Insektengiftallergie

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1 Insektengiftallergie Diagnostik und Therapie Dr. Torsten Hahne Dermatologie Allergologie Ambulante Operationen Praxis Siegsdorf 1

2 Prävalenz der Insektengiftallergie Prävalenzdaten1,2: 0,3 7,5 % der Bevölkerung: Systemische allergische Reaktionen auf Insektenstiche 2,4 26,4 %: Gesteigerte Lokalreaktionen Erhöhte Prävalenz bei Imkern: Systemische allergische Reaktionen bei % Spezifische IgE-Antikörper im Serum bei bis zu 25% der Bevölkerung Deutschland: etwa Todesfälle jährlich infolge systemischer Stichreaktionen3 Vermutlich weit höhere Dunkelziffer EAACI Position Paper: Bilo BM et al., Allergy 2005; 60: Schäfer T. Epidemiologie der Insektengiftallergie. Allergo J 2009; 18: (Evidenzgrad 4) 3 Rueff F: Allergo J 2000; 9:

3 Insektengiftallergie: Allgemeines Fast allen systemischen Reaktionen liegt ein IgE - vermittelter Mechanismus zugrunde Klinisch: Symptome der Soforttyp-Allergie Alle relevanten Arten: aus Ordnung Hymenoptera (Griech.: hymen = Haut, Membran; pteron = Flügel (Pl.: ptera) 3 Mehrzahl der systemischen Reaktionen durch Stiche der Honigbiene oder bestimmter Faltenwespen Selten durch Hornissen oder Hummeln

4 Relevante Arten für Allergiker Häufigkeit: Wespe > Biene > Hornisse >Hummel Wespe 4 Biene Hornisse Hummel

5 Taxonomie: Hymenoptera Apidae Vespidae Vespinae Polistinae Polistes Apis Bombus A. mellifera B. terrestris B. medius u. weitere Arten 5 P. dominulus P. gallicus Vespa V. crabro Vespula V. germanica V. vulgaris Dolichovespula D. saxonica D. media u. weitere Arten

6 Insekten: Wespe Merkmale leuchtend gelb/schwarz Körperlänge der Arbeiterin mm wenig behaart; deutliche Wespentaille Vorkommen Frühjahr Herbst; Staat geht im Herbst zu Grunde, Königin überwintert ALK-Abelló Verhalten ernähren sich vor allem von Insekten und zuckerhaltigen Stoffen (z.b. überreifes Obst) im Herbst durch hohen Energiebedarf auch Fleisch und Wurst und süße Lebensmittel; d.h. Kontakt mit den Menschen Hin- und Herfliegen der Wespen kein Zeichen der Aggression: benötigen gewisse Fluggeschwindigkeit, um scharf sehen zu können 6

7 Insekten: Biene Merkmale unauffällig gefärbt (gelblich bis braun) Körperlänge der Arbeiterin mm dicht behaart; d.h. Taille nicht sichtbar Vorkommen Bienenstaat ganzjährig, Volk überwintert; können daher auch an warmen Wintertagen ausfliegen Verhalten ernähren sich vor allem von Nektar und Pollen gutmütig, wenig aggressiv der Stachel bleibt meist, aber nicht immer in der Haut zurück Wenig Reibungspunkte mit den Menschen Stiche häufig bei Imkern oder durch Barfußgehen in der Wiese 7 ALK-Abelló

8 Insekten: Hornisse Merkmale gelb/schwarz; Brust rot gezeichnet Körperlänge Arbeiterin mm Königin bis zu 35 mm groß kaum behaart; d.h. Taille deutlich sichtbar Vorkommen Nestbau im Frühjahr Flugzeit: April - Oktober Volk geht im Herbst zu Grunde Verhalten ernähren sich u.a. von Fliegen, Wespen, Honigbienen aber auch von süßen Säften und gärendem Fallobst gutmütig; sind dämmerungs- und nachtaktiv; fliegen zu Licht cave: Offene Fenster bei eingeschaltetem Licht 8 ALK-Abelló

9 Insekten: Hummel Merkmale schwarz mit braungelben Streifen, Hinterleib weiß; Körperlänge d. Arbeiterin mm dicht behaart; pummelige Erscheinung Vorkommen Flugzeit von Frühling - Herbst Verhalten Ernähren sich von Nektar und Pollen bauen Nester in verlassene Mäuselöcher wenig aggressiv, können beißen und stechen Stich schmerzhaft und unangenehm Stichapparat extrem schwach, Stich nur mit Widerlager möglich 9 ALK-Abelló

