Erfolgsfaktoren der Traumabehandlungim Kindes-und Jugendalter. das traumasensiblemilieu und die traumapädagogischehaltung

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1 Erfolgsfaktoren der Traumabehandlungim Kindes-und Jugendalter das traumasensiblemilieu und die traumapädagogischehaltung Fachtagung Klinik Sonnenhof 9. November 2017

2 Für welche Kinder trifft das zu? 60-85% der Kinder in Pflegefamilien und Betreuungseinrichtungen der stationären Jugendhilfe haben (chronische) traumatisierende Beziehungserfahrungen gemacht. Die Auswirkungen betreffen viele Ebenen der kindlichen Entwicklung und zeigen sich oft als komplexe Traumafolgestörungen. Bezugs-und Betreuungspersonen der Kinder sind oft nicht ausreichend auf den angemessenen Umgang mit deren schwierigen Verhaltensweisen und Reaktionen. vorbereitet

3 Arten von Trauma (Terr, 1991) Trauma Typ I Unfälle Überfall Operative Eingriffe längerfristige Trennungen schwere Erkrankungen Verbrennungen Naturkatastrophen Trauma Typ II Vernachlässigung Misshandlung Missbrauch (emotional, sexuell) Chronische Traumatisierung durch Krieg, Flucht, Folter Chronisch existentieller Mangel (Hungersnot) Entwicklungstrauma (van der Kolk, 2014)

4 Komplexe Traumatisierung in der Kindheit Störung der Stressregulation Emotionsregulation Impulskontrolle

5 Folgen traumatischer Erfahrungen in der Kindheit Früher Tod Krankheit, soziale Probleme Gesundheitliches Risikoverhalten Soziale, emotionale und kognitive Dysfunktion scientific gaps Psycho-biologische Folgen Belastende Kindheitserfahrungen (Felitti et al., 1998)

6 ACE Score Missbrauchskategorien Wiederholter emotionaler Missbrauch (ACE 1) Wiederholter körperlicher Missbrauch (ACE 2) Wiederholter sexueller Missbrauch (ACE 3) Familiäre oder elterliche Dysfunktionen Inhaftierung eines Haushaltsmitglied körperliche Gewalt gegen die Mutter Familienmitglied mit Alkohol-/Drogenabh. Psychisch kranke Familienmitglieder Verlust eines biol. Elternteils in der Kindheit

7 Strukturelle und funktionelle Veränderungen nach Traumatisierung Hippocampus: Volumenreduktion: Kortisol Dentritenverlust durch Glukokortikoide) Amygdala: Hyperresponsivität Hypervigilanz, eingeschränkte Differenzierung von Bedrohungsund Gefahrensituationen Kortex: verringertes präfrontalesvolumen Dysregulationvon exekutiven Funktionen, verminderte Extinktion von Angstreaktionen Sherin &Nemeroff, 2011

8 Gesundheitliches Risikoverhalten und Einwirken von 4 frühen Stressfaktoren (Felitti et al 1998, Am. J. Prev. Med.) Alkoholabusus 16,1% 7,4 Drogenkonsum 28,4% 4,7 Drogen i.v. 3,4% 10,3 > 30 Sexualpartner(lebenslang) 6,8% 3,2 Sexuell übertragene Erkrankungen 16,7% 2,5 Rauchen 16,5% 2,2 BMI 35 12,0% 1,6 Weitreichender Bewegungsmangel 26,6% 1,3 > 2 Wo depressiv im letzten Jahr 50,7% 4,6 Suizidversuche 18,3% 12,2 OR

9 Bedeutung von traumatischen Kindheitserfahrungen für die Entwicklung psychopathologischer Symptome(Copeland et al, 2007) % Kein Ereignis (32,3%) Ein Ereignis (30,8%) Zwei (22,4%) Drei (7,1%) Vier oder mehr (7,5%) Irgendeine Diagnose Angststörung Depressive Störung Verhaltensstörung n = 1420

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11 Entwicklungsbezogene Traumafolgestörungen Kriterien (van der Kolk et al. 2009) A: Ereigniskriterium: traumatische Erfahrung und Vernachlässigung A1 -multiple/chronische interpersonelle Traumatisierung (direkt/indirekt), länger als 1 Jahr andauernd in der frühen Kindheit A2 signifikante Unterbrechung schutzgebender Versorgungssysteme, wiederholte Trennungen von primären Bezugspersonen, anhaltender emotionaler Missbrauch B:Affektive und physiologische Dysregulationals Reaktion auf Traumareize(Trigger) (mind. 2 Kriterien) - Somatisch: physiologisch, motorisch, psychosomatisch - Verhalten: Selbstverletzungen, Re-inszenierungen Unfähigkeit extreme emotionale Zustände (Angst, Ärger, Scham) zu regulieren C: Dysregulation von Aufmerksamkeit und Verhalten (mind. 3 Krit.) - Kognitiv: Verwirrtheit, Depersonalisation, Dissoziation - in Beziehungen: abwertend, verstrickt

