Die aktuelle europäische Forschung zur Epidemiologie Affektiver Störungen: Prävalenzen, Krankheitskosten und Risikofaktoren.

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1 Die aktuelle europäische Forschung zur Epidemiologie Affektiver Störungen: Prävalenzen, Krankheitskosten und Risikofaktoren Frank Jacobi Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung 45. Kongress der DGPs, Nürnberg, Überblick Beiträge der Epidemiologie zur Klinischen Psychologie Aktuelle Befunde zu affektiven Störungen (Deutschland und EU): Prävalenz (Alter, Geschlecht, Komorbidität mit körperl. Erkrankungen) Störungskosten (Kostenfaktoren, monetäre Bewertung, DALY/YLD) Behandlungssituation (Inanspruchnahmeverhalten, Erkennensraten) Risikofaktoren: Fokus Komorbidität (Angststörungen, Adipositas) Zusammenfassung und Ausblick (Was geschähe bei einer Modifikation der Diagnosen affektiver Störungen im DSM-V?) 1

2 Die Forschung an unterschiedlichen Stichproben Gesamtbevölkerung Die Epidemiologie kann das Bild zur Verbreitung von Gesundheitsstörungen aus (nicht-repräsentativen) klinischen Studien vervollständigen Betroffene mit einer Lebenszeit-Diagnose/ Lifetime Risk Hoch-Risiko-Gruppe (z.b. derzeit unterschwellig oder in Teil- Remission) Betroffene mit einer tatsächlichen aktuellen Diagnose, aber unerkannt bzw. ohne Behandlung Patienten in Behandlungseinrichtungen (Behandlungsprävalenz) Klin. Forschung Beiträge der Epidemiologie zur Klinischen Psychologie Größenordnung psychischer Störungen untersuchen und herausstellen Klinisch-psychologische Inhalte in benachbarte Bereiche einbringen (z.b. Versorgungsforschung, Public Health, Gesundheitsökonomie) Relevanz für Validierung und Weiterentwicklung von Diagnosekriterien und Diagnoseinstrumenten Allgemeinere Sicht auf die wichtige Rolle der Komorbidität und anderer bislang ungeklärter Bereiche (z.b. Schweregrad, Behandlungsbedürftigkeit, Risikogruppen) Replikation/Hypothesentest in Allgemeinbevölkerung vgl. z.b. Wittchen (2004), Psychotherapy & Psychosomatics 2

3 Prävalenz affektiver Störungen Geschlecht, Alter Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen Anzahl Betroffener in der EU Bundesgesundheitssurvey 1998/99 (Zusatzsurvey Psychische Störungen rungen GHS-MHS) repräsentative Bevölkerungsstichprobe (18-65) N=4181 (CIDI, DSM-IV) Koppelung mit gesundheits-relevanten Variablen des Kernsurveys möglich Jacobi, Wittchen et al. (2002, IJMPR; 2004, Psychol Med; 2004 Bundesgesundheitsblatt) Wittchen et al. (2000) 3

4 M:F (Major Depression) M:F (Dysthymia) % M F % M F Komorbidität mit körperlichen k Erkrankungen (GHS-MHS) endocrine/ metabolic allergic gastrointestinal cardiovascular neurological respiratory %MDD physical disease is not present physical disease is present * * 13.5* 10.9 SF36 Physical (Mean ) physical disease is not present physical disease without comorbid MDD 45.9* 48.9* 44.3* 49.7* 45.5* 45.5* physical disease with comorbid MDD * * SF36 Mental (Mean) physical disease is not present physical disease without comorbid MDD physical disease with comorbid MDD 38.7* 40.9* 41.4* 41.3* 39.7* 39.3* [SF-36: MDD without comorbid physical disease: phys=51.8 / psy=43.1] Baune, Adrian & Jacobi (in press), J Psychosom Res 4