10 Insektengift: Allgemeines Applizierte Giftmenge pro Stich Biene: μg1,2 Wespe: 1,7-17 μg2 Hauptallergene Biene: Phospholipase A2 (10-15%), Hyaluronidase (2-3%), Melittin (ca. 50%) Api m 1 Api m 2 Api m 3 Wespe: Phospholipase A1 (6-14%), Hyaluronidase (1-3%), Antigen 5 (5-10%) Ves v 1 Ves v 2 Ves v 5 Allergene mit kreuzreaktiven Kohlenhydratstrukturen (CCD) Biene: Phospholipase A2, Hyaluronidase Wespe: Hyaluronidase Hoffman DR et al. Ann Allergy 1984; 52: Schuhmacher MJ et al, J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 831-5

11 Lokalreaktion Schwellung und Rötung der Einstichstelle durch toxische Reaktion Durchmesser < 10 cm deutliche Besserung innerhalb von 24 Stunden Ziehender, "stechender" Schmerz an Einstichstelle und deren Umgebung = Normale Reaktion auf den Stich 11

12 Gesteigerte Lokalreaktion Definition Durchmesser > 10 cm Dauer > 24 Stunden Kann eine gesamte Extremität betreffen Manchmal begleitet von unspezifischen Symptomen wie Krankheitsgefühl, Fieber oder Kopfschmerzen Selten: Schwellung der Lymphknoten oder Lymphangitis 12

13 Toxische Reaktionen toxischer Effekt bestimmter Giftbestandteile z.b. durch Phospholipase, Hyaluronidase Dosisabhängig: nur nach multiplen Stichen 50 bis mehrere Hundert Symptome wie Rhabdomyolyse, Myokardschäden, Leberdysfunktion, akutes Nierenversagen und Blutgerinnungsstörungen Tödlich: Stiche; Kinder auch weniger (50) ABER: Fallberichte von Patienten, die deutlich mehr Stiche überlebt haben EAACI Position Paper: Bilo BM et al., Allergy 2005; 60:

14 Der Insektenstich Nach 20 Sekunden sind 90% des vorhandenen Giftes appliziert1 Entfernung des Stachels so schnell wie möglich Methode der Entfernung ist irrelevant Schuhmacher MJ et al., J Allergy Clin Immunol 1994; 93: Visscher et al, Lancet 1996; 348: 301-2

15 Risikofaktoren für Entwicklung einer Insektengiftallergie Exposition Atopie Erhöhter Ig-E-Wert Stichhäufigkeit Personen, die in ländlicher Umgebung wohnen versch. Berufsgruppen wie Imker, Bauern, Gärtner (evtl. BG-Fall) Freizeitbeschäftigungen (Motorrad fahren, Wandern, Schwimmen) Boosterung durch wiederholte Stiche Selten gestochene Imker haben ein erhöhtes Risiko Weniger als 25 Bienenstiche pro Jahr: 45% mit allergischen Reaktionen Mehr als 200 Bienenstiche pro Jahr: keine allergische Reaktionen Bousquet J. et al, JACI 1984; 73: Pucci S. et al, Allergy 1994; 9: 894-6

16 Risikofaktoren für schwere anaphylaktische Stichreaktionen Menschen mit Höheres Alter (ab dem 40. Lebensjahr!) Einnahme von Betablockern, ACE- Hemmern, NSAR Körperliche Belastungssituation ( exercise induced ) Vorangegangene anaphylaktische Stichreaktionen kardiovaskulären Erkrankungen Asthma bronchiale Mastozytose Erhöhte Serumtryptase > 11,4 μg/l Reismann RE, JACI 1992; 90: 335-9

17 Einteilung systemischer Reaktionen nach Ring und Meßmer Grad Haut Respirationstrakt Herz-Kreislaufsystem I Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem II Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem* Nausea Krämpfe Rhinitis Heiserkeit Laryng. Dyspnoe Tachykardie Anstieg 20/min Blutdruckabfall 20 mm Hg III Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem* Erbrechen Defäkation Larynxödem Bronchospasmus Zyanose Schock Bewusstlosigkeit IV Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem* Erbrechen Defäkation Atemstillstand Herz-/Kreislaufstillstand *Nicht obligat 17 GI-Trakt Nach: Ring et al. Allergo J 2007; 16:

18 Insektengiftallergie: Diagnose Anamnese dient zur groben Insekt-Identifizierung Gradeinteilung der allergischen Reaktion Hauttest (Prick/Intrakutan) Feststellung der Sensibilisierung IgE Bestimmung (spezifisch/gesamt) Bestätigung der Sensibilisierung Ggf. Einzelallergen Komponenten bei Doppelsensibilisierung Basophilen-Aktivierungstest für spezielle Fragestellungen Tryptase Ausschluss einer unspezifischen Reaktion Risikofaktor 18

19 Diagnose: Hauttests Pricktest und Intrakutantest Testung mit Bienen- und Wespengift Verwendung von steigenden Konzentrationen Eventuell verzögerte Reaktionen (Spätreaktionen) am nächsten Tag ablesen 19

20 Hauttests: Allgemeines Hauttests möglichst bald, aber frühestens zwei Wochen nach dem letzten Stichereignis Refraktärperiode durch die anaphylaktische Reaktion berücksichtigen verabreichte Medikation berücksichtigen Positionspapier DGAI: Rueff et al.; Allergo J 2000; 9: Müller UR; Insektenstichallergie 1988; Fischer Verlag

21 Hauttests: Pricktest 3 Giftkonzentrationen 1 µg/ml - 10 µg/ml 100 µg/ml (300 µg/ml) Pricken mit Pricklanzette Vorteile Weniger schmerzhaft (im Vergleich zum Intrakutantest) Geringere eingebrachte Giftmenge Nachteile Oft schwer zu beurteilen Häufig falsch negativ Beeinflussung durch Medikamente (Antihistaminika, Antidepressiva) Falsch positiv durch toxische Wirkung Foto: Universtitätsklinik Graz, Dr. Sturm 21

22 Hauttests: Pricktest Konzentration (µg/ml)

23 Hauttests: Intrakutantest Kleinste Giftmengen (0,02 ml) mittels feiner Spritze in die Haut Konzentrationen: 1; 0,1; 0,01 µg/ml Vorteile Ergebnis eindeutig interpretierbar Wenig falsch negative Ergebnisse Nachteile Etwas schmerzhafter Test Beeinflussung durch Medikamente (Antihistaminika, Antidepressiva) Falsch positiv durch toxische Wirkung Foto: Universtitätsklinik Graz, Dr. Sturm 23

24 Hauttests: Intrakutantest 24

25 Diagnose: IgE-Bestimmung Bestimmung von freiem spezifischen IgE gegen Bienen- od. Wespengift im Serum (Antikörper Test) Vorteile Einfache Untersuchung für Patienten Kein Risiko einer allergischen Reaktion Nachteile Schlechte Spezifität, insbesondere bei hohem Gesamt IgE Sehr oft doppelt positiv für Bienen- und Wespengift Bei niedrigem Gesamt-IgE Häufung von falsch negativen Testergebnissen Foto: Firma Phadia 25

26 Insektengift: Kreuzreaktionen Kreuzreaktionen: bedingt durch ähnliche Proteinstrukturen von Majorallergenen Kreuzreaktionen: zwischen Bienen- und Hummelgift zwischen Wespen- und Hornissengift Zwischen Bienen- und Wespengift besteht grundsätzlich bis auf die Hyaluronidase keine Kreuzreaktivität Diagnostisch jedoch (irrelevante) Doppelsensibilisierungen häufig 26

27 Erweiterte Diagnostik bei fehlendem Nachweis spezifischer IgE-Antikörper Bei doppelt positiven Befunden 27 Basophilen- Aktivierungstest (CD63, CD203c) Immunoblot Histamin-/Leukotrienfreisetzungstest Immuno Cap Einzelallergenkomponenten

28 Grenzen der Allergiediagnostik Höhe des spezifischen IgE im Serum und Hauttest nicht aussagekräftig bezüglich erneuter Stichreaktion und deren Schweregrad1,2 kein Test kann auslösendes Insekt sicher bestimmen; prinzipiell nur Nachweis einer Sensibilisierung Kein Zusammenhang zwischen Höhe des spezifischen IgE und Auftreten von NW während der SIT3 Erfolgskontrolle mit den derzeitigen Testmethoden nicht möglich Blaauw et al, JACI 1985; 75: Van der Linden PW et al, JACI 1994; 94: Sturm et al, JACI 2002; 110:

