischen Minuten, in einem Fall zwischen Minuten. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

51 (1) Leistungsbereich (2) Kenn- (3) Bew. (5) Ergebnis (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / Erläuterung: (LB) und zahlbe- durch (Einheit): Nenner: bereich (bun- Qualitätsindikator zeichnung: Strukt. desweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Anwesenheit 9 Ergebnis entfällt >= 90% Pat. bei denen es zu einer Frühge- eines Anwesenheit eines wurde dem burt kommen kann, werden ver- Kinderarztes bei Frühgeburten Pädiaters bei Frühgeborenen Krankenhaus nicht mitgeteilt legt in ein benachbartes Krankenhaus mit angeschlossener Kinderklinik. Sollte es zu einer Frühgeburt im Kreiskrankenhaus Osterholz kommen, ist immer ein Kinderarzt aus dem o. g. Krankenhaus anwesend. Die Mindestfallzahl für die Auswertung des Qualitätsindikators liegt bei 20. Da wir diese Fallzahl nicht erreichen, liegt hier keine Auswertung vor. Halsschlagaderoperation Perioperative Schlaganfälle 9 Ergebnis wurde dem entfällt <= 8,5% (95%- Perzentile) Die Ergebnisse des Datenvalidierungsverfahrens der Bundesebene oder Schlaganfälle oder Kranken- für das Erfassungsjahr 2006 zu Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: haus nicht mitgeteilt Modul 10/2 (Karotis- Rekonstruktion) soll auf Beschluss der niedersächsischen Arbeitsgruppe "Chirurgie" als Voraussetzung zur Auswertung diese Qualitätsmerkmals abgewartet werden. Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis- Score I Halsschlagaderoperation Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitsanzeichen Indikation bei symptomatischer Karotisstenose 1 50,0 % entfällt >= 90% Die Einzelfallanalyse zeigte, dass es sich hier um einen Dokumentationsfehler handelt. Bei dem Patienten wurde eine >80%ige Karotisstenose operiert. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

52 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Halsschlagaderoperation Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitsanzeichen Herzkatheteruntersuchung und - behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchung und - behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung (2) Kenn- (3) Bew. (5) Ergebnis (6) Zähler / (7) Referenzzahlbezeichnung: durch (Einheit): Nenner: bereich (bun- Strukt. desweit): Dialog: Indikation 8 100,0 % entfällt >= 80% bei asymptomatischer Karotisstenose Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Indikation zur PCI (8) Kommentar / Erläuterung: 9 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt >= 80% Die niedersächsische Arbeitsgruppe "Kardiologie" hat für die Auswertung 2006 und den strukturierten Dialog Qualitätsmerkmale zu schwerwiegenden Ereignissen (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events, MACCE) ausgewählt, um aussagefähige Ergebnisse zur Qualität dieses Leistungsbereichs zu erhalten. Die Qualitätsindikatoren "Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen", "Indikation zur PCI" und "Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI" wurden als nachrangig eingestuft. 9 Ergebnis entfällt <= 10% s. LfdNr. 1 wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

53 (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / Erläuterung: Nenner: bereich (bundesweit): entfällt >= 85% entfällt >= 80% s. LfdNr 3 entfällt >= 90% s. LfdNr. 3 (1) Leistungsbereich (LB) und zahlbe- (2) Kenn- Qualitätsindikator zeichnung: (QI): Herzkatheteruntersuchung und - des wesent- Erreichen behandlung lichen Wiederherstellung Interventi- der Durchblutung onsziels bei der Herzkranzgefäße PCI mit PCI: Alle Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Herzschrittmachereinsatkonforme Leitlinien- Entscheidung für Indikationsstellung die Herzschrittmacher-Behandlung und leitli- und die Auswahl nienkon- forme Sys- des Herzschrittmachersystemtemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatkonforme Leitlinien- Entscheidung für Indikationsstellung die Herzschrittmacher-Behandlung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen (3) Bew. durch Strukt. Dialog: (5) Ergebnis (Einheit): 9 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt 9 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt 9 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

54 (1) Leistungsbereich (2) Kenn- (3) Bew. (5) Ergebnis (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / Erläuterung: (LB) und zahlbe- durch (Einheit): Nenner: bereich (bun- Qualitätsindikator zeichnung: Strukt. desweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder Perioperative Komplikationen: Son- 8 0,0 % 0 / 6 <= 3% nach der Operation dendisloka- tion im Ventrikel Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme 9 Ergebnis wurde dem entfällt >= 90% Die niedersächsische Arbeitsgruppe "Kardiologie" hat für die Auswertung Auswahl des Herzschrittmachersystems Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Krankenhaus nicht mitgeteilt 2006 und den strukturier- ten Dialog Qualitätsmerkmale zu Durchleuchtungszeit, Komplikationen und Tod ausgewählt, um aussagefähige Ergebnisse zur Qualität dieses Leistungsbereichs zu erhalten. Die Qualitätsindikatoren "Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen", "Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen" und "Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen" wurden als nachrangig eingestuft. Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder Perioperative Komplikationen: Son- 8 0,0 % 0 / 6 <= 3% nach der Operation dendisloka- tion im Vorhof Hüftgelenkersatz Postoperative 8 3,0 % entfällt <= 3% Entzündung des Wund- Operationsbereichs infektion nach der Operation Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

