Impressum. Herausgeber Bundesamt für Gesundheit. BAG Reproduktion mit Quellenangabe gestattet. August 1999

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2 Impressum Herausgeber Bundesamt für Gesundheit BAG Reproduktion mit Quellenangabe gestattet August 1999 Auskünfte Bundesamt für Gesundheit Facheinheit Sucht und Aids Sektion Drogeninterventionen Telefon ++41 (0) Fax ++41 (0) Internet Kurzfassung: oder Autoren Hannes Herrmann Ökonom lic.rer.pol., Basel Oliver Güntzel Naturwissenschafter Dr.sc.nat. ETH und Informatikspezialist, binary solutions, Basel Ueli Simmel Psychologe FSP, Leiter Schweiz. Koordinationsstelle für stationäre Suchttherapie KOSTE, Bern Philippe Lehmann Soziologe lic.sc.pol., Leiter Sektion Drogeninterventionen, BAG, Bern Bezugsquelle Bestellungen bitte schriftlich an: BBL-EDMZ, 3003 Bern Artikelnummer 311.xxx.d Gratisabgabe BAG FE S + A d 10 N

3 Inhalt I Einleitung und Übersicht...1 II Zusammenfassung...2 III Schlussfolgerungen...7 TEIL A GRUNDZÜGE UND FUNKTIONSWEISE DES AKTUELLEN FINANZIERUNGSSYSTEMS IN DER STATIONÄREN SUCHTTHERAPIE 1 Kostenträger Leistungserbringer...19 TEIL B GESAMTSCHWEIZERISCHE ERHEBUNG BEI THERAPIEINSTITUTIONEN IM ALKOHOL- UND DROGENBEREICH FÜR DIE JAHRE 1995 BIS Auftrag, Gegenstand und Rahmenbedingungen der Erhebung Einrichtungen der stationären Suchttherapie Klientel der stationären Suchttherapie Einnahmen der Einrichtungen Ausgaben der Einrichtungen...59 TEIL C ANHANG 8 Fragebogen der Erhebung FiSu Detailtabellen zur Datenanalyse Plausibilitätskontrolle, Variablentest Häufigkeitsverteilung ausgewählter Variablen Gesetzliche Grundlagen der Kantone Rede Bundesrätin R. Dreifuss Kurzbiografie der Autoren...128

4 I Einleitung und Übersicht Anfangs 1996 traf das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) den Entscheid, Leistungen der Invalidenversicherung im Bereich der stationären Suchttherapie künftig konsequent nach geltendem Recht im Sinne des Invalidenversicherungsgesetzes auszurichten. Damit korrigierte das BSV eine in der Vergangenheit zu grosszügige und nicht immer gesetzeskonforme Subventionspraxis und kam damit der gültigen Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nach. Zahlreiche Einrichtungen sehen sich deshalb seit 1998 zunehmend mit zum Teil gravierenden Finanzierungsproblemen konfrontiert. Mitte 1998 wurden das Bundesamt für Gesundheit (BAG) und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) von Bundesrätin Ruth Dreifuss mit der Bildung einer Koordinationsgruppe Finanzierung stationäre Suchttherapie (KG FiSu) beauftragt. Diese Koordinationsgruppe sollte erstens Kriseninterventionsmassnahmen treffen, um die Schliessung qualitativ hochstehender und gut ausgelasteter Einrichtungen der stationären Suchttherapie zu verhindern. Zweitens hatte sie den Auftrag, langfristige, umfassende, bedarfsgerechte und tragfähige Finanzierungsmodelle für die Zukunft zu erarbeiten. Ende 1998 erteilten das BAG und die KG FiSu einer Expertengruppe den Auftrag, mittels einer Vollerhebung bei den Einrichtungen der stationären Suchttherapie Grundlagen zur Beschreibung der Situation der Einrichtungen und ihrer Klientel selbst, sowie zur Berechnung der nationalen Geldflüsse in der stationären Suchttherapie zur Verfügung zu stellen. Gleichzeitig sollte das aktuelle Finanzierungssystem in der Suchttherapie ausführlich dargestellt werden. Die Erhebung zu Angebot und Finanzierung der stationären Suchttherapie (Erhebung FiSu) wurde im ersten Quartal 1999 realisiert und anschliessend ausgewertet. Für die Schweiz erstmalig kann aufgrund der detailliert erfassten Finanzflüsse ausführlich beschrieben werden, welche Kostenträger an welche Einrichtungen der stationären Suchttherapie wieviel bezahlen. Ebenso detailliert werden für die Bereiche Alkohol und illegale Drogen die Leistungen der Einrichtungen sowie ihre Klientel quantitativ beschrieben. Ergänzend wurden im gleichen Zeitraum die Kantone zu Finanzierungsmechanismen in der stationären Suchttherapie und dem kantonalem Angebot in der Suchthilfe befragt. Die Resultate werden in einem separaten Bericht von der Schweizerischen Koordinationsstelle für stationäre Suchttherapie (KOSTE) im Herbst 1999 publiziert. Der vorliegende Bericht ist in drei Teile gegliedert: Teil A soll die Grundlagen für die Ausführungen in Teil B bereitstellen. Das aktuelle Finanzierungssystem der stationären Suchttherapie in der Schweiz wird ausführlich dargestellt sowie Kostenträger und Leistungserbringer als dessen wesentlichste Akteure beschrieben. Teil B hat die Auswertung der Erhebung FiSu zum Thema. Die Resultate verschaffen einen Überblick über das Angebot der stationären Suchttherapie sowie über die dem Angebot und Nachfrage entsprechenden Geldflüsse in nationaler Dimension. Teil C beinhaltet als Anhang die wichtigsten Dokumente und ausgewählte Tabellen zu den statistischen Auswertungen der Erhebung FiSu sowie verschiedene Analysen der Variablen. Finanzierung Suchttherapie 1

