Fragebogen zur Medikamentensicherheit gema ß 20 der Apothekenbetriebsordnung (ApoBetrO)

Transkript

1 Vertragen sich alle Ihre Medikamente miteinander? Die Medikationskarte ist für unsere Kunden kostenfrei! Fragebogen zur Medikamentensicherheit gema ß 20 der Apothekenbetriebsordnung (ApoBetrO) Ihre Apotheke

2 Meine Arzneimittel (siehe Abbildung auf der linken Seite)

3 Möglichkeit 1: Ausfüllen des Fragebogens auf der gegenüberliegenden Seite 1. Nehmen Sie bitte zuhause die Packungen aller Medikamente zur Hand, die Sie regelmäßig oder bei Bedarf einnehmen. 2. Notieren Sie von jeder Packung die 8-stellige Pharmazentralnummer (PZN) und den n des Medikaments. Die PZN finden Sie direkt unterhalb des Strichcodes auf der Packung. Mit der PZN sind der, der Wirkstoff, die Packungsgröße und die Darreichungsform bereits codiert. 3. Zusätzlich geben Sie bitte an, wann und wie oft Sie das Medikament einnehmen, von welchem Arzt Sie das Medikament verschrieben bekommen haben und aus welchem Grund Sie es einnehmen. Möglichkeit 2: Direkter Eintrag der Daten unter Sie können die PZN-Nummer und alle weiteren Angaben dieses Fragebogens auch direkt mit Ihrer Medikationskarte unter online erfassen. Geben Sie dazu bitte einfach die Karten-Nummer und den Sicherheitscode ein.! Verwenden Sie den Aktivierungs-Code HAD3Z, um die Karte für Sie völlig kostenfrei nutzen zu können, denn unsere Kunden sparen sich die Jahresgebühr in Höhe von 20 Euro.

4 1. Chronische Erkrankungen: Angina Pectoris Gallensteinleiden Magengeschwür Rheuma Asthma Gastritis Multiple Sklerose Schilddrüsenüberfunkt. Bronchitis Gicht Niereninsuffizienz Schilddrüsenunterfunkt. Diabetes Typ 1 Glaukom Osteoporose Schwerhörigkeit Diabetes Typ 2 Herzinsuffizienz Parkinson Sehbehinderung Epilepsie Leberfunktionsstörung Prostatavergrößerung Sonstige Krankheiten: 2. Kreuzen sie bitte an, welche Unverträglichkeiten und Allergien Sie haben: ACE-Hemmer (z.b. Captopril) Bleomycin Goldsalze Penicillin Allopurinol Carbamatepin Humaninsulin Phenytoin Amoxicillin Cotrimoxazol Laktoseintoleranz Piroxicam Ampicillin Daunorubicin Miconazol Streptomycin ASS D-Penicillamin Naproxen Thiamazol Sonstige Allergien: 3. Angaben zu meiner Person:, Vorname: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon-Nr., Mobil-Nr.: Muttersprache: Krankenkasse / Krankenversicherungs-Nr. Nr. Gesundheitskarte: Behandelnder Hausarzt: Ich bin schwanger ja nein Ich rauche ja nein Körpergröße: Gewicht: Datenschutz: Ihnen ist bekannt und Sie willigen ein, dass die vorbezeichneten Daten auf Datenträger unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes und Teledienstdatenschutzgesetzes erhoben, gespeichert, verändert und übermittelt werden. Aus Gründen der Sicherheit und zur Durchführung unseres pharmazeutischen Services nutzen und verarbeiten wir diese Daten, welche lediglich zum Zweck der sorgfältigen pharmazeutischen Betreuung erhoben werden. Wir versichern, dass wir die Daten zusätzlich nur in Ihrer persönlichen Medikationskarte der Initiative sichere Medikamentenverwendung e.v. speichern und nicht an sonstige Dritte weitergeben. Auf Wunsch löschen wir selbstverständlich diese Informationen aus unserem System. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Wir verpflichten uns sodann zur unverzüglichen Löschung, Sperrung oder Berichtigung der Daten, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen. Auf Verlangen erteilen wir Ihnen gern unentgeltlich Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten. Datum Unterschrift

5 Ergänzende Informationen nur für Ihre Medikationskarte (freiwillig) 1. Medizinische Risikofaktoren und wichtige Hinweise im Notfall: Blutgerinnungsneigung Marcumar-, ASS-Patient oder ähnl. Krampfleiden (z.b. Epilepsie) Cortison Organtransplantiert Nierenerkrankung Diabetes Thromboseneigung Schilddrüse Glaukom (Grüner Star) Chronisches Organleiden Sehbehinderung Herzschrittmacher Dialysebehandlung Schwerhörigkeit Hörgerät Herzinfarkt Zahnprothese Implantat-Träger Kontaktlinsen Herzschrittmacher-Ausweis Infektionskrankheit 2. Wer ist im Notfall zu benachrichtigen?:, Vorname: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon-Nr., Mobil-Nr.: Verwandschafts- bzw. Bekanntschaftsgrad 3. Impfungen: Impfung: Wann: Letzte Impfung am: Grippe/ Influenza Jedes Jahr Pneumokokken alle 5 Jahre (für Risikogruppen) Keuchhusten alle 10 Jahre Diphterie alle 10 Jahre Tetanus alle 10 Jahre (bei Verletzungen nach 5 J.) Kinderlähmung (Polio) alle 10 Jahre (nur für Risikogruppen) Des Weiteren habe ich: 4. Verfügungen/ Vollmachten/ Ausweise: Patietenvollmacht ja nein Hier hinterlegt: Patientenverfügung: ja nein Hier hinterlegt: Organspende-Ausweis: ja nein Röntgen-Ausweis ja nein Schwerbehinderten-Ausweis ja nein Art der Schwerbehinderung: Bringen Sie bitte den ausgefüllten Fragebogen innerhalb von 7 Tagen! zurück in die Apotheke, oder tragen Sie alle Angaben online unter ein. Wir überprüfen daraufhin Ihre gesamte Medikation auf mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, Unverträglichkeiten und Allergien. Als Ergebnis unserer pharmazeutischen Überprüfung erhalten Sie ein persönliches Arzneimittelzertifikat und Ihre Angaben stehen Ihnen mit Ihrer elektronischen Medikationskarte jederzeit zur Verfügung. Medikationszertifikat DIN EN ISO 9001 : 2008

6 Im Notfall zählt jede Information, damit Sie richtig behandelt werden können. Sichern Sie sich ab mit dieser Karte! Bei gleichzeitiger Einnahme verschiedener Arzneimittel können lebensgefährliche Wechselwirkungen auftreten. Die erwünschte Wirkung der Arznei kann dadurch verstärkt, abgeschwächt oder aufgehoben werden. Wir überprüfen für Sie: alle von Ihren Ärzten verschriebenen Medikamente alle selbst gekauften Medikamente alle Arzneimittel mit Vitaminen und Mineralstoffen, die Sie einnehmen Sie erhalten von uns: Ihre persönliche Medikationskarte Ihren zertifizierten Medikationsplan eine automatische Erinnerung, wenn Ihre Medikamente zur Neige gehen die individuelle persönliche Betreuung, auf Wunsch im vertraulichen Beratungsgespräch * Statt 20 Euro regulärer Jahresgebühr. ** Es gelten die allgemeinen Geschäftsbedingungen bzw. Lieferbedingungen der jeweiligen Apotheke. Ein Angebot der Initiative sichere Medikamentenverwendung e.v., Innungsstraße 7, Buchholz.