Verwendung der DRG-Daten durch Krankenversicherer

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Gundi Hofmeister
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1 Verwendung der DRG-Daten durch Krankenversicherer Interlaken, 27. April 2012 Peter Rowohlt Gesundheitsökonom (FH) Leiter der Abteilung Krankenhausleistungen der DAK Unternehmen Leben

2 Agenda Überwiegt bei diesen Aspekten der Schutz der Daten vor dem Nutzen des Versicherten? v Gerechtigkeit in der Mittelzuweisung aus dem Riskostrukturausgleich v v Möglichkeit der Akutsteuerung v Einschreibung in gesetzliche Disease-Management-Programme v Schutz der Beitragsgelder des Versicherten 2

3 Welche Daten aus dem DRG-Fall liegen den Versicherern vor? Aufnahmedaten: Alle Stammdaten des Vers. und KH, Aufnahmedatum, Einweiser, Aufnahmeart, Aufnahme-ICD Entlassungsdaten: Alle Aufnahmedaten, Haupt-ICD, Entlassdatum und Art, entlassende Abteilung OPS-Daten: Alle Prozeduren nach OPS-Code mit Datum und Lokation Nebendiagnosen: Alle codierten Nebendiagnosen Fachabteilungsdaten: Datum des Wechsels von Abteilungen während des Aufenthaltes Entgeltdaten: Alle der Rechnung zugrunde liegenden Entgeltschlüssel, Anzahl, Einzelbetrag, Datum, 3

4 Liegt hier Schutzbedarf vor? JA! Längere Arbeit über Kopf führt häufig zum Schulter-Arm-Syndrom. Die Leiter sollte verlängert und damit ein arbeiten auf Augenhöhe ermöglicht werden. 4

5 Hier aus Datenschutzsicht nicht! Die korrekte ICD-Übermittlung ist im M-RSA enorm wichtig Beispiel mit Mengendramatik: Verschiedene M-RSA-Zuschläge bei Diabetes Mellitus. In ca. 50 % falsch codiert! Hierarchie: Diabetes HMG HMG015 Bezeichnung Diabetes mit renalen oder multiplen Manifestationen Zuweisung in HMG Bezeichnung Zuweisung in HMG020 Typ I Diabetes mellitus HMG016 Diabetes mit peripheren zirkulatorischen Manifestationen oder Ketoazidose HMG017 Diabetes mit sonstigen Komplikationen HMG019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 603 5

6 Hier aus Datenschutzsicht nicht! Die korrekte ICD-Übermittlung ist im M-RSA enorm wichtig Beispiel mit Summendramatik: Immer wieder finden wir Dialysepflichtige Versicherte ohne passende Kodierung! Hierarchie: Erkrankungen der Harnwege HMG Bezeichnung Zuweisung in HMG Bezeichnung Zuweisung in HMG130 Dialysestatus HMG133 Neurogene Blase HMG134 Fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz HMG131 Nierenversagen HMG132 Nephritis und Nierenfunktionsstörung 284 6

7 Liegt hier Schutzbedarf vor? JA! Der ungehinderte Zugang zu Alkohol am Arbeitsplatz lässt das Suchtrisiko des Arbeitnehmers bedrohlich ansteigen! 7

8 Hier aus Datenschutzsicht nicht! Die Aufnahmedaten sind Initial für Nachsorgeangebote Bei den strukturierten Themen wird bereits im laufenden Fall mit der Klinik die Nachsorge eingeleitet. Ziel: Vermeidung der Rehospitalisierung. Steuerung im Rahmen von strukturierten Themen Einzelfallsteuerung Betreuung der Kunden entlang ihres individuellen Versorgungspfades durch strukturierte Themen Steuerung von Einzelfällen bei Erkrankungen außerhalb der strukturierten Themen Psychische Erkrankungen Herz-Kreislauf Lunge Muskel-Skelett System Alkoholabhängigkeit Schizophrenie Neurosen, Angststörungen und affektive Störungen Herzinfarkt Schlaganfall Pneumonie Arthrose (TEP) Bandscheibe OSH-Fraktur durch Sturz Rückenschmerzen AU / Krankengeld Neurologische Frühreha Anschlussheilbehandlung Geriatrie Reha Häusliche Krankenpflege 8