5 II Zusammenfassung Teil A Grundzüge und Funktionsweise des aktuellen Finanzierungssystems Bund, Kantone, Gemeinden und Private als Kostenträger Die Kantone und Gemeinden übernehmen im Rahmen ihrer Sozial- und Fürsorgegesetzgebung mit individuellen Unterstützungsbeiträgen an die KlientInnen, teilweise auch mit Betriebsbeiträgen an die Einrichtungen, den grössten Teil der Behandlungskosten. Diese werden mit zunehmender Tendenz zu einem Teil von den KlientInnen und (oder) ihren Verwandten zurückgefordert. Im Rahmen des eidgenössischen Betäubungsmittelgesetzes sowie des schweizerischen Strafgesetzbuches wird der Strafvollzug auch als gerichtlich verfügte Massnahmen in einer therapeutischen Einrichtungen ermöglicht. Für diese Kosten kommen die Kantone alleine auf, die Gemeinden werden dabei entlastet. Weitere Teile der Behandlungskosten übernehmen die eidgenössische Invalidenversicherung im Rahmen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung sowie die privaten Krankenversicherer im Rahmen des Krankenversicherungsgesetzes. Die Einrichtungen selbst steuern mit Fund-raising, Verkauf eigener Produkte und Dienstleistungen sowie mit ehrenamtlichem Engagement innerhalb der Trägerschaften einen wesentlichen Teil zur Finanzierung bei. Einrichtungen der stationären Suchttherapie als Leistungserbringer Auf der Seite der Leistungserbringer stehen die Einrichtungen der stationären Suchttherapie in den beiden Bereichen Alkohol und (illegale) Drogen. Im Bereich Gemischt betreut ein Teil der Einrichtungen sowohl Alkoholkranke als auch Abhängige anderer Suchtmittel. Die Bereitstellung des Angebotes in der stationären Suchttherapie ist nach eidgenössischem Betäubungsmittelgesetz Sache der Kantone, wobei kantonal unterschiedlichste, wenig koordinierte Versorgungskonzepte bestehen. Weil Ursachen und Verlaufsformen einer Suchtmittelabhängigkeit sehr unterschiedlich sind, braucht es eine Vielfalt von Therapieangeboten sowie ein umfassendes Behandlungsnetz, um möglichst viele Suchtmittelabhängige erreichen zu können. Nebst der ambulanten Suchttherapie bietet vor allem die stationäre Suchttherapie ein differenziertes Hilfsangebot. Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen abstinenzorientierten Angeboten und anderen, bei denen Drogen- und Alkoholabstinenz keine absolute Voraussetzung ist. Die einzelnen Phasen der Behandlung werden grob unterteilt in Entzug, Übergang, Therapie, Rehabilitation und Nachsorge. Aktuelle Problembereiche und Tendenzen Ausweitung des Angebots und zunehmender Preisdruck Angesichts der zunehmenden Verschärfung der Drogenproblematik wurde zu Beginn der neunziger Jahre seitens des Bundes, der Kantone und der Fachverbände der Ausbau der stationären Suchttherapie intensiv und mit Erfolg gefördert. Die erfolgte Angebotsausweitung und die parallel dazu ebenfalls stark geförderten ambulanten Behandlungsmethoden bewirkten unter den Einrichtungen einen zunehmenden Wettbewerb um die Klientel, welcher auch über Preissenkungen ausgetragen wurde. Sparbemühungen und gestiegenes Kostenbewusstsein der öffentlichen Hand drückten die Tagesansätze zusätzlich. 2 Finanzierung Suchttherapie

6 Heute werden die Leistungen therapeutischer Einrichtungen deutlich restriktiver entgolten als noch in vergangenen Jahren. Leider werden die Preise von den Kostenträgern weitgehend losgelöst von der Qualität der erbrachten Leistung festgesetzt und bezahlt. Dadurch stehen qualitativ hochstehende Einrichtungen in fachlich nicht nachvollziehbarer Konkurrenz zu fragwürdigen Angeboten. Es entsteht das Risiko, dass die Strukturbereinigung auch auf Kosten der falschen Einrichtungen geht. Zunehmende Medizinalisierung der Suchttherapie Mit der starken Ausweitung der ärztlich gestützten Substitutionsprogramme und der vermehrten Anerkennung von Einrichtungen der ambulanten und stationären Suchttherapie nach neuem Krankenversicherungsgesetz ist eine Medizinalisierung der Suchttherapie zu beobachten. Insbesondere in der Deutschschweiz wurden verschiedene spezialisierte Therapie- und Rehabilitationseinrichtungen auf die Spitallisten der Kantone gesetzt und sind fortan berechtigt, ihre Leistungen mit den