5.) Zusammenfassung: Zusammenfassung

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1 5.) Zusammenfassung: In der vorliegenden Arbeit wurden neben klassischen Prognoseparametern wie Tumorgröße, Histologie, Lymphknotenbefall und Grading immunhistochemisch Östrogen- und Progesteronrezeptoren, ps2, MIB-1 und Kathepsin D sowie DNAzytometrisch Auer-Index, Stammlinien-Ploidie und DNA-Malignitätsgrad auf statistische Signifikanz zueinander untersucht. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte unter besonderer Berücksichtigung tumorbiologischer Aspekte sowie unter Einbeziehung histomorphologisch auffälliger Befunde. Von 123 unselektierten Mammakarzinomen aus dem Operationsgut der Frauenklinik Ibbenbüren aus den Jahren wurden am Pathologischen Institut in Osnabrück im Rahmen der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung zytologische Abklatschpräparate für eine anschließende statische DNA-Zytometrie angefertigt. Die weitergehenden immunhistochemischen Untersuchungen am Paraffingewebe erfolgten am Pathologischen Institut der BG-Kliniken Bergmannsheil in Bochum. In Orientierung an den Ergebnissen dieser Arbeit lassen sich zusammenfassend folgende Aussagen ableiten: 1. Die Untersuchung des Proliferationsmarkers MIB-1 zeigte statistisch signifikante Beziehungen zu den führenden histologischen Wachstumsformen (höhere Werte in invasiv duktalen Karzinomen), zum histopathologischen Grading (stärkere MIB-1- Expression in entdifferenzierten Tumoren), zum ps2 (höhere MIB-1-Werte in Tumoren mit schwacher ps2-expression als Zeichen des Differenzierungsverlustes der für ps2 notwendigen Regulationsmechanismen) und zum DNA-Malignitätsgrad (zunehmende Heterogenität auf chromosomaler Ebene bei erhöhter proliferativer Aktivität). 2. Die Korrelation des Proliferationsmarkers MIB-1 mit dem DNA-Malignitätsgrad, der Histogramm-Klassifikation nach Auer und der DNA-Stammlinien-Ploidie weist darauf hin, daß eine erhöhte proliferative Aktivität mit einer zunehmenden Heterogenität auf chromosomaler Ebene von Tumorzellen einhergeht. Demnach lassen sich aus dem Nachweis von MIB-1 und von DNA-zytometrischen Parametern einander ergänzende Aussagen ableiten. 189

2 3. Ein statistisch gesicherter Zusammenhang ergab sich zwischen ps2 und dem Progesteronrezeptorstatus sowie dem Proliferationsmarker MIB-1. Die ps2- Expression nahm mit steigender Entdifferenzierung, erhöhter proliferativer Aktivität und zunehmender genomischer Instabilität ab. Die enge Beziehung zum Hormonrezeptorstatus zeigt, daß ps2 insgesamt als Marker erhaltener funktioneller Integrität bewertet werden kann. ps2 könnte folglich in Ergänzung zum Hormonrezeptorstatus zusätzliche prognostische Informationen aufzeigen und Einfluß auf die Therapieselektion nehmen. 4. Für den Prognosefaktor Kathepsin D ließ sich mit keinem der anderen untersuchten Parameter ein statistisch signifikanter Zusammenhang herstellen. 5. Hinsichtlich der Untersuchung des DNA-Malignitätsgrades zeigte sich eine statistisch signifikante Beziehung zum histopathologischen Grading, zum MIB-1 und zur Auer-Histogramm-Klassifikation. Aus weiteren Gegenüberstellungen zu den anderen in dieser Arbeit verwandten Faktoren läßt sich ableiten, daß ein erhöhter DNA-Malignitätsgrad als Ausdruck genetischer Instabilität vorwiegend mit histologisch aggressiveren Phänotypen, mit einer Lymphknotenmetastasierung, histomorphologischer Entdifferenzierung, erhöhter proliferativer Aktivität, einem Verlust funktioneller Integrität verschiedener Regulationsmechanismen sowie mit einem heterogenen DNA-Gehalt assoziiert ist. Der DNA-Malignitätsgrad stellt möglicherweise eine geeignete, objektive und reproduzierbare Ergänzung zu dem klassischen histomorphologischen Grading- System dar. 6. Für die Auer-Klassifikation als Bewertungskriterium zur Ploidie von Tumoren ergab sich eine statistisch signifikante Korrelation zum Östrogenrezeptorstatus und zum DNA-Malignitätsgrad. Die Stammlinien-Interpretation zeigte demgegenüber eine statistisch signifikante Beziehung zum Progesteronrezeptorstatus. 7. Im Rahmen der Untersuchungen zur Ploidie ließen sich vorwiegend Verknüpfungen zu den Parametern herstellen, die eine enge Beziehung zwischen Aneuploidie als Ausdruck genomischer Instabilität mit daraus resultierender erhöhter Tumoraggressivität und gleichzeitig zunehmender Entdifferenzierung ( histomorphologisches Grading, DNA-Malignitätsgrad) sowie der Beeinträchtigung verschiedener zellbiologischer Funktionen ( Hormonrezeptorstatus, ps2) aufzeigen konnten. Demnach ermöglicht die ergänzende Anwendung DNA- 190