55 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Hormonrezeptoranalyse Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation (2) Kennzahlbezeichnung: Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hüftgelenkersatz Endoprothesenluxation Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation (3) Bew. (8) durch Strukt. Kommentar / Erläuterung: Dialog: 0 Es geht um zwei Fälle. In beiden Fällen handelte es sich um dieselbe Patientin. Die Einzelfallanalyse zeigte, dass die Angabe zum Sicherheitsabstand vorhanden war. Hier liegt ein Dokumentationsfehler vor. Die Verantwortlichkeit der Dokumentation wird in der Gynäkologischen Abteilung neu geklärt. 0 Es handelt sich um zwei Patientinnen. In beiden Fällen war die Angabe zum Sicherheitsabstand vorhanden. Hier liegt somit ebenfalls ein Dokumentationsfehler vor. 0 Hier handelt es sich um eine Patientin. Bei der Einzelfallanalyse zeigte sich, dass alle Rezeptoren vorhanden waren. Somit liegt hier ein Dokumentationsfehler vor. Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 0 Anhand der Aktenlage des stationären Behandlungsverlaufs sowie anhand der ambulanten Krankenkarte konnten keine Komplikationen nach Implantation des Herzschrittmachers eruiert werden. Somit handelt es sich hier um einen Dokumentationsfehler. 0 Hier sind zwei Patienten betroffen. Bei beiden Patienten handelte es sich um Fälle mit posttraumatischer Coxarthrose mit erheblicher Beinverkürzung und praeoperativer Fehlstellung. Im Rahmen der Mobilisation kam es zu einer einmaligen Luxation. Hüftgelenkersatz Reinterventionen 0 Hier handelt es sich in allen Fällen um die Ausräumung von Hämatomen. Um postoperative Wundinfektionen zu vermeiden, werden Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komon sämtliche Hämatome im OP revidiert. Da es sich hier um operative wegen Komplikatiplikation(en) Eingriffe handelt, werden diese als postoperative Komplikation verschlüsselt. In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

56 Abschnitt C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Abschnitt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu Abschnitt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Ringversuch zur externen Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Grundlage für die interne und externe Qualitätssicherung im Labor sind die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriums-medizinischer Untersuchungen. Zur externen Qualitätssicherung werden Vergleichsmessungen (Ringversuch) durchgeführt. Ziel ist die Überwachung der Qualität von Laborergebnissen. Vierteljährlich nimmt das Labor an der externen Qualitätssicherung teil. Die Organisation der Ringversuche übernehmen Referenzinstitutionen, die von der Bundesärztekammer bestellt werden. Sie ermitteln die Zielwerte für die Kontrollproben. Referenzlaboratorien bestimmen im Auftrag der Referenzinstitutionen die Referenzmethodenwerte von Kontrollmaterialien für die externe Qualitätssicherung. Das Labor erhält eine Vergleichsstatistik. Die eigenen Laborergebnisse werden mit den vorgegebenen Zielwerten verglichen und bei Bedarf ein Verbesserungsprozess eingeleitet. Abb. 14: Laboruntersuchungen Praxis für Gastroenterologie - Früherkennungskoloskopie Die Praxis für Gastroenterologie im Medizinischen Versorgungszentrum unter Leitung von Dr. Mathias Haßkamp nimmt an der bundesweiten Evaluation zur Früherkennungskoloskopie teil. Im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen erhalten alle beteiligten Praxen einen jährlichen Feedbackbericht, mit den wichtigsten Kenngrößen zur Beurteilung der Wirksamkeit der Früherkennungskoloskopie. Die Daten der Gastroenterologischen Praxis werden den bundesweiten Ergebnissen gegenübergestellt. Abb. 15: Endoskopische Untersuchung Qualitätssicherungsmaßnahmen für die kurative Mammographie Alle 24 Monate werden von der Röntgenabteilung ärztliche Dokumente der mammographischen Untersuchungen, Bilder und Befunde, an die Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) weitergeleitet. Die Dokumente werden von einer externen Röntgenkommission überprüft hat die Radiologie die Anforderungen an eine sachgerechte Dokumentation nach 6 der Anlage IV der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik erfüllt. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

57 Abschnitt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu Abschnitt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