5 Affektive Störungen: Befundlage in Europa Das Projekt Size and Burden of Mental Disorders in Europe (ECNP, EBC) Analyse, Re-Analyse und komplette epidemiologische Abschätzung der Größenordnung der "disorders of the brain Bestmögliche Schätzungen und Konsens-Daten über Prävalenz und Inzidenz Zusammenfassung und umfassende Datenanalyse der assoziierten Beeinträchtigungen Zusammenfassung aller verfügbaren ökonomischen Daten Schätzung von Häufigkeit x Fallkosten Forschungslücken aufdecken (Störungen, Regionen) Internationaler und interdisziplinärer Konsens Diagnosen (DSM-IV/ICD-10): Angststörungen (PD, AG, SOC, GAD, SPP, OCD) Alkohol-/Substanzabhängigkeit Affektive Störungen (MDD, BIP) Psychotische Störungen [+Somatoforme Störungen, Essstörungen] Einbezogene Diagnosen und Länder Weitere einbezogene disorders of the brain : Multiple Sklerose, Demenzen, Parkinsonsche Erkrankung, Migräne und andere Kopfschmerzen, Schlaganfall, Epilepsie, Gehirntrauma, Gehirntumor Wittchen & Jacobi (2005), Eur Neuropsychopharmacol Andlin-Sobocki et al. (2005), Eur J Neurol EU Mitgliedstaaten (EU-25) plus Island, Norwegen und die Schweiz 5

6 Zentrale Ergebnisse 12-Monats-Prävalenz (Md, IQR) Major Depression (17 Studien) : 6.9% ( ); Lifetime: ca. 20% Bipolare Störungen (6 Studien): 0.9% ( ); Lifetime: ca. 1-2% Verteilung (Alter, Geschlecht) entspricht meist denen der deutschen Daten Varianz über Studien hinweg eher aufgrund methodischer als aufgrund echter Differenzen (aber: große Forschungslücken) stets große Beeinträchtigung erwähnt, aber kaum echte Kosten-Studien ebenso Studien zu Inzidenz und Dauer nötig Paykel, Brugha & Fryers (2005), Eur Neuropsychopharmacol Pini et al. (2005), Eur Neuropsychopharmacol 12-Monats-Prävalenz über 17 Studien hinweg (Md, IQR): MDD: 6.9% ( ), BIP: 0.9% ( ); 0.9); entspricht ~ Mio. Betroffener in der EU eating disorders ill. subst. dep. OCD psychotic disorders bipolar disorder agoraphobia GAD panic disorder 1,1 Mio (0,9-1,7) 2,0 Mio (1,4-2,1) 2,6 Mio (2,4-3,0) 3,6 Mio (2,8-5,3 2,4 Mio (1,7-2,4) 3,9 Mio (3,3-4,7) 5,8 Mio (5,2-6,1) 5,2 Mio (4,3-5,3) social phobia alcohol dependence 6,6 Mio (5,4-9,2) 7,1 Mio (5,8-8,6) somatof. disorders specific phobias 18.9 Mio. ( ) 18.4 Mio. ( ) major depression 18.5 Mio. ( ) [+ ca. 2.5% (7.5 Mio) Dysthymie] Wittchen & Jacobi (2005), Eur Neuropsychopharmacol 6

7 Störungskosten Kostenfaktoren Monetäre Bewertung Burden of Disease Belastung und Beeinträchtigung: Ausfalltage (GHS-MHS) % Krankheitstage (12 Monate) nie LT-rem 12m-rem 4w Beeinträchtigungstage (4 Wochen) nie LT-rem 12mrem 4w emotionale Probleme emot.+körperl. Probl. Insgesamt ca. Verdopplung der Krankheitstage im letzten Jahr (insbes. Wenn in vergangenen 4 Wochen aktiv ) wenn Beeinträchtigungstage, dann hoher Anteil an emotionalen Problemen Remissionseffekte (höhere Beeiträchtigung bei 12-rem, niedrigere bei LT-rem) 7

8 (Früh-) ) Berentungen und psychische Störungen Norwegische Längsschnittstudie: Mykletun, Overland, Dahl et al. (2006, AJP) Koppelung eines Gesundheitssurveys ( ; N>45000) mit administrativen Daten zu Rentenanträgen (in den folgenden 6-30 Monaten) Angststörungen und Depression (insbes. komorbide) stärkste Prädiktoren für spätere Rentenanträge Sogar bei Nichtberücksichtigung der Rentenanträge aufgrund psychischer Störungen bleibt dieser Einfluss bestehen! Alter und Anzahl somatische Symptome stärkerer Prädiktor als Anzahl somatischer Diagnosen Diese Befunde gelten für jüngere (18-44) noch stärker als für ältere (45-66) Kostenschätzung tzung Europa Wittchen et al. (2005), Eur Neuropsychopharmacol 8