12 Entwicklungsbezogene Traumafolgestörung Kriterien D: Selbstregulation und Beziehungsgestaltung - anhaltende veränderte Selbstzuschreibungen und Erwartungen - negatives Selbstbild, Misstrauen bezüglich Bezugspersonen, -Verlust positiver Zukunftserwartung, - Verlust des Vertrauens durch andere geschützt zu werden E: Symptome aus dem Bereich der PTBS F: Dauer: mindestens sechs Monate G: funktionelle Beeinträchtigung in mindestens einem Lebensbereich - Bildung, Familie, Gleichaltrige, Beruf betreffend

13 Hilfe für komplex traumatisierte Kinder Gemeinsames psychotraumatologisches Verstehensmodell von (Pflege-, Adoptiv-) Eltern, BetreuerInnen und TherapeutInnen für die Intensität der Gefühle Kontrollverlust Fehlverhalten Traumapädagogische Handlungsmöglichkeiten Therapeutische Interventionen; Traumatherapie

14 Rahmen und Bedingungen für Therapie Schutz und Sicherheit Psychosoziale Unterstützung, Betreuung Behandlung Traumatherapie (mit indizierter Exposition) Psycho-bzw. Traumatherapeuten Therapeutisches Milieu, Team, Staat, Gesellschaft, Heime, Institution(en) (Purtscher, 2010)

15 Versorgungsangebote - was sollen sie leisten können? Sicherheit, Schutzim Alltag Klarheit und Verlässlichkeitbei Strukturen und Regeln Befähigung zur Stressregulation Erfahrungen von Selbstwirksamkeit und Selbstbemächtigung Ressourcenorientierte Interventionen Soziale Integration (peer-group, Schule, Ausbildung, Beruf,...)

16 Gemeinsame Ziele der Traumapädagogik und therapie Beendigung der Traumatisierungen! Gestaltung eines bedrohungsfreien sozialen Raumes Verlässliche Beziehungsangebote, korrigierende Beziehungserfahrungen Befähigung der Bezugs-und Betreuungspersonen zur funktionalen Unterstützung des Kindes und seiner Bearbeitungsschritte Aktivierung eigener Ressourcen

17 Psychotraumatologisches Wissen Auswirkungenfür die Pädagogik Allgemein Traumasensibilität im Bereich der Jugendhilfe Traumaspezifisch Milieutherapeutische/traumasensible Pädagogik Traumapädagogisches Wissen und Handeln

18 Psychotraumatologisches Wissen Auswirkungenfür die Psychotherapie Allgemein Methoden zur Stabilisierung Ressourcenaktivierung Biographiearbeit Spezifische Psychoedukation Traumaspezifisch Traumatherapeutische Verfahren Spezifische Expositionstechniken

19 Psychotherapie Traumatherapie Nur 9% der psychisch belasteten Jugendlichen in institutioneller Betreuung wünschen psychotherapeutische oder kinder-und jugendpsychiatrische Unterstützung, obwohl 80% psychisch sehr belastet sind! (Mount et al. 2004)

20 Interventionen / Methoden Ressourcen stärken und Psychoedukation (Kind, Eltern, Bezugspersonen,...) Psychotherapie; traumafokusierte Therapie Traumafokusiertekognitive Verhaltenstherapie (KVT) (Cohen, Mannarino& Deblinger, 2006) Eye Movement Desensitizationand Reprocessing(EMDR) (Shapiro, 1995; Hensel, 2007) Narrative Expositionstherapie (NET), (kid-net) (Schauer, Neuner & Elbert, 2005) Traumabezogene Spieltherapie (Weinberg, 2005) Psychodynamische Verfahren (PITT-KID); (Krüger, 2007) Enactive Traumatherapy (E. Nijenhuis)

21 Traumasensibilität in der Kinderund Jugendpsychiatrie (Schmid et al.2013) 1. Milieutherapie, sichere Orte Traumapädagogischer Umgang mit Stationsregeln wenige, individualisiert, aus der Beziehung und Entwicklung begründet Sichere, berechenbare Strukturen Traumapädagogische Förderung Selbstregulation, Sinnes-und Körperwahrnehmung, Selbstwirksamkeit, Emotionsregulation