9 Ein Beispiel einer morgendlichen To-Do -Liste eines DAK-Gesundheitsberaters 9

10 Liegt hier Schutzbedarf vor? JA! Die Herren in der unpassenden gelben Bekleidung scheinen die Gefahren der Überhitzung bei der Gartenarbeit in offenbar südlichen Gefilden nicht zu kennen oder zu missachten! 10

11 Hier aus Datenschutzsicht nicht! Die Diagnosedaten sind Initial für DMP-Ansprache 11

12 Jede DMP-Einschreibung erfolgt nur nach Einwilligung und bestätigter Datenschutzerklärung des Versicherten 12

13 Liegt hier Schutzbedarf vor? JA! Glasflaschen haben in und an einem Pool nichts zu suchen insb. wenn die Arbeitschuhe anderweitig verwendet werden. Glasbruch kann gefährliche Schnittverletzungen nach sich ziehen! 13

14 Hier aus Datenschutzsicht nicht! Beitragsgelder in erheblichem Umfang können durch die DRG- Rechnungsprüfung gespart werden Der Schaden durch Abrechnungsfehler liegt bei mind. 1,5 Mrd. Dr. Doris Pfeiffer, GKV-Spitzenverband, Herbst

15 Beispiel einer Prüfung auf Einhaltung der DKR Prüfung der Hierarchie verschiedener Kodiermöglichkeiten gem. DKR DKR 0103f Bakteriämie, Sepsis, SIRS und Neutropenie Eine Bakteriämie ist mit einem Kode aus A49.- Bakterielle Infektion, nicht näher bezeichneter Lokalisation oder einem anderen Kode, der spezifisch den Erreger benennt z.b. A54.9 Gonokokkeninfektion, nicht näher bezeichnet zu kodieren. Sie ist nicht mit einem Sepsis-Kode (s. Tabelle 1) zu verschlüsseln. Eine Ausnahme hiervon stellt die Meningokokken-Bakteriämie dar, die mit A39.4 Meningokokkensepsis, nicht näher bezeichnet zu verschlüsseln ist Fälle nach MDK-Prüfung für die DAK entschieden gegen DAK = Strafzahlung

16 Die maschinelle Abrechnungsprüfung der Versicherer prüft jeden Fall Bei der DAK sind aktuell Prüfregeln aktiv geschaltet Anlagen zum 115b- Katalog sind hinterlegt Einbezug 301 Daten Patientenalter Kodier-RL hinterlegt Prüfbericht IK-individuelle Prüfroutinen Masch. Abgleich Aufnahme- u. Entlass- Uhrzeit

17 Und überdies unterliegen die Versicherer einer strengen staatlichen Aufsicht Hoher Gesetzesrang mit Verschärfung des Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) durch das Sozialgesetzbuch (SGB) X für Sozialdaten Striktes Verbot von Weitergabe von Daten an Dritte ohne individuelle Einwilligung Striktes Verbot der Verarbeitung durch Dritte ohne Genehmigung der Aufsichtsbehörde BVA Kein Datenmatching zur Auslösung von Handlungen Ausnahme: Betrugsverdacht Regelmäßige Überprüfungen der Datenhaltung und - Löschung 17

18 Fazit Nach acht Jahren Erfahrung im Umgang mit DRG-Daten im deutschen Versicherungssystem schlägt die Waage klar pro gewissenhafter Nutzung aus. Schutzbedarf der DRG-Daten des Versicherten Vielfältige Vorteile, insb. zielgruppengerechte Versorgungsangebote 18

19 Herzlichen Dank..und immer aufmerksam bleiben! 19

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