58 Artikel XXII. Teil D - Qualitätsmanagement Artikel XXIII. Abschnitt D-1 Qualitätspolitik Das Kreiskrankenhaus Osterholz versteht sich als Einrichtung mit gesellschaftlicher und kultureller Verantwortung. Seit 1999 ist das Kreiskrankenhaus Osterholz Mitglied im Deutschen Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser. Die Krankenhäuser des Deutschen Netzes Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (Health Promoting Hospitals, ein Netz der Gesundheitsorganisation, WHO) sind bestrebt, neben einer bestmöglichen medizinischen Versorgung auch über die Medizin hinausweisende Unterstützung zu geben, für einen höheren Gesundheitsgewinn der Patienten, der Mitarbeiter und der Allgemeinheit. Als Grundlage unseren Handelns dient uns unter anderem die Chiemsee-Erklärung des Deut- Abb. 16: Ruheraum schen Netzes Gesundheitsfördernder Krankenhäuser. Patienten legen heute nicht mehr nur Wert auf eine fachlich kompetente medizinische und pflegerische Versorgung, sondern auch auf eine umfassende Beratung und Information sowie ein Umfeld, das sich positiv auf den Heilungs- und Genesungsprozess auswirkt. (Literaturanalyse Bertelmanns Stiftung, Krankenhaus Umschau 2/2007) Für die Gesundheitsfördernden Krankenhäuser ist die ganzheitliche Betrachtung des Menschen eine unabdingbare Grundlage. Die Mitarbeiter des Kreiskrankenhauses Osterholz werden zu der inneren Einstellung ermutigt, neben der Behandlung der Krankheit die gesunden Anteile und Ressourcen der Patienten zu fördern. Ziel ist es den Patienten aktiv an der Verbesserung seiner Lebensqualität zu beteiligen. Dies setzt eine beständige Entwicklung der Organisation voraus (Chiemsee-Erklärung 1). Mission - so sehen wir unseren Auftrag, das ist unser Kerngeschäft Aufgabe des Kreiskrankenhauses Osterholz ist die wohnortnahe stationäre Gesundheitsversorgung. In enger Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten bietet es darüber hinaus auch ambulante medizinische Leistungen an. Als von der WHO anerkanntes Gesundheitsförderndes Krankenhaus betreibt es aktive Gesundheitsaufklärung für die Menschen im Landkreis Osterholz. Vision - so wollen wir uns in Zukunft (5 bis 10 Jahre) sehen und gesehen werden Wir begegnen jedem Menschen mit Wertschätzung und Respekt. Im Mittelpunkt aller unserer Bemühungen steht der Patient. Wir bieten ihm von der Gesundheitsvorsorge über die ambulante- und stationäre Versorgung bis hin zur Rehabilitation immer die nach wissenschaftlicher Erkenntnis beste Behandlung seiner gesundheitlichen Probleme an. Wir kooperieren dabei mit niedergelassenen Ärzten und anderen Einrichtungen im Gesundheitswesen. Wir messen der Aufklärung und Einbeziehung des Patienten herausragende Bedeutung bei, da seine Wünsche bei jeder Behandlung absoluten Vorrang haben. Wir erkennen den Patienten als Menschen in seiner Einmaligkeit und wissen auch zu helfen, wenn wir nicht heilen können. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

59 Patientenorientierung Am wichtigsten sind uns unsere Patienten, ihr Wohlbefinden und ihre schnelle Genesung (Leitbild Kreiskrankenhaus Osterholz) Wir betrachten unsere Patienten als Gäste, für die wir den Aufenthalt in unserem Haus so angenehm wie nur möglich gestalten wollen. Das ist nicht immer einfach, denn der Aufenthalt in einem Krankenhaus ist meist von Schmerzen, Angst und Sorge bestimmt. Wir möchten, dass sich unsere Patienten trotz alle dem wohl und gut aufgehoben fühlen. Dazu gehört neben der guten medizinischen und pflegerischen Betreuung auch die Schaffung einer angenehmen Atmosphäre der Räume und des Außengeländes: freundliche Farben und angenehme Düfte in den Fluren und Zimmern, wunderschön angelegte Innengärten und naturbelassene Grünanlagen rundherum, Malerei und kunsthandwerkliche Arbeiten an den Wänden und in Vitrinen. Als gesundheitsförderndes Krankenhaus mit ganzheitlichem Ansatz möchten wir auch Patienten, die unheilbar krank sind und palliativ behandelt werden müssen, in Würde fachlich qualifiziert betreuen und begleiten. Dafür steht im Kreiskrankenhaus Osterholz eine stationäre Palliativeinheit mit zwei Zimmern, die Abb. 17: Mobilisation eine wohnliche Atmosphäre ausstrahlen, zur Verfügung. Hier können unheilbar kranke Patienten gemeinsam mit nahe stehenden Personen untergebracht werden. Durch ständige Anpassung an die Erwartungen und Bedürfnisse unserer Patienten sichern wir dauerhafte Qualität auf hohem Niveau. Wir kooperieren dabei mit den niedergelassenen Ärzten und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Die Qualitätsziele der Patientenorientierung sind in unserem Leitbild formuliert. Die Strukturierung der Prozesse ist auf die Zielerreichung ausgerichtet. Führung und Verantwortung Optimale Leistung ist nur durch fortlaufende Überprüfungen und Weiterentwicklung von Prozessen und Strukturen möglich.... (Leitbild Kreiskrankenhaus Osterholz) Die Umsetzung der Qualitätsziele ist eine wichtige Führungsaufgabe. Die Krankenhausleitung stellt die notwendigen Ressourcen für die Umsetzung der Qualitätsziele zur Verfügung. So wurden 2002 neben der Krankenhausleitung alle Chefärzte und Führungskräfte zu EFQM- Assessoren ausgebildet. Gemeinsam wurde die Vision für die Zukunft des Kreiskrankenhauses erstellt nahmen die Krankenhausleitung, alle Chefärzte, die Pflegeleitung und der Personalrat an einem System-Workshop unter externer Leitung teil. Ziel war die Überprüfung des vorhandenen QM- Systems, wo stehen wir, was ist noch wie zu tun. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