22 Traumasensibilität in der Kinderund Jugendpsychiatrie (Schmid et al. 2013) 2. Traumasensibilität in der Kooperation mit dem Herkunftssystem und der weiteren Hilfeplanung 3. Sensibler Umgang mit Zwangsmaßnahmen 4. Förderung des Selbstverstehens, Psychoedukation 5. Verbesserung der Kooperation zw. KJP und Jugendhilfe Liaisondienste Gemeinsame Zielvereinbarungen und definierte Verantwortlichkeiten Regelungen für die Krisenintervention

23 Traumasensibilität in der Kinderund Jugendpsychiatrie (Schmid et al. 2013) 6. psychotherapeutische Behandlung, Traumatherapie Biographiearbeit Expositionstherapie 7. Unterstützende Maßnahmen und entlastende Strukturen für die MitarbeiterInnen Selbstwirksamkeit (Selbst)-Fürsorge Intervision, Supervision 8. Interventionen zur Stressbewältigung nach kritischen Ereignissen 9. Spezifische Aus- und Weiterbildung 10. Forschung zur Kinder-Traumatherapie und Traumapädagogik

24 Traumapädagogik in der stationären Betreuung Förderung von dynamischen Resilienzfaktoren Vermittlung eines sicheren Ortes; Schutz vor Retraumatisierungen und zur Stabilisierung Angebot von hoffnungsvollen Bindungen Verbesserung der Selbst-, Fremd-und Körperwahrnehmung Reduktion der Dissoziationsneigung Ansatzpunkte für traumapädagogische Interventionen Selbstwirksamkeit durch Partizipation und Aufbau von sozialen Fertigkeiten und sozialen Schemata Verbesserung der Emotionsregulation (Schmid 2008)

25 Flüchtlinge, unbegleitete minderjährige Flüchtlinge (UMF) Psychosoziale Forderungen in der Grundversorgung Einhaltung der Menschenrechte und Gleichheit Berücksichtigung der Geschlechterdifferenz Partizipative Strukturen Ethische und kulturelle Unterschiede berücksichtigen Beteiligung und Integration in lokale Gruppen ermöglichen Bildung, Ausbildung, Förderung der vorhandenen Fähigkeiten

26 Forderungen aus kinder-und jugendpsychiatrischer Sicht für die Betreuung und Behandlung von UMF (Möhler, 2016) 1. Angemessene psychosoziale Gesundheitsversorgungfür unbegleitete und begleitete minderjährige Flüchtlinge 2. Erstattung von Dolmetscherkosten 3. Keine Altersfeststellung durch Genital-oder Röntgenuntersuchung (gegen die UN-Kinderrechtskonvention!) 4. Bedarfsgerechte Ausstattung von Kliniken, Ambulanzen und Praxen für Kinder-und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

27 Sequentielle Traumatisierung (Hans Keilson, 1979) Erste Sequenz: Das Unheil breitet sich aus, es existiert noch ein Minimum an Sicherheit und Alltagsstruktur Zweite Sequenz: unmittelbare Bedrohung, Terror, physische und/oder psychische Vernichtung, schwere Verluste Dritte Sequenz:die unmittelbare Gefahr für das Leben ist vorüber, die überlebenden Kinder finden Aufnahme in der Gesellschaft, in Pflegefamilie und/oder im Exil

28 Hilfe Trauma informed care Psychoedukation und Psychotherapie in Clearing und Vorclearingstellen bringen Beispiele: Ö: Projekt welcome D: Modellprojekt im Saarland

29 Was macht Kooperation erfolgreich? Gemeinsames Verstehensmodell trotz unterschiedlicher Professionen und Zugänge Traumasensible Haltung aller HelferInnen Ausreichende Ressourcen (Zeit, Raum, Flexibilität,...) Regelmäßige Kontakte mit den Familien-/Herkunftssystemen Gute Kommunikation verläuft oft in Triaden (Familie, JA, KJPP, Institutionen) Beachtung der komplexen Symptomatik der Kinder und Jugendlichen (schwere Bindungsstörungen, etc.) und der vergleichsweise geringe Behandlungswunsch der Heranwachsenden selbst

30 gelungene Bewältigung Kontrolle über die eigenen Emotionen Realistische Selbstwahrnehmung und -einschätzung Fortsetzung von Schule, Beruf, Entwicklungsaufgaben, Fähigkeit zu und Wertschätzung von sozialen Beziehungen (Pearlin and Schooler, 1978)