Krankenversicherern abzurechnen. Diese Entwicklung findet in der Romandie nicht in gleichem Masse statt. Änderung der Beitragspraxis der IV (BSV) ab 1996 Eine Invalidität kann bei Abhängigkeit von legalen und illegalen Drogen nur in Verbindung mit einem zusätzlichen Gesundheitsschaden begründet werden, der die Erwerbsfähigkeit zu mindestens 20% während einem Jahr oder länger beeinträchtigt. Dieser Gesundheitsschaden kann entweder selbst zur Sucht geführt haben oder aber als deren Folge aufgetreten sein. Diese rechtlich gestützte Auslegung des Invaliditätsbegriffs wird vom BSV bei der jährlichen Beitragsbemessung seit 1996 konsequent umgesetzt. Damit wurde eine bis dahin nicht immer rechtskonforme Beitragspraxis korrigiert. Zusätzlich sollen mit dieser Praxisänderung jährlich über 20 Millionen Franken eingespart werden können. Ab 1998 kam mit der Umsetzung dieser neuen Bemessungs- und Betragspraxis ein grosser Teil der Einrichtungen in finanzielle Schwierigkeiten, weil entweder die Beitragsberechtigung ganz entfiel oder weil die IV-Beiträge im Gegensatz zu früheren Jahren gekürzt wurden. Die konkreten finanziellen Auswirkungen werden aber erst ab dem Rechnungsjahr 1998 konkret sichtbar werden. Zunehmende Rückerstattungspflicht und Verwandtenunterstützung Die Rückerstattungspflicht der KlientInnen bei Bezug von Fürsorgeleistungen der Gemeinden kommt in der stationären Suchttherapie zunehmend zur Anwendung. Ebenso werden Verwandte nach schweizerischem Zivilgesetzbuch vermehrt finanziell eingebunden. Das Fehlen einheitlicher schweizerischer Regelungen muss dabei als Missstand bezeichnet werden. Kantonal oder regional unterschiedliche Bemessungsgrundlagen, unklare Definition des Unterstützungskreises oder nicht transparente Zahlungs- und Eintreibungsmodalitäten erscheinen den Betroffenen oft als Willkür und Ursache von Ungleichbehandlung. Teil B Erhebung von Grunddaten und Analyse der Finanzflüsse Die Erhebung FiSu Im Januar 1999 wurden alle bekannten Einrichtungen der stationären Suchttherapie angeschrieben und detailliert zur Einrichtung selbst, zur Klientel sowie zu Einnahmen und Ausgaben (Erfolgsrechnung) befragt. Insgesamt 143 von 180 Einrichtungen antworteten. Die Daten von 105 Einrichtungen genügten qualitativ den Anforderungen und konnten statistisch ausgewertet werden. Grunddaten der Einrichtungen und ihrer Klientel können für die Jahre 1995, 1997 und 1998 quantitativ beschrieben werden, die Finanzflüsse für 1995 und Finanzierung Suchttherapie 3

7 Die meisten Resultate werden als Durchschnittswerte dargestellt. Für wichtige Variablen wurden die Mittelwerte jeweils kantonal sowie für die ganze Schweiz hochgerechnet. Auch wenn mit fast 60% ausgewerteten Einrichtungen eine grosse Reichweite und annehmbare Repräsentativität erreicht werden, sind Durchschnitte und Hochrechnungen im Einzelfall mit Vorsicht zu interpretieren. Nicht berücksichtigt wurden in dieser Erhebung die 40 spezialisierten Suchtabteilungen von öffentlichen Kliniken und Allgemeinspitälern, die zwar zusätzlich angeschrieben, aber aus verschiedenen Gründen nicht in die Auswertung mit einbezogen wurden. Die Umschreibung stationäre Suchttherapie schliesst in unserem Kontext somit Kliniken und Spitäler immer aus. Grunddaten der Einrichtungen Typologisierung und Verteilung Die Einrichtungen der stationären Suchttherapie können aufgrund ihres dominanten Therapiebereichs und gemäss ihrer Klientel zu zwei Dritteln (67%) dem Bereich illegale Drogen zugeordnet werden. Das verbleibende Drittel wird zu etwa gleichen Teilen aufgeteilt in Einrichtungen des Bereichs Alkohol (17%) und gemischte Einrichtungen (16%). Diese Verteilung ist sowohl in der Grundgesamtheit wie im ausgewerteten Sample identisch. In allen drei Bereichen Alkohol, Drogen und Gemischt sind rund 15% Entzugs- und Übergangseinrichtungen, während 85% der Einrichtungen der Therapie, Rehabilitation oder Nachsorge zugeordnet werden können. Die Einrichtungen sind sehr ungleich über die Kantone verteilt. Einerseits gibt es Kantone wie beispielsweise Appenzell Innerrhoden oder Uri ohne spezialisierte stationäre Einrichtungen, andererseits weisen andere wie Bern oder Zürich überdurchschnittlich viele Einrichtungen auf. Platzangebot und Auslastung Einrichtungen der Bereiche Alkohol und Gemischt haben mit durchschnittlich 26 Therapieplätzen wesentlich mehr Kapazität als Einrichtungen des Drogenbereichs mit durchschnittlich 15 Plätzen. Entzugs- und Übergangseinrichtungen sind in allen drei Bereichen grösser als Therapie- und Rehabilitationseinrichtungen. Für die ganze