Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe

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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe über den Unfall in Dietikon Freitag, 29. Oktober 2004 Telephon Telefax Adresse +41 (0) (0) walter.kobelt@gs-uvek.admin.ch Schwarztorstr (0) / 9 CH-3003 Bern

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Bei der Einfahrt in den Bahnhof Dietikon (Seite Killwangen) wurden in der Nacht vom 28./29. Oktober 2005 Bauarbeiten durchgeführt. Der Unfall ereignete sich am 29. Oktober 2004 um ca Uhr beim Streckenkilometer Der Lokführer des Zuges 745, von Bern kommend, welcher mit ca. 13 Minuten Verspätung verkehrte, bemerkte links und rechts des von ihm befahrenen Gleises Arbeiter. Plötzlich bewegten sich mehrere Personen der linken Gruppe auf das befahrene Gleis zu. Der Lokführer betätigte die Lokpfeife und leitete eine Schnellbremsung ein; konnte aber den Zusammenstoss nicht verhindern. Zwei Arbeiter wurden bei diesem Unfall schwer verletzt. Zur Unfallzeit wurde auf den Nachbargleisen mit lauten Maschinen gearbeitet 0.2 Unfalluntersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am um Uhr per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Infrastrukurbetreiberin SBB ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung. Der Berichterstatter rückte deshalb unverzüglich aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU) 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Auf der Seite Killwangen des Bahnhofs Dietikon wurden Auftragsschweissungen an den Weichen 37 und 38 durchgeführt. Das Gleis 65/5 und die Weichen 37 / 38 wurden zu diesem Zweck gesperrt. Um auf die Baustelle zu gelangen musste das Durchfahrgleis 66/6 überquert werden. Um die Sicherheit zu gewährleisten wurden Sicherheitswärter für das Gleis 66/6 eingesetzt, welche die Gleisbauarbeiter vor Zügen warnen sollten. (Siehe Anhang 1: Gleisplan) Die Arbeiten an den Weichen wurden mit der Bauweisung 351/04 von SBB I-BF, Zü/Bauplanung, angeordnet. Das Gleis , die Weichen 37 und 38 wurden gemäss Checkliste Nr. 120 am Unfalltag gesperrt. 1.2 Verlauf der Fahrt Der Zug Nr. 745 war mit ca. 13 Minuten Verspätung von Bern nach Zürich unterwegs. In Lenzburg erfolgte der letzte fahrplanmässige Halt vor der Unfallstelle. Bei der Ein- 2/9

3 fahrt Dietikon reduzierte der Lokführer die Geschwindigkeit um bis Mitte Perron auf die dort erlaubten 110 km/h herunterzubremsen. Die Bremsprobe beim Abgangsort als auch die Bremsprobe auf Wirkung wurden durchgeführt. Bis zur Unfallstelle sind keine Unregelmässigkeiten im Zugslauf bekannt. Als der Lokführer die Gefahr für die Gleisbauarbeiter erkannte warnte er mit der Lokpfeife und leitete eine Schnellbremsung ein. 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leicht Verletzte: Schwer Verletzte: Tödlich Verletzte: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Die Werkzeuge der Unfallopfer wurden beim Zusammenstoss gegen die Lok geschleudert. Die dabei am Rollmaterial entstandenen Schäden sind gering. An der Infrastruktur entstanden keine Schäden. 1.5 Sachschäden Dritter keine 1.6 Beteiligte Personen Lokführer des Zugs 745 Verletzter Sicherheitswärter (verletzt durch weggeschleuderte Werkzeuge; stand bei Weiche 38) Verletzter Gleismonteur (wollte Gleis 6 überqueren) Sicherheitschef SBB (stand bei Weiche 37) 1.7 Schienenfahrzeuge Zugskomposition: Triebfahrzeug Re / AD / 3A / WRB / 4B / Bt (2E) / Z Zugreihe: R 125%; Vmax: 140 km/h Ausgeschaltete Bremsapparate: keine 1.8 Wetter, Schienenzustand Zur Unfallzeit war es Nacht; die Sicht war jedoch nicht durch Nebel eingeschränkt. Der Schienenzustand ergab eine gute Bremswirkung des Zuges. 1.9 Bahnsicherungssysteme Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 3/9