29 Therapiemöglichkeiten 1. Karenzmaßnahmen 2. Pharmakotherapie (Notfallset) 3. Spezifische Immuntherapie (SIT) 29

30 Wichtige Karenzmaßnahmen für Insektengiftallergiker Tage mit schwülheißer Witterung: Insekten aggressiver Repellentien bieten keinen Schutz! Vermeiden: Verzehr von süßen Speisen, Eis oder Getränken im Freien Obst- oder Blumenpflücken Aufenthalt in der Nähe von Abfallkörben, Mülleimern oder Fallobst Barfußlaufen, offenes Schuhwerk Bienen- oder Wespennester (und Einzugsbereich) meiden Keine hastigen oder schlagenden Bewegungen - langsam zurückziehen! Ggf. steckengebliebene Stachel möglichst rasch entfernen Positionspapier DGAI: Rueff F et al; Allergo J 2000; 9:

31 Therapie: Notfallset Notfallmedikation zum ständigen Mitführen bei Patienten mit Anaphylaxie Antihistaminikum mit raschem Wirkungseintritt Glukokortikoid zur oralen Einnahme sowie Adrenalin zur Selbstinjektion (ggf. Sympathomimetikum zur Inhalation) bei Patienten mit gesteigerter Lokalreaktion orales Antihistaminikum und stark wirksames topisches Glukokortikoid (Creme oder Gel) bei sehr schwerer Reaktion zusätzlich für einige Tage nach Ausschluss von Kontraindikationen Glukokortikoid zur oralen Einnahme (ebenfalls bei ungewöhnlichen Stichreaktionen) Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

32 Therapie bei neuerlichem Stich bei nicht hyposensibilisierten Patienten Notfallmedikation sofort anwenden Sympathomimetikum/ Adrenalin erst bei Auftreten von Atemnot/systemischen Symptomen (inkl. Atemnot) unverzügliche ärztliche Weiterbehandlung notwendig bei gesicherter erfolgreicher Hyposensibilisierung Anwendung der Notfallmedikation nur bei Auftreten von systemischen Symptomen bei Behandlung mit β-blockern oder ACE-Hemmern: Primär Umstellung der Medikation soweit internistischerseits möglich Individuelle Dosisanpassung von Adrenalin Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

33 Spezifische Immuntherapie (SIT) bei Insektengiftallergie Kaum eine andere lebensbedrohliche Erkrankung kann so effektiv behandelt werden wie die Hymenopterengiftallergie 1 Bisher ausreichende Versorgung von höchstens 10% der Patienten mit Insektengiftallergie Bedrohung durch diese Krankheit unterschätzt auch von Ärzten Effektivität der spezifischen Immuntherapie mit Insektengiften unbekannt 1 33 Przybilla B., Hautarzt 2008; 59: 182 3

34 SIT: Indikationen Patienten mit systemischer anaphylaktischer Stichreaktion und Nachweis von spezifischem IgE obligat bei sehr schwerer Reaktion besonderer Exposition oder Risiko schwerer Anaphylaxie Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

35 SIT: Indikationen (Besonderheiten) Schwangerschaft: Kein Therapiebeginn aber evtl. Fortführung der Therapie Kinder mit ausschließlich systemischer Hautreaktion nur in ausgewählten Fällen, aber: Kinder mit mittel- bis schwergradigen Symptomen profitieren eindeutig von einer SIT1 Keine Indikation zur Hyposensibilisierung: gesteigerte örtliche Reaktionen oder ungewöhnliche Stichreaktionen (z.b. Vaskulitis, Neuropathie) 1 Golden,D.B. et al.; N.Engl.J.Med. 2004; 351: Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

36 SIT: Kontraindikationen Maligne Erkrankungen Autoimmunerkrankungen Keine nachweisbare Sensibilisierung Immundefizienz Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung für einzelne Patienten Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

