Strukturierte Raucherberatungs- programme in der Apotheke. 7. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle

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1 Strukturierte Raucherberatungs- programme in der Apotheke 7. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle

2 Warum die Apotheke? Niedrigschwellige Anlaufstelle Patienten kommen mit entsprechenden Produktwünschen Unterstützung des ärztlichen Empfehlung zum Rauchstopp Patienten mit Begleiterkrankungen können identifiziert werden Leitlinie AKdÄ: Empfehlung zum Rauchstopp durch Arzt oder Schwester so effektiv wie Verhaltenstherapie Zahlreiche kleinere Studien im Community Pharmacies in US und UK zeigen das dies wohl auch für den Rat des Apothekers gilt 2

3 Raucherberatung: Die Ziele Senkung der Tabak assoziierten Morbidität und Letalität: Anzustreben ist die völlige Raucherentwöhnung Behandlung und Besserung assoziierter Erkrankungen wie COPD, Ulcus ventriculi, Hypertonie, KHK, psychiatrische Erkrankungen, Hypercholesterinämien, Diabetes mellitus Reha-Maßnahme und Prophylaxe nach Myocardinfarkt, Schlaganfall, Amputation einer Extremität Schutz der Nichtraucher Zumindest aber partielle Entwöhnung (< 10 Zig/d) als harm-reduction 3

4 Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke* Ex-Raucher : Maintenance Stufe 4: Arrange Folgekontakte durchführen Stufe 3: Assist Aufhören vorbereiten Stufe 2: Advice Entscheidung anstreben Stufe 1: Ansprechen Rückfall Action Preparation Contemplation Ask Raucher: Precontemplation *Basis: transtheoretisches Modell des Verhaltensänderung 4

5 Ask: Fragen Sie den Patienten! Wen? Patienten mit besonderer Motivation oder besonderem Leidensdruck Was? Stellen Sie den TTMC-Status des Patienten fest Stellen Sie seinen Grad der Abhängigkeit (FTND) fest Wann? Bei jedem Besuch 5

6 Zielgruppen: Patienten mit besonderer Motivationslage Frauen in der Schwangerschaft bzw. mit geplanter Schwangerschaft Eltern (Vorbildfunktion) Raucher mit guter familiärer Unterstützung Raucher mit früheren Teilerfolgen beim Aufhören und hoher Erfolgserwartung ( diesesmal schaffe ich s ) Raucher mit kurzer Raucheranamnese 6

7 Zielgruppen: Patienten mit erhöhtem Risiko Manifeste, vom Rauchen abhängige Erkrankungen (Leidensdruck) KHK Claudicatio intermittens COPD, chronische Bronchitis, Emphysem Anderen vorhandenen kardialen oder pulmonalen Risikofaktoren Hypertonie Hypercholesterinämie Diabetes mellitus > 20 Pack-Years > 40 Jahre Frauen, die Ovulationshemmer einnehmen, insbesondere wenn sie über 35 Jahre alt sind 7

8 Die anderen 5 A: Ausweichen, Ablenken, Aktivitäten, Abhauen, Aufschieben Ausweichen: Veränderung von Gewohnheiten Saft und Wasser statt Alkohol und Kaffee, eine andere Strecke zur Arbeit fahren, Spaziergang an der frischen Luft statt Kaffeepause Ablenken: Alternativen zur Zigarette Zuckerfreies Kaugummis Bonbons, Karotten, Äpfel... Aktivitäten: bauen Stress ab und lenken vom Drang zu rauchen ab Abhauen: Vermeidung von Situationen die früher mit dem Rauchen verknüpft waren (Kneipe, Kaffeepause etc) Aufschieben: Wenn das Rauchverlangen kommt erst mal 10 Minuten Wartezeit verstreichen lassen Falschen Vorstellungen vorbeugen: Bis neue Verhaltensweisen zu Gewohnheiten geworden sind, vergeht zwischen einem halben bis zu einem Jahr! 8

9 Vorüberlegungen Wie lange und wie gut kennen Sie den Patienten (Stammkunde)? Wie ist der Gesundheitszustand des Patienten? Mit welchen Verordnungen kommt der Patient in die Apotheke? Raucher-Status in die Patientendatei aufnehmen (Kundenkarte) 9

10 Frageschema zur Ermittlung des Stadiums der Verhaltensänderung des Patienten Rauch-Stopp in 6 Monaten geplant? Ja Rauchen Sie? Nein Haben Sie früher geraucht? Ja Rauch-Stopp im nächsten Monat geplant? < 6 Monate > 6 Monate Nein Ja Versuch i. letzten J. Verhaltenmodifikationen? (Red. Rauchen) Nein Nein Ja Precontemplation Contemplation Preparation Action Maintenance Frühjahr

11 Wo steht der Patient? % Precontemplation beabsichtigen nicht innerhalb der nächsten 6 Monate aufzuhören % Contemplation wollen innerhalb der nächsten 6 Monate aufhören % Preparation wollen innerhalb des nächsten Monats aufhören Angaben nach Canadian Pharmacists Association Helping your patients quit smoking - Smoking cessation guideline for Pharmacists 11

12 Wie stark ist der Patient abhängig? Innerhalb von 5 Min 3 Wie schnell nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? (Schlüsselfrage) 6 30 Min Min 1 > 60 Min 0 Haben Sie Schwierigkeiten auf das Rauchen zu verzichten, wenn es verboten ist? Auf welche Zigarette fällt es Ihnen besonders schwer zu verzichten? Ja 1 Nein 0 Die erste Zigarette Morgens 1 Jede andere Zigarette 0 Fagerströmtest for Nicotine Dependance (FTND) 12

13 Der Fagerstömtest for Nicotine Dependence Wie viel Zigaretten rauchen Sie am Tag? Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen stärker als während des übrigen Tages? Ja Nein 2 1 Rauchen Sie auch wenn Sie krank sind und im Bett liegen müssen? Ja Nein

14 Grad der Abhängigkeit (FTND): 1-2: Gering 3-4: Mäßig 5-6 : Stark 7 : Sehr stark 14

15 Süchtige Raucher % der Raucher sind nach den Kriterien des ICD-10 oder FNTD abhängig 8 9 Mio. Männer und 5 6 Mio. Frauen in Deutschland sind tabakabhängig 15

16 Stellen Sie die Rauchgewohnheiten fest Spiegel-Raucher: Konstant über den Tag verteilt werden in regelmäßigen Abständen Zigaretten geraucht um einen gleichmäßigen Nikotinspiegel aufrecht zu erhalten (häufig schwere Abhängigkeit) Stress-Raucher: Zigaretten vermehrt am Vormittag oder in den Abendstunden gegen Stress oder innere Leere Party-Raucher: Nur auf Feiern oder an Wochenenden (nur sehr geringe Abhängigkeit) Schwerstabhängige Kettenraucher : die z.t. auch nachts aufstehen um zu rauchen (Nocturnal Sleep Disturbing Nicotine Craving NSDNC) 16

17 Der Patient ist noch nicht bereit für einen Rauch-Stopp: Die 5 R Relevance: Versuchen Sie dem Patienten die Bedeutung für seinen eigene Gesundheit zu erkennen (Selbstverantwortung) Risks: Fragen sie den Patienten, ob er an sich selbst schon negative Auswirkungen des Rauchens festgestellt hat, erläutern Sie diese Rewards: Fragen Sie den Patienten nach den möglichen Vorteilen für Ihn selbst im Falle eines Rauch-Stopps Roadblocks: Fragen Sie den Patienten, welche Barrieren ihn davon abhalten es zu versuchen Repitition: Das Thema sollte bei Folgebesuchen wieder angesprochen werden 17

18 Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke Ex-Raucher : Maintenance Stufe 4: Arrange Folgekontakte durchführen Stufe 3: Assist Aufhören vorbereiten Stufe 2: Entscheidung anstreben Stufe 1: Ansprechen Advice Rückfall Action Preparation Contemplation Ask Raucher: Precontemplation 18

19 Advice: Eine Entscheidung des Patienten anstreben Persönliche Relevanz darstellen: Die 4 R (Relevance, Risk, Rewards, Roadblock, Repetition) Das ist die wichtigste Maßnahme, Es ist wichtig die Sie für selbst ergreifen können, um Ihre Gesundheit Sie das Rauchen zu erhalten zu beenden. Korrelation zw. persönlichen Symptomen und dem Rauchen herstellen Therapeutische Indikationen für Tabakabstinenz (Krankheiten, die durch das Rauchen verschlimmert werden, Rauchbezogenen Symptome, zusätzliche Risikofaktoren, Interaktionen mit Medikamenten Der Rat sollte klar, deutlich und auf die Person bezogen sein 19

20 Motivational Interviewing Patientenzentrierter Beratungsstil um Verhaltensänderungen beim Patienten hervorzurufen Den Patienten wird vermittelt Ambivalenz bezüglich ihrer Problemen zu erkennen und aufzulösen Ausdrücken von Empathie Entwickeln von Widersprüchlichkeit Vermeidung von Ermahnungen Widerstände abbauen Selbsteffektivität unterstützen 20

21 Empathie (express empathy) Akzeptanz bewirkt Veränderung Druck zur Änderung blockt diese Aktives Zuhören Patientenzentrierte Atmosphäre 21

22 Widerspruch auslösen Develop discrepancy Wo der Patient hin will VS Wo der Patient sich momentan befindet Die Argumente für die Veränderung sollte der Patient benennen 22

23 Ermahnungen und Widerstand vermeiden Avoid argumentation Halten Sie den Widerstands-level des Patienten niedrig (Mehr Widerstand = Geringere Wahrscheinlichkeit für eine Änderung) Ablehnung ist kein Problem der Persönlichkeit des Patienten sondern der Fähigkeiten des Therapeuten Roll with resistance Nicht am Patienten herumzerren Wahrnehmung des Patienten behutsam verändern 23

24 Selbsteffektivität stärken Support selfefficacy Ermutigen Sie den Patienten das er die Veränderung schaffen kann Es bleibt die Entscheidung des Patienten ob er sich ändert oder nicht (Selbstverantwortung) 24

25 Cave: Die Erstverschlechterung Zu Beginn der Raucherentwöhnung: Depressionen Ängstlichkeit Unkonzentriertheit Gereiztheit Craving Husten Kopfschmerzen Kreislaufbeschwerden 25

26 Einige sehr gute Gründe nicht zu rauchen Bessere körperliche Fitness Besserer Schlaf Besserer Atem Besserer Geschmackssinn Bessere Haut, verringerte Hautalterung (frischeres Aussehen) Selbstbehauptung ( Ich lass mich nicht von der Zigarettenwerbung verführen ) Bessere Bedingungen für das werdende Kind (Schwangere) Vorbildrolle und Passivrauchen (Eltern) 26

27 Rauchen führt zu reduzierter Vitalität und Leistungsfähigkeit /Ausdauer Raucher > 20 Zig./d Nichtraucher Und wie fühlen Sie sich? Anzahl an Meter in 12 Min Lauf (19-jährige Läufer) 27

28 Attraktiv bleiben Hautdurchblutung (ml/sek) vor Rauchen Nach Rauchen 28

29 Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke Ex-Raucher : Maintenance Stufe 4: Arrange Folgekontakte durchführen Stufe 3: Assist Aufhören vorbereiten Stufe 2: Advice Entscheidung anstreben Stufe 1: Ansprechen Rückfall Action Preparation Contemplation Ask Raucher: Precontemplation 29

30 Assist: Das Aufhören vorbereiten Wie Aufhören? Mit dem Patienten zusammen einen individualisierten Plan erstellen; dieser sollte bei starken Rauchern eine Nikotin-Erstatz-Therapie beinhalten (NRT = nicotine replacement therapy) Wann Aufhören? Zusammen einen Aufhörtag festlegen! (wenn nicht schon vorher geschehen) Belohnungen festlegen Was tun wenn die Sucht kommt? Coping-Strategien zusammen festlegen (Umgang mit Entzugsbeschwerden und Rückfall) 30

31 Stress Die Situation: Stress Typisch: Rauchen bei Zeitdruck und hoher Arbeitsbelastung zur Entspannung und Konzentrationssteigerung Das individuelle Programm: Entspannung, Bewegung, Konfliktlösung 31

32 Die Situation: Geselligkeit Typisches Muster: Rauchen in Gesellschaft, auf Parties, in Kneipen Beim Skatabend Das individuelle Programm: Unterstützung Konfliktlösung AVOID! Ex-Raucher sollten Situationen in denen Sie zur Zigarette gegriffen haben möglichst meiden 32

33 Ablenkung Die typische Situation: Rauchen um die Hände zu Beschäftigen Aus Verlegenheit Aus Unsicherheit Rauchen aus Langeweile Das individuelle Programm: Konfliktlösung 33

34 Genuss Rauchen ist kein wirklicher Genuss. An den ekligen Geschmack der Zigarette und den Hustenreiz beim Inhalieren muss sich ein Raucher zunächst mühsam gewöhnen Typische Situation: Nach dem Essen In geruhsamen Pausen Als Belohnung Das individuelle Programm Genussausgleich Bewegung Entspannung 34

35 Anspannung Die typische Situation: Ärger, Wut Unglücklich sein Langeweile Das individuelle Programm Entspannung Bewegung 35

36 Anregung Die typische Situation: Rauchen zur Beruhigung und Konzentration Leistungssteigerung bei sich wiederholenden monotonen Arbeiten Beim Schreiben von Texten Das individuelle Programm Genussausgleich Entspannung 36

37 Schlank bleiben Rauchen erhöht den Grundumsatz und dämpft den Appetit Die typische Situation Rauchen statt einer Mahlzeit Rauchen zum Beenden einer Mahlzeit Das individuelle Programm Bewegung Entspannung Konfliktlösung 37

38 Copingstrategie1: Entspannung Raucher fühlen sich angespannt, weil die zyklisch wiederkehrenden Entzugssymptome Stress erzeugen. Ihre Beseitigung wird dann als Entspannung empfunden. Das mittlere Stresslevel ist bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern deutlich erhöht Zudem ist der Griff zur Zigarette eine konditionierte Stressreaktion 38

39 Copingstrategie 2: Bewegung Baut Stress ab Verbessert des Körpergefühl Reduziert das Gewichtsproblem Lenkt ab Sollte Spaß machen 39

40 Copingstrategie 3: Konfliktlösung Raucher greifen in schwierigen Situationen gern zur Zigarette Diese Krücke fehlt dem Ex-Raucher - er braucht eine alternative Strategie: 1) Was stört mich wirklich? z.b. jemand drängelt sich in einer Einkaufschlange vor 2) Was möchte ich erreichen? dass der Drängler sich hinten anstellt 3) Wie kann ich das erreichen? Ärger runterschlucken oder aggressiv werden hilft nicht! Sagen was man denkt und vom andern erwartet in möglichst nicht verletzender Form (Bitte schließen sie sich doch hinten an. Wir warten alle nicht gerne und ich habe es heute auch sehr eilig) 40

41 Copingstrategie 4: Genussausgleich Musik, Lesen Gartenarbeit Romane, Krimis, Gedichte, Zeitschriften Puzzeln, Kreuzworträtsel Baden, Sauna Malen, Basteln Kino Spaziergang 41

42 Coping Strategie 5: Bewusste Ernährung Viel Trinken Auf nüchternen Magen ein Glas Wasser Neues Frühstücksgetränk (Kopplung Kaffee-Zigarette durchbrechen) Nach dem Frühstück sofort aufstehen Ballaststoffreiche Ernährung gegen Verdauungsbeschwerden Nur leicht gewürzte Mahlzeiten (Scharfes Essen weckt die Lust auf eine Zigarette) 42

43 Maintenance - Aufrechterhaltung Follow Up durch CO-Messungen in der Atemluft (auch schon vorher) Umgang mit Rückfällen Anpassung der NRT Identifizieren von Problemsituationen 43

44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 44