60 Mitarbeiterorientierung Teamgeist und Kollegialität prägen unsere Arbeit und unser Engagement für das Krankenhaus... (Leitbild Kreiskrankenhaus Osterholz) Die Gesundheitsfördernden Krankenhäuser verstehen sich als richtungweisende Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen. Die Mitarbeiter sind an dem ständigen Entwicklungsprozess aktiv beteiligt. Kompetenz in Medizin und Pflege kann man durch Kompetenz der Mitarbeiter erreichen. Der Hohe Anspruch des Kreiskrankenhauses an die Qualität der Patientenversorgung ist ohne hoch qualifizierte Mitarbeiter nicht zu realisieren. Ihr fachliches Können und Know-How sind neben Engagement und sozialer Kompetenz unser größtes Potenzial. Das Kreiskrankenhaus Osterholz fördert seine Mitarbeiter seit vielen Jahren mit einem breiten Angebot an innerbetrieblichen Fortbildungen in der Gesundheitsschule. Seit Jahren halten wir ein umfassendes Angebot zur Gesundheitsförderung in Form von Kursen und Vorträgen für unsere Mitarbeiter bereit. Auch der neu entstandene Fitnessbereich in der Physikalisch-therapeutischen Abteilung kann von Mitarbeitern zu vergünstigten Konditionen genutzt werden. Regelmäßig auf dem Programm stehen Aktionen zur Unterstützung unserer Mitarbeiter auf dem Weg zum Nichtraucher. Alle Berufsgruppen sind in unserem QM- System integriert. Ein wichtiger Bereich der Personalentwicklung ist in der Mitarbeit in Arbeitsgruppen zu sehen. Der fachübergreifenden und zielgerichteten Arbeit in projektbezogenen Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln wird im Kreiskrankenhaus eine hohe Bedeutung für die Weiterentwicklung der Organisation und der Mitarbeiter zugemessen. Information und Kooperation Wir tragen gesellschaftliche Verantwortung und machen unsere Leistungen transparent (Leitbild Kreiskrankenhaus Osterholz) Das Kreiskrankenhaus sieht sich als Kooperationsstandort, eingebunden in eine Versorgungskette, die sich von der Prävention über die ambulante Diagnose und Behandlung durch den niedergelassenen Arzt, die stationäre Versorgung in einem Krankenhaus, die Rehabilitation und konsequente Nachsorge erstreckt. Noch stärker als bisher wird es darauf ankommen, Gesundheitsleistungen aufeinander abzustimmen und kooperative Strukturen auszubauen, damit die wohnortnahe medizinische und pflegerische Versorgung im Landkreis erhalten werden kann. Die bestehende vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen im Landkreis ist hierfür eine gute Grundlage. Wir bieten aktiv gesundheitsfördernde Maßnahmen, Fortbildungen und Vorträge für die Region an. Ende 2004 wurde das Palliativnetz Osterholz, dem auch der Chefarzt der Inneren Medizin, der Chefarzt der Onkologie und der Pflegedienstleiter angehören gegründet. Ziel ist die Verbesserung der ganzheitlichen und nahtlosen Versorgung onkologischer Patienten. Jedes Jahr beteiligt sich das Kreiskrankenhaus Osterholz mit einem Informationsstand an der Gesundheitsmesse in Osterholz-Scharmbeck. Der regelmäßig erscheinende "Blickpunkt" und der Jahresbericht mit aktuellen Themen aus dem Kreiskrankenhaus Osterholz vervollständigen die Informationspolitik. Der "Blickpunkt" und der Jahresbericht werden an alle Fachbereiche des Krankenhauses, an alle niedergelassenen Ärzte und an andere Einrichtungen des Gesundheitswesens verteilt. Für die Sicherstellung der internen Kommunikation werden wichtige und aktuelle Informationen nicht nur in schriftlicher Form an alle Mitarbeiter weitergegeben, sondern auch im Intranet hinterlegt. Alle Mitarbeiter haben Zugang zum Intranet. Neben wichtigen Informationen stehen den Mitarbeitern im Intranet Leitlinien, Standards, Gefährdungsanalysen und vieles mehr zur Verfügung. Das Forum im Intranet gibt den Mitarbeitern die Möglichkeit ihre Anmerkungen, Anregungen, und Verbesserungsvorschläge einzubringen. Darüber hinaus finden in allen Bereichen regelmäßige Teamgespräche statt. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