4 1.10 Baustellenfunk Zur Zeit des Unfalls wurde der Baustellenfunk zwischen den beiden Sicherheitswärtern eingesetzt. Der Vorwarner Seite Killwangen war bereits zurückgezogen Bahnanlagen Die Bahnanlagen befanden sich in einem ordnungsgemässen Zustand Fahrdatenschreiber Die Lok Nr ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2200 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und ausgewertet. Die Fahrdaten liegen der UUS ebenfalls als Rohdaten vor. Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Lokführer vor dem Einleiten der Schnellbremsung mit einer Geschwindigkeit von 108 km/h gefahren ist und sich somit an die vorgeschriebene Geschwindigkeit für diesen Streckenabschnitt gehalten hat. Der Lokführer hat die Schnellbremsung beim Erkennen der Gefahr unverzüglich eingeleitet, der Anhalteweg betrug ca. 230 m Befunde an den Fahrzeugen Die optische Kontrolle der Fahrzeuge des Zugs 745 durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Alle Bremsen sowie die Zugsicherung waren eingeschaltet und funktionierten einwandfrei Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. 4/9

5 1.15 Besondere Untersuchungen Die Pflichten der am Unfall Beteiligten wurden untersucht und auf die Konformität mit den geltenden Reglementen überprüft Allgemeines Die UUS hat bei ihren Untersuchungen dieses Ereignisses speziell das Einhalten der Sicherheitsvorschriften geprüft. Bei Baustellen im Bahnbereich sind folgende Reglemente massgebend: Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV R Arbeitssicherheit Sicherheitsmassnahmen für das Personal bei Arbeiten in und neben Gleisen R R Arbeitssicherheit Im R ist im Kapitel 1.1 der Grundsatz für Arbeiten im Gleisbereich enthalten: 1.1 Grundsatz Der Aufenthalt im Gleisbereich birgt besondere Gefahren und verlangt eine erhöhte Aufmerksamkeit. Jeder Mitarbeiter muss alles unternehmen, um sich selbst und andere vor Unfällen und Gefährdungen zu schützen. Jeder Mitarbeiter hat sich an die allgemeinen Sicherheitsregeln und Vorgaben zu halten und andere auf diese aufmerksam zu machen. Alle Schutzeinrichtungen müssen stets gebrauchsfähig und ihrem Zweck entsprechend angebracht sein. Müssen sie weggenommen, geöffnet oder ausser Funktion gesetzt werden, sind vorher die nötigen Vorkehren zu treffen, damit keine Gefährdung entsteht. Im Artikel sind die Vorschriften über das Ueberqueren der Gleise festgelegt: Aufenthalt im Gleisbereich Es ist immer in Vorwärtsrichtung in die Gleise zu treten. Es ist wenn immer möglich ein Abstand von 1,5 Metern von der nächstgelegenen Schiene einzuhalten Überqueren von Gleisen Gleise dürfen nur bei dienstlicher Notwendigkeit überschritten werden. Vor jedem Überqueren von Gleisen ist mit einem Blick in beide Richtungen festzustellen, ob keine Gefahr droht. Auf das Gehör allein darf man sich nicht verlassen. Das Überqueren von Gleisen ist verboten, wenn besondere optische oder akustische Mittel dies anzeigen. Das Aussehen und die Bedeutung dieser Mittel sind in den Ausführungsbestimmungen der Infrastrukturbetreiberin festzulegen. Dabei können für einzelne Benutzergruppen Ausnahmen zum Verbot des Gleisüberquerens vorgesehen werden. Unmittelbar vor, hinter oder zwischen Zügen oder Rangierbewegungen dürfen Gleise nicht überquert werden. Bei stillstehenden Fahrzeugen ist ein Abstand von mindestens fünf Metern einzuhalten, bei sich nähernden Fahrzeugen mindestens 10 Meter. Es darf nicht auf Schienenköpfe, Weichenzungen und andere Teile der Gleisanlage getreten werden, die ein sicheres Gehen beeinträchtigen R Sicherheitsmassnahmen für das Personal bei Arbeiten in und neben Gleisen Im R sind die Grundvorschriften und die Ausführungsbestimmungen enthalten. Für die Beurteilung des Ereignisses in Dietikon sind insbesondere die Ausführungsbestimmungen von Bedeutung. 2.1 Pflichten der Baustellenleitung: Die Baustellenleitung erstellt ein Sicherheitsdispositiv, in dem sämtliche zum Schutz des Personals notwendigen Massnahmen enthalten sind. 5/9

