Wann ist Physiotherapie indiziert und bei wem? Physiotherapie Vera Studer, BSc, MAS pelvic PT Hirschgässlein Basel

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1 Wann ist Physiotherapie indiziert und bei wem? Physiotherapie Vera Studer, BSc, MAS pelvic PT Hirschgässlein Basel

2 Vulvodynia is not one disease but a constellation of symptoms of several (sometimes overlapping) disease processes, which will benefit best from a range of treatments based on individual presentations Consensus Terminologiy and classification of peristent vulvar pain and vulvodynia 2015:

3 Chronic pelvic pain syndrom CPPS (Abrams, 2002) Chronische (>6Mt.), konstante oder wiederkehrende Episoden von Schmerz im Beckenbereich, auf urologische, sexologische, gynäkologische Dysfunktionen hinweisend aber ohne medizinisches Korrelat, Infektion, eindeutige Pathologie

4 EAU 2010 Chronic Pelvic pain syndrom Intrapelvin: Beckenbodendysfunktion Extrapelvin: Fibromyalgie, Skoliose 4 ISG, LWS, Symphyse, - Urgency/frequency - P-ful bladder syndr - P-ful urethral syndr - funkt. Dysurie - Dyspareunie Vaginismus Vulvodynie: - Vestivulodynie Vulväre Dysaesthesie Anismus Funkt. Obstip. Proctalgia fugax Proctalgie IBS (25% mit VVS)

5 Vestibulodynie koexistiert oft mit anderen Symptomen aus CPPS Urologische: Painful bladder syndrom, painful urethral syndrom, urgency-frequency, funkt. Blasenentleerungsstörung Gynäkologische: Dyspareunie, Vaginismus Proktologische: Anismus und funktionelle Obstipation, Proctalgia fugax, irritable bowel syndrome, Muskuloskelettale: Fibromyalgie, Myalgie, allg. Hypertonus, Beckengürtelschmerz, ISG, Coccygodynie, Temporomandibular- Syndrom, Myofasziales Syndrom Sexologisch: Anorgasmie, Orgasmus- oder Erregungsschmerz Psychische Faktoren (Mobbing, Burnout, Depression, Angst- Störung, Perfektionismus, Beziehungskonflikte) Consensus Terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia 2015

6 Die meisten CPPS (insbesondere. Vulvodynie) Patientinnen zeigen bei der Evaluation der Muskelfunktion einen überaktiven, hypertonen oft schmerzhaften Beckenboden

7 Intra-pelvine muskulo-skelettale Beteiligung bei Vulvodynie, provozierter Vestibulodynie (PVD) 90% der Frauen mit PVD zeigen Beckenboden-Dysfunktionen (Reissing et al 2005) Erhöhter Grundtonus des Diaphragma urogenitale und Verstärkte Schmerzantwort auf Druck mit Finger bei PVD (Gentilcore-Saulnier et al 2010) Extra und intrapelvine Triggerpunkte (Bassaly 2010, Weiss 2001, Fitzgerald et al Doggweiler et al. 2002, Tu et al. 2002) Hoher Beckenboden Ruhe Tonus (King, 2000) Schleimhaut- oder Muskelschmerz? Schwierig zu differenzieren bei PVD (Witzeman et al 2015) Im 4D US: kleinerer Hiatus levatorius und anorektaler Winkel, bei Kontraktion weniger sichtbare Bewegung von Blasenhals und Closing (Morin, 2016) Lev-Sagie A et al 2016, Goldstein AT et al 2016, Thibault- Gagnon S 2015)

8 Hypothesen zum Pathomechanismus: Wieso hypertoner, überaktiver Beckenboden bei Sexualmedizinischen Symptomen? Schutz-Kontraktion des Beckenbodens gegen (antizipierten) Schmerz oder Symptome Zentralnervöse Beteiligung: Chronifizierung, Hypersensibilisierung, Schmerz-Antizipation Psychosomatische Reaktion: Stress/Angst/Ärger Traumatische Erfahrungen: Geburt, sex. Übergriffe (48% der Frauen die sexuellen Missbrauch erlebt haben, leiden unter Chron. Beckenschmerzsyndromen), Psychosomatische Kommunikation Laycock, 2002, Genetisch, autoimmun Biomechanische Ursachen: Beckengürtelinstabilität, Motorcontrol-impairment, chron. LWS-Hüfte-Sakrum- Schmerz, Coccygodynie (O Sullivan, 2009, Hodges ), labrum acetabuli-riss, ISG-Syndrom

9 Biomechanische Hypothese: Extra-pelvine muskulo-skelettale Beteiligung bei CPPS insbesondere Vestibulodynie: 132 Patientinnen: 75% haben verstärkte Lordose, anterior tilt vom Becken, reduzierte Innenrotation der Hüftgelenke (verkürzter M. Obturator internus?), verkürzte Hüftflexoren King et al., 2004 Signifikante Häufung von Becken-Assymetrie, Skoliose, Beckenverwringung, Schmerzhaften Beckengelenken ISG und Symphyse bei CPPS Tu, Holt, Gonzales, Colleen, Fitzgerald. 2008

10 Der überaktive, hypertone, druckschmerzempfindliche Beckenboden bei Vulvodynie und CPP

11 Der überaktive, hypertone, druckschmerzempfindliche Beckenboden bei Vulvodynie und CPP nur ein Resultat, eine Reaktion auf die unerträglichen Afferenzen? vielleicht ein begünstigender Faktor zur Pathogenese von Vestibulodynie oder CPP? Verunmöglicht ein hypertoner, überaktiver Beckenboden die natürliche Heilung wegen zunehmend gestörter lokaler Trophik?

12 Terminologie überaktiver, hypertoner Beckenboden Standardization of Terminology of Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the International Continence Society 2005 Bert Messelink, Thomas Benson, Bary Berghmans, Kari BO, Jacques Corcos,Clare Fowler, Jo Laycock, Peter Huat-Chye Lim, Rik van Lunsen, Guus Lycklama a Nijeholt, John Pemberton, Alex Wang, Alain Watier, and Philip Van Kerrebroeck

13 Normale Beckenboden- Muskelfunktion Kontraktion Inspektion Einwärtsziehen des Perineus? Ja Palpation normal, stark mod. Oxfordscale 3-5/5 Relaxation Unbewusste Kontraktion Beim Husten Unbewusste Relaxation Beim Pressen Abwärtsbewegung des Perineums? Ja Ja Abwärtsbewegung des Perineums? Ja komplett Ja Abwärtsbewegung des Perineums? Ja

14 Überaktive Beckenboden- Muskelfunktion Kontraktion Relaxation Unbewusste Kontraktion Beim Husten Unbewusste Relaxation Beim Pressen Inspektion Einwärtsziehen des Perineus? Ja/Nein Abwärtsbewegung des Perineums? Nein/verzögert Ja Abwärtsbewegung des Perineums? nein, verzögert Palpation Abwesend, schwach, normal, stark mod. Oxfordscale 0-5 Teilweise, verzögert, absent Ja Abwärtsbewegung des Perineums? nein, paradox

15 Beckenboden Untersuchung Wenn möglich: Interne Palpation: Tonus Symmetrie Schmerz, Triggerpunkte, Hartspann: Oberflächlich: (Bulbospongiosus, Ischiocavernosus,Transversus perineum superficialis) und tief (levator ani, obturatorius internus) Muskelfunktion (Kraft, Ausdauer, Schnelle Kontraktionen)

16 Vaginale Muskeltonus-Evaluation Oberflächlich und tief, mediolateral sternförmig mit 1 Finger Gewebe-Widerstand, Endgefühl? (hart, elastisch) Diverse Skalen: am einfachsten - 3-level scale (Devreese, 2004) - Hypoton: 2Finger, wenig bis kein Widerstand nach lateral und dorsal, grossser Hiatus - Normoton: 2 Finger möglich, deutlicher jedoch elastischer Widerstand - Hyperton: Nur 1 Finger möglich, starke Kompression des eigenen Fingers, Pulsierung, keine Elastizität bei Dehnung, hölzernes Endgefühl - 7-level scale: +/++/+++/-/--/--- (Reissing 2005)