61 Wirtschaftlichkeit Wirtschaftliches Handeln ist unsere Zukunftssicherung (Leitbild Kreiskrankenhaus Osterholz) Das Kreiskrankenhaus ist wirtschaftlich gesund und dadurch in der Lage, die Ausstattung immer auf modernem Niveau zu halten. Wir sind flexibel und anpassungsfähig. Wirtschaftliches Handeln und ein partnerschaftliches Management sichern unseren hohen Behandlungsstandard. Jeden Monat gehen ein Budgetkontrollbericht und eine Belegungsstatistik an alle Führungskräfte, so dass bei Bedarf Verbesserungsprozesse angestoßen werden können. Abschnitt D-2 Qualitätsziele Patientenorientierung Unser wichtigstes Ziel ist die nachhaltige Sicherung der qualitativ hochwertigen stationären und in Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten und anderen Einrichtungen im Gesundheitswesen auch ambulante Gesundheitsversorgung der Bevölkerung des Landkreises Osterholz und der Region. Daher legen wir Wert auf eine funktionierende Verzahnung mit dem ambulanten Sektor aber auch im Bereich der Prävention und Rehabilitation sowie im Bereich der ambulanten und stationären Altenpflege. Als gesundheitsförderndes Krankenhaus bieten wir den Patienten neben einer kompetenten medizinischen Versorgung, fürsorgliche Pflege, umfassende Beratung und Information sowie ein Umfeld, das sich positiv auf den Heilungs- und Genesungsprozess auswirkt. Für uns bedeutet das, den Krankenhausalltag so zu gestalten, dass er sich an den Bedürfnissen der Patienten orientiert. Dazu erfassen wir die Wünsche, Anregungen und Beschwerden der Patienten und werten diese aus. Die Ergebnisse dienen uns als Grundlage für die Verbesserung unserer internen Prozesse. Mitarbeiterorientierung Arbeitssicherheit und Gesundheitsförderung der Mitarbeiter sind uns wichtig. Seit Jahren halten wir ein umfassendes Angebot zur Gesundheitsförderung in Form von Kursen und Vorträgen für unsere Mitarbeiter bereit. Zur Förderung der beruflichen Entwicklung und Kompetenz unserer Mitarbeiter stellen wir Ressourcen für Fort- und Weiterbildungsangebote bereit und kooperieren mit externen Weiterbildungsanbietern. Information und Kooperation Wir bieten den Patienten eine umfassende medizinische und pflegerische Versorgung an, darum ist Kooperation ein Teil unseres Selbstverständnisses. Hierzu pflegen wir vielfältige Partnerschaften, sind in Netzwerke eingebunden und beteiligen uns an öffentlichen Aktionen. Darüber hinaus bemühen wir uns kontinuierlich alle wichtigen Informationen nach "Innen" und "Außen" transparent zu machen. Wirtschaftlichkeit Wir gehen mit den vorhandenen Ressourcen verantwortungsbewusst um und sichern uns damit die Grundlage für wichtige Zukunftsinvestitionen und eine weitere innovative Entwicklung als wohnortnahes Krankenhaus. Qualitätsziele 2006/2007: Umsetzung und Weiterentwicklung der QM- Dokumentation (QM- Handbuch) Formulierung von Prozessmodellen Start eines Projektes zum Thema Fehler- und Beschwerdemanagement Verantwortlich für die Festlegung der Qualitätsziele ist die QM- Steuerungsgruppe. Hier werden Verbesserungsvorschläge thematisiert, durchzuführende Projekte und Maßnahmen bestimmt, Lösungsvorschläge bewertet und Ergebnisse kontrolliert. Als roter Faden durch alle Projekte dient dabei unser gemeinsam mit den Mitarbeitern erstelltes Leitbild "Was uns bewegt". Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

62 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanage- Abschnitt ments Krankenhausleitung PDL Chefärzte QM- Steuerungsgruppe Qualitätsbeauftragte Gibt die strategische Richtung vor, setzt Prioritäten, entscheidet Projektteams QM Runder Tisch - Informationsforum - Ideenbörse - Beratungsgremium Abb. 18: QM-Struktur QM- Steuerungsgruppe (6 Sitzungen jährlich) Mitglieder: Krankenhausleitung, stellv. Krankenhausleitung, Chefarzt der Inneren Medizin, Chefarzt der Chirurgie, Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagementbeauftragte Die QM- Steuerungsgruppe ist das Entscheidungsgremium in den Belangen des Qualitätsmanagements. Sie trägt die Verantwortung für folgende Aufgabenbereiche: Festlegung der QM - Strategie Projektplanung, -steuerung und -kontrolle Festlegen der Ziele und Aufgaben der Projektarbeit Benennung von Prozessverantwortlichen für die Umsetzung von Maßnahmen und die dauerhafte Implementierung von Veränderungen Instrumente zur Überprüfung von Ergebnissen festlegen Vorbereitung der Sitzungen QM- Runder Tisch Fortbildungs-/ Qualifizierungsmaßnahmen bestimmen Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