Schweiz hochgerechnet wurden 1998 in der stationären Suchttherapie rund 3300 Therapieplätze angeboten. Gut die Hälfte davon wurde im Bereich Drogen zur Verfügung gestellt. Die Einrichtungen der Bereiche Alkohol und Gemischt teilten sich die andere Hälfte zu etwa gleichen Teilen auf. Die durchschnittliche jährliche Auslastung der Einrichtungen mit KlientInnen schwankte je nach Bereich und Institutionstyp von 70% bis über 90%. Die Auslastung nahm von 1995 bis 1998 bei weitgehend stabilem Platzangebot geringfügig ab. Stellenangebot und Beschäftigung Pro Einrichtung wurden 1997 durchschnittlich 14 Personen beschäftigt, welche sich rund 10 Vollzeitstellen aufteilten. Der Anteil des ausschliesslich für die Betreuung zuständigen Personals schwankte je nach Bereich und Institutionstyp zwischen 50% und 95%. Er war im Bereich Drogen am höchsten und im Bereich Gemischt am tiefsten. Im Durchschnitt wurden rund zwei KlientInnen pro Vollzeitstelle betreut. Für die ganze Schweiz hochgerechnet fanden 1997 über 2450 Personen in rund 1760 Vollzeitstellen Arbeit. Zwei Drittel der Stellen entfielen auf den Bereich Drogen. Die Einrichtungen der fünf Kantone Aargau, Bern, Tessin, Waadt und Zürich boten über 50% aller Arbeitsplätze in der stationären Suchttherapie an. Sowohl die Anzahl angebotener Arbeitsplätze wie auch diejenige beschäftigter Personen nahm zwischen 1995 und 1998 leicht zu. 4 Finanzierung Suchttherapie

8 Anzahl KlientInnen, Fluktuation und Anzahl Betreuungstage Am 1. Januar 1998 befanden sich pro Einrichtung durchschnittlich 14 KlientInnen in stationärer Betreuung. In Therapie- und Rehabilitationseinrichtungen wurden dabei rund doppelt so viele KlientInnen (15) gleichzeitig betreut wie in Entzugs- und Übergangseinrichtungen (8). Die durchschnittliche Belegung zum Jahresbeginn blieb von 1995 bis 1998 im Drogenbereich stabil, während sich die anderen Bereiche mit einem Rückgang von bis zu 15% konfrontiert sahen. Pro Einrichtung traten 1998 durchschnittlich 29 Personen ein und ebenso viele wieder aus. Von diesen Austritten waren über die Hälfte reguläre Austritte. Insgesamt wurden 1998 durchschnittlich 43 KlientInnen pro Einrichtung behandelt. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer lag 1998 bei 268 Tagen und nahm zwischen 1995 und 1998 um 5% ab. Für die ganze Schweiz hochgerechnet befanden sich am 1. Januar 1998 über 2500 KlientInnen in stationärer Betreuung. Inklusive der Eintritte über das Jahr wurden 1998 in der Schweiz über 7700 KlientInnen betreut. Die Betreuungstage national summiert entsprachen 1998 einem Volumen von über Tagen. Obwohl absolut gesehen 1998 mehr KlientInnen als 1995 betreut wurden, war im gleichen Zeitraum unter anderem aufgrund einer durchschnittlich kürzeren Aufenthaltsdauer vor allem in Entzugs- und Übergangseinrichtungen ein Rückgang der jährlichen Betreuungstage um 10% zu verzeichnen. Die Einrichtungen des Bereichs Alkohol waren dabei am stärksten betroffen. Verteilung nach Herkunft aus Sitz- und Fremdkanton Der Anteil an KlientInnen mit Herkunft aus dem jeweiligen Sitzkanton der Einrichtungen machte 1998 die Mehrheit aus und schwankte je nach Bereich und Institutionstyp zwischen 50% und 70%. Den höchsten Anteil an KlientInnen aus dem eigenen Kanton verzeichneten die Einrichtungen der Kantone Bern, Neuenburg und Tessin, den höchsten Anteil an KlientInnen aus Fremdkantonen wiesen die Einrichtungen der Kantone Baselland, Solothurn und Zug auf. In vielen Kantonen nimmt der Anteil der KlientInnen aus Fremdkantonen ab. Verteilung nach freiwilliger Therapie und Massnahme Der Anteil der KlientInnen mit gerichtlich verfügter Massnahme lag 1998 bei durchschnittlich 15% pro Einrichtung. Drogeneinrichtungen wiesen mit über 20% den höchsten Anteil auf, während er in Einrichtungen der anderen Bereiche unter 10% lag. Die Einrichtungen der Kantone Appenzell Ausserrhoden und Solothurn lagen mit einem Anteil von 50% ebenso wie die Einrichtungen der Kantone Aargau, Baselland, Jura und Tessin mit einem Anteil von gut 25% deutlich über dem schweizerischen Durchschnitt. In den meisten Kantonen nahm seit 1995 der Anteil der KlientInnen mit gerichtlicher Massnahme ab. Geldflüsse in der stationären Suchttherapie Einnahmen Die Einrichtungen der stationären Suchttherapie finanzierten sich 1997 hauptsächlich über Beiträge der Kantone (31%) und Fürsorgegelder der Gemeinden (26%). Weitere Einnahmen stammten aus Versicherungsbeiträgen der Invalidenversicherung (21%) sowie aus privaten Quellen (19%). Beiträge der Krankenkassen (2%) sowie Bundesbeiträge (1%) machten dazu im Vergleich einen bescheidenen Anteil aus. Die Einrichtungen mit Einnahmen unter 2 Millionen Franken repräsentierten 1997 gut 80% aller Einrichtungen der stationären Suchttherapie und erwirtschafteten etwa die Hälfte der gesamten Einnahmen dieses Dienstleistungssektors, gleichviel wie die umsatzstärksten 20% der Einrichtungen mit Einnahmen von über 2 Millionen Franken pro Einrichtung. Finanzierung Suchttherapie 5