17 Muskel-Kraft Evaluation 0: Keine Bewegung fühlbar 1: Minimale oder sehr geringe Muskelaktivität, von außen am Damm nicht sichtbar. 2: Schwache, eindeutig spürbare Kontraktion; wird als leichter Druck am Finger wahrgenommen. 3: Mittlere Muskelkraft; deutlicher Druck am untersuchenden Finger und spürbare kranioventrale Bewegung von außen am Damm sichtbar. 4: Die feste Muskelbewegung schließt sich um den Finger, Elevation gegen leichten Widerstand möglich; bei gleichzeitig palpierendem Zeige- und Mittelfinger werden diese zusammengedrückt. 5:Sehr starke Muskelkraft; Kontraktion gegen kräftigen Widerstand möglich Modifiziertes Oxford Grading zur Einstufung der Kraft der Beckenbodenmuskulatur nach LAYCOCK 1994, (mod. nach HENSCHER 2003)

18 Behandlungsansatz psychisch Gesamt körperlich lokal

19 Ziel Normaler Tonus, normale Funktion der Beckenbodenmuskulatur Normale Schmerz- und Muskelantwort (auf Berührung, Penetration) Optimieren der extrapelvinen Strukturen Patientin hat Informationen über ihr Syndrom

20 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 1. Manuelle Techniken: Extern: Bindegewebs- Muskel und Faszien- Mobilisation, N.Pudendus-Mobilisation Mobilisation/Manipulation LWS/ISG/Syphyse/Hüfte...

21 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 2. Manuelle Techniken: intern Bindegewebs- Muskel und Faszien-Mobilisation z.b.: Thiele-Massage, Triggerpunktbehandlung, Dehnen, hold-relax-techniken

22 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 3. Patient education/pain education: Adhärenz Scheidenpflege, Compliance, Schmerzmechanismus, mentale Beteiligung (Zentrale Chronifizierung, Aufklärung, Schmerzantizipation), Information Verlauf, Ablenkung, mentale Komponente, interdisziplinäre Weitervermittlung

23 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 4.: Desensibilisierung: Als Heimprogramm: Manuell, mit einem/zwei Finger, Dilatationsset, Vibration, TENS, Neuromodulation

24 Dilatation: strukturelle oder funktionelle Hintergründe? Gynäkologie: Vestibulitis, Vulvodynie, Vaginismus, Geburtsverletzungen, vulväre Atrophien, allg. overactive pelvic-floor bedingt durch diverse Ursachen (z.b. urologische) Endometriose... (heim et al. 2001) Sexualmedizin: Dyspareunie, Konzeption... Onkologie: nach Operationen und Bestrahlungen eines Vulvakarzinomes Dermatologie: Lichen ruber und sclerosus, Rhagaden Chirurgie: Genitalplastiken bei Anomalien, Atresien (Mayer- Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom), post POP surgery, posttraumatisch, Sex-change, female genital mutilation Psychiatrie: Penetrationsphobie, Kontrollneurosen, Missbrauch, Depressionen und Angststörungen (latthe et al. 2006) meistens Multidisziplinäre Pathologien

25 Erklärungsansatz für Vibration Gate control (Mehlzack and Wall 1965) Nonnozizeptive Reize wie TENS-Ströme oder Vibration hemmen via A b- Neuronen die A-d- oder C-Fasern auf Rückenmarksebene im Hinterhorn. Antinozizeptiver Effekt durch Senken der Sensibliltät pheripherer Nozizeptoren (Lundberg ) Intern oder extern anwendbar (Zolnouna et al 2008) Schmerzmodulation durch Vibration (Hollins et al 2003) Effektiv bezüglich Schmerzreduktion bei GV, 70% würden es weiterempfehlen (Zolnouna et al 2008)

26 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 5.: Lifestyle und Alltagsverhalten: sich gehen lassen anstatt immer sich zusammen reissen? 6.: Beckenboden und Beckengürtel- Rehabilitation, lumbopelvine Stabilisation, Haltung 7.: Heimprogramm: Bindegewebemobilisation, Blackroll, Stretching, Entspannung, Beckenboden- Entspannungsübungen (downward movement, Pelvic floor drop) Atmung, Kräftigung, Vibrator, Pelvicfloor- wand, Partnerübungen

27 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 8. Beckenboden-Relaxation Negatives Bio-feedback, Bewusst machen der Anspannung und Erlernen der Entspannung Perineum-downward movement Achtsamkeit bezüglich Anspannung im Alltag Bauchentspannung, Bauchatmung, Bauchmassage

28 Pelvisuise