63 QM- Runder Tisch (2-3 Sitzungen jährlich) Mitglieder: Krankenhausleitung, alle Führungskräfte der Fachbereiche des Krankenhauses, Personalrat Der QM- Runde Tisch ist das Beratungsgremium in den Belangen des Qualitätsmanagements. Folgende Aufgabenbereiche sind hier angesiedelt: Projektideen sammeln Projektthemen vorschlagen Informationsforum Mitarbeit in den Projektgruppen Der QM- Runder Tisch" sorgt für eine flächendeckende Umsetzung des Qualitätsmanagements. Hier werden die Qualitätsziele und vorgeschlagenen Projektthemen kommuniziert. Projektteams Die Projektteams sind verantwortlich für die Erstellung der Projektplanung und der Umsetzung beschlossener Maßnahmen sowie ihrer Evaluation. Sie stimmen sich mit der QM- Steuerungsgruppe ab und präsentieren den Mitgliedern des QM- Runden Tisches regelmäßig die Ergebnisse des Projektes. Abschnitt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Patientenbefragungen Regelmäßige systematische Befragungen sowie kontinuierliche Rückmeldungen der Patienten werten wir aus, um Verbesserungsmöglichkeiten zu erkennen und zu nutzen. Jeder stationär aufgenommene Patient erhält mit dem allgemeinen Informationsmaterial einen Fragebogen, mit der Bitte uns seine Meinung über den Aufenthalt im Kreiskrankenhaus Osterholz mitzuteilen. Die von den Patienten ausgefüllten Fragebögen gehen direkt an die Krankenhausleitung. Die Krankenhausleitung leitet diese an die betroffenen Fachabteilungen zur weiteren Bearbeitung und mit der Bitte um Rückmeldung weiter. In Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ) wurde 2005 eine systematische Patientenbefragung durchgeführt. Die Ergebnisse der Patientenbefragung stellen die Qualität der Patientenbetreuung dar und zeigen Verbesserungspotenziale auf. In einem Zeitrahmen von 3 Jahren wird die externe Patientenbefragung wiederholt. Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Erstmals werden Daten aus der externen Qualitätssicherung der Krankenhäuser in diesem QM- Bericht veröffentlicht (s. C-1). Grundlage sind Daten, die alle Krankenhäuser an die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) übermitteln. Behandlungsergebnisse werden in Form von Qualitätsindikatoren im Vergleich zu anderen Einrichtungen dargestellt. Die jährlichen Auswertungen der Daten zur Qualitätssicherung in der stationären Versorgung werden hausintern mit den Beteiligten besprochen, die Ergebnisse schriftlich festgehalten und ggf. Maßnahmen zur Verbesserung eingeleitet. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

64 Instrumente der Qualitätssicherung Weitere Instrumente unserer Qualitätssicherung sind die Einführung von Expertenstandards, z.b. Dekubitusprophylaxe in der Pflege und die Ausbildung einer Wundmanagerin. Darüber hinaus arbeiten wir im medizinischen und pflegerischen Bereich mit Standards und Leitlinien. Seit Jahren etabliert sind regelmäßige Mitarbeiterfördergespräche, 2006 wurden diese ergänzt durch die Einführung von Zielvereinbarungsgesprächen. Sicherung der Weitergabe von Informationen Arztbriefe werden den Patienten am Entlassungstag mitgegeben oder an den Hausarzt gefaxt. Um die Zusammenarbeit weiter zu optimieren finden regelmäßige Treffen mit den niedergelassenen Ärzten statt. Ein Pflegeüberleitungsbogen sichert im Bereich der Pflege die Weitergabe wichtiger Informationen. Einmal im Jahr treffen wir uns mit den ambulanten und stationären Einrichtungen. Abb. 19: Wundmanagerin Wirtschaftliche Führung Die monatlichen Budgetberichte gehen an alle Abteilungsleitungen und sichern die Kostenkontrolle. Die Ausführliche Darstellung der wirtschaftlichen Ergebnisse erfolgt im Jahresbericht des Kreiskrankenhauses Osterholz. Kontinuierliche Qualitätsverbesserung Die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagement sichert die fortlaufende Überprüfung und Verbesserung unserer Prozesse und Strukturen. Die Gesundheitsfördernden Krankenhäuser streben ein überdurchschnittlich hohes Qualitätsniveau in allen Bereichen an. Zur Sicherung der Qualität wurden von einer internationalen Arbeitsgruppe der WHO, Standards zur Gesundheitsförderung im Krankenhaus entwickelt. Ziel der Standards ist es die Qualität und Effektivität gesundheitlicher Versorgung nach innen und nach außen transparenter darzustellen. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

65 Ergebnisqualität Patientenbefragung In Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen (ZQ) wurde 2005 eine systematische Patientenbefragung durchgeführt. 332 vom ZQ vorbereitete Fragebögen wurden an die stationären Patienten ausgeteilt, 248 Fragebögen kamen zurück (Rücklaufquote 83%). Die Ergebnisse der Patientenbefragung stellen die Qualität der Patientenbetreuung dar und zeigen Verbesserungspotenziale auf. Unter externer Leitung wurden die Ergebnisse der Patientenbefragung aufbereitet und den Mitarbeitern präsentiert. Bereiche mit den größten Verbesserungspotentialen wurden identifiziert und im Rahmen des Projektmanagement aufgearbeitet. Abb. 20: Beurteilung der Fachkompetenz(n=248) Weiterempfehlung des Krankenhauses Gynäkologie/ Geburtshilfe Chirurgie Innere 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ja, auf jeden Fall Ja, mit Einschränkung Nein, eher nicht Nein, auf keinen Fall Angabe fehlt Abb. 21: Weiterempfehlung des Krankenhauses (n=248) Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