9 Die unterschätzte Krankheitslast bei psychischen Störungen Krankheitslast / gesellschaftliche Kosten abhängig von Prävalenz x aktive Krankheits-Zeit beim einzelnen Betroffenen (z.b. Spijker et al., 2002, BJP; Üstün & Kessler, 2002, BJP) x Fallkosten 9

10 Beispiel: Burden of Disease Die ersten 20 (von 110) Hauptursachen für DALYs; WHO, 2002) unipolare Depression Herzinfarkt Dem enzen Schlaganfall Alkoholm issbrauch/abhängigkeit Hörverlust chron. obs tr. pulm. Erk r. (COPD) Lungenkrebs entzündl. Gelenkserkrankung Verke hrs unfälle Diabetes m e llitus Darmkrebs Br us tk re bs selbst zugefügte Verletzungen Leberzirrhose Drogenm issbrauch/abhängigkeit Migräne Asthm a ernährungsbed./endokrine Erkr. bipolare Störungen weltweit EUR-A % aller 8 DALYs Burden of Disease (Forts.) 1990er Jahre: Fokus weg von Sterblichkeit hin zu Beeinträchtigung und Lebensqualität (DALY, YLD) Depressionen und bipolare Störungen: hohe Werte in aktuellem burden- Status und Projektionen bis 2020 (Murray & Lopez, 1996) Neuberechnungen 2000 (WHO, 2002; Üstün et al., 2004, BJP): DALYs: 3.7% 4.4% (non fatal-) YLD: 12% (unter allen 110 einbezogenen Erkrankungen) These results of the Global Burden of Disease study have provided the most powerful scientific and advocacy support for mental health to date. It is now time to see how these findings and these tools can be applied to policy-making, planning and programme implementation. (Üstün et al., 2004, BJP) 10

11 Behandlungssituation Depression vs. andere psychische Störungen Hintergrund: Vermeidbare Kosten? WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost-Effective; Chisholm et al., 2004, 2005, BJP): 10-30% Einsparung bei Depression möglich, wenn 50% der Betroffenen erreicht würden 11

12 Zugang zur Versorgung bei affektiven Störungen rungen: besser als bei anderen Diagnosen (GHS-MHS; Wittchen Wittchen & Jacobi, 2001, Bundesgesundheitsblatt) Zugang zur Versorgung bei affektiven Störungen rungen: besser als bei anderen Diagnosen (ESEMeD) Wittchen & Jacobi (2005), Eur Neuropsychopharmacol 12

13 Zugang zur Versorgung bei affektiven Störungen rungen: 50-60% innerhalb 10 Jahren nach Erstauftreten,, 90% insgesamt (NCS-R) Wang et al. (2005), Arch Gen Psychiatry deutlich besser als bei Angststörungen (dort 10-50% innerhalb 10 Jahren nach Erstauftreten,, 30-90% insgesamt; ; NCS-R) Wang et al. (2005), Arch Gen Psychiatry 13

14 Wann und wie gut erkennt der Hausarzt Depessionen? recognized as case not recognized correctly diagnosed not correctly diagnosed MDE 76,5 MDE 64,3 GAD+MDE 85,4 GAD + MDE 43,2 GAD 72,5 GAD 34,4 0% 25% 50% 75% 100% 0% 25% 50% 75% 100% Hoyer et al. (2001), MMW Wann und wie gut erkennt der Hausarzt Depessionen? Jacobi et al. (2002), Nervenarzt 14

15 Risikofaktoren Die üblichen Verdächtigen Zwei Beispiele zur Komorbidität (Angststörungen, Adipositas) Risikofaktoren: Die üblichen Verdächtigen Geschlecht: F>M (Hinweise auf Angleichung in jüngeren Kohorten, BIP: uneinheitliche Ergebnisse) Alter: BIP<MDD<DYST (Hinweise auf Vorverlegung des Erstauftretens in jüngeren Kohorten, viele sepressive Symptome im höheren Alter) Sozialer Status (eher unspezifischer SES-Gradient; evtl. vielversprechender als objektive Variablen sind subjektive Ansätze, vgl. z.b. Skapinakis et al., 2006) Ballungsraum vs. ländlich (urbanisation korreliert mit psych. Morbidität) Stressfaktoren (frühere und derzeitige Lebensereignisse und -Bedingungen) Familiäre Häufung (Genetik-Umwelt-Interaktion) Jacobi et al., (2005) Paykel, Brugha & Fryers (2005), Eur Neuropsychopharmacol 15

16 Cumulative risk of secondary depressive disorder in cases with primary anxiety disorder Cumulative % of depression no anxiety dx age of onset EDSP, 2001 Cumulative risk of secondary depressive disorder in cases with primary anxiety disorder Cumulative % of depression PD GAD AG SPP SoP no anxiety dx age of onset EDSP,

17 Risikofaktoren: Beispiel Adipositas 1. Replikationen ausgehend von klinischen Studien 2. Hypothesentest auf Bevölkerungsebene 3. BGS: Systematischer Vergleich zwischen adipösen und nicht-adipösen Personen bezüglich psychosozialer Nachteile (SES, HR-QoL, Depressivität, soziale Ängstlichkeit, globale und spezifische Fragen zur Lebenszufriedenheit, manifeste psychische 12-Monats- Diagnose) 4. Außer SES und körperlicher Morbidität keine Assoziationen 5. Folgerung: Stichprobe ungeeignet für zu spezifische Zusammenhänge, aber Stichprobe geeignet, um (globale!) Annahmen und Stereotypien zu falsifizieren Hach et al. (in press), Eur J Public Health Risikofaktoren: Beispiel Adipositas Hach et al. (in press), Eur J Public Health 17

18 Zusammenfassung Hohe Gesamtbelastung durch affektive Störungen (Häufigkeit x aktive Zeit x Fallkosten) Monetäre Kostenschätzung EU > 100 Mrd. /Jahr (insbes. indirekte Kosten); YLD>12% (höchste Krankheitslast in EUR-A); viele Kostenfaktoren oft nicht in Berechnungen einbezogen Behandlungssituation unbefriedigend, aber besser als bei anderen psychischen Störungen; hausärztliche Erkennensraten besser als vor 15 Jahren Risikofaktoren oft unspezifisch und nicht immer auf Bevölkerungsebene replizierbar Ausblick: Was geschähe he bei einer Modifikation der Diagnosen affektiver Störungen im DSM-V?) Diskussion um Revisionen der Klassifikationssysteme (DSM-V/ICD-11 geplant 2011) zentrale Debatten: dimensionale vs. kategoriale Diagnostik (z.b. für genetische Forschung) Schweregrad-Einteilung und clinical utility Gruppierung der Störungen (z.b. internalisierend vs. externalisierend, spectrum disorders ) ätiologischere Ansätze gewünscht (z.b. via Bildgebung, Labor) Bezüglich der hier genannten Eckdaten würde sich nicht viel ändern eine Abkehr von der kategorialen Klassifikation würde wahrscheinlich mehr Probleme schaffen als lösen angesichts der Größenordnung sind Forschung und Lehre im Bereich psychischer Störungen im Vergleich mit anderen Erkrankungen unterfinanziert 18

19 Literatur Baune, B.T., Adrian, I. & Jacobi, F. (in press). Medical disorders affect health outcome and general functioning depending on comorbid major depression in the general population. Journal of Psychosomatic Research. Chisholm, D., Sanderson, K., Ayuso-Mateos, J.-L., Saxena, S. (2004). Reducing the global burden of depression: Population-level analysis of intervention cost-effectiveness in 14 world regions. Br. J. Psychiatry, 184: Chisholm, D., van Ommeren, M., Ayuso-Mateos, J.-L., Saxena, S. (2005).Cost-effectiveness of clinical interventions for reducing the global burden of bipolar disorder. Br. J. Psychiatry, Dec 2005; 187: Hach, I., Ruhl, U., Klotsche, J., Klose, M., Jacobi, F. (in press). Obesity and the risk for mental disorders in a representative German adult sample. European Journal of Public Health. [online bereits verfügbar] Hoyer, J., Krause, P., Höfler, M., Beesdo, K., & Wittchen, H.-U. (2001). Wann und wie gut erkennt der Hausarzt Generalisierte Angststörungen und Depressionen? MMW Fortschritte der Medizin, 119(Sonderheft 1), Jacobi, F., Höfler, M., Meister, W., & Wittchen, H.-U. (2002). Prävalenz, Erkennens- und Verschreibungsverhalten bei depressiven Syndromen: Eine bundesdeutsche Hausarztstudie. Nervenarzt, 73, Jacobi, F., Klose, K., Wittchen, H.-U. (2004). Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung: Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage. Bundesgesundheitsblatt, 47, Jacobi, F., Rosi, S., Faravelli, C., Goodwin, R. D., Arbabzadeh-Bouchez, S., & Lépine, J.-P. (2005). The epidemiology of mood disorders. In E. Griez, C. Faravelli & J. Zohar (Eds.), Mood Disorders, pp London: Wiley. Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C., Höfler, M., Müller, N., Pfister, H. & Lieb, R. (2004). Prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in the general population: Results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological Medicine, 34, Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Müller, N., Hölting, C., Sommer, S., Lieb, R., Höfler, M., & Pfister, H. (2002). Estimating the prevalence of mental and somatic disorders in the community: Aims and methods of the German National Health Interview and Examination Survey. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 11 (1), Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R. & Walters, E. E. (2005a). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R. & Walters, E. E. (2005b). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, Literatur (Forts.) Murray,C. J. L. & Lopez, A. (1996) Global Health Statistics: A Compendium of Incidence, Prevalence and Mortality Estimates for over 2000 Conditions. Cambridge:Harvard School of Public Health. Mykletun, A., Overland, S., Dahl, A.A., Krokstad, S., Bjerkeset, O., Glozier, N., Aaro, L.E. (2006). A population-based cohort study of the effect of common mental disorders on disability pension awards. American Journal of Psychiatry, 163(8), Paykel, E.S., Brugha, T. & Fryers, T. (2005). Size and Burden of Depressive Disorders in Europe. Eur. Neuropsychopharmacol., 15 (4), Pini, S., de Queiroz, V., Pagnin, D., Pezawas, L., Angst, J., Cassano, G.B. & Wittchen, H.-U. (2005). Prevalence and burden of bipolar disorders in European countries. Eur. Neuropsychopharmacol., 15 (4), Skapinakis, P., Weich, S., Lewis, G., Singleton, N., Araya, R. (2006). Socio-economic position and common mental disorders: Longitudinal study in the general population in the UK. Br. J. Psychiatry, 189, Spijker, J., de Graaf, R., Bijl, R.V., et al (2002). Duration of depressive episodes in the general population.results fromthe Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). British Journal of Psychiatry, 181, Üstün, T. B. & Kessler, R.C. (2002). Global burden of depressive disorders: the issue of duration. Br. J. Psychiatry, 181: Üstün, T. B., Ayuso-Mateos, J.-L., Chatterji, S., Mathers, C., Murray, C. J. L. (2004). Global burden of depressive disorders in the year Br. J. Psychiatry, 184: Wang PS, Berglund P, Olfson M, et al. (2005) Failure and delay in initial treatment contact after first onset of mental disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), Wittchen HU (2004) Continued needs for epidemiological studies of mental disorders in the community. Psychotherapy and Psychosomatics 73, Wittchen, H.-U., & Jacobi, F. (2001). Die Versorgungssituation psychischer Störungen in Deutschland. Eine klinisch-epidemiologische Abschätzung anhand des Bundes-Gesundheitssurveys Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 44(10), Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2005). Size and Burden of Mental Disorders in Europe A critical review and appraisal of 27 studies. European Neuropsychopharmacology, 15 (4), Wittchen, H.-U., Jönsson, B. & Olesen, J. (2005). Editorial: Towards a better understanding of the size and burden and cost of brain disorders in Europe. Eur. Neuropsychopharmacol., 15 (4), WHO (2002) Global Burden of Disease Estimates. Online im Internet: (Stand ) 19