9 Bei dieser recht schiefen Verteilung der Einnahmen wies 1997 die Hälfte aller Einrichtungen jährliche Einnahmen von weniger als 1 Million Franken aus, und erwirtschaftete mit mittleren Einnahmen von Franken 1997 nur ein Fünftel (21%) der Gesamteinnahmen der stationären Suchttherapie. Nur 12% aller Einrichtungen sind so gross, dass ihr Umsatz 2,5 Millionen Franken pro Jahr überstieg. Die absoluten Einnahmen pro Einrichtung nahmen von 1995 auf 1997 leicht ab. Werden die durchschnittlichen Gesamteinnahmen pro Einrichtung 1997 von rund 1,4 Millionen Franken auf die Anzahl betreuter KlientInnen umgelegt, entsprach dies durchschnittlich 258 Franken pro Betreuungstag. Auch dieser Betrag lag 1997 leicht tiefer als Die stationäre Suchttherapie als Dienstleistungssektor wies hochgerechnet für die ganze Schweiz 1997 einen Totalumsatz von 246 Millionen Franken aus. Davon wurden 76 Millionen Franken von den Kantonen übernommen, 64 Millionen von den Gemeinden, 51 Millionen von der Invalidenversicherung, 4 Millionen von der Krankenversicherung und 3 Millionen vom Bund. Die restlichen 47 Millionen Franken wurden von den KlientInnen selber sowie von den Einrichtungen mit Spenden und dem Erlös aus Verkauf eigener Produkte und Dienstleistungen aufgebracht. Ausgaben Die Einrichtungen der stationären Suchttherapie verwendeten ihre Einnahmen 1997 weitgehend zur Deckung von Personal- (62%) und Sachkosten (34%). Aufwendungen für Investitionen (3%) und Bildung von Reserven (1%) machten nur einen bescheidenen Teil aus. Werden 1997 die jährlichen Gesamtausgaben pro Einrichtung von rund 1,53 Millionen Franken auf die betreute Klientel respektive auf die Anzahl der pro Jahr verrechneten Betreuungstage umgelegt, entspricht dies durchschnittlich 280 Franken pro Betreuungstag. Dieser Betrag nahm gegenüber 1995 um 6,5% zu. Der Anteil der Personalkosten an den Gesamtausgaben schwankte 1997 je nach Bereich und Institutionstyp zwischen 55% und 70%. Der Personalaufwand pro Vollzeitstelle betrug durchschnittlich Franken, was einem durchschnittlichen Bruttolohn von rund Franken pro Jahr entsprach. Die gesamte stationäre Suchttherapie wies 1997 hochgerechnet Personalkosten von beinahe 131 Millionen Franken aus. Fast die Hälfte davon entfiel auf den Drogenbereich, während sich Alkohol- und gemischte Einrichtungen in die andere Hälfte teilen. Betriebsergebnis Werden die durchschnittlichen Einnahmen der Einrichtungen den Ausgaben gegenüber gestellt, so resultierte für das Rechnungsjahr 1997 ein durchschnittlicher Verlust von rund Franken pro Einrichtung. Der Verlust hatte 1995 noch einen Sechstel davon betragen. Im Alkoholbereich waren 1997 vor allem die kleinsten Einrichtungen mit Verlusten von fast der Hälfte ihrer Einnahmen schwer betroffen. Auch in den Bereichen Drogen und Gemischt verzeichneten vor allem die Einrichtungen mit Jahreseinnahmen unter 1 Million Franken Defizite von bis zu einem Drittel der Jahreseinnahmen. Nur die mittelgrossen gemischten Einrichtungen und die grössten Einrichtungen der Bereiche Alkohol und Drogen konnten 1997 ein positives Betriebsresultat erwirtschaften. Wird der durchschnittliche Verlust pro Einrichtung auf die ganze Schweiz hochgerechnet, entstand 1997 in der stationären Suchttherapie eine Finanzierungslücke von beinahe 22 Millionen Franken! Die Änderungen in der Beitragsbemessung seitens des BSV kommt bei diesen Zahlen noch nicht zum Tragen. Die konkreten finanziellen Auswirkungen dieser Praxisänderung auf die gesamte stationäre Suchttherapie werden erst ab Rechnungsjahr 1998 sichtbar werden. 6 Finanzierung Suchttherapie

