Tauchunfall - Management

Transkript

1 Tauchunfall - Management Erfahrungen aus Sharm el-sheikh, Sinai, Ägypten Behandlung von Tauchunfällen in remote areas Beginn der Tauchunfallbehandlung lange Zeit vor Ankunft in der Druckkammer (DKK) DIVE ACCIDENT MANAGEMENT n Ausgangspunkt für diesen Vortrag: Gut ausgebildete Taucher, Divemaster bzw. Tauchlehrer haben die Symptome einer DCI früh erkannt und somit diesen Vortrag ermöglicht... 1

2 Tauchunfall-Management Erste Hilfe Transport Druckkammer oder nicht? Was, wenn keine DKK vorhanden ist? Logistik und Entscheidungen Erste Hilfe Vor Ort - Sauerstoff vorhanden? - Menge, Gerät, DAN versus Wenoll und andere Geräte, Personal geübt, wie weit zur DKK? - Erste Hilfe Kit für Tauchunfälle außer Dekompressionskrankheiten/AGE,CAGE - Kommunikation: Handys,VHF, Sat-Tel Erste Hilfe-Maßnahmen beim Tauchunfall n Taucher bewusstlos u/w - kontrollierter, zügiger Aufstieg auf 10 bis 7 m Tiefe, dann langsamer Aufstieg KEINE DEKOPAUSE! - Lungenautomat im Mund festhalten, Kopf überstrecken - +(ver)auftrieb, Atmung checken >>Mund zu Mund Beatmung und schnellstmöglich zum Boot oder ans Ufer 2

3 Erste Hilfe vor Ort Common Sense : - Neben dem Training sollte man sich auf den gesunden Menschenverstand verlassen...(solange er vorhanden ist!). - Improvisieren darf man, wenn man nicht mehr weiter kommt, mit dem was vorhanden ist Erste Hilfe-Maßnahmen beim Tauchunfall n Taucher bergen > wie lange war der Taucher im Wasser (Hypothermie?) > andere Verletzungen? Pneumothorax? Propeller- oder Riffverletzungen? > bei Bewußtsein oder nicht? > Tauchgerät ohne Abmontage sicherstellen und mit transportieren Erste Hilfe-Maßnahmen beim Tauchunfall n Überprüfung von Atmung und Puls > CPR + Defibrillation, falls nötig n DKK und SAR benachrichtigen n Lagerung > flache Rückenlagerung > Bewußtlose stabile Links- Seitenlagerung 3

4 Erste Hilfe-Maßnahmen beim Tauchunfall n Schnellstmöglich 100 % normobaren Sauerstoff ununterbrochen liefern.. > über Demand Tru-Fit -Maske oder continous flow 15 l/min mit non-rebreather -Maske > Kreislaufgeräte für längeretransportzeiten > Anfangszeit der Sauerstoffatmung notieren! Erste Hilfe-Maßnahmen beim Tauchunfall n Flüssigkeitszufuhr > Pat. bei Bewußtsein oral, Elektrolytlösung, 1000 ml/1.std. > Parenteral 500 ml HAES+1000 ml Ringer Laktat in den ersten 2 Std. n Infos sammeln > Tauchprofile (3 Tage), Tauchcomputer, Logbuch, Dehydratation (Alk., Durchfall, wenig getrunken), Krankheiten, Medikamente u. Allergien Erste Hilfe-Maßnahmen beim Tauchunfall n Medikamente > Aspirin, 2 X 500 mg? > Dexamethasone, Lidocaine, Diazepam, Thiopental, andere...? Der Erfahrung des behandelnden Arztes überlassen... n Wärmeverlust & Hitzschlag > angenehme Körpertemperatur n Flugtransporte > nicht über 300 m/1000 (Hubschrauber) > mit Lear Jet überall hin, kostet aber... 4