3 8. zytometrischer Faktoren die Beurteilung tumorbiologischen Verhaltens und die Einschätzung einer erhöhten Tumoraggressivität und -malignität bestimmter Phänotypen. 9. Histomorphologisch auffällige Aspekte ergaben sich im Rahmen der Auswertung des Färbeverhaltens für ps2 und Kathepsin D. In Carcinomata in situ sowie v.a. in intraduktalen Komponenten von Tumorgewebe konnte eine relativ starke ps2- Expression beobachtet werden. Dieser Befund deutet auf einen stärkeren ps2- Ausprägungsgrad in Frühstadien der karzinomatösen Entartung bzw. proliferativinvasiver Progression hin, möglicherweise als Ausdruck noch erhaltener zellbiologischer Synthese- und Regulationsmechanismen. Die sorgfältige histopathologische Aufarbeitung intraduktaler Komponenten ist für die brusterhaltende Therapie und für die Prognose von großer Bedeutung, da die peripheren Ausläufer dieser Karzinome klinisch nicht erkennbar sind und als Ausgangsort von Tumorrezidiven anzusehen sind. Möglicherweise könnte ps2 im Rahmen der Frühdiagnostik derartiger Neoplasien sowie im Hinblick auf eine erleichterte histopathologische Beurteilung Bedeutung erlangen. 10.In den meisten Karzinomen ließ sich eine gleichzeitige positive Immunreaktion sowohl von Tumorzellen als auch von Makrophagen mit Kathepsin D verzeichnen. Zwar konnten in-vitro-studien eine tumorizide Aktivität von infiltrierenden Makrophagen aufzeigen, andererseits stimulieren Makrophagen die Produktion von Angiogenese- und Wachstumsfaktoren sowie von Proteasen, wodurch sie möglicherweise die Tumorausbreitung wesentlich begünstigen. Demnach kann vom tumorbiologischen Standpunkt eine kooperative Aktivität zwischen Tumorzellen und Makrophagen angenommen werden, die sich in einer proteolytischen Wirkung mit Andauung von Basalmembranen manifestiert und eine weitere Invasion neoplastischer Zellen fördert. 11.Bei nahezu allen Karzinomen ließ sich eine deutliche Verstärkung des Färbemusters für Kathepsin D an der Invasionsfront des Tumors feststellen. Dieser Befund ist durchaus passend zu den biologischen Eigenschaften des Kathepsin D, dessen wachstumsfördernde und proteolytische Wirkung eine enge Beziehung zur Aggressivität bzw. Metastasierungspotenz des Tumors vermuten lassen. 191