10 III Schlussfolgerungen Die stationäre Suchttherapie der Schweiz ist ein ausserordentlich heterogenes Gebilde. Soll dieser Tatsache Rechnung getragen und gleichzeitig auf die unterschiedlichsten, oft divergierenden Ansprüche dieses bedeutenden Dienstleistungssektors eingegangen werden, gestaltet sich die Diskussion um neue Lösungen zu Finanzierung, Leistungserfassung, Qualitätssicherung und Angebotsplanung schwierig. Die in diesem Bericht präsentierten Resultate können aufgrund der für die Schweiz einmalig breiten Datenbasis handfeste Grundlagen für eine pragmatische und lösungsorientierte Diskussion bieten. Aufgrund der vorliegen Resultate wurde beispielsweise das neue Finanzierungsmodell der KG FiSu für die stationäre Suchttherapie im Alkohol- und Drogenbereich entwickelt, das sich zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Berichts bereits in Vernehmlassung befindet. Die Zunahme der Anzahl stationär behandelter KlientInnen im Zeitraum von 1990 bis 1998 bei einer weitgehend stabilen Population Suchtmittelabhängiger ist als Erfolg des Vier-Säulen- Modells als pragmatische Umsetzung einer konsequenten schweizerischen Drogenpolitik zu betrachten. In Anbetracht des parallelen Anstiegs der Klientenzahlen im ambulanten Sektor erlangt diese Zunahme im stationären Bereich zusätzliche Bedeutung. Der leichte Rückgang der durchschnittlichen Auslastung bei tendenziell stabiler Platzkapazität deutet eine Sättigung des Angebots an. Die Abnahme der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer bestätigt den Trend zu Konzepten mit verkürzter Behandlungsdauer. Zusammen mit verändertem Krankheitsbild der Abhängigen (Politoxikomanie, psychiatrische Doppeldiagnosen) steigen die Betreuungsintensität und damit die Anforderungen an das Personal kontinuierlich. Als besorgniserregend muss die aktuelle Finanzsituation der Einrichtungen betrachtet werden. Die akuten Finanzprobleme zahlreicher Institutionen machen die Mängel des heutigen Finanzierungssystems sowie der bisherigen Angebotsplanung und -steuerung deutlich sichtbar. Der Entscheid des BSV von 1996, Betriebsbeiträge an Einrichtungen der stationären Suchttherapie nur noch für die Betreuung Invalider im strengen Sinn des IVG auszurichten, korrigierte zwar eine auf weite Strecken nicht rechtskonforme Subventionspraxis, war aber gleichzeitig der Auslöser einer seit längerer Zeit schwelenden strukturellen Krise. Diese Praxisänderung des BSV, die ohne vorhergehende Abklärung möglicher Konsequenzen für die stationäre Suchttherapie als Ganzes entschieden wurde, gefährdet eine grosse Anzahl Therapieinstitutionen und damit einen zentralen Teil des Vier-Säulen-Modells der schweizerischen Drogenpolitik. Die kritische finanzielle Situation vieler Einrichtungen, wie sie in der vorliegenden Untersuchung erstmals aufgrund erhärteter Daten aufgezeigt werden kann, ist alarmierend! Weitgehendes Marktversagen in der stationären Suchttherapie ist eine zusätzliche Ursache der aktuellen Krise. Mangelnde Transparenz des Angebots, ungenügende Information der Nachfrageseite, fehlende Qualitätsstandards und kaum nachvollziehbare Preis-/Leistungsrelationen verhindern einen echten Wettbewerb und die klare Identifikation der guten, förderungswürdigen und erhaltenswerten Einrichtungen. Gleichzeitig wird ein effizienter Einsatz der knappen Ressourcen verhindert. Die stationäre Suchttherapie als wirtschaftliches System funktioniert heute suboptimal weit unter dem Wünsch- und Machbaren. Ein weiterer Teil der Krise dürfte hausgemacht sein. Unter anderem hat auch das immer noch weitverbreitete, jedoch den heutigen Anforderungen an Professionalität meist nicht mehr genügende ehrenamtliche Management von Trägerschaften und Einrichtungen dazu geführt, dass strukturelle Anpassungen bisher nur zögerlich an die Hand genommen wurden. Finanzierung Suchttherapie 7

11 Die aktuelle finanzielle Krise führt manche Einrichtung zur späten Einsicht in die Notwendigkeit organisatorischer und konzeptueller Anpassungen. Qualitätsentwicklung und Professionalisierung von Verwaltung und Betreuung, Steigerung der Attraktivität und innovative Diversifikation des Angebots, Entwicklung eines optimalen und realistischen Preis/Leistungsverhältnisses und ein nach modernen Regeln praktiziertes Marketing können zu einer besseren Positionierung der Einrichtung in der sich wandelnden Therapielandschaft führen. Die Analyse der heutigen Situation zeigt auch klar die Notwendigkeit eines neuen Finanzierungssystems auf. Zudem braucht es eine Neuorientierung der Einrichtungen im Sinne einer gezielten Ausrichtung ihres Angebots auf die Bedürfnisse der Nachfrage. Mit der raschen Schaffung von verbindlichen Rahmenbedingungen betreffend Qualität, Preis und Leistung könnten mit staatlicher Steuerung Nachfrage und Angebot weit besser als heute aufeinander abgestimmt werden. Zwar wurden die Themen Qualitätssicherung und Angebotssteuerung in den letzten Jahren von allen Seiten stark forciert. Doch trotz der Aktualität der Diskussion lässt die Definition eines transparenten und den Realitäten entsprechendes Preis-/Leistungsverhältnisses, welches