5 TRANSPORT In Absprache mit der DKK Logistik des Transports (schnell, schonend, mögl. kein Druckabfall) Search And Rescue (SAR)? Wo, wie weit, wie lange? Welcher Hafen? Hubschrauber mit Arzt? Gerätesicherstellung - wichtig! An Land gebracht Notaufnahme /DKK. Beachte: - Atemwege freihalten - Normobarer Sauerstoff 100%, - Demand Valve, Tru-Fit Mask oder - Non-Rebreather Mask + constant flow 15 L\Min. - Sauerstoff-Kreislaufgerät mit Mundstück und Nasenklemme oder Vollgesichtsmaske Beachte: - Pneumothorax? (Atemnot, Thoraxschmerz, Aucultation, Trachea-Verschiebung, ) - Erste neurologische Untersuchung (falls möglich) 5

6 DKK n Wahl der geeigneten Behandlungstabelle n Leitlinie-Tauchunfall (LTU), GTÜM, ÖGTH, ÖGUHM, SUHMS n Erfahrung des behandelnden Arztes n Technische Möglichkeiten der DKK n Personal n Klinisches Bild und Diagnose n Benachrichtigung von DAN oder anderer Tauchversicherung (Logistik, Transport, Tickets, Hotel usw) Rettungskette Tauchboot oder Tauchcenter DKK SAR Transport DKK (DAN oder Tauchversicherung) DKK Taucher (Patient) ALARM CENTER (local/international) TAUCH CENTER DAN TRAVEL ASSIST HQ SAR, Behandlung, Flug & Hotel, Heimflug 6

7 Druckkammerpflichtige Indikationen n Anamnese n Neurologische Untersuchung n Tauchprofilstudie (3 Tage) und Angaben des Buddys und Tauchcomputer n Untersuchung der Tauchausrüstung und Atemgasanalyse(n) n Diagnose/DD? Cutis Marmorata... DCS I... DCS II... AGE... CAGE... kombinierte Fälle... andere: mesenteric infarct, coronary infarct, pneumo-encaphalus... usw. DKK - Begleitpersonal (hyperbaric tenders) - Druckluftvorrat: Haupt- und Reservebank - Behandlungsgase: Sauerstoff, NITROX 40/60, 50/50, HELIOX 50/50 - Patientenvorbereitung und Aufklärung (beatmete Patienten! Oxylog, EVITA HBO, Siare) - Psychische Unterstützung/psychologische Betreuung - Durchführung der Therapie - Dokumentation und Behandlungslog DKK Neurolog. Untersuchung (siehe DAN 5 min neuro exam ) Orientierung (Zeit, Ort, Personen) Gleichgewicht und Koordination Kranialnerve Motorik/Muskelkraft Gefühlswahrnehmung Reflexe 7

8 n Durchführung der DKK-Behandlung: n Vorbereitung n Zugänge und Volumensubstitution n Intubation (?), Beatmung n Pneumothorax? (Röntgen Entlastung) n Herz-Kreislauf n Medikamentöse Therapie n Begleitende Therapie/Physiotherapie VORBEREITUNG worst case scenario! Man überprüfe folgendes: 1. Notfallmedikamente... was geht mit... was kann durch die Medikamentenschleuse nachgereicht werden? 2. Briefing: Bedienung der BIBS, Intercom, Notfallprocedera... usw. 3. Falls medizinische Geräte in der DKK vorhanden sind (EVITA, Absaugung ), dann Vorschriften des MPG folgen! VORBEREITUNG 4. Tauchtauglichkeit aller Beteiligten, die evtl. eingeschleust werden (Begleiter, Arzt etc.) 8

9 Anamnese und neurologische Untersuchung n Tauchprofil des letzten TG und möglichst auch die der letzten 3 Tage erfragen (Tiefe, Grundzeit, Oberflächenintervalle, Anzahl der TG täglich, wie viele Tage usw.) n Besonderheiten des TG: schwere Arbeit, Wassertemperatur, Verletzungen, Notaufstieg, Yo-Yo Profil, Zwischenfälle usw. n Ausschluss eines Pneumothorax (Auskultation) n Neuro Status: neuro exam und alle Defizite klar notieren! Anamnese und neurologische Untersuchung n neuro exam : vor und nach der Behandlung... Am besten ohne Einwirkung von Sedativa oder Analgetika n Druckausgleich testen: Valsalva s Manöver, falls nicht möglich, abschwellende Nasentropfen. Bei bewusstlosen Patienten: Parazentese mit Skalpell oder 20G Kanüle n Urinkatheter, falls nötig Zugänge und Volumensubstitution n i.v. Zugang vor Betreten der DKK legen n Größtmögliche Kanüle n Keine starren Behälter (Glas!) n Blasenfreies Infusionssystem! Unter Druck werden kleine Blasen beim Aufstieg zu großen Blasen. n Pumpenlose Infusionen sollten während Kompressions- und Dekompressionsphasen abgestellt werden 9

10 Intubation n Falls Atmung nicht suffizient, dann vor Behandlungsbeginn intubieren. n Beachte: sichere Auskultation beider Lungenfelder. n Beachte: Cuff des Tubus NUR mit Flüssigkeit füllen! Bei fremdintubierten Patienten immer Cuff-Füllung vorher checken! n In der DKK zu intubieren kann je nach DKK-Bauart äußerst diffizil sein. Auskultation auch schwierig! Beatmung n Beatmete Patienten sind immer ein Problem! n Früher haben wir mit dem einfachen Dräger Oxylog gearbeitet jetzt mit der EVITA und Siare (teuer, Alarmabstellung...) n Die meisten werden in entlegenen Gebieten mit AMBU-Beutel beatmet n AMBU kann man an der BIBS-Line anschliessen, besser mit Reservoirbeutel n Ausgeatmete O2 in die DKK-Atmosphäre ausreichende Spülung der DKK-Luft! Pneumothorax n Vor der DKK-Behandlung unbedingt entlasten Thoraxdrainage (Notfalls: großkalibrige Kanüle) n Heimlich-Ventil (Einwegventil) wichtig! n Entlastungskanülen während der Kompression schließen n Vor Dekompression: Durchgängigkeit prüfen 10

11 Herz-Kreislauf n Blutdruckmessungen mit normaler Manschette sind möglich n Meistens palpatorisch wegen des Lärms n Bestimmte vital signs monitors sind in den USA/Europa für DKK zugelassen n EKG-Ableitungen sind in modernen DKK möglich n Herzrhythmusstörungen und Infarktzeichen (coronary embolisation) n HLW (CPR) in der DKK gefährdet den Begleiter! Dekostops, austauschen! Herz-Kreislauf n Defibrillation ein heikles Thema, aber möglich. Spezielle Ausstattung der DKK nötig. n Präkardialer Faustschlag und Medikamente (Amiodaron) haben immer noch Vorrang! Medikamentöse Therapie n Generell dürfen alle Notfallmedikamente benutzt werden n Vasokonstriktoren könnte die Gaseliminierung beeinträchtigen n Volumensubstitution hat immer Vorrang! Die meisten Tauchunfälle sind mit Hypovolämie gekoppelt n Häufig: Benzodiazipine bei O2-ZNS-Toxizität Narkotika (Trapanal) bei Krämpfen (CAGE) n CAVE: kein Aufstieg bei Krämpfen! 11

12 Begleitende Physiotherapie n Bei Paraplegien und anderen Lähmungserscheinungen Physiotherapie kann während der DKK-Behandlung begonnen werden n Vorteile noch nicht wissenschaftlich belegt, aber persönliche Erfahrungen! n Tauchtauglicher Physiotherapeut! Therapie des Tauchunfalls n Die Behandlung ist nur ein Teil des gesammten Tauchunfallmanagements... > die Prognose ist eng mit der geleisteten Ersten Hilfe verbunden > Training in Unfallmanagement sollte ein Integralbestandteil der DM und Tauchlehrer sein und jährlich geprüft werden Therapie des Tauchunfalls n Behandlungsziele > früher Behandlungsbeginn vor der bubble organisation > Gewebeoxygenierung durch physikalisch gelösten O2 unter hyperbarem Druck rettet hypoxische Areale und die Penumbra Zone > N2-Eliminierung und Verhinderung weiterer N2-Aufsättigung > Blasenvolumina und zu einem geringeren Grad auch Blasendurchmesser werden verkleinert 12

13 ENTSCHEIDUNG? DKK USN TT 5 USN TT 6 USN TT 6A modifiziert Keine DKK-Behandlung nach Gas nach Tiefe nach Tiefe und Gas COMEX CX 30, 50/50 Heliox COMEX CX 30, 50/50 Nitrox HBO / mod. HBO (Problemwundenschema mit 2.8 ATA) RN TT 72, 71,... Catalina Regime DKK USN Air TT COMEX Proprietary TT Andere...Russische, Italienische und Australische Marine,... Schwere Fragen: n Verlängern oder nicht? n Tabellenwechsel oder eine zweite Behandlung? n Zurück in die Tiefe oder Druck vermindern und verlängern? 13

14 Tauchgang: Tiefe: msw G.Zeit: 22 Min Gas: Luft 1 x 12 L PL Flasche mit 200 Bar Der Taucher lebt! 14

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16 ADJUVANTE THERAPIE n Flüssigkeitssubstitution n Hämodynamikunterstützung n Suffiziente Ventilation n Sedativa n Anticonvulsiva (falls nötig) n Forcieren des cerebralen postischämischen Reflow n Lidocaine (bei CAGE und schweren neurologischen Ausfällen) n NSAID nach der Initialbehandlung Und falls keine DKK vorhanden ist? Dann käme in bestimmten Fällen und unter bestimmten Bedingungen die nasse Sauerstoff-In-Wasser- Rekompression (O2-IWR) in Frage! (Thema des nächsten Vortrages) Behandlung von persistierenden Symptomen nach Initialbehandlung Unterschiedliche Schulen: A) nach Schweregrad der Symptome Starke Symptomatik: 2x HBO/Tag auf 12-18m PWS (Problemwundenschema) modifiziert Schwache Symptomatik Dann 1x HBO/Tag bis klinisches Plateau erreicht wird 16

17 Behandlung von persistierenden Symptomen nach Initialbehandlung B) Wiederholung der Initialbehandlung z.b. USN TT6 nach eine andere TT 6 bis 12 Std. wieder- anwenden, z.b. holen, ein bis zu COMEX CX 30 zwei Mal (HELIOX 50/50%) Bei schweren Tauchunfällen sind bis zu 3 Versuche akzeptabel! Behandlung von persistierenden Symptomen nach Initialbehandlung C) Falls Infrastruktur und Personal vorhanden Hochdruck-Behandlungstabellen: n Über 50 mwt, hauptsächlich bei Offshore Commercial Dive Operations n Geeignet für Tauchunfälle mit Erstsymptomen unter Druck (im Wasser während der Dekompression) Behandlung von persistierenden Symptomen nach Initialbehandlung n R Navy TT 71: max. Tiefe 70 mwt, Gesamtdauer fast 48 Std. n Lambertsen/Solus Ocean Systems TT 7A: max. Behandlungsdruck wird mit 10 mwt über Beschwerdefreiheit-Tiefe gerechnet n USN TT8: 69 mwt, Gesamtdauer 57 Std., für Blow Ups geeignet (fast ascent womittance of over 60 min decompression stops) 17

18 Behandlung von persistierenden Symptomen nach Initialbehandlung D) Behandlung mit Sättigungs-Tabellen n Bei lebensbedrohlicher Gefahr oder Verschlechterung der Symptome während des Aufstiegs n Patient verweilt auf Behandlungsdruck, bis er symptomfrei wird (mehrere Stunden bis Tage!) n Es erfolgt langsame Dekompression... n O2-Toxizität der Lunge beachten! Intermittierende, längere Luftatmung! Behandlung von persistierenden Symptomen nach Initialbehandlung n USN TT7: 12 Std. Mindestaufenthalt auf 18mWT ohne Obergrenze(!), Dekompression über 36 Std. n CATALINA-Regime: by Joe Pilmanis, eine durchführbare Alternative für Sporttauchunfälle, basiert auf der USN TT6 Weiterbehandlung > HBO > Psycho- und Physiotherapie > Reha... 18

19 االلننههاايي هه 19