4 Die in dieser Arbeit aufgezeigten Befunde zur Bedeutung sogenannter Prognosefaktoren sollten bezüglich der Validität und klinischen Relevanz im Rahmen prospektiver Studien mit langfristigen klinischen Verläufen berücksichtigt werden. Ausblick: In großer Zahl wurden in den letzten Jahren beim Mammakarzinom sogenannte neue Prognosefaktoren zur Diskussion gestellt. Das vorrangige Ziel der aktuellen Forschung auf dem Gebiet des Mammakarzinoms besteht darin, über ein besseres Verständnis tumorbiologischer Phänomene zu prognostischen Kriterien zu gelangen, die einen gezielteren Einsatz der derzeit etablierten Therapieformen ermöglichen. Die Bestimmung neuerer Prognosefaktoren und ihrer differentialdiagnostischen Wertigkeit, v.a. bei Frauen mit gesicherten Mammakarzinomen ohne Lymphknotenmetastasen, steht hierbei im Mittelpunkt wissenschaftlichen Interesses. Diese Entwicklung ist zur Zeit in vollem Fluß, und man darf davon ausgehen, daß in den nächsten Jahren noch weitere sogenannte Prognosefaktoren für das Mammakarzinom gefunden werden. Zukünftige Entwicklungen richten sich auf die Etablierung klinisch oder pathologisch-anatomisch bzw. molekularbiologisch bestimmbarer Parameter als Ergänzung zu klassischen Prognosefaktoren wie Größe des Primärtumors und Lymphknotenbefall, dem derzeit wichtigsten prognostischen Einzelfaktor beim primären Mammakarzinom. Zwar steht das Bemühen um Validierung zahlreicher auch in dieser Arbeit aufgezeigter Prognosefaktoren im Mittelpunkt der Forschungen. Dennoch wird deren prognostische und klinische Relevanz insgesamt kontrovers diskutiert, was einen Konsens hinsichtlich der Praktikabilität im klinischen Alltag deutlich erschwert. Für die z.t. sehr unterschiedlichen Literaturangaben bezüglich der prognostischen Aussagekraft und Korrelation mit anderen Prognosefaktoren werden v.a. methodisch verschiedene Nachweisverfahren (z.b. IHC, ELISA, IRMA, mrna-analysen) sowie Unterschiede in der Art der verwandten Antikörper, Art und Dauer der Fixation und Dicke des Gewebeblocks angeführt (Ioakim-Liossi et al., 1997 a; Schmidt et al., 1996; Göhring et al., 1996). Darüberhinaus werden Differenzen in der Selektion von cut-off- Werten zur Beurteilung der Expressionsstärke einzelner Parameter sowie kleine, heterogene und damit nicht repräsentative Patientinnenkollektive, zu kurze followup-zeiträume und unzureichend durchgeführte multivariate Analysen für die 192

5 teilweise erheblichen Diskrepanzen bezüglich der Ergebnisse verantwortlich gemacht (Molino et al., 1997; Crombach et al., 1994). Auch im Rahmen DNA-zytometrischer Untersuchungen werden die z.t. widersprüchlichen Befunde und Schlußfolgerungen mit methodischen Differenzen und unterschiedlichen Beurteilungskriterien zur Ploidie-Bewertung von Tumoren begründet (von Rosen et al., 1989). Von entscheidender Bedeutung sind Standardisierungen für Nachweisverfahren klinisch-chemisch, morphologisch und molekularbiologisch bestimmbarer Parameter. Nur so sind Vergleiche der Untersuchungsergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen und Korrelationen zu klinischen Verläufen im Rahmen von Studien möglich (nach Dettmar et al., 1997). Zudem resultiert die in vielen Fällen nur eingeschränkte Bedeutung zahlreicher histomorphologisch, immunhistochemisch und DNA-zytometrisch faßbarer Parameter als Prognosefaktoren aus der großen Heterogenität der Tumoren. Insbesondere das Mammakarzinom zeigt eine Vielfalt an phänotypisch und genotypisch unterschiedlichen Erscheinungsformen. Weitere Forschungen auf diesem Gebiet sollten zu einem verbesserten Verständnis tumorbiologischer Phänomene ermutigen und ihre klinische Relevanz im Rahmen prospektiver Studien erhärtet werden. 193