auf klaren Qualitätsstandards beruht, weiter auf sich warten. Die Vielfalt von getroffenen oder geplanten Massnahmen zur Qualitätsförderung seitens der Einrichtungen mögen vielleicht der erste Schritt zur dringend notwendigen Bewusstseinsbildung und zur Verbesserung der Situation sein. Gefordert sind aber im jetzigen Zeitpunkt in erster Linie die Fachverbände und die politischen Entscheidungsträger. Sie haben dafür zu sorgen, dass gute Qualität erstens klar definiert und zweitens von den Kostenträgern im Rahmen eines tragbaren, von allen Beteiligten akzeptierten Finanzierungssystems auch finanziell entsprechend entgolten wird. Es wird dabei nicht zu vermeiden sein, auf der Basis fachlicher Kriterien gute und schlechte Einrichtungen beim Namen zu nennen. Im Gegenzug dafür könnte der Strukturwandel bewusst über die gezielte Förderung derjenigen Einrichtungen gesteuert werden, welche den definierten Qualitätsstandards genügen. Die zufällige und willkürliche Bereinigung des Marktes, welche heute auch qualitativ gute und erhaltenswerte Einrichtungen in den Konkurs treibt, könnte dadurch vielleicht vermieden werden. 8 Finanzierung Suchttherapie

12 Teil A Grundzüge und Funktionsweise des aktuellen Finanzierungssystems in der stationären Suchttherapie 1 Kostenträger 1.1 Nationale Ebene, Bund und Invalidenversicherung (IV) Auf nationaler Ebene sind im Bereich der Finanzierung der stationären Suchttherapie das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV), Abteilung Invalidenversicherung (IV) sowie das Bundesamt für Gesundheit (BAG) involviert, in Einzelfällen auch das Bundesamt für Justiz (BJ) Invalidenversicherung (IV) und Bundesamt für Sozialversicherung BSV Gesetzliche Grundlagen und Art der Leistungen 2 Im Rahmen von Art. 73 Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) 3 gewährt die IV kollektive Leistungen in Form von Bau-, Einrichtungs- und Betriebsbeiträgen an stationäre Einrichtungen für Behinderte wie Sonderschulen, Schulheime, Ausbildungsstätten, geschützte Werk- und Beschäftigungsstätten oder Wohnheime. Darunter fallen auch stationäre Einrichtungen der Suchttherapie in den Bereichen Alkohol und illegale Drogen. Im Rahmen von Art. 74 IVG gewährt die IV zusätzlich den Dachorganisationen der sogenannten privaten Invalidenhilfe Beiträge; insbesondere zur Beratung und Betreuung Behinderter und ihrer Angehöriger, für Förderungskurse Behinderter sowie für Aus- und Weiterbildung von Lehrund Fachpersonal zur Betreuung, Ausbildung und beruflichen Eingliederung. Im Rahmen von Art IVG sowie Art. 5-7 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) 4 gewährt die IV auch individuelle Leistungen zur Wiedereingliederung, das heisst für berufliche Massnahmen invalider Personen. Richtlinien, Ausrichtungsmodus Die konkrete Vergabe und Ausgestaltung der kollektiven Leistungen in Form von Bau-, Einrichtungs- und Betriebsbeiträgen einerseits, sowie in Form kollektiver Leistungen an Dachorganisationen der privaten Invalidenhilfe andererseits, stützt sich auf Art. 99ff IVV sowie auf Art. 215ff der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) 5 und ist Die in Teil A zusammengetragenen Informationen zu BAG, BSV und BJ wurden von Repräsentanten der betroffenen Bundesämter auf ihre Richtigkeit überprüft. Eine Übersicht über die gesetzlichen Grundlagen zum Thema Sucht ist im Internet auf der Homepage des BAG zu finden unter für den Bereich Alkohol und für den Bereich illegale Drogen unter SR : Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) SR : Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) SR : Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) Finanzierung Suchttherapie 9

13 in diversen Verwaltungsverordnungen (Kreisschreiben, Rundschreiben) geregelt 6. Der Antrag auf Betriebsbeiträge wird beim BSV eingereicht. Für die Auszahlungen ist die Zentrale Ausgleichsstelle (ZAS) in Genf zuständig. Einrichtungen der Suchttherapie erhalten grundsätzlich nur dann kollektive Leistungen von der IV, wenn mindestens 50% ihrer Bewohner und Bewohnerinnen die Kriterien von Art. 4 IVG erfüllen und aufgrund eines Defizits der Bedarf ausgewiesen wird. Massgebend für einen IV-Beitrag von zur Zeit maximal 130 Franken pro Tag und KlientIn ist zudem das Betreuungsund Wiedereingliederungskonzept der Einrichtung, welches klar auf entsprechend geschädigte erwachsene Personen ausgerichtet sein muss. Dafür muss die Einrichtung den Nachweis erbringen, dass die Betreuten, für welche Beiträge bezahlt werden, im Sinne des IVG behindert sind. Dieser Nachweis kann entweder