37 SIT: Durchführung Aufdosierung bis zur Erhaltungsdosis Injektion immer streng subkutan in den Oberarm 30 Minuten Wartezeit nach JEDER Injektion KEINE Injektion bei fieberhaften Infekten IMMER Allergendosis (Konzentration und Menge) genau überprüfen, gegebenenfalls Dosisreduktion KEIN Sport, Sauna, Sonnenbaden, Party am Tag der Injektion 37

38 SIT: Aufdosierung Aufdosierung bis zur Erhaltungsdosis (100 µg Gift, ggf. 200 µg Gift) Schnellhyposensibilisierung besonders während Flugzeit der Insekten oder bei erhöhtem Risiko schwerer Anaphylaxie Rush- oder Ultrarush Schema (wenige Tage) Konventionelles Schema (15 Wochen) 38

39 Therapie: Rush-Hyposensibilisierung 39

40 Therapie: Ultra-Rush-Aufdosierung Injektion Nr. Tag Injektions-vol. (ml) SQ-E / Inj. 1 1 Flasche 1 0, Flasche 2 0, Flasche 3 0, Flasche 4 0, , , , , , Brehler et al., J Allergy Clin Immunol 2000;105: Injektionsflasche

41 Therapie: konventionelle Aufdosierung 41

42 SIT: Nebenwirkungen Bei bis zu 40% der Patienten in der Steigerungsphase systemische Nebenwirkungen1 im Allgemeinen einmalig mild und kein Hindernis für weitere Therapie Selten wiederholte systemische anaphylaktische Reaktionen (auch während der Erhaltungstherapie) u. U. begünstigt durch Allergie gegen weitere Auslöser, Fokalinfekte, Stress, Mastozytose, Schilddrüsenerkrankungen In der Erhaltungsphase ist die Inzidenz schwerwiegender NW nicht höher als bei SIT mit inhalativen Allergenen Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13: Lüderitz-Püchel U et al.; Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2001:

43 SIT: Therapiedauer Empfehlung: 5 Jahre Längere Behandlung bei besonderer Insektenexposition erhöhtem Risiko schwerer Anaphylaxie lebenslange Hyposensibilisierung in Erwägung ziehen bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand nach Stich Mastozytose anderen, außergewöhnlich hohen Risiken Nach Therapieende: Kontrolluntersuchungen 1x pro Jahr nach neuerlichem Stich Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

44 SIT: Therapieerfolg Sehr hoch: zwischen 85 und 100% (bei Wespe höher)1 Die SIT ist der einzige kurative Ansatz für IgE-vermittelte Allergien2 Die SIT reduziert die Aktivierung der Mastzellen und vermindert daher bei neuerlichen Stichen das Risiko einer Anaphylaxie3 Bei Wiederauftreten von systemischen anaphylaktischen Stichreaktionen erneute Hyposensibilisierung4 Lerch,E. et al; J Allergy Clin Immunol 1998; 101: Akdis,C.A. et al.; Allergy 2000; 55: Akdis,M, et al.; Clin Exp All Rev 2004; 4: Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

45 Erfolgsraten der SIT Quellen: Malling HJ. et al., Allergy 1985; 40: Mosbech,H. et al., Allergy 1986; 41: Wyss M., et al., Allergy 1993; 48: Rueff F. et al., Allergy 2004; 59: Haye et al., Clin Mol Allergy 2005; 19: 3-12 Quercia et al., Allergy Asthma Proc. 2006; 27: 151-8

46 Stichprovokation = absichtlich herbeigeführter Stich durch eine Biene oder Wespe zur Überprüfung des Erfolges einer SIT sehr wichtig zur Identifizierung von Therapieversagern! Vertragene Stichprovokation ist vertragenem Feldstich prognostisch überlegen standardisierte Stichzeit eindeutig identifiziertes Insekt Aussagkraft von Stichprovokationen mit Bienen zuverlässiger (konstantere Giftmenge, nur eine Art) 46

47 SIT: Therapieversagen Bei Therapieversagen (systemische anaphylaktische Reaktion bei Stichprovokation oder auf Feldstich ) Steigerung der Erhaltungsdosis auf 200 µg, erneute Stichprovokation zur Therapiekontrolle Normale Erhaltungsdosis kann wegen wiederholter allergischer NW nicht erreicht werden Umstellung Therapieschema Prämedikation mit Antihistaminika Rigorose Expositionsprophylaxe und Notfallmedikation Leitlinie Insektengiftallergie, Allergo J 2004; 13:

48 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 48