Ingo Marzi Tim Pohlemann (Hrsg.) Spezielle Unfallchirurgie

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1 Ingo Marzi Tim Pohlemann (Hrsg.) Spezielle Unfallchirurgie

2 Inhaltsverzeichnis 1 Schulter und Schultergürtel Akute unfallbedingte Schultergelenkluxation Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Ergebnisse und Komplikationen Frakturen Klavikulafrakturen und -luxationen Skapulafrakturen Oberarm Proximale Humerusfraktur, Defektverletzungen und Luxationsfrakturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Besonderheiten, Klassifi kation Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Humerusschaft Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Nachbehandlung Komplikationen Distaler Humerus Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Nachbehandlung Komplikationen Ellenbogengelenk und Unterarmschaft Der instabile Ellenbogen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Klinik und Diagnostik Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Primäre und sekundäre Endoprothetik komplexer Ellenbogenverletzungen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Behandlungsergebnisse Komplikationen Monteggia-Verletzungen Hintergrund, Problemstellung Anatomie und funktionelle Herausforderungen Operations- und Differenzialindikation Relevante OP-Verfahren Präferierte Verfahren Nachbehandlung Komplikationen Prognose Proximaler Unterarm: Olekranon-, Radiuskopf- und Radiushalsfraktur Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Unterarmschaftfrakturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Hand und Finger Distaler Radius Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen

3 XIV 60 Inhaltsverzeichnis Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, Zervixdysplasie.2 Handwurzelverletzungen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Kahnbeinfraktur Skapholunäre Bandruptur Frakturen der Metakarpalia und Phalangen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Sehnen-, Nerven- und Gefäßverletzungen Beugesehnenverletzungen Strecksehnenverletzungen Nervenverletzungen Gefäßverletzungen Strategien der Defektdeckung an der Hand Folienverband für Defekte an der Fingerkuppe Hauttransplantate Lokale Lappenplastiken Regionale Lappenplastiken Gestielte Lappenplastiken Freie Lappenplastiken Wirbelsäule Verletzungen der Halswirbelsäule Hintergrund, Problemstellung Diagnostik Einteilung der Verletzungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Operative Therapie Therapiealgorithmus relevanter HWS-Verletzungen Besondere Verletzungssituationen Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Thorax- und Abdominalverletzungen Stumpfes/offenes Thoraxtrauma Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Ergebnisse und Komplikationen Pneumothorax Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Ergebnisse und Komplikationen Hämatothorax Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Ergebnisse und Komplikationen Rippen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Ergebnisse und Komplikationen Sternum Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Ergebnisse und Komplikationen Abdominaltrauma Hintergrund, Problemstellung Diagnostik Operationsindikation Leber Pankreas Milz Hohlorganverletzung Abdominales Kompartmentsyndrom (AKS) Beckenring und Azetabulum Beckenringverletzungen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Azetabulumfrakturen Hintergrund, Problemstellung

4 Inhaltsverzeichnis XV Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Diagnostik und Klassifi kation Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Operationsverfahren Operative Zugänge zum Azetabulum Nachbehandlung Komplikationen Besondere Fraktursituationen am Azetabulum Hüftgelenk und Oberschenkel Verletzungen des proximalen Femurs Hüftkopffrakturen Mediale Schenkelhalsfrakturen Laterale Schenkelhalsfrakturen Pertrochantäre Femurfrakturen Subtrochantäre Femurfrakturen Femurschaftfrakturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Ergebnisse und Komplikationen Besonderheiten bei Frakturen im Kindesalter Femurpseudarthrosen Hintergrund, Problemstellung Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Spezifi sche Lokalisationen der Pseudarthrosen Osteitis: Distraktionsosteogenese des Oberschenkels Hintergrund, Problemstellung Typen der Distraktionsosteogenese Operationstaktische Überlegungen Nachbehandlung Komplikationen Kniegelenk Einführung Kreuzbandrupturen Vorderes Kreuzband Hinteres Kreuzband Verletzungen der Kollateralbänder Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Diagnostik Operations- und Differenzialindikation Operative Therapie posterolateraler und lateraler Instabilitäten Versorgung medialer und posteromedialer Instabilitäten Quadrizepssehnenruptur Hintergrund, Problemstellung Anatomie, funktionelle Besonderheiten Diagnostik Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Nachbehandlung Komplikationen Meniskusverletzungen Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Ätiologie und Klassifi kation Klinik und Diagnostik Operationsindikation Operative Therapie Patellafraktur Hintergrund, Problemstellung Anatomie und Funktion Diagnostik Operations- und Differenzialindikation Operative Therapie Patellarsehnenruptur Hintergrund, Problemstellung Anatomie, funktionelle Besonderheiten Diagnostik Operative Versorgung Kniegelenkluxation Hintergrund, Problemstellung Diagnostik Operative Therapie Patellaluxation Hintergrund, Problemstellung Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Ergebnisse und Komplikationen Osteochondrale Frakturen Hintergrund, Problemstellung Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Nachbehandlung Komplikationen Kniegelenknahe Osteotomien Indikationen Osteotomieplanung Operative Verfahren Nachbehandlung Komplikationen

5 XVI 60 Inhaltsverzeichnis Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, Zervixdysplasie 10 Unterschenkel Tibiakopffrakturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Operatives Behandlungskonzept Operative Zugänge Osteosyntheseverfahren Komplikationen Tibiaschaftfrakturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Nachbehandlung Offene Frakturen Extremitätenerhalt Komplikationen Pilon-tibiale-Frakturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen: Klassifi kation, Diagnostik, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Operationsverfahren Alternative Versorgungsmöglichkeiten Komplikationen Oberes Sprunggelenk Frakturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Operationsverfahren Nachbehandlung, Komplikationen, Ergebnisse Bandrupturen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten OP-Indikation, Differenzialindikation, OP-Methoden Präferierte Verfahren Fuß und Zehen Band-, Sehnen- und Gelenkverletzungen des Fußes Syndesmosenverletzungen Peroneussehnenluxation Achillessehnenruptur Luxationen im unteren Sprunggelenk Chopart-Luxation Luxation der Lisfranc-Reihe Frakturen des Fußes Talusfraktur Kalkaneusfraktur Fußwurzel-/Luxationsfrakturen Mittelfußfrakturen Band-, Sehnen- und Gelenkverletzungen (inkl. Luxationen) der Zehen Anatomie und Verletzungsmechanismus Klinik und Diagnostik Therapie Nachbehandlung Zehenfrakturen Hintergrund, Problemstellung Klinik und Diagnostik Therapie Nachbehandlung Register

6 KAPITEL Jörg Decker, Johannes Frank, Peter Laier, Ingo Marzi, Reinhard Meier, Michael Sauerbier und Daniel Vonier Hand und Finger.1 Distaler Radius Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Handwurzelverletzungen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Kahnbeinfraktur Skapholunäre Bandruptur Frakturen der Metakarpalia und Phalangen Hintergrund, Problemstellung Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Operations- und Differenzialindikation Relevante Operationsverfahren Präferierte Verfahren Komplikationen Sehnen-, Nerven- und Gefäßverletzungen Beugesehnenverletzungen Strecksehnenverletzungen Nervenverletzungen Gefäßverletzungen Strategien der Defektdeckung an der Hand Folienverband für Defekte an der Fingerkuppe Hauttransplantate Lokale Lappenplastiken Regionale Lappenplastiken Gestielte Lappenplastiken Freie Lappenplastiken

7 108 Hand und Finger.1 Distaler Radius Ingo Marzi und Johannes Frank Im Logbuch für die Zusatz-Weiterbildung Spezielle Unfallchirurgie werden die Erkennung und Behandlung schwerer Verletzungen, darunter auch die Durchführung komplexer Eingriffe an Unterarm und Handgelenk gefordert. Die distale Radiusfraktur mit ihren Begleitverletzungen und Unfallfolgen gehört diesbezüglich zu den relevanten Verletzungen mit allen ihren Facetten. Grundlagen zum Thema finden Sie im Basislehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie, Kap Insbesondere die Klassifikation und schematische Darstellung der Frakturformen sind dort tabellarisch und zeichnerisch dargestellt..1.1 Hintergrund, Problemstellung Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Menschen in allen Altersstufen und erfordert entweder eine konservative oder eine differenziert indizierte operative Behandlung. Die Frakturformen am distalen Radius gehen mit unterschiedlichen frakturbedingten Begleitverletzungen einher, die diagnostiziert und besonders berücksichtigt werden müssen. Die dorsale Extensionsfraktur ist die häufigste Fraktur vor allem bei Frauen und resultiert durch Sturz auf die ausgestreckte Hand. Die Flexionsfraktur tritt demgegenüber beim Sturz auf die gebeugte Hand auf, während komplexe Frakturmuster bei Hochenergieverletzungen auftreten. Hinzu kommen partielle Gelenkverletzungen, wie die Fraktur des Processus styloideus radii (Proc. styl. radii) sowie dorsale oder palmare Kantenverletzungen. Die distale Radiusfraktur wird üblicherweise mit der AO-Klassifikation beschrieben (Scharf et al. 2011: 51; Abb. 27.1), wobei auch zahlreiche andere Klassifikationen beschrieben sind (Jupiter und Ring 2005). Die dorsale Extensionsfraktur des Radius, die auch eine typische Altersfraktur des osteoporotischen Knochens ist, weist neben der anatomischen Dislokation und der dorsalen Trümmerzone auch häufig Zusatzverletzungen vor allem des ulnaren Handgelenks auf. Hierbei sind Frakturen der distalen Ulna, Dislokationen des distalen Radioulnargelenks (DRUG) oder Verletzungen des ulnaren Bandkomplexes, des TFCC, zu beachten (Frank et al. 2003). Eine weitere häufige Begleitverletzung ist die skapholunäre Bandruptur, selten auch perilunäre Luxationsfrakturen oder lunotriquetrale Bandrupturen. Alle diese Verletzungen sind initial oft schwer zu erkennen, führen aber zu nachhaltigen Problemen, wenn sie primär nicht korrekt erkannt oder therapiert wurden. Differenzialdiagnostisch ist bei einer Erweiterung des skapholunären Spalts an eine altersbedingte Bandinsuffizienz zu denken, die meist auch auf der Gegenseite vorliegt und nicht behandelt werden muss (Frank et al. 2010; Green et al. 2005). Die Indikation zur konservativen oder operativen Behandlung der distalen Radiusfraktur wird seit Jahren diskutiert mit unterschiedlicher Evidenz im Hinblick auf die Forderung nach einer anatomischen Rekonstruktion aller beteiligten Strukturen. Hinweise auf vergleichbare Ergebnisse sind den wenigen prospektiven Studien zu entnehmen, sodass die Indikation zur Operation und die Auswahl des Verfahrens differenziert zu stellen sind (Windolf 201; Lögters et al. 2012). Hierbei sind die anatomische Verletzung selbst, vorhandene Begleitverletzungen, Knochenstruktur, Alter sowie individuelle Ansprüche oder Lebenssituationen pragmatisch zu berücksichtigen. Die Diagnostik erfordert minimal die Handgelenksaufnahme in zwei Ebenen, bei unklaren Gelenkbeteiligungen eine CT, bei Verdacht auf Instabilitäten kinematische Funktionsaufnahmen oder bei Vermutung einer TFCC- oder anderen Bandruptur auch eine MRT. Das Behandlungsspektrum reicht von der Ruhigstellung mit und ohne Reposition über eine minimalinvasive Osteosynthese, die verbreitete palmare winkelstabile Plattenosteosynthese und die dorsalen Osteosyntheseverfahren bis hin zur externen Fixation. MERKE Grundsätzlich richtet sich die Therapie somit nach der Klassifikation der distalen Radius- bzw. Unterarmfraktur und den Begleitverletzungen..1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Der distale Radius hat drei konkave Gelenkflächen: Fossa scaphoidea Fossa lunata Art. radioulnaris distalis (distales Radioulnargelenk, DRUG) Die Fossa scaphoidea hat eine Dreiecksform, ausgehend von der Spitze des Proc. styl. radii, und ist durch eine kleine Lamelle (Crista) von der kleineren Fossa lunata getrennt. Hinzu kommt noch die zur Ulna gerichtete konkave Gelenkfläche des distalen Radioulnargelenks (DRUG), welche die distale Ulna für die Umwendbewegung aufnimmt.

8 .1 Distaler Radius 109 Der metaphysäre Teil des Radius ist gekennzeichnet durch eine abnehmende Dicke der Kortikalis bei zunehmender Spongiosa. Charakteristisch sind die Ulnarneigung der Gelenkfläche von ca und die Palmarneigung von Der palmare Gelenkanteil des Radius ist flach und wird von starken Bandstrukturen gestützt, die das radiokarpale Gelenk mit der ersten Reihe der Handwurzelknochen verbinden. Die dorsale Radiusfläche ist konvex und bildet das Lager für die sechs Strecksehnenfächer, wobei das Tuberculum Listeri als Hypomochlion für die Sehne des M. extensor pollicis longus im 3. Strecksehnenfach fungiert. Die Handgelenkbeweglichkeit ist ausgesprochen groß mit Extensions- und Flexionsbewegungen von bis zu 120 insgesamt und Radial- und Ulnarbeweglichkeiten von insgesamt 50. Die vollständige Unterarmrotation beträgt ca (Green et al. 2005). Die Bandstrukturen des Radius mit der angrenzenden Ulna und den karpalen Knochen sind bei der Entstehung von Begleitverletzungen von großer Bedeutung. Hier wird grundsätzlich zwischen intrinsischen Bändern (skapholunäres Band, lunotriquetrales Band u. a.) und extrinsischen Bändern unterschieden. Diese überbrücken das Radiokarpal-, das Ulnokarpal- und das Interkarpalgelenk u. a. durch das radiolunäre oder radioskaphokapitäre Band auf der palmaren Seite ( Abb..1). Auf der dorsalen Seite ist das radiotriquetrale Band von großer Bedeutung. Diese Bandstrukturen sind direkt nur durch MRT oder Arthroskopie zu visualisieren und werden daher bei der frischen Verletzung üblicherweise funktionell durch spezielle Aufnahmen in Radial- und Ulnarduktion überprüft, wie dies auch intraoperativ erfolgen sollte ( Kap..2). ulnotriquetales Band Diskus triangularis ulnolunäres Band Drug lunotriquetales Band Fossa lunata skapholunäres Band radioskaphokapitäres Band Fossa scaphoidea langes radiolunäres Band radioskapholunäres Band Abb..1 Anatomische Strukturen des Handgelenks (mod. nach Rüter et al. 200) [L126] MERKE Neben den knöchernen Verletzungen und den Bandverletzungen, insbesondere zur Handwurzel hin, spielt der ulnare Gelenkkomplex des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) bei der Beweglichkeit und Stabilität des Handgelenks eine große Rolle. Der TFCC wird durch starke ulnarseitige Bänder stabilisiert ( Abb..1). Darüber hinaus wird der Discus triangularis hier integriert und stabilisiert das ulnarseitige Handgelenk. Dorsal werden der ulnarseitige Bandkomplex und der Ulnakopf neben den intrinsischen Bandstrukturen überwiegend durch die Extensorsehnen, insbesondere die Sehne des M. extensor carpi ulnaris stabilisiert. Der TFCC ist diagnostisch in der MRT oder in der Arthroskopie gut zu beurteilen ( Abb..2). Grundsätzlich kann der TFCC zentrale oder radiale Verletzungen aufweisen, die eher konservativ behandelt werden oder ulnare/ palmare Verletzungen, die falls technisch möglich wieder refixiert werden sollten (Frank et al. 2010; Berchtold 2008; Rüter et al. 200). Tab..1 gibt eine Übersicht über die wesentlichen Begleitverletzungen bei der distalen Radiusfraktur..1.3 Operations- und Differenzialindikation Konservative Therapie Die konservative Therapie der distalen Radiusfraktur ist grundsätzlich bei den typischen metaphysären Extensionsfrakturen mit einer Abkippung < 20 und einer Verkürzung < 3 mm indiziert. Darüber hinaus kann bei B-Frakturen ohne relevante Dislokation und bei C-Frakturen ohne relevante Gelenkstufe (< 2 mm) oder nur einem unverschobenen Riss bis in die Gelenkfläche (C1-Verletzung), aber nach Ausschluss von Begleitverletzungen eine konservative Behandlung sinnvoll sein (Uzdil und Winkler 2007; Schneppendahl et al. 2013). Bei konservativer Therapie ist bis zur Abschwellung initial eine Gipsschienen- oder gespaltene Gipsruhigstellung notwendig, um dann eine geschlossene Gips- oder Kunststoffschienenbehandlung für insgesamt Wochen anzuschließen. Hierbei ist bei durchgeführter Reposition nach ca. 7 Tagen und beim Abschluss der Behandlung eine radiologische Kontrolle notwendig. Bei anhaltenden Beschwerden nach knöcherner Konsolidierung im Bereich des SL-Spalts können Funktionsaufnahmen oder ein MRT zum Ausschluss von Bandverletzungen erforderlich werden. Ebenso ist bei anhaltenden Supinationsbeschwerden und Druckschmerzen über dem ulnaren Handgelenkspalt und dem DRUG an den sekundären Ausschluss einer TFCC- oder DRUG-Läsion auch bei konservativer Behandlung zu denken.

9 110 Hand und Finger Abb..2 Darstellung des TFCC: a Arthroskopischer Normalbefund b TFC-Ruptur: Reposition mittels Testhaken c MRT Normalbefund d MRT TFC-Ruptur [R333] Tab..1 Häufige Begleitverletzungen bei der distalen Radiusfraktur und Therapiekonzept (mod. nach Rüter et al. 200) Begleitverletzung Diagnostik Therapie TFCC-Einriss (zentral) TFCC-Abriss ulnar oder palmar Operative Therapie MRT, Arthroskopie MRT, Arthroskopie TFCC-Abriss radial MRT, Arthroskopie Proc.-styl.-ulnae- Abriss mit Dislokation SL-Band-Ruptur Röntgendiagnostik, intraoperative Stabilitätskontrolle Röntgen- oder Stressaufnahmen in Ulnarund Radialabduktion bzw. Faustschlussaufnahme, Arthroskopie, MRT Debridement (bevorzugt arthroskopisch) Refixation Naht (arthroskopisch, offen), falls möglich Konservativ mittels Oberarmgips 3 Wochen in Supination Naht mit Fadenanker (offen), Mini-Schraube (offen), Zuggurtung (offen) Transfixation in Kombination mit geeigneter Bandnaht (evtl. mit Fadenanker); ggf. Augmentation der Bandrekonstruktion ( Kap..2) Alle übrigen Frakturen mit Inkongruenz der Gelenkfläche > 2 mm, Abkippung von 20 nach dorsal oder palmar, instabilen Kantenverletzungen (dorsal oder palmar), Verkürzung des distalen Radius > 3 mm, begleitenden Bandverletzungen, vor allem SL-Rupturen, Abriss des Proc. styl. ulnae oder des TFCC, begleitender dislozierter Ulnafraktur, Dislokation des DRUG sind üblicherweise eine Indikation für eine operative Stabilisierung (Green et al. 2005; Rüter et al. 200; Scharf et al. 2011). Darüber hinaus besteht eine dringliche Indikation zur operativen Behandlung und Stabilisierung in folgenden Fällen: Manifestes Kompartmentsyndrom Nervenschädigungen Gefäßschädigungen Offene Verletzungen Alle anderen Frakturen ohne oder mit Begleitverletzungen sollten frühzeitig unmittelbar vor einer zunehmenden Schwellung operativ versorgt werden. Alternativ sind aber auch eine initiale Gipsruhigstellung, ggf. nach Aushang der Fraktur, und eine frühe elektive Operation nach Abschwellung in der Regel nach 7 Tagen möglich. Bei schweren Weichteilverletzungen, groben Instabilitäten und Trümmerfrakturen, ggf. auch nach Kompartmentspaltung, bietet sich der Fixateur externe zur Abschwellung und initialen Stabilisierung an, bevor unter optimierten Bedingungen eine definitive Rekonstruktion erfolgen kann. Die verfügbaren OP-Verfahren sind: Reposition und K-Draht-Osteosynthese mit Gipsruhigstellung (nach Kapandji-Technik oder nach Willenegger) Reposition und Fixateur-externe-Stabilisierung Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese Pfeilerrekonstruktion mit mehreren kleineren winkelstabilen Platten Dorsale Plattenosteosynthese, ggf. auch mit mehreren kleineren Platten Zugschraubenosteosynthese

10 .1 Distaler Radius 111 MERKE Die Herausforderung der operativen Behandlung einer distalen Radiusfraktur liegt in einer möglichst korrekten anatomischen Rekonstruktion unter Berücksichtigung der erlittenen Begleitverletzungen mit möglichst kurzer, aber ausreichender Ruhigstellung, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen. Nicht zu vernachlässigen ist eine unmittelbare schmerzstillende Stabilisierung und Vermeidung akuter Schmerzen, um chronische Schmerzsyndrome, ein chronisch regionales Schmerzsyndrom (CRPS; Morbus Sudeck) oder anhaltende Bewegungseinschränkungen durch mangelnde oder zu späte Beübung zu vermeiden. Die derzeit etablierten Operationsverfahren sind für die verschiedenen Typen der AO-Klassifikation in Tab..2 angegeben und in Kap..1. in der technischen Durchführung dargestellt, soweit nicht bereits in Kap. 27. des Basislehrbuchs (Scharf et al. 2011) beschrieben. In den letzten Jahren hat sich vor allem das Plattendesign mit flacheren Platten und variablen Winkeln für die Implantation als wesentliche Verbesserung durchgesetzt (Oppermann et al. 2015). Auch begleitende Bandverletzungen erfordern eine dezidierte Therapie und sollten möglichst bereits intraoperativ ausgeschlossen werden. Dies ist z. T. möglich, wenn am Ende der Operation das Handgelenk in Radial- und Ulnardeviation durchleuchtet wird. Geht dabei der SL-Spalt auf, ist an eine SL-Läsion zu denken. Frische höhergradige SL-, aber auch LT-Rupturen erfordern eine initiale Naht, meist mit einer additiven Transfixation der betroffenen Handwurzelknochen für 6 Wochen, gesichert durch eine Gipsruhigstellung, wie diagnostisch und therapeutisch in Kap..2 dargestellt. Bei den TFCC-Läsionen ist die primäre Erkennung bei fehlender knöcherner Komponenten (Abriss des Proc. styl. ulnae oder Ulnakopfluxation) kaum möglich, sodass diese Veränderungen meist erst sekundär adressiert werden können. Praktisch werden die meisten Verletzungen nur arthroskopisch debridiert und geglättet, um ein Einklemmen zu verhindern ( Tab..1 und Abb..2). Im Rahmen der Nachbehandlung auftretende Beschwerden des TFC-Komplexes des ulnaren Bandapparats müssen im Allgemeinen durch MRT abgeklärt werden. Die operative Therapie erfolgt dann bezüglich des TFCC in der Regel arthroskopisch und teils offen. Bei DRUG-Instabilitäten, bei Luxationsfrakturen der distalen Ulna oder instabilen Abrissverletzungen des Proc. styl. ulnae ist eine Fixation zu empfehlen ( Tab..1). Die operative Behandlung erfolgt durch Reposition, Schrauben- oder Fadenanker Fixation des Proc. styl. ulnae und Bandrekonstruktion. Diese Maßnahmen erfordern meist eine Oberarmgipsruhigstellung für wenigstens 2 3 Wochen in Supinationsstellung. Inwieweit bei einer typischen Extensionsfraktur ohne Luxationskomponente der Proc. styl. ulnae stabilisiert werden muss, wird noch kontrovers diskutiert. Wesentlich ist die korrekte Rekonstruktion des Radius. Persistierende Instabilitäten im DRUG sind therapeutisch anspruchsvoll und müssen im Einzelfall mittels Bandplastiken (Palmarissehne) und temporärer Transfixation behandelt werden. Bei Zerstörung des DRUG auf der ulnaren oder radialen Seite stehen heute Ulnarkopfprothesen zur Verfügung, wobei hier die Stabilität der Ulnarkopfprothese die Auswahl einer freien oder gekoppelten Prothese bestimmt (Lawler und Adams 2007; Axelsson und Sollerman 2013; Laurentin-Perez et al. 2008). Als Spätfolgen einer distalen Radiusfraktur mit Knorpelbeteiligung oder Bandinstabilität kann sich selten die Notwendigkeit einer Handgelenkarthrodese oder -teilarthrodese im Sinne einer interkarpalen Fusion ergeben, was teilweise in Kap..2 dargelegt ist (Wollstein und Watson 2005; Neubrech et al. 2012). Die Ergebnisse der Handgelenkarthrodese bei erhaltener Umwendbewegung sind insgesamt zufriedenstellend für körperliche Beanspruchungen. Hingegen wird die Indikation zu einer Handgelenkprothese nach Trauma im Gegensatz zu rheumatischen Erkrankungen äußerst selten gestellt, da die begleitenden Bandstabilitäten oft nicht gegeben sind (Axelsson und Sollerman 2013)..1. Relevante Operationsverfahren In Tab..2 sind die Indikationen für die etablierten relevanten Operationsverfahren inkl. Alternativen dargestellt. Eine detaillierte Beschreibung der K-Draht-Osteosynthese mit und ohne Fixateur externe, der palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese und der dorsalen Plattenosteosynthese inkl. Operationsaufnahmen und radiologischen Fällen findet sich in Scharf et al. (2011: ). BESONDERHEITEN Im Kindesalter Beim Kind stehen am distalen Unterarm die Epiphyseolysen des Radius und metaphysäre Frakturen im Vordergrund. Bei einer relativ großen Toleranz bis zu einem Alter von J. können Fehlstellungen bis ca. 20 toleriert werden. Epiphyseolysen sollten reponiert und, falls sie eine Redislokationstendenz aufweisen, mit einem K-Draht fixiert werden. Bei den metaphysären Frakturen gelingt meist eine geschlossene Reposition, die mit K-Drähten, möglichst nach Kapandji ohne Beteiligung der Fuge oder mit einem fugenkreuzenden Draht (1, 1,6 mm) für Wochen mit zusätzlichem Gips stabilisiert werden können. Die Drähte können perkutan zur ambulanten Metallentfernung belassen werden. Bei adoleszenten Kindern reichen vor allem beim metadiaphysären Übergang die K-Drähte biomechanisch nicht mehr aus, sodass bei einer Fehlstellung über 10 ein T-förmiger Fixateur externe oder eine palmare Plattenosteosynthese ohne Überqueren der Fuge empfohlen wird (Marzi 2010; Laurer et al. 2009).

11 112 Hand und Finger Tab..2 Operationstechniken bei der distale Unterarmfraktur [L126] AO-Typ Frakturtyp Primäres Verfahren Alternativen A1 Distale Ulnafraktur Undisloziert: konservativ Bei Dislokation und Instabilität: Platte (ca. 2,7 mm) A2 Radius extraartikulär einfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese Undisloziert: konservativ Disloziert: K-Drähte und Gips/Fixateur externe A3 Radius extraartikulär mehrfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese Fixateur externe K-Drähte und Fixateur externe B1 Radius, Proc. styl. radii Schraubenosteosynthese (ggf. arthroskopisch) Plattenosteosynthese B2 Dorsale Kantenfraktur (Barton) Dorsale winkelstabile Plattenosteosynthese Eine oder mehrere Platten, 2,7/2, mm winkelstabil B3 Palmare Kantenfraktur (reverse Barton) Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese (2,3 mm; 2, mm) Stabil, undisloziert: konservativ C1 Artikulär einfach, metaphysär einfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese, ggf. mit querer Zugschraube Undisloziert: konservativ C2 Artikulär einfach, metaphysär mehrfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese Ggf. additiv dorsale Fragmenteinpassung (ulnares Schlüsselfragment) C3 Artikulär mehrfach, metaphysär mehrfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese, ggf. additiv dorsale winkelstabile Platten Ggf. Fixateur externe additiv oder primär

12 .1 Distaler Radius Präferierte Verfahren Die Durchführung der palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese mit einer winkelstabilen flachen Titanplatte (meist 2,3 mm, 2, mm oder 2,7 mm) mit winkelstabilen Schrauben ist detailliert in Scharf et al. (2011: 56 f.) beschrieben (s. auch Winker und Rikli 2013). Weitere relevante Verfahren werden nachfolgend vorgestellt. Perkutane, auch arthroskopisch gestützte Schraubenosteosynthese des Proc. styl. radii (B1-Verletzung) Das Vorgehen erfolgt arthroskopisch am besten im Armhalter unter Zug mit 2 kg am Oberarm im Fach 3/ nach Stichinzision und Stumpf mit der Schere bis in das Gelenk. Nach Inspektion des Gelenks und Ausschluss einer SL- oder TFCC- Verletzung wird die Fraktur dargestellt. Über eine Stichinzision vom Proc. styl. radii wird ein K-Draht über die bereits reponierte oder approximierte Fraktur unter Kontrolle in zwei Ebenen gebohrt. Darüber wird eine Zugschraube mit kurzem Gewinde (3,5 mm) geschraubt, bis der Spalt unter Kompression geschlossen ist. Bei großen Fragmenten kann ggf. auch eine zweite Schraube parallel zur Gelenkfläche eingebracht oder die Fraktur mit K-Draht stabilisiert werden ( Abb..3). Rekonstruktion des radialen und ulnaren Pfeilers Das Drei-Säulen-Modell (Rikli und Regazzoni 1999; Rikli et al. 2007) unterteilt den distalen Radius in die radiale, die intermediäre und die ulnare Säule. Dabei kann die radiale Säule von palmar oder dorsal stabilisiert werden. Die für die Gelenkrekonstruktion entscheidende intermediäre Säule erfolgt daher unter Einsicht in das Gelenk über einen dorsalen Zugang zum Gelenk mit Arthrotomie. Nicht zuletzt muss das ulnare Schlüsselfragment je nach Dislokation von dorsal oder auch von palmar eingepasst werden. Verwendet werden L- oder T-förmige flache, winkelstabile Platten, die eine stabile für die funktionelle Nachbehandlung geeignete Fixation ermöglichen ( Abb..). Der Zugang von dorsal oder palmar ist bereits beschrieben. Rekonstruktion mit Mini-Platten von dorsal und palmar in Sandwich-Technik Die Indikation zur Rekonstruktion des distalen Radius von dorsal ist überwiegend bei intraartikulärer Dislokation und Inkongruenz gegeben, da das radiokarpale Gelenk nur so einzusehen ist. Daraus ergibt sich die Indikation für ein dorsales Verfahren, das bei palmarer Instabilität und Dislokation ggf. erst einer palmaren abstützenden Platte bedarf. Die Einpassung eines ulnaren dorsalen Schlüsselfragments ist eine häufige Indikation, um die Anatomie wiederherzustellen; es kann teilweise auch nur mit Zugschrauben fixiert werden (Ring et al. 200). Der Zugang dorsal erfolgt über einen dorsalen geraden Hautschnitt mit Z-förmiger Durchtrennung des Strecksehnenretinakulums, am besten über dem 3./. Strecksehnenfach. Dabei muss unbedingt auch die Sehne des M. extensor pollicis longus dargestellt und kontrolliert werden. Durch Eröffnung der Kapsel mit Belassen der Kapselanhaftungen an den distalen dorsalen Radiusfragmenten ist ein Einblick auf die Gelenkfläche hervorragend möglich. Auch das SL-Band kann hier direkt inspiziert und bei Bedarf versorgt werden. Die Platten können radial oder ulnar anatomisch ausgewählt und mit winkelstabilen Schrauben fixiert werden ( Abb..5). Nach abschließender Inspektion der Gelenkfläche werden Kapsel und Retinakulum verschlossen, sodass die Platte mit Weichteilen bedeckt ist. Die lange Daumenstrecksehne wird meist ohne Umlenkung am oft nicht mehr existenten Tuberculum Listeri belassen, was funktionell keine Einbuße ergibt. Eine Nachbehandlung mit einer Gipsschiene für 2 Wochen ist empfehlenswert. Abb..3 Arthroskopische Versorgung einer distalen Radiusfraktur mittels K-Draht und Schraube [M818] Refixation des Proc. styl. ulnae mit Fadenanker oder Minischraube Bei Luxationsfrakturen des distalen Unterarms sollte intraoperativ die Stabilität des ulnarseitigen Handgelenks überprüft werden ( Abb..6). Am sichersten erfolgt dies nach der Osteosynthese des distalen Radius mittels Bildwandler-

13 11 Hand und Finger durchleuchtung in Pronation und Supination. Bleibt der Proc. styl. ulnae stabil stehen, wird allgemein keine operative Stabilisierung empfohlen. Ist er jedoch instabil, sollte seine Fixation durchgeführt werden. Bei großem Proc. styl. ulnae kann dies mit einer Schraube (2,7 mm) erfolgen; bei kleinem Fragment wird der anhängende ulnare Bandapparat mit einem Fadenanker im Sinne einer Zuggurtung fixiert (van Schoonhoven und Herbert 200)..1.6 Komplikationen Kompartmentsyndrom Im Rahmen des Unfallereignisses oder der Primärbehandlung nach einem Unfall ist das Kompartmentsyndrom mit N.-medianus-Symptomatik die primäre Hauptkomplikation, die unbedingt vermieden werden muss (Scharf et al. 2011: 583). Es wird heute empfohlen, den Karpaltunnel separat vom Zugang zum distalen Radius zu spalten, um mögliche Vernarbungen zu reduzieren und insbesondere eine Läsion des R. palmaris n. mediani zu verhindern. Bei einer Kompartmentspaltung des distalen Unterarms muss die Faszie auch nach proximal gespalten werden. Da hier nicht immer eine Sekundärnaht möglich ist, bietet sich neben der direkten Hauttransplantation auch eine Weichteildeckung durch das Einbringen von Hautersatzmaterial (z. B. Integra) an, das durch Meshgraft nach 1 Woche definitiv zur Ausheilung kommt. Die Elastizität der Weichteile kann im Gegensatz zur isolierten Spalthauttransplantation dadurch verbessert werden, sodass Lappenplastiken hier selten notwendig sind. Redislokationen der Fraktur bei konservativer Therapie Bei konservativer Therapie ist innerhalb der ersten Woche eine Kontrollröntgenaufnahme durchzuführen und bei entsprechender Fehlstellung bzw. Zunahme einer Dislokation eine operative Versorgung anzustreben. Im Wesentlichen ist dies zur Wiederherstellung der Kongruenz des DRUG und der Umwendbewegung erforderlich. Bei unklarer Indikation zu einer verzögerten oder Korrekturoperation bietet sich hier die CT an, um die Deformität des Radius und eine Inkongruenz des DRUG festzustellen. Persistierende Beschwerden bei Umwendbewegung Abb.. Doppelplattenosteosynthese von dorsal bei distaler Radiusfraktur: a, b Präoperatives Röntgenbild einer komplexen intraartikulären Radiusfraktur c, d Intraoperativer Situs e, f Postoperatives Röntgenbild [M818] Bei der primären konservativen oder operativen Behandlung distaler Radiusfrakturen werden TFCC-Läsionen häufig nicht erkannt bzw. sind auch nicht erkennbar. Bei 6 Wochen nach Konsolidierung anhaltenden Beschwerden weisen insbesonde-

14 .1 Distaler Radius 115 Abb..5 Anatomische Rekonstruktion einer C3-Verletzung in Sandwich-Technik von palmar und dorsal. Die Fragmente werden zwischen den Platten stabilisiert: a, b Darstellung präoperativ c, d Darstellung postoperativ [T621] re ein Supinationsschmerz und ein Druckschmerz über dem TFCC auf mögliche Läsionen hin. In diesen Fällen sind eine MRT-Diagnostik oder ggf. eine diagnostische Arthroskopie durchzuführen. In aller Regel ist zu diesem Zeitpunkt ein arthroskopisches Debridement des TFCC ausreichend, um eine schmerzfreie Funktionsverbesserung zu erzielen. Irritationen durch Frakturfragmente oder Implantate Durch die Zunahme der winkelstabilen Plattenosteosynthesen, die üblicherweise von palmar erfolgen, kann es immer wieder zu dorsalen Irritationen durch überstehende Schraubenspitzen kommen, die sekundär zu Strecksehnenrupturen führen können, wobei sich diese häufig durch entsprechende Beschwerden ankündigen. Auch nach der dorsalen Plattenosteosynthese kann es zu Sehnenirritationen und -rupturen kommen. Diese Beschwerden müssen ernst genommen werden; im Zweifel muss eine exakte seitliche, quere Aufnahme des Radius durchgeführt werden, um überstehende Schrauben zu erkennen. Nichtsdestotrotz ist auch bei konservativer Therapie eine spontane Strecksehnenruptur in bis zu 6 % der Fälle möglich, wobei hier meist die Sehne des M. extensor pollicis longus betroffen ist. MERKE Bei entsprechendem Verdacht auf eine Strecksehnenirritation, der Abklärung möglicher Knochen- oder Metallüberstände, im Einzelfall auch durch CT, ist hier eine frühe Metallentfernung unbedingt zu empfehlen, um nicht auch eine Sehnenrekonstruktion erforderlich zu machen (Diaz-Garcia et al. 2011). Die einliegenden Metallimplantate, die zwischenzeitlich dünn und filigran sind, können dennoch zu Irritationen der Beugesehnen führen. Bei der Operation ist unbedingt darauf zu achten, dass die Platte nicht zu weit distal an der Watershed-Linie liegt und zu einer Ruptur der Sehne des M. flexor pollicis longus oder anderer Sehnen führt. Auch an eine solche Verletzung muss bei anhaltenden Beschwerden bei Betätigung der Beugesehnen gedacht werden. Übersehene SL-Läsionen kommen immer wieder vor und müssen bei Druckbeschwerden über dem SL-Spalt beachtet werden. Bei älteren Patienten ist jedoch unbedingt daran zu denken, die Gegenseite radiologisch abzuklären, da dies ein typischer Alterungsprozess ist und hier Fehldiagnosen vorkommen. Die Aufnahmen werden üblicherweise in Radialund Ulnarduktion durchgeführt, wobei auch mittels MRT SL-Läsionen festgehalten werden können. Schwere gelenkzerstörende Verletzungen wie C3-Verletzungen, Inkongruenzen, zusätzliche Knorpelabscherungen auch im Bereich der Handwurzelknochen können neben den in Kap..2 beschriebenen Handwurzelverletzungen zu vorzeitigem Gelenkverschleiß führen. In der Initialphase einer schmerzhaften beginnenden posttraumatischen Handgelenkarthrose sind die diagnostische Arthroskopie und die Denervierung probate Verfahren, um hier eine temporäre Schmerzlinderung zu erreichen (Rudigier 2006). Bei älteren Patienten ist dies dann im Einzelfall auch die definitive Lösung. Alternativ ist hier durch Abklärung mittels CT und MRT die Gelenkfläche zu evaluieren, um Rescue-Verfahren durchzuführen. Hier bieten sich bei noch erhaltener Fossa lunata und erhaltenem Kapitatum die proximal row carpectomy oder bei radialem Impingement im Bereich des Proc. styl. radii die Vierquadrantenfusion bzw. auch die radioskapholunäre Fusion an, wenn die

15 116 Hand und Finger Bei jungen Patienten mit mäßiger Kraftbeanspruchung und -erwartung an das Handgelenk ist im Einzelfall auch eine Handgelenkprothese zu erwägen, die aber aufgrund der nach Trauma veränderten anatomischen Strukturen die Ausnahme bleibt (Axelsson und Sollerman 2013). Ein weiteres relativ häufiges Problem sind die Inkongruenzen im DRUG. In aller Regel kommt es hier durch Verkippung des Radius zu einem dorsalen, teilweise aber auch palmaren Überstehen der distalen Ulna im DRUG und dadurch zu einer eingeschränkten Beweglichkeit für die Supination, im umgekehrten Fall auch für die Pronation. Auch in diesen Fällen ist die anatomische Analyse der Fehlstellung im DRUG die Voraussetzung, um diese Kongruenz durch eine Korrekturosteotomie entweder der Ulna oder des Radius wiederherzustellen (Lawler und Adams 2007). Osteoporose Die dorsale Extensionsfraktur des Radius, aber auch komplexere Frakturen treten gehäuft bei älteren, osteoporotischen Patienten auf. Gerade bei diesen Patienten hat sich auch die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese bewährt. Ein Durchschneiden der Schrauben in das Handgelenk bei sehr gelenknaher metaphysärer Schraubenverankerung muss jedoch bei der Implantation bedacht und intraoperativ durch Bildwandlereinsatz ausgeschlossen werden. Zur Protektion empfehlen sich in diesen Fällen die -wöchige Gips- oder Orthesenruhigstellung und radiologische Kontrollen. Abb..6 Luxationsfraktur des Handgelenks mit DRUG-Luxation: palmare Platte, offene Rekonstruktion des DRUG und Schraube in Proc. styl. ulnae [M818] radiokarpale Gelenkfläche betroffen und das Mediokarpalgelenk erhalten ist. Sollte sich keine sinnvolle Therapieoption ergeben, ist bei schwer arbeitenden oder älteren Patienten die Arthrodese die definitive Lösung (Wollstein und Watson 2005; Neubrech et al. 2012; Cha et al. 2013). LITERATUR Axelsson P, Sollerman C (2013). Constrained implant arthroplasty as a secondary procedure at the distal radioulnar joint: early outcomes. J Hand Surg Am 38(6): Berchtold R (2008). Chirurgie. München: Elsevier Urban & Fischer. Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ, Chung KC (2011). A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J Hand Surg Am 36(5): Frank J, Pralle H, Marzi I (2003). Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Handgelenkes und distalen Radioulnargelenkes. OP- Journal 19: 9. Frank J, Pralle H, Lehnert M, Marzi I (2010). Begleitverletzungen distaler Radiusfrakturen. Unfallchirurg 113: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW (eds.) (2005). Green's Operative Hand Surgery Online. Philadelphia: Churchill Livingstone. Jupiter J, Ring DC (2005). AO Manual of Fracture Management: Hand and Wrist. Stuttgart: Thieme. Laurentin-Perez LA, Goodwin AN, Babb BA, Scheker LR (2008). A study of functional outcomes following implantation of a total distal radioulnar joint prosthesis. J Hand Surg Eur 33(1): Laurer DH, Sander AL, Wutzler S, et al. (2009). Therapieprinzipien distaler Unterarmfrakturen im Kindesalter. Chirurg 80: Lawler E, Adams BD (2007). Reconstruction for DRUJ instability. Hand 2: Lögters T, Schädel-Höpfner M, Windolf J (2012). Ten years of volar locking plate fixation in the treatment of distal radius fractures: who benefits? Obere Extremität 7:

16 .2 Handwurzelverletzungen 117 Marzi I (2010). Kindertraumatologie. 2. A. Berlin: Springer, S Neubrech F, Mühldorfer-Fodor M, Pillukat T, et al. (2012). Long-term results after midcarpal arthrodesis. J Wrist Surg 1(2): Oppermann J, Bredow J, Beyer F, et al. (2015). Distal radius: anatomical morphometric gender characteristics. Do anatomical preshaped plates pay attention on it? Arch Orthop Trauma Surg 135(1): Rikli D, Regazzoni P (1999). Distale Radiusfrakturen. Schweiz Med Wochenschr 129: Rikli D, Babst R, Jupiter J (2007). Distale Radiusfraktur: neue Konzepte als Basis für die operative Therapie. Handchir Mikrochir Plast Chir 39: 2 8. Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB (200). Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am 86: Rudigier J (2006). Kurzgefasste Handchirurgie. 5. A. Stuttgart: Thieme. Rüter A, Trentz O, Wagner M (Hrsg.) (200). Unfallchirurgie. 2. A. München: Elsevier Urban & Fischer. Scharf H-P, Rüter A, Pohlemann T, et al. (Hrsg.) (2011). Orthopädie und Unfallchirurgie. 2. A. München: Elsevier Urban & Fischer. Schneppendahl J, Gehrmann S, Windolf J (2013). Die Therapie distaler Radiusfrakturen beim älteren Menschen. OUP 2(5): 23. Uzdil T, Winker KH (2007). Distale Radiusfrakturen. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2: Van Schoonhoven J, Herbert T (200). The dorsal approach to the distal radioulnar joint. Tech Hand Up Extrem Surg 8(1): Windolf J (201). Operation oder konservatives Vorgehen bei distaler Radiusfraktur? Dt Ärztebl 111(6): Winker K, Rikli D (2013). Die distale Radiusfraktur: Behandlungsstrategie beim Erwachsenen. OP-Journal 28: Wollstein R, Watson HK (2005). Scaphotrapeziotrapezoid arthrodesis for arthritis. Hand Clinics 21: Handwurzelverletzungen Reinhard Meier Im Logbuch für die Zusatz-Weiterbildung Spezielle Unfallchirurgie werden 25 1 Eingriffe im Bereich von Unterarm, Handgelenk und Hand gefordert. Grundlagen zum Thema finden Sie im Basislehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie, Kap Kann von Landesärztekammer zu Landesärztekammer unterschiedlich sein.2.1 Hintergrund, Problemstellung Verletzungen der Handwurzel treten vor allem nach einem Sturz auf die dorsal extendierte und ausgestreckte Hand auf. Durch diese axiale Gewalteinwirkung in Kombination mit entsprechenden Hebelmechanismen kann es zu Frakturen und Bandverletzungen, ggf. mit Luxationen oder Subluxationen, kommen. Die häufigste isolierte Fraktur ist dabei die Skaphoidfraktur. An Bandverletzungen wird oft die Ruptur des Lig. scapholunatum (SL-Band) beobachtet. Beide Verletzungen können unbehandelt zum karpalen Kollaps mit erheblichen posttraumatischen Arthrosen führen. Darüber hinaus kann natürlich jede Struktur des Karpus isoliert oder in Kombination verletzt werden. Diese Verletzungen treten in unterschiedlicher Schwere bis hin zu den komplexen perilunären Luxationen und Luxationsfrakturen auf ( Abb..7)..2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten Das knöcherne Skelett der Handwurzel besteht aus den acht recht unregelmäßig geformten Handwurzelknochen, die in einer proximalen Reihe (Os scaphoideum, Os lunatum, Os triquetrum) und einer distalen Reihe (Os trapezium, Os trapezoideum, Os capitatum, Os hamatum) angeordnet sind. Palmar und etwas ulnar ist dem Os triquetrum das Os pisiforme gelenkig verbunden angelagert. Es fungiert als Sesambein in der Endstrecke der Sehne des M. flexor carpi ulnaris. Der größte und auch am häufigsten gebrochene Handwurzelknochen ist das Kahnbein. Wegen der vorwiegend distal in den Knochen eintretenden Gefäßversorgung ist der proximale Pol quasi als letzte Wiese zu sehen. Frakturen im proximalen Kahnbeindrittel zeigen wegen der schlechteren Blutversorgung des proximalen Polfragments eine verzögerte Heilung und erhöhte Pseudarthrosegefahr. Während die Knochen der distalen Reihe über straffe kurze Bandverbindungen und formschlüssige Gelenkkonfigurationen untereinander fest verbunden sind und funktionell quasi als Monolith wirken, fungiert die proximale Handwurzelreihe als zwischengeschaltetes Element bei der Bewegungsübertragung vom Radiokarpal- zum Mediokarpalgelenk. Die straffen Bänder der distalen Reihe erlauben als sog. Haltebänder keine Bewegungsfreiheit der Knochen. Die interossären Bänder der proximalen Reihe (Lig. scapholunatum und Lig. lunotriquetrum) hingegen fungieren als Stabilisierungsbänder. Sie sind etwas weniger gespannt und erlauben den Knochen eine gewisse Freiheit, die als funktionell halbstarre Einheit vor allem ge- 1 Kann von Landesärztekammer zu Landesärztekammer unterschiedlich sein.

17 118 Hand und Finger I+II I I II IV III I III I IV Abb..7 Klassifi kation der perilunären Instabilität [L126] nach Mayfi eld ringfügige rotatorische Bewegungen erlaubt. Hierdurch dient die proximale Reihe als optimaler Platzhalter zwischen den distalen Gelenkflächen des Unterarms und der distalen Handwurzelreihe. Insbesondere das Kahnbein zeigt eine erhebliche Rotationsbeweglichkeit und ist bei einer Fraktur schwierig mit konservativen Mitteln ruhigzustellen. Neben den Bändern der tiefen Schicht existiert eine Vielzahl von karpalen Bändern, die in einer mittleren und oberflächlichen Schicht systematisiert werden können. Diese Bandsysteme dienen teils als Stabilisierungsbänder und teils als Leitbänder (dorsale und palmare V- Bänder). Sie wirken einer Translation des Karpus nach ulnar entgegen, führen die Auslenkungen in beiden Handgelenken und neutralisieren das Bestreben der Handwurzelknochen, vor allem bei der Extension nach palmar auszubrechen. Sie wirken zentrierend auf den Karpus und insbesondere auf das Lunatum. Letztendlich ist das komplexe Zusammenspiel der einzelnen Bandsysteme vor allem im Hinblick auf die Behandlung und Kompensation von Verletzungen einzelner Teilkomponenten jedoch nach wie vor nicht vollständig geklärt. Zum Verständnis der Verletzungsmechanismen am Karpus im klinischen Alltagsgebrauch haben sich zwei vereinfachende Konzepte zur Erklärung der stabilisierenden Elemente des Karpus bewährt: Die Säulentheorie (Navarro 1937; Taleisnik 1985) sieht die distale Reihe über das Kapitatum und das Lunatum als zentrale stabile Säule des Karpus an ( Abb..8a). Das Skaphoid als radiale und das Triquetrum mit Pisiforme als ulnare Säule sind dabei eher labil. Eine weitere Theorie beschreibt den Karpus als einen unter Spannung stehenden Ring, dessen Elemente bei ossärer oder ligamentärer Unterbrechung auseinanderklaffen (Lichtman 1981; Abb..8b). Keines der Konzepte spiegelt die Realität perfekt wider. Beide erleichtern jedoch das Verständnis einzelner Verletzungsmechanismen und deren Zustandekommen im klinischen Alltag. Während stabile Frakturen, insbesondere nichtdislozierte Abscherverletzungen der Handwurzelknochen, konservativ behandelt werden können, ergibt sich aus der anatomischen Situation, dass instabile und dislozierte Brüche in der Regel einer stabilen Osteosynthese bedürfen, um die oben genannten Säulen bzw. Ringsysteme wieder zu stabilisieren. Wegen der engen und unregelmäßigen anatomischen Verhältnisse haben sich vor allem Schraubenosteosynthesen bewährt. Analoges gilt für die karpalen Bandverletzungen; auch sie bedürfen einer stabilen Ausheilung.

18 .2 Handwurzelverletzungen 119 Abb..8 a Säulenkonzept nach Talaisnik (1985) b Ringkonzept nach Lichtman (1981) [M706].2.3 Kahnbeinfraktur Operations- und Differenzialindikation Diagnostik/Bildgebung Neben der Anamnese des Verletzungsmechanismus auf die dorsal extendierte Hand sind der Druckschmerz in der Tabatière, über dem proximalen Skaphoidpol und distal am Tuberculum scaphoidei sowie der Stauchungsschmerz des Daumenstrahls hinweisend auf eine Skaphoidfraktur. Da die klinische Untersuchung keine ausreichende Sensitivität und Spezifität bezüglich einer Skaphoidfraktur aufweist, ist bei entsprechendem Verdacht eine radiologische Zusatzdiagnostik erforderlich. Basis der Röntgendiagnostik ist die Projektionsradiografie des Handgelenks p.-a. und seitlich, ergänzt durch die p.-a. Aufnahme bei Faustschluss und Ulnarduktion (Stecher-Aufnahme), jeweils mit Zentrierung auf das Handgelenk. Da eine exakte Abschätzung von Dislokation und Instabilitätskriterien in den konventionellen Röntgenaufnahmen nicht möglich ist, sollte bei Frakturnachweis zur Indikationsstellung und Operationsplanung eine CT in Dünnschichttechnik unter 1 mm Schichtdicke durchgeführt werden. Die Abbildung des Skaphoids erfolgt dabei parallel zu seiner Längsausdehnung in schräg-sagittaler und schräg-koronarer Ebene. Dies wird durch die Bildakquisition in diesen Ebenen oder durch Rekonstruktion sekundärer Bilder entlang dieser Ebenen aus axialen Datensätzen im Spiral-CT erreicht. Hierdurch können auch in der Projektionsradiografie verborgene Frakturen mit hoher Sensitivität erfasst werden. Das sensitivste Verfahren zum Frakturnachweis, jedoch mit derzeit im Vergleich zur CT reduzierter Aussagekraft im Hinblick auf die Therapieplanung ist die MRT. Sie kann zur Frakturdetektion eingesetzt werden, wenn eine deutliche klinische Symptomatik im Widerspruch zum fehlenden Frakturnachweis in der Projektionsradiografie und der CT steht ( Abb..9). OP-Indikation Die Wahrscheinlichkeit der knöchernen Ausheilung von Skaphoidfrakturen hängt wesentlich vom Dislokationsgrad und von der Lokalisation und damit von der Durchblutungssituation der Fragmente ab. Dislokation und Instabilitätskriterien können nur anhand der CT sicher beurteilt werden. Die Therapieentscheidung erfordert deshalb eine CT-basierte Klassifikation, wie sie z. B. die auf der Klassifikation von Herbert beruhende Einteilung von Krimmer et al. (2002) bietet ( Tab..3). Frakturen im distalen Drittel (A1) sind ebenso wie nichtdislozierte Brüche im mittleren Drittel (A2) stabil und bedürfen in der Regel keiner operativen Stabilisierung. Eine Indikation zur Operation kann für Frakturen im distalen Drittel (A1) allenfalls bei massiver Dislokation bestehen. Eine Indikation für die dann meist minimalinvasive Versorgung stabiler Frakturen des mittleren Drittels (A2) kann ebenfalls gestellt werden, um eine Reduktion der bei der konservativen Behandlung relativ langen Immobilisationsphase zu erreichen. Lange Schrägfrakturen (B1) und Brüche mit Verschiebungen über 1 mm oder mit Trümmerzonen im mittleren Drittel (B2) gelten als instabil und sollten operativ stabilisiert werden. Alle Frakturen im proximalen Drittel (B3) unabhängig davon, ob mit oder ohne Dislokation zeigen aufgrund der kritischen Durchblutungssituation ein reduziertes Heilungspotenzial und werden ebenso wie Frakturen mit begleitenden Instabilitäten wie es bei der perilunären Luxationsfraktur (B) grundsätzlich der Fall ist operiert. Differenzialindikation Von frischen Frakturen abgegrenzt werden müssen die Skaphoidpseudarthrose und ihre Folgezustände (scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC wrist) ( Abb..10). Hier ist eine alleinige Osteosynthese des Skaphoids nicht mehr erfolgversprechend. Während bei der Ska-

19 120 Hand und Finger Abb..9 Kahnbeinfraktur: a Röntgen Handgelenk a.-p. b Röntgen Handgelenk seitlich c Röntgen Handgelenk a.-p. ulnarduziert nach Stecher d CT e MRT [M706] Tab..3 Klassifikation der Kahnbeinfraktur nach Herbert und Krimmer (2002) Typ A Stabile Fraktur A1 A2 Typ B B1 B2 B3 B Tuberkelfraktur Undislozierte Fraktur mit querem Verlauf im mittleren oder distalen Drittel Instabile Fraktur Lange Schrägfraktur Dislozierte oder klaffende Fraktur Fraktur des proximalen Drittels Transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur phoidpseudarthrose noch eine Rekonstruktion mittels avaskulärem oder vaskularisiertem Knochenspan erfolgversprechend ist, stehen bei bereits eingetretenem karpalem Kollaps nur Rettungsoperationen wie die mediokarpale Teilarthrodese, die Resektion der proximalen Handwurzelreihe (proximal row carpectomy, PRC) oder die Denervation zur Verfügung. Die Abgrenzung zur frischen Fraktur erfolgt in der oben erwähnten Bildgebung. Zur Beurteilung der Knorpelsituation ist ggf. ergänzend eine MRT oder Arthroskopie des Handgelenks sinnvoll. Relevante Operationsverfahren Mehr als zwei Drittel der Oberfläche des Skaphoids sind von Knorpel überzogen. Die Verwendung konventioneller Implantate (Bohrdrähte, Kopfschrauben, Plättchen) ist deshalb problematisch. Zur Osteosynthese bewährt haben sich kopflose Kompressionsschrauben, die nach der initialen Inauguration durch Herbert inzwischen in unterschiedlichen Modellen und Konzeptionen zur Verfügung stehen. Kanülierte Systeme erleichtern die Schraubenplatzierung und ermöglichen die Osteosynthese in minimalinvasiver Technik. Spezialplättchen wie die ursprünglich von Ender entwickelte Kahnbeinplatte und andere winkelstabile Implantate sind speziellen Indikationen vorbehalten und in der akuten Frakturversorgung verlassen worden. Das Kahnbein ist von proximal dorsal und von palmar distal für die Schraubenosteosynthese erreichbar. MERKE In erster Linie ist die Wahl des Zugangs von der Lokalisation der Fraktur und evtl. begleitenden Verletzungen abhängig: Nichtdislozierte Frakturen erlauben ein minimalinvasives Vorgehen ohne direkte Darstellung der Fraktur und Ablösung von karpalen Bändern. Dislozierte Frakturen, die durch ein minimalinvasives Vorgehen nicht zu reponieren sind, werden offen unter Sicht reponiert und verschraubt. Bei verzögerter Heilung oder Zystenbildung sind ggf. zusätzlich Spongiosa- oder kortikospongiöse Spanplastiken erforderlich. Frakturen des proximalen Drittels werden am einfachsten von dorsal exponiert. Bei Frakturen des mittleren Drittels ist die Versorgung von dorsal und palmar möglich. Vom Autor wird der palmare Zugang bevorzugt, da hierüber die häufig bestehende Flexionsfehlstellung der Fragmente ( Humpback -Deformität) leichter reponiert werden kann.

20 .2 Handwurzelverletzungen 121 Abb..10 Karpaler Kollaps (scaphoid nonunion advanced collapse und scapho-lunate advanced collapse): a Stadieneinteilung b Röntgen Handgelenk p.-a. (aus Meier et al. 2002) c Röntgen Handgelenk p.-a.: scaphoid nonunion advanced collapse und arthroskopischer Befund mit Knorpelschaden am radialen Skaphoid (aus Meier 2002) [F71 003]

21 122 Hand und Finger Präferierte Verfahren Alle Versorgungen setzen handchirurgisches Instrumentarium und einen Bildwandler voraus. Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rückenlage, der Arm wird mit angelegter Oberarm- Blutsperrenmanschette auf einem durchleuchtbaren Armtisch ausgelagert. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist zu empfehlen. Die postoperative Schmerztherapie und Schwellungsreduktion erfolgt durch symptomatische Maßnahmen wie Kühlung, Hochlagerung und Gabe von NSAR und Analgetika. Ob und wie lange eine postoperative Ruhigstellung erforderlich ist, hängt primär vom Frakturtyp und von der Versorgungsstabilität ab. Im Behandlungsverlauf wird sie anhand von klinischen und radiologischen Kriterien überprüft. Offener Zugang zum Skaphoid von palmar Der Arm wird auf dem röntgendurchlässigen Armtisch in Supination gelagert. Zum Einbringen der Schraube ist es erforderlich, das Handgelenk maximal zu extendieren, weshalb ein Hypomochlion (z. B. Radiusbänkchen, Tuchrolle etc.) erforderlich ist ( Abb..11a). In Oberarmblutleere erfolgt die Hautinzision über der Sehne des M. flexor carpi radialis (FCR) palmarseitig und läuft über der Rascetta distal-radial zum Tuberkel des Skaphoids angulierend aus. Die FCR-Sehne wird unter Schonung der A. radialis und des R. superficialis n. radialis dargestellt ( Abb..11b). Die Handgelenkkapsel wird dorsal der FCR-Sehne longitudinal inzidiert. Das Lig. radioscaphocapitatum wird hierbei möglichst geschont ( Abb..11c). Die Fraktur kann aufgesucht und von Frakturhämatom und Pannus gereinigt werden. Liegt ein knöcherner Defekt infolge einer Trümmerzone oder einer Zyste vor, ist es sinnvoll, Form und Länge des Skaphoids durch eine Spongiosaplastik oder einen kortikospongiösen Knochenspan wiederherzustellen. Bei veralteten Frakturen (ab ca. 8 Wochen nach dem Unfall) kann die Frakturzone angefrischt und ggf. ebenfalls eine Knochentransplantation durchgeführt werden. Bei mehr als 8 Wochen alten Frakturen ist vor allem bei bereits vorliegenden Resorptionszysten eine Knochentransplantation entsprechend einer Pseudarthrosentherapie sinnvoll. Ist die Fraktur reponiert, wird der distale Skaphoidpol aufgesucht und in Überstreckung des Handgelenks das Implantat in Längsrichtung des Skaphoids entsprechend eingebracht ( Abb..11d). Bei kanülierten Schraubensystemen erfolgt dies über einen Zieldraht, der bildwandlergestützt zentral in das reponierte Ska- Abb..11 Palmarer Zugang zum Skaphoid: a Palmarseitige Inzision über der FCR-Sehne, nach distal über der Rascetta zum Tuberkel des Skaphoids angulierend auslaufend b Longitudinale Kapseleröffnung c Darstellung der Fraktur und ggf. Spongiosaplastik d Retention mit Doppelgewindeschraube e Röntgenbild einer mit Doppelgewindeschraube versorgten Skaphoidfraktur [M706]

22 .2 Handwurzelverletzungen 123 phoid eingebracht wird. Bei erheblicher Instabilität kann, um eine Fragmentrotation beim Einbringen der Schraube zu vermeiden, ein zusätzlicher tangentialer Draht die Fragmente temporär stabilisieren. Bei korrekt einliegendem Zieldraht und korrekter Frakturreposition wird die Schraubenlänge bestimmt und nach entsprechendem Aufbohren eine kopflose Kompressionsschraube eingebracht. Bei selbstbohrenden Systemen entfällt das Aufbohren. Die Schraube soll zentral im Skaphoid in seiner longitudinalen Richtung verlaufen ( Abb..11e). Bei zu flachem Verlauf resultiert eine unzureichende Fixation, und bei zu steilem Verlauf wird das proximale Fragment nicht ausreichend gefasst. Bei Doppelgewindeschrauben müssen die Gewinde in den Fragmenten greifen und dürfen nicht den Frakturspalt blockieren. Die Schraube muss im Knochen versenkt sein und darf weder proximal noch distal über dem Knorpelniveau zu liegen kommen. In der Regel sind ca. 22 mm lange Schrauben erforderlich. Ein evtl. zusätzlich temporär eingebrachter Bohrdraht sollte nun wieder entfernt werden. Im biomechanischen Versuch erhöhen zusätzliche Drähte die Stabilität nicht. Die Gelenkkapsel wird mit resorbierbaren polyfilen Fäden adaptiert und die Wunde schichtweise, ggf. über einer Drainage, verschlossen. Nach Verbandanlage wird eine Handgelenkgipsschiene unter Daumengrundgliedeinschluss angelegt. Offener Zugang zum Skaphoid von dorsal Der Arm wird auf dem röntgendurchlässigen Armtisch in Pronation gelagert. Zum Einbringen der Schraube ist es erforderlich, das Handgelenk maximal zu flektieren, weshalb ein Hypomochlion (z. B. Radiusbänkchen, Tuchrolle etc.) sinnvoll ist. In Oberarmblutleere erfolgt die Hautinzision über dem dorsalen radialen Handgelenk. Unter Schonung der großvolumigen Hautvenen und der Äste des R. superficialis des N. radialis erfolgt das scharfe Abpräparieren der Hautlappen vom Retinaculum extensorum. Das zweite und dritte Strecksehnenfach werden in ihrem distalen Anteil eröffnet. Die dorsale Handgelenkkapsel wird zwischen radialen und ulnaren Handgelenkstreckern quer inzidiert. Das proximale Skaphoid mit der Fraktur kann nun in Flexion des Handgelenks dargestellt, gesäubert und reponiert werden. Im Anschluss an die Reposition wird der proximale Skaphoidpol aufgesucht und das Implantat in Flexion des Handgelenks in Längsrichtung des Skaphoids eingebracht. Es gelten die oben beschriebenen Prinzipien für das Einbringen und Positionieren des Implantats. Bei Frakturen des proximalen Drittels sind kleindimensionierte kopflose Minischrauben zu empfehlen ( Abb..12). Die Gelenkkapsel wird mit resorbierbarem polyfilem Nahtmaterial adaptiert. Um Flexionsstörungen des Handgelenks zu verhindern, sind raffende Nähte zu vermeiden. Auch das Retinaculum extensorum wird nach Reposition der Strecksehnen in die jeweiligen Sehnenfächer mit resorbierbaren polyfilen Fäden vernäht. Die Wunde wird schichtweise, ggf. über einer Drainage, verschlossen und nach Verbandanlage eine Handgelenkgipsschiene unter Daumengrundgliedeinschluss angelegt. Minimalinvasive Zugänge zum Skaphoid von palmar und von dorsal Der Arm wird wie beim offenen Vorgehen auf dem röntgendurchlässigen Armtisch in Supination bzw. Pronation gelagert. Zum Einbringen der Schraube muss das Handgelenk maximal extendiert bzw. flektiert werden können, weshalb auch hier ein Hypomochlion erforderlich ist. Eine Blutleeremanschette wird vorgelegt und bei Bedarf insuffliert. Zur palmaren Versorgung erfolgt palmarseitig eine 1 cm lange Inzision über dem Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum-Gelenk (STT-Gelenk), das ggf. unter Durchleuchtung lokalisiert werden kann, in Überstreckung des Handgelenks ( Abb..13a). Der distale Skaphoidpol wird aufgesucht und über eine Zielhülse bildwandlergestützt der Zieldraht eines kanülierten Schraubensystems eingebracht ( Abb..13b). Der minimalinvasive dorsale Zugang erfolgt entsprechend dem arthroskopischen III/IV- Portal 5 mm distal des Tuberculum Listeri zwischen den Sehnen des 3. und. Strecksehnenfachs. Auch hier ist eine Lokalisation unter Durchleuchtung hilfreich. In maximaler Flexion des Handgelenks wird die proximale Skaphoidfläche mit einer Zielbuchse aufgesucht und ein Zieldraht eingebracht. Bei dokumentierter korrekter Reposition der Fraktur und korrekter Lage des Zieldrahts wird die Länge des Implantats bestimmt; ggf. wird aufgebohrt und die Schraube eingebracht ( Abb..13c). Für Implantatwahl und Position gelten dieselben Kriterien wie beim offenen Vorgehen. Es folgen Wundverschluss und Verbandanlage. Je nach Frakturtyp ist bei dieser Versorgung mit nur minimaler Kapseleröffnung auch eine funktionelle Nachbehandlung möglich. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich, wird auf ein offenes Verfahren gewechselt. Komplikationen Früh auftretende Komplikationen sind Infektionen und Bewegungseinschränkung, funktionsbehindernde Spätfolgen und Schmerzen infolge einer radiokarpalen Arthrose und/ oder eines karpalen Kollapses (scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC), die bei Heilung als Pseudarthrose oder in nichtanatomischer Stellung des Skaphoids vermehrt beobachtet werden. Abb..12 Dorsaler Zugang zum Skaphoid und Versorgung mit Mini- Doppelgewindeschraube [M706]

23 12 Hand und Finger Basis der Röntgendiagnostik ist die Projektionsradiografie des Handgelenks p.-a. und seitlich jeweils mit Zentrierung auf das Handgelenk. Durch ergänzende Stressaufnahmen p.-a. bei Faustschluss und Ulnarduktion (Stecher- Aufnahme) oder p.-a. Griffaufnahme mit Ball können die Hinweise auf eine skapholunäre Instabilität (Flexionsstellung des Skaphoids, Extensionsstellung des Lunatums, Diastase des SL-Gelenkspalts, vergrößerter SL-Winkel) erfasst werden ( Abb..1). Sind noch keine statischen Dislokationen erkennbar, kann die Kinematografie Schwankungen in der Weite des SL-Spalts unter dynamischen Bedingungen abbilden. Hilfreich ist diese Technik vor allem intraoperativ zum Ausschluss einer Begleitverletzung nach palmarer Versorgung von distalen Radiusfrakturen. Die MRT kann insbesondere als MR-Arthrografie in hochauflösender Technik die Bandläsion teilweise direkt abbilden. Goldstandard zur Diagnostik von SL-Läsionen und zur weiteren Therapieplanung ist die Handgelenkarthroskopie ( Abb..15). OP-Indikation Bei der skapholunären Dislokation müssen frische von chronischen Verletzungen unterschieden werden. Wann eine Läsion als frisch oder chronisch gilt, ist strittig. Pragmatisch kann eine Verletzung als frisch definiert werden, wenn noch nähbare Bandstümpfe vorhanden sind. Eine grobe zeitliche Limitierung kann mit 3 6 Monaten angegeben werden, jedoch finden sich auch danach immer wieder noch nähbare Bandstrukturen. MERKE Entscheidend für das therapeutische Vorgehen ist die resultierende Instabilität. Eine bewährte Einteilung nach Ausprägung der Instabilität unterscheidet: Grad I: Partialrupturen mit prädynamischer Instabilität Grad II: dynamische Rotationsinstabilität bei Zerreißung verschiedener ligamentärer Strukturen Grad III: statisch fixierte Instabilität (DISI) bei ausgedehnter Zerreißung verschiedener ligamentärer Strukturen Abb..13 Minimalinvasiver Zugang zum Skaphoid: a Hautinzision über dem STT-Gelenk palmarseitig b Einbringen des Zieldrahtes bildwandlergestützt von palmar-distal c Einbringen einer kanülierten Doppelgewindeschraube über den liegenden Zieldraht [M706].2. Skapholunäre Bandruptur Operations- und Differenzialindikation Diagnostik/Bildgebung Neben der Anamnese des Verletzungsmechanismus auf die dorsal extendierte Hand ist der Druckschmerz dorsal über dem SL-Band sowie ein schmerzhaft positiver Skaphoid-Verschiebetest nach Watson hinweisend auf eine skapholunäre Instabilität. Die Behandlung frischer Verletzungen zielt auf die Adaptation und Rekonstruktion der Bandstümpfe und die Gewährleistung einer stabilen Ausheilung ab, während bei chronischen Verletzungen zur Verhinderung schlimmerer Schäden bzw. zur Funktionsverbesserung sekundär rekonstruktive Maßnahmen bzw. im fortgeschrittenen Stadium Rettungsoperationen erforderlich sind. Bezüglich der therapeutischen Konsequenz müssen insbesondere die Teilrupturen (Grad I) differenziert betrachtet werden. Hier ist eine weitere Subklassifizierung wie die arthroskopisch gestützte Einteilung nach Geissler (1996) hilfreich. Differenzialindikation(en) Während bei leichtgradigen Verletzungen (Geissler 1 3) konservative Maßnahmen bzw. arthroskopisches Debridement oder Shrinking ausreichend sind, sollten höhergradige Teilrupturen (Geissler ) durch