6 2.2 Pflichten des Baustellenchefs (Auszug) Sicherheitsmassnahmen Der Baustellenchef ist für die Durchführung der Sicherheitsmassnahmen verantwortlich, im besonderen: - Sicherheitswärter und Vorwarner bezeichnen, ihre Standortbereiche festlegen und ihre Ausrüstung kontrollieren. - Sicherheitsfrist und Annäherungsdistanz bestimmen - Inbetriebnahme allfälliger Zugmeldeeinrichtungen veranlassen An- und Abmelden / Anweisungen - An- und Abmeldung der Baustellen bei betreffenden Bahnhof - Erteilen der besonderen Anweisungen an die Sicherheitswärter, Vorwarner und Uebermittler sowie Orientierung dieser Personen über spezielle Betriebsverhältnisse (Gleissperrungen, Fahrleitungsschaltungen usw.) - sich vergewissern, ob die Privatunternehmungen ihrem Personal die schriftlichen Instruktionen über die Sicherheitsmassnahmen abgegeben sowie alle übrigen zweckmässigen Aufklärungen erteilt haben. 2.3 Pflichten des Sicherheitswärters Wahl des Standortes Der Sicherheitswärter wählt seinen Standort innerhalb des vom Baustellenchefs bestimmten Bereichs, jedoch ausserhalb der Betriebsgleise so, dass er sich selber in Sicherheit befindet und die ganze Annäherungsdistanz und die von ihm zu schützende Gruppe überblicken kann. Er muss sich vergewissern, dass jeder Mann seine Warnsignale wahrnehmen kann. 2.6 Pflichten des gesamten Personals Ueberschreiten der Gleise Auf dem Weg zur oder von der Baustelle ist das Ueberschreiten der Gleise möglichst zu vermeiden. Wer jedoch Gleise aus zwingenden Gründen überschreiten muss, hat nach beiden Seiten zu blicken und sich zu überzeugen, dass kein Zug naht; er darf sich dabei nicht allein auf sein Gehör verlassen.. 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die relevanten technischen Einrichtungen wurden vor Ort inspiziert und als in Ordnung befunden. Alle Bremsen des Zugs 745 waren eingeschaltet sodass der Zug effizient angehalten werden konnte. 2.2 Betriebliches Auf einer Baustelle wie der vorliegenden müssen die Gleise öfters überschritten werden. Dabei wird im praktischen Alltag der Sicherheitswärter nicht jedes Mal um Erlaubnis für das Ueberqueren der Gleise gefragt. Das Warnen mittels Warnhorn wird meist als genügend betrachtet. Die Baustelle wurde dem beteiligten Personal mit der Bauweisung 351/04 durch die Betriebsführungsregion Zürich, Bauplanung, bekanntgegeben. In der Nacht 28./29. Oktober 2004 wurde die Gleissperrung W 37 und W 38 gemäss Checkliste Nr. 120 des Bahnhofes Zürich Altstetten durch den Sicherheitschef um Uhr verlangt. Die Baustellenleitung hat gemäss R einen Sicherheitschef bestimmt. Ein Sicherheitsdispositiv für die Baustelle in Dietikon wurde durch den Sicherheitschef und nicht durch die Baustellenleitung erstellt. 6/9

7 Der Baustellenchef hat den Sicherheitswärter (Mitarbeiter der privaten Firma und sich selber) sowie einen Vorwarner Seite Killwangen bezeichnet. Zum Zeitpunkt des Ereignisses war der Vorwarner aber bereits schon wieder abgezogen. Die Sichtdistanz von der Weiche 38 (Standort Sicherheitswärter der privaten Firma) bis zum Erkennen eines sich nähernden Zuges auf Gleis 6 aus Richtung Killwangen betrug ca. 300 Bei dieser Distanz ist ein Vorwarner erforderlich (Zulässige Fahrgeschwindigkeit Killwangen- Spreitenbach Dietikon 140 km/h, Ausfahrt Dietikon Seite Schlieren 110 km/h, Sicherheitsdistanz ohne Vorwarner 370 m). Gemäss Aussage des Sicherheitswärters der privaten Firma bei der Weiche 38 war er nicht über die Verspätung von Zug 745 von ca. 13 Minuten informiert. Er hat sich zudem nach eigenen Aussagen beim Sicherheitschef (Baustellenleiter) über den nach seiner Ansicht vorzeitigen Abzug des Vorwarners beschwert. Der Sicherheitschef nahm zum Zeitpunkt des Ereignisses die Aufgabe des Sicherheitswärters bei der Weiche 37 war. Der Sicherheitswärter der privaten Firma befand sich bei der Weiche 38. Ueber seinen genauen Standort (zwischen Gleisen 5 und 6 oder beim Materialwagen beim Gleis 6) gibt es unterschiedliche Aussagen. Gemäss seinen eigenen Aussagen hat er sich zwischen den Gleisen 5 und 6 aufgehalten. Gemäss Aussage des ebenfalls verunfallten Gleismonteurs befand er sich auf der Seite Gleis 6 beim Materialwagen. Dieser Standort dürfte der wahrscheinlichere gewesen sein, da er nach dem Ereignis in diesem Bereich aufgefunden wurde. Die Warnanlage des Typs Aw71 war nicht installiert worden, da gemäss Aussage des Sicherheitschefs das Profil bei der Weiche 37 eine Montage nicht zuliess. Gemäss Aussage des Sicherheitschefs war aufgrund der Standorte der beiden Sicherheitswärter folgende Aufgabenzuteilung vorgenommen worden: Sicherheitswärter bei der Weiche 37: Beobachten und Warnen von Zügen aus Richtung Schlieren. Sicherheitswärter bei der Weiche 38: Beobachten und Warnen von Zügen aus Richtung Killwangen-Spreitenbach. Die Verbindung zwischen den beiden Sicherheitswärtern wurde mittels Funk sichergestellt. Gemäss Aussage des Gleismonteurs hat er vor dem Ueberschreiten des Gleises 6 von der Weiche 38 zum in Gleis 47 abgestellten Materialwagen die Zustimmung des Sicherheitswärters der privaten Firma eingeholt. Für die Rückkehr zum Arbeitsplatz an der Weiche 38 hat er nach seinen Aussagen keine Bewilligung mehr eingeholt. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Alle technischen Einrichtungen haben ordnungsgemäss funktioniert. 7/9

8 Die Vorwarnzeit Seite Killwangen, welche 20 s betragen müsste wurde unterschritten da der Vorwarner auf dieser Seite vor dem Unfall abgezogen wurde. Die Vorwarnzeit von 20 s soll Gleismonteuren, welche in oder dicht neben Betriebsgleisen arbeiten, ermöglichen sich ruhig in Sicherheit zu begeben. Die Sicherheitsweisung wurde durch den Sicherheitschef und nicht durch die Baustellenleitung erstellt. Eine Warnanlage wurde nicht installiert. Der Vorwarner Seite Killwangen wurde vor dem Unfall abgezogen. 3.2 Ursachen Der Unfall wurde durch den verletzten Gleismonteur verursacht; er hat die Gleise ohne die Zustimmung des Sicherheitswärters und ohne genügende Beachtung des Zugverkehrs überquert. 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine Die Untersuchung wurde vom Leiter der Unfalluntersuchungsstelle, Walter Kobelt, geführt. Bern, 19. Januar 2006 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe W. Kobelt 8/9

9 Anhang 1: Gleisplan 9/9