mit einer zusprechenden Verfügung einer kantonalen IV-Stelle oder mit einem aussagekräftigen Arztzeugnis erbracht werden 7. Besondere Problematik Nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) seit den sechziger Jahren begründet die Drogensucht für sich allein betrachtet grundsätzlich noch keine Invalidität im Sinne des IVG, auch wenn sie aus medizinischer Sicht durchaus als Gesundheitsschaden betrachtet wird. Von daher genügt eine ärztliche Bescheinigung der Diagnose Monooder Polytoxikomanie allein nicht als Beweis dafür, dass der oder die KlientIn invalid im Sinne Art. 4 IVG ist. Laut EVG führe Toxikomanie bei illegalen Suchtmitteln in der Regel zu einer rein sozialen Verelendung, die durch die Begleitumstände für Aussenstehende krankhafte Züge annimmt und eine Erwerbsunfähigkeit nach sich zieht. In diesen in der Praxis sehr häufigen Fällen sei Art. 4 IVG nicht erfüllt. Abhängigkeit von legalen und illegalen Drogen kann demnach nur in Verbindung mit einem zusätzlichen, die Erwerbsfähigkeit zu mindestens 20% über ein Jahr oder länger beeinträchtigenden geistigen, psychischen oder körperlichen Gesundheitsschaden mit Krankheitswert eine Invalidität gemäss Art. 4 IVG begründen. Der Gesundheitsschaden kann dabei selbst zur Sucht geführt haben oder als deren Folge aufgetreten sein. Diese Auslegung des Invaliditätsbegriffs wird insbesondere aus nicht-juristischer Sicht bestritten und ist immer noch Gegenstand kontroverser Expertenmeinungen 8. Durch die Rechtsprechung des EVG gestützt soll diese Auslegung jedoch im Rahmen der jährlichen Beitragsbemessung an die Einrichtungen ab 1998 vom BSV konsequent umgesetzt werden. Die Auswirkungen werden erstmals mit der definitiven Abrechnung 1998, die den Einrichtungen voraussichtlich ab Ende 1999 oder im Verlaufe des Jahres 2000 zugestellt wird, konkret sichtbar werden. Ein Teil der Einrichtungen, welche bisher aufgrund einer grosszügigeren, wenn auch teilweise nicht gesetzeskonformen Auslegung beitragsberechtigt waren, kommt ab 1998 in finanzielle Schwierigkeiten. Entweder entfällt die Beitragsberechtigung oder der Beitrag fällt kleiner aus als in vergangenen Jahren, da weniger als 50% ihrer KlientInnen IV-berechtigt gemäss Art. 4 IVG sind, oder weil trotz IV-Berechtigung die beigebrachten Arztzeugnisse nicht anerkannt oder als nicht genügend aussagekräftig erachtet werden. Die rückwirkende Inkraftsetzung verschärft die Problematik zusätzlich SR : Verordnung über die Einrichtungsbeiträge an Einrichtungen für Invalide BSV: Kreischreiben über Gewährung von Betriebsbeiträgen an Werkstätten für die Dauerbeschäftigung Invalider / Bern 1988 // BSV: Kreischreiben über Gewährung von Betriebsbeiträgen an Wohnheime und Tagesstätten für Behinderte / Bern 1987, revidiert 1997 // BSV: Kreischreiben über die Beiträge an Organisationen der privaten Invalidenhilfe / Bern 1990, 1991 // BSV: Richtlinien betreffend Gesuche um Baubeiträge / Bern 1992 Um das Recht auf Leistungen zu begründen, muss das Arztzeugnis nachvollziehbar darlegen, dass eine (in der Regel psychische) Krankheit (z. B. Schizophrenie, schwere neurotische Störung, psycho-organisches Syndrom) zur Drogensucht (Monooder Polytoxicomanie) und in der Folge zu einer Invalidität geführt hat oder dass das Suchtmittel selbst Ursache eines dauerhaften Gesundheitsschadens mit Krankheitswert ist (z.b. alkoholische Wesensveränderung, schwere Leberzirrhose, AlDS- Erkrankung, bleibende Wesensveränderung, bzw. psychischer Abbau bei gewissen Medikamenten) und in der Folge zu einer dauernden Erwerbsunfähigkeit geführt hat. Lauterburg, M.: Beantwortung von Fragen des BAG aus dem Bereich der Invalidenversicherung im Zusammenhang mit Drogenabhängigkeit / Bern 1994 // Duc, J.-L.: Problèmes liés à la dépendence aux drogues ou à l alcool / Lausanne 1998 // KOSTE: Sucht und Invalidität, Synthesebericht zum ExpertInnenhearing / Bern 1998 // Institut für Suchtforschung ISF: Sucht und Invalidität / Zürich 1998 // SFA: Sucht und Invalidität / Lausanne Finanzierung Suchttherapie

14 Die neue Praxis wird auch vom Bundesrat gestützt, dem gemäss Art. 75 Abs. 1 IVG weitgehende Gestaltungs- und Regelungskompetenzen im Bereich der kollektiven IV-Leistungen zukommen 9. Mit diesen Massnahmen soll die bis anhin schwer durchschaubare und inkonsequente Finanzierung durch das BSV stringent und konsequent nach der gängigen Rechtsprechung erfolgen. Von den jährlich rund 50 Millionen Franken Aufwendungen zugunsten der Einrichtungen dürften in der Folge ab 1999 mindestens 20 Millionen Franken (40%) eingespart werden. Dies