24 .2 Handwurzelverletzungen 125 Abb..1 Skapholunäre Dissoziation in konventionellen Röntgenaufnahmen seitlich, p.-a., p.-a. ulnarduziert und p.-a. unter Faustschluss mit Ball [M706] Rückenlage; der Arm wird mit angelegter Oberarm-Blutsperrenmanschette auf einem durchleuchtbaren Armtisch ausgelagert. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist zu empfehlen. Postoperative Schmerztherapie und Schwellungsreduktion erfolgen durch symptomatische Maßnahmen wie Kühlung, Hochlagerung und Gabe von NSAR und Analgetika. Eine postoperative Ruhigstellung ist für 8 10 Wochen durch temporäre K-Draht-Transfixation und additive Gipsschienung zur Sicherung der Rekonstruktion erforderlich. Abb..15 Skapholunäre Dissoziation in der Handgelenkarthroskopie mit Blick von radiokarpal auf den proximalen Kapitatumpol bei rupturiertem SL-Band [M706] temporäre Ruhigstellung mit Transfixation von Skaphoid und Lunatum sowie Gipsschienung zur Ausheilung gebracht werden. Frische komplette Rupturen bedürfen einer zusätzlichen Bandnaht bzw. einer knöchernen Refixation (Grad II). Bei hochgradigen frischen Instabilitäten (Grad III) ist eine zusätzliche Stärkung des mitverletzten extrinsischen Bandapparats durch eine Kapsulodese sinnvoll. Chronische Verletzungen bedürfen bei noch intakten Knorpelverhältnissen einer sekundären Rekonstruktion. Hier sind verschiedene Techniken mit osteoligamentären Transplantaten, Sehneneinflechtungen oder Kapsulodesen, auch in Kombination, verfügbar. Im Extremfall werden nichtreponible statische Verletzungen bereits mit der STT-Arthrodese (STT-Fusion) einer stabilisierenden Rettungsoperation zugeführt. Teilarthrodesen stehen neben der proximalen Karpektomie (PRC) oder der Denervation auch als Rettungsmaßnahmen bei bereits eingetretenen Knorpelschäden bis hin zum karpalen Kollaps (SLAC wrist) zur Verfügung. Präferierte Verfahren Alle Versorgungen setzen handchirurgisches Instrumentarium und einen Bildwandler voraus. Lagerung des Patienten in Transossäre skapholunäre Bandnaht und dorsale Kapsulodese Der Arm wird auf dem röntgendurchlässigen Armtisch in Pronation gelagert und eine Blutleere von mm Hg über den systolischen Blutdruck angelegt. Die Hautinzision erfolgt schräg dorsal über dem Handgelenk. Es werden vollschichtige Haut-Subkutis-Lappen unter Schonung der sensiblen Nervenäste präpariert. Das Streckerretinakulum wird dargestellt. Das 3. Strecksehnenfach wird eröffnet und das Retinakulum subperiostal abgelöst. Das 2. und. Strecksehnenfach werden eröffnet. Resektion des N. interosseus post. nach bipolarer Elektrokoagulation am Boden des. Strecksehnenfachs über ca. 2 cm. Anschließend wird entlang dem proximalen und distalen Schenkel des dorsalen V-Bands inzidiert. Es wird ein radial gestielter dreieckförmiger Lappen gebildet. Nun ist das Gelenk einsehbar ( Abb..16a). Das SL- Band reißt häufig an seinem skaphoidalen Ansatz. Die anschließende Reposition von Skaphoid und Lunatum wird erleichtert durch das Einbringen von je einem 1,6-mm-Bohrdraht monokortikal in Lunatum und Skaphoid zur Manipulation. Ist eine korrekte Reposition des SL-Winkels und der SL-Diastase erreicht, erfolgt die Transfixation. Hierzu wird das Skaphoid in der Tabatière freigelegt. Bewährt hat sich die Positionierung eines 1,6 mm starken Drahts vom Skaphoid zum Lunatum und eines weiteren vom Skaphoid zum Kapitatum unter Durchleuchtungskontrolle. Hierdurch kann eine ausreichende Rotationsstabilität erreicht werden, ohne die Trophik des Lunatums durch multiple Bohrungen zu stören. Die Drähte werden umgebogen und gekürzt. Die Joysticks können entfernt und das SL-Band transossär mithilfe von Miniankern oder transossären Nähten (z. B. PDS 0) refixiert werden ( Abb..16b).

25 126 Hand und Finger Bei statischer, aber reponibler Situation wird zusätzlich eine Kapsulodese zur extrinsischen Stabilisierung angelegt. Hierzu wird die distale Hälfte des Lig. intercarpale dorsale abgespalten, wobei es am Skaphoid gestielt belassen wird, unter dem Lig. radiolunatum durchgezogen und mit mehreren Nähten mit 3 0 resorbierbaren monofilen Fäden fixiert. Die Gelenkkapsel wird durch 0 resorbierbare polyfile Fäden wieder adaptiert ( Abb..16c). Die Strecksehnen werden in ihre Strecksehnenfächer zurückverlagert und das Retinaculum extensorum durch eine 0 resorbierbare polyfile Naht verschlossen. Eine Redondrainage wird subkutan platziert und die Wunde mit Subkutan- und Hautnähten verschlossen. Steriler Wundverband und Anlage einer radialumgreifenden Unterarmgipsschiene mit Einschluss des Daumengrundgelenks. Diese wird für 8 Wochen belassen, wobei aus der Schiene heraus eine handtherapeutische Beübung erfolgt. Die transfixierenden Drähte werden nach 8 10 Wochen entfernt. Abb..16 Skapholunäre Bandruptur: a Darstellung der über dorsalen Zugang bei gleichzeitig vorliegender distaler Radiusfraktur b Transossäre Naht c Situs nach Adaptation des Kapsellappens [M706] Komplikationen Frühe Komplikationen betreffen Infektionen und Bewegungseinschränkungen vor allem in der Flexionsbewegung des Handgelenks. Ein Versagen der Weichteilrekonstruktion führt zur karpalen Instabilität und langfristig zum konsekutiven karpalen Kollaps, der ggf. Rettungsoperationen in Form von Teilarthrodesen, PRC oder Denervationen erforderlich macht. LITERATUR Berger RA, Bishop AT, Bettinger PC (1995). New dorsal capsulotomy for the surgical exposure of the wrist. Ann Plast Surg 35: Blatt G (1987). Capsulodesis in reconstructive hand surgery: dorsal capsulodesis for the unstable scaphoid and volar capsulodesis following excision of the distal ulna. Hand Clinics 3: Brunelli GA, Brunelli GR (2000). Rotary subluxation of the scaphoid correction using the flexor carpi radialis. In: The Wrist Atlas of Operative Techniques. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp Busse F, Felderhoff J, Krimmer H, Lanz U (2002). Die skapholunäre Bandverletzung. Therapie durch dorsale Kapsulodese. Handchir Mikrochir Plast Chir 3: Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, et al. (1996). Intracarpal softtissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg (Am) 78: Herbert TJ, Fisher WE (198). Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br 66: Herbert TJ, Krimmer H (2002). Scaphoid fractures: internal fixation. In: Gelbermannn RH (ed.). The Wrist: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp Inoue G, Sakuma M (1996). The natural history of scaphoid non-union. Radiographical and clinical analysis in 102 cases. Arch Orthop Trauma Surg 115: 1. Kremling E, Schoonhoven J, Krimmer H, Lanz U (2001). Dorsal approach for screw fixation and bone grafting of scaphoid nonunion. Orthop Traumatol 13: Krimmer H, Schmitt R, Herbert TJ (2000). Kahnbeinfrakturen Diagnostik, Klassifikation und Therapie. Unfallchirurg 103: Lichtman DM, Martin RA (1988). Introduction to the carpal instabilities. In: Lichtman DM (ed.). The Wrist and its Disorders. Philadelphia: Saunders, pp Mayfield J. Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal instability. Orthop Clin 198; 15: Schmidt HM, Lanz U (2003). Chirurgische Anatomie der Hand. Stuttgart: Thieme. Schmitt R, Lanz U (200). Bildgebende Diagnostik der Hand. Stuttgart: Thieme. Meier R, Krettek C, Krimmer H (2003). Bildgebende Diagnostik am Handgelenk. Unfallchirurg 106: Meier R, Lanz U, Krimmer H (2002). Teilfusionen am Handgelenk Eine Alternative zur totalen Handgelenkarthrodese. Unfallchirurg 105:

26 Erhältlich in jeder Buchhandlung oder im Elsevier Webshop CoverCover Irrtümer und Preisänderungen vorbehalten. 09/2016 Spezielle Unfallchirurgie S., 85 farb. Abb., 00 s/w Abb., geb. ISBN: Bis [D] 169,99 / [A] 17,80, danach [D] 199,99 / [A] 205,60