66 Externe Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Die Jahresauswertung 2005 für das Modul 17/1 (Hüftgelenksnahe Femurfraktur) zeigte für das Kreiskrankenhaus eine erhöhte Wundinfektionsrate: Ergebnis des Krankenhauses: 10,9% Ergebnis Landeswert: 2,6%. Die Fallanalyse wurde durchgeführt und im Team besprochen. Der Chefarzt der Chirurgie leitete die notwendigen Maßnahmen zur Verringerung der Wundinfektionsrate ein. Z.B. wurden Operationsabläufe, insbesondere Zugänge und Wundverschluss, standardisiert und Schemen festgelegt zum Verfahren mit Wundspülungen, Redon-Drainagen sowie Hautverschluss. Die Jahresauswertung 2006 für das Modul 17/1 (Hüftgelenksnahe Femurfraktur)zeigt den Erfolg der durchgeführten Maßnahmen. Wundinfektionsrate: Ergebnis des Krankenhauses: 1,3% Ergebnis Landeswert: 1,9%. Jahresabschlussprüfung Der Jahresabschluss - bestehend aus Bilanz, Gewinn- und Verlustrechnung sowie unter Einbeziehung der Buchführung und den Lagebericht des Kreiskrankenhauses Osterholz, für das Geschäftsjahr vom bis wurde geprüft. Die Wirtschaftsprüfer bestätigten, dass das Kreiskrankenhaus Osterholz wirtschaftlich geführt wurde. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

67 Abschnitt D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 1. Wartezeiten vor Untersuchungen, ein Teilprojekt des QM- Projektes "Der Patientenweg im Kreiskrankenhaus Osterholz" Ausgangslage Ausgangspunkt für dieses Projekt waren die Ergebnisse aus der Patientenbefragung In dem Bereich "Organisation und Ruhe" wurde ein Verbesserungspotential von 29% identifiziert. Besonders kritisiert wurden die Wartezeiten vor Untersuchungen. Bisher fand für den größten Teil der Untersuchungen keine Zeitplanung statt. Die Mitarbeiter der Stationen konnten den Patienten für die geplante Untersuchung keinen Zeitpunkt nennen. Die Patienten wussten lediglich den Tag der Untersuchung, aber nicht ob sie am Vormittag oder Nachmittag stattfindet. Wenn ein Patient mehrere Untersuchungen an einem Tag hatte, fand häufig keine Abstimmung der Untersuchungen statt, daraus resultieren unnötige Warte- und Wegezeiten. Durch die nicht stattfindende Untersuchungsplanung, kam es vor, dass an manchen Tagen der Untersuchungsplan überfüllt und es an anderen Tagen noch Freiräume gab. In der Röntgenabteilung könnte die Zeit von 7.30 Uhr bis 8.30 Uhr ideal für stationäre Untersuchungen genutzt werden, da die ambulanten Patienten später kommen. Diese Zeiten kollidieren jedoch mit den Hauptarbeitszeiten der Stationen, wenn auf den Röntgenanforderungsscheinen ein klarer Hinweis wäre, wer aufstehen kann und wer gefahren werden muss, könnte dies bei der Patientenanforderung berücksichtigt werden. Projektlaufzeit 2006 bis 2007 Zielsetzung Mehr Terminierung von Untersuchungen, damit den Patienten grobe zeitliche Angaben zur Untersuchung gegeben werden können. Schnellere Verfügbarkeit von Daten mittels EDV - dadurch bessere Planbarkeit von Untersuchungen. Bessere Ausnutzung der zur Verfügung stehenden Untersuchungszeiten. Optimierung der Zusammenarbeit von Station - Patiententransportdienst und Funktionsbereiche. Mehr Koordinierung bei Mehrfachuntersuchungen - gestützt durch die EDV. Verkürzung der gefühlten Wartezeit". Verbesserung der räumlichen Situation. Maßnahmen Umstellung der Untersuchungsanforderung auf elektronische Anforderung. Modifizierung der Untersuchungsanforderungen - wichtige Informationen für die Untersuchung werden zeitnah mitgeliefert. Maßnahmen zur Verbesserung der Organisationsabläufe und Kommunikationsstrukturen im stationären Bereich wurden erarbeitet. Die Funktionsabteilungen benennen zeitliche Korridore für geplante Untersuchungen z.b. werden im Röntgen von 7.30 Uhr bis 8.30 Uhr stationäre Patienten, die aufstehen können, geröntgt. Die erarbeiteten Maßnahmen wurden in Form von Verfahrensanweisung schriftlich fixiert. Die Projektgruppenmitglieder sind für die Umsetzung bzw. Einhaltung der Maßnahmen verantwortlich. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

68 2. Stillen ein Geschenk fürs Leben - Richtlinien zur Stillförderung Ausgangslage Laut einer Empfehlung der World Health Assembly 2001, sollten alle Säuglinge in den ersten 6 Monaten, wenn möglich, ausschließlich mit Muttermilch ernährt werden. Die Muttermilch ist an die Bedürfnisse des Säuglings angepasst. Befragungen zeigen, dass 90% der Mütter nach der Geburt mit dem Stillen beginnen, zum Ende des 4. Lebensmonats stillen nur noch 49% ( Die erste Anleitung zum Stillen in den Krankenhäusern spielt eine entscheidende Rolle dabei, ob und wie lange die Mütter stillen. Frauen bekommen von "Professionellen" immer wieder andere und sich häufig widersprechende Ratschläge zum Stillen. Besonders nach der Abb. 202: Babyfoto Entlassung aus dem Krankenhaus führt dies zu Verunsicherungen bei den Frauen. Richtlinien zur Stillförderung regeln eine einheitliche Anleitung zum Stillen. Für die Ist-Analyse führten wir 2006 eine Mitarbeiter- und Patientenbefragung durch. Die Ergebnisse der Patienten- und Mitarbeiterbefragung verdeutlichten die Notwendigkeit einheitlicher Richtlinien zum Stillen. Im Kreiskrankenhaus Osterholz ist uns die einheitliche Anleitung der Frauen zum Stillen besonders wichtig sowie die Information über Unterstützungsangebote für stillende Mütter nach dem Krankenhausaufenthalt. Projektlaufzeit 2006 bis 2007 Zielsetzung Verbesserung der Zufriedenheit bei den Frauen und Mitarbeitern. Stärkung der Eltern-Kind-Beziehung. Förderung von Bonding. Gute Informationsgrundlage für Paare und Mitarbeiter zum Thema Stillen. Organisation von Unterstützungsangeboten zum Stillen. Verbesserung der einheitlichen Anleitung der Frauen zum Stillen. Erarbeitung eines Instruments zur Überprüfung der Einhaltung der Richtlinien zur Stillförderung. Regelmäßige Schulungen für die Mitarbeiter. Maßnahmen Die Projektgruppe erarbeitete Richtlinien zur Stillförderung, in Anlehnung an die auf internationalen Vereinbarungen und Vorgaben beruhenden Kriterien für die Anerkennung als "Stillfreundliches Krankenhaus" (Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen). Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurden von Still- und Laktationsberaterinnen zum Thema "Stillen" geschult. Eine Mitarbeiterin des Kreiskrankenhauses Osterholz konnte ihre Ausbildung zur Laktationsberaterin erfolgreich abschließen. Im Rahmen des Projektes wurde die Dokumentation im Kreißsaal und im Bereich der Wöchnerinnen überarbeitet. Die Evaluation erfolgt in Form eines internen Auditprotokolls. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr

69 3. Projekt: Erarbeitung eines Standards zur Schmerzbehandlung bei operativen Patienten Ausgangslage Schmerzen sind für die Wahrnehmung wichtig, sie warnen uns vor Körperschädigungen. Starke Schmerzen nach einer Operation sind eher schädlich, sie beeinträchtigen den Heilungsprozess. Die Schmerzbehandlung von Patienten nach Operationen wird in den Krankenhäusern immer noch vernachlässigt. Laut Umfragen haben weniger als 20% der chirurgischen Kliniken schriftliche Konzepte zur Schmerztherapie (vgl. Schmerz 2004, GIT VERLAG GmbH & Co.KG, S. 18). In der Leitlinie Schmerztherapie: Perioperative und posttraumatische Schmerzen" wird deshalb die Verbesserung der Akutschmerztherapie in den Krankenhäusern gefordert (vgl. Durch eine unzureichende Schmerzbehandlung kann es zu einer Verzögerung des Genesungsverlaufs kommen. Schmerzen beeinflussen das physische, psychische und soziale Befinden und somit die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen" (Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, DNQP, S. 22). Schmerzen müssen nicht sein. Ein gutes Schmerzmanagement verbessert den Abb. 213: Schmerzstandard gesamten Behandlungserfolg. Rekonvaleszenz und Heilung werden deutlich beschleunigt, wenn der Schmerz den Patienten nicht behindert. Nur ein schmerzarmer Patient kann bei seinen Therapien gut mitarbeiten. Im Kreiskrankenhaus gab es kein Schmerztherapiekonzept für Patienten ohne Regionalanalgesieverfahren. Dies führte immer wieder zu Defiziten in der Kommunikation zwischen den Abteilungen. Schmerzmessungen wurden nicht durchgeführt. Eine Festlegung von Interventionsgrenzen war nicht vorhanden. Projektlaufzeit 2005 bis 2008 Zielsetzung Verbesserung der Schmerztherapie bei operativen Eingriffen. Erhöhung der Patientenzufriedenheit. Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Möglichst individuelle Schmerzeinstellung. Verbesserung des Behandlungserfolges. Integration regelmäßiger Schmerzmessungen in den täglichen Alltag. Maßnahmen Ist- Analyse anhand einer Befragung der Mitarbeiter in Interviewform und einer Patientenbefragung auf zwei Chirurgischen Stationen. Der Standard Schmerzbehandlung bei operativen Patienten" ist ausformuliert und der Algorithmus zur Schmerztherapie mit Opioiden erstellt. Der Zeitpunkt für die erste orale Oxygesic- Gabe auf der Station wird von den Anästhesisten vorgegeben. Integration der Schmerzmessung und -dokumentation in die vorhandenen Kurvenblätter. Definition der Interventionsgrenzen (Handlungsbedarf). Schulungen und regelmäßige Fortbildungen für die Mitarbeiter. Praktische Umsetzung/ Probelauf. Die Evaluation der Umsetzung des Standards zur Schmerzbehandlung bei operativen Patienten erfolgt anhand des im Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege" ausgearbeiteten Audit- Fragebogens für Pflegepersonal. Kreiskrankenhaus Osterholz Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr