Impfprogramme: Tropenreisende, medizinisches Personal, Lehrpersonal

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1 Impfprogramme: Tropenreisende, medizinisches Personal, Lehrpersonal Univ.Prof. Dr. Dr. Friedrich Hofmann Freiburger Forschungsstelle Arbeits- und Sozialmedizin Bergische Universität Wuppertal 17. Wiener Forum Arbeitsmedizin 14./15. April 2016 Inhalt 1. eine frohe Botschaft zu Beginn 2. Tropenreisende 3. Medizinisches Personal 4. Lehrpersonal 5. Impfungen im Arbeitsleben 2 Hofmann) 1

2 3 4 Hofmann) 2

3 5 6 Hofmann) 3

4 Tropenkrankheiten Krankheiten, deren Erreger oder Überträger an bestimmte tropischen oder subtropischen Klimabedingungen bzw. an Umwelt- oder sozioökonomische Bedingungen gebunden sind, die charakteristisch für tropische Entwicklungsländer sind Einige der heute als T bezeichneten Erkrankungen kamen früher auch in Europa bzw. weltweit vor (Pschyrembel). 7 (Sub)tropenreisen oder Wenn einer eine Reise tut Wir reisen in die (Sub)tropen und werden dort krank Wir schleppen Erreger aus den (Sub)Tropen ein Die Erreger werden durch uns weitergegeben, und zwar durch Etablierung eines Infektionszyklusses, bei dem Mücken eine Rolle spielen (Flughafenmalaria) durch Etablierung eines Infektionszyklusses, bei dem Lebensmittel eine Rolle spielen durch Sexualkontakte Wir importieren Lebensmittel aus den (Sub)tropen mit anhaftenden Erregern 8 Hofmann) 4

5 Reiseimpfungen Cholera (Haut)Diphtherie Gelbfieber Hepatitis A/B/E Influenza Japan-Enzephalitis Meningokokken-Infektionen/Krankheiten Pest Polio Tollwut Typhus 9 Hepatitis A-Ausbruch Hurghada 10. Juli 8. September 2004: Unter ehemaligen Ägyptenreisenden (Hurghada, Hotel X, Aufenthalt zwischen 10. Juni und 3. August) 350 Hepatitis A-Fälle, davon 271 Primär- und 7 Sekundärfälle in Deutschland sowie 59 Primär- und 13 Sekundärfälle in anderen europäischen Ländern 10 Hofmann) 5

6 Hepatitis A-Ausbruch Hurghada 11 Hepatitis A-Ausbruch Hurghada Von den 13 Sekundärfällen ereigneten sich 8 in Österreich, die durch die Mitarbeiterin in einer Fleischerei verursacht wurden 12 Hofmann) 6

7 Hepatitis A-Ausbruch Hurghada Ergebnis einer Fall-Kontrollstudie: Kein Unterschied zwischen Fällen (erkrankte Reisende) und Kontrollen (nicht erkrankte Reisende) hinsichtlich Essgewohnheiten, Badegewohnheiten etc., aber 2,6 fach erhöhtes Risiko für Personen, die am Frühstücksbuffet Orangensaft zu sich genommen hatten Quelle: Epidemologisches Bulletin 37 41/ Hepatitis A-Ausbruch Feuchtwangen Häufung von Hepatitis A- Fällen im Kreis Gunzenhausen-Weißenburg und in mehreren Nachbarkreisen 75 Fälle (davon 37 stationär) in epidemiologischem Zusammenhang zu Verzehr von Fleisch- und Wurstwaren einer bestimmten Fleischerei Der Inhaber der Firma hatte während der 10. Woche in Teneriffa Urlaub gemacht und dort Muscheln verzehrt. Erkrankung an Hepatitis A in der 15. Woche 14 Hofmann) 7

8 Hepatitis A-Ausbruch Feuchtwangen Erster Sekundärfall in der 18. Woche (mitarbeitender Familienangehöriger, dann Erkrankung eines weiteren mitarbeitenden Familienangehörigen, insgesamt 5 weitere Mitarbeiter erkrankt), Häufung zwischen 19. und 23. Woche, letzter Fall in der 28. Woche Belieferung von Kinderheimen, Altersheimen, Partydiensten Ergebnis: Fleischerei muss Insolvenz anmelden 15 Norovirus-Gastroenteritis Ergebnis diverser Fall-Kontrollstudien Ausbrüche häufig durch tiefgefrorene Beeren zuletzt in Deutschland mehrere Ausbrüche durch tiefgefrorene Erdbeeren (- > Betroffene) Herkunftsland: China Umgang mit gefrorenen Beeren/anderen kontaminierten Lebensmitteln - Probieren während des Zubereitungsvorgangs = arbeitsmedizinisches Risiko??? 16 Hofmann) 8

9 Hepatitis E-Epidemien Ort Jahr Fälle Höchste Inzidenz (Alter) Neu-Delhi (Indien) 1955/ ,5 Mandalay (Burma) 1976/ Kathmandu (Nepal) 1973/ hoch 1981/ Algerien 1980/1 788 n.a. 100 Kirgisien/UdSSR 1955/ n.a. 18 Mortalität infizierter Schwangerer Kanpur (Indien) 1990/ n.b. 17 Hepatitis E-Ausbruch Kanpur 1990/91 18 Hofmann) 9

10 davon in Deutschland erworben gemeldete Fälle Hepatitis E-BK? In Deutschland Seroprävalenz im Mittel ca. 15 %, deshalb Annahme von bis zu Infektionen/Jahr endemisch bei (Wild)Schweinen berufsbedingter Auslandsaufenthalt? chirurgisches Personal? Kanalarbeiter? Schlachthofmitarbeiter? Tierzüchter? Forstarbeiter? Jäger? 20 Hofmann) 10

11 Hepatitis E-Schutzimpfung 21 Moskitoforscher A Dorf Südwestsenegal Exposition gegenüber Aedes aegypti Dakar ab Colorado Kopfschmerzen, extreme Müdigkeit, Gelenkschwellungen, Exanthem am Stamm Hämatospermie, Lippenulcus Gelbfiebervirusinfektion (vereinbar mit Impfung) Zikavirusinfektion 22 Hofmann) 11

12 Moskitoforscher B Dorf Südwestsenegal Exposition gegenüber Aedes aegypti Dakar ab Colorado Kopfschmerzen, extreme Müdigkeit, Gelenkschwellungen, Exanthem am Stamm, Schüttelfrost Zikavirusinfektion 23 August, September Krankenschwester C Aufenthalt in Colorado Krankheitsgefühl, Schüttelfrost, extreme Kopfschmerzen, Photophobie, Muskelschmerzen Exanthem wie bei A und B, Lippenulcus ab 8. 9., nach mehreren Tagen wieder rückläufig Gelenkschwellungen (Daumen, Handgelenke) Konjunktivitis Zikavirusinfektion 24 Hofmann) 12

13 Medizinisches Personal: Parenteral übertragene Infektionserreger Parenterale Infektion Erreger/Krankheiten, bei denen Berichte zur Nadelstichinfektion vorhanden sind (1) AIDS Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Tuberkulose Kryptokokkose Malaria Schlafkrankheit Kuhpocken Diphtherie 25 Medizinisches Personal: Parenteral übertragene Infektionserreger Parenterale Infektion Erreger/Krankheiten, bei denen Berichte zur Nadelstichinfektion vorliegen (2) Tripper Syphilis Leptospirose Blastomykose Streptokokkeninfektion Staphylokokkeninfektion Brucellose Nicht-HIV Retroviren Prionkrankheiten Marburgvirus-Krankheit Ebolafieber 26 Hofmann) 13

14 NSI-Studie Freiburg/Wuppertal HBV-Serologie, n = Personal n keine Hepatitis anti HBc- Serokonv. Hepatitis PEP geimpft Keine anti HBc Keine anti HBc/s HBIG 1x HBIG 2x Simultan SIG 2 2 Impfung Keine 27 Hepatitis B-Impfung: Verteilung von postvakzinalen Anti- HBs-Werten bei 4916 Personen (nach Geschlecht) weiblich n= 2957 männlich n=1959 >1000 U/l 37% >1000 U/l 38% U/l 56% <10 U/l 2% U/l 5% U/l 53% U/l 7% <10 U/l 2% 28 Hofmann) 14

15 Parenteral übertragene Infektionserreger Verschiedene Perspektiven Arbeitsmedizin vs. Hygiene Perspektive der Beschäftigten Nadelstichverletzungen an Infektiösen, Tröpfcheninfektion, Schmierinfektion Perspektive der Patienten/Verbraucher Kontamination durch infektiöse Beschäftigte 29 Influenzaimpfung des medizinischen Personals No campaign, free vaccine not Information/education Free vaccine Campaign and provided (or not specified) campaign only only free vaccine 100 % 90 USA Canada Europe Other Pachucki/<1985 Weingarten/86-87 Christian/89-90 Heimberger/89-90 Orht/90-91 Thomas/90-91 Watanakunakorn/91-92 Doebelling/91-92 Nafziger/92-93 Nichol/93-94 Begue Hall/96-97 Martinello/00-01 Yassi/90-91 Stevenson/98-99 Manuel/98-99 Baron/96-97 Lester/99-00 Italy/Ballada/90-91 Belgium/Beguin/95-96 Sw/Harbarth UK/Smedley/99-00 UK/Dey/99-00 UK/Harrison/00-01 UK/Stephenson/00-01 UK/Qureshi/00-01 Ireland/O'Rorke/01-02 Switzerland/Heininger /01-02 UK/Akinosi/01-02 Israel/Habib/96-97 Aus/Murray/00-01 Aus/Halliday/ Hofmann) 15

16 4. Lehrpersonal: Mumps Ausbruch in Nürnberg 23 Erkrankungen konnten verifiziert werden Die Spuren der Infektion ließen sich an insgesamt vier Nürnberger Schulen finden Indexfall war ein 11jähriges Mädchen mit einem Geschwisterkind an einer weiteren Schule Von dort wurde die Infektion über weitere Geschwisterkinder an zwei weitere Schulen transportiert 4. Lehrpersonal: Mumps Anzahl 10 9 Osterferien Schule A 8 Schule B 7 Schule C 6 Schule D 5 Elternteil Mumpsfälle (n=23) nach Erkrankungsdatum in Kalenderwoche und besuchter Schule, Nürnberg 2011 (verändert nach RKI) KW Hofmann) 16

17 4. Lehrpersonal: Mumps Eine Impfbuchkontrolle bei allen Schülern und Lehrern in der hauptsächlich betroffenen Schule die ersten Fälle an den anderen Schulen wurden nicht von weiteren Fällen gefolgt ergab deutliche Lücken in Sachen Mumpsimpfung Gemäß 34 IfSG wurden deshalb Schulbesuchsverbote (und natürlich Durchführung fehlender Impfungen) ausgesprochen Nicht ausgeschlossen wurden zweimal geimpfte Personen, während bei den anderen Personen Ausschlussverfahren durchgeführt wurden 4. Lehrpersonal: Mumps Maßnahmen in Nürnberg Einmalig geimpfte Personen durften die Schule nach nachgewiesener zweiter Impfung wieder besuchen Ungeimpfte, bei denen der erste Kontakt mit einem Mumpsfall bereits länger als 3 Tage her war, wurden für die Dauer der durchschnittlichen Inkubationszeit (18 Tage) ausgeschlossen sowie geimpft, was aber nicht zur Wiederzulassung führte Wieder zugelassen wurden nach Impfung aber solche Personen, bei denen der erste Kontakt erst 1 3 Tage zurücklag Hofmann) 17

18 4. Lehrpersonal: Mumps Personen mit nicht dokumentierter Impfung oder unklarer Mumpsanamnese wurden bei 1 3 Tage zurückliegenden Kontakten geimpft und dann sofort wieder zugelassen, während Personen mit demselben Status, bei denen der Kontakt schon länger zurücklag, auf Mumps-Antikörper getestet, sofort geimpft und wieder zugelassen wurden, wenn sich ein positiver Antikörpertest (IgG) ergab. Analog wurde bei Personen vorgegangen, die kein Impfbuch vorlegen konnten. Personen, die vor 1970 geboren waren, wurden nicht ausgeschlossen und nicht geimpft. 4. Mumps Fazit des Nürnberger Ausbruchs Von den 23 Erkrankungen entfielen 18 auf Schüler, aber auch 5 auf Erwachsene, davon 3 auf Lehrpersonal Damit konnte die Entwicklung von der Kinder- zur Erwachsenenkrankheit eindrucksvoll bestätigt werden. Der Mensch ist alleiniges Reservoir für den Erreger Wenn Impfraten über 95% erreicht und über Jahrzehnte gehalten werden, besteht eine realistische Möglichkeit Mumps in einer Population zu eliminieren Beispiel Finnland Hofmann) 18

19 Mumps: Impferfolg bei Erwachsenen Mumps: n = nach 1. Impfung nach 2. Impfung nach 3. Impfung Impfungen im Arbeitsleben Diphtherie, FSME, Hepatitis A Krankheit Komplikationen Impfstoff Verabreichung Wer sollte geimpft werden? Diphtherie toxoid mehrfach GD/WPfl.: Beim Auftreten einer Epidemie alle Beschäftigten ohne nachweisbaren Impfschutz, ansonsten bei allen Beschäftigten Auffrischimpfung alle 10 Jahre (i.d.r. mit Kombinationsvakzinen - auf Pertussis achten!) bzw. bei stattgehabtem engem Kontakt zu Infizierten, wenn letzte Impfung > 5 J. FSME tot mehrfach Garten/Waldarbeiter bei Einrichtungen in Risikogebieten, Straßenwärter Hepatitis A tot mehrfach Beschäftigte in mikrobiologischen/klinischchemischen Labors mit Stuhlumgang, in der Pädiatrie, der Infektiologie und Endoskopie; Kanalarbeiter, Klärwerker, Beschäftigte in kinderbetreuenden Einrichtungen, 38 Lebensmittelbeschäftigte Hofmann) 19

20 5. Impfungen im Arbeitsleben Hepatitis B, Influenza, Masern, Mumps Krankheit Komplikationen Impfstoff Verabreichung Wer sollte geimpft werden? Hepatitis B tot, gentechnisch mehrfach GD/WPfl.: Blut- / Körperflüssigkeitenkontaktmöglichkeit, Klärwerker, Kanalarbeiter, Recycling, Vollzug (anti HBc/HBsAg bei Nonresponse!) Influenza tot mehrfach regelmäßiges Angebot bei Publikumskontakt, GD/WPfl..- beim Drohen einer Epidemie alle Beschäftigten Masern Enzephalitis, Otitis lebend, i.d.r. MMR(V) einmalig Ungeimpfte/einmal Geimpfte > Jahrgang 1970 in GD, WPfl., Gemeinschaftseinrichtungen, Betreuung von Immundefizienten Mumps Meningitis, Orchitis, Pankreatitis lebend, i.d.r. MMR(V) einmalig Ungeimpfte/einmal Geimpfte > Jahrgang 1970 in GD mit Pat.kontakt, Einrichtungen der Wohlfahrtspflege, Gemeinschaftseinrichtungen auch für junge Erwachsene Impfungen im Arbeitsleben Röteln, Pertussis, Poliomyelitis Krankheit Komplikationen Impfstoff Verabreichung Wer sollte geimpft werden? Röteln Embryopathie lebend, i.d.r. MMR(V) einmalig Einmal geimpfte Frauen im gebärfähigen Alter, Ungeimpfte/fraglich Geimpfte in Pädiatrie, Geburtshilfe, Schwangerenbetreuung, Gemeinschaftseinrichtungen CAVE: Bei Frauen im gebärfähigen Alter müssen zwei Impfungen dokumentiert sein! Pertussis tot einmalig Beschäftigte in GD/W, Gemeinschaftseinrichtungen Poliomyelitis tot mehrfach alle Beschäftigten mit Kontaktmöglichkeit zu Poliokranken (z.b. Asylantenheime) oder deren Körperflüssigkeiten (im Rahmen einer Polioeinschleppung) 40 Hofmann) 20

21 5. Impfungen im Arbeitsleben Tetanus, Tollwut, Tuberkulose, Varizellen Krankheit Komplikationen Impfstoff Verabreichung Wer sollte geimpft werden? Tetanus toxoid mehrfach Beschäftigte im gärtnerischen und technischen Bereich, Angebot an alle Beschäftigten, Impfung mit Kombinationsimpfstoffen (auf Pertussis achten!) Tollwut tot mehrfach Waldarbeiter, Tierärzte u.a. bei neu aufgetretener Wildtiertollwut, Beschäftigte in Tierlabors bei Expositionsgefahr, Fledermauskontakt Tuberkulose lebend (BCG) einmalig derzeit keine Indikation Varizellen Fetopathie, Enzephalo- Meningomyelitis lebend (/tot) zweimalig Seronegative im GD, v.a. Pädiatrie, Gyn./Geb.hilfe, Onkologie/Immundef. Intensivmed, Gem.einrichtungen f. Vorschulalter Hofmann) 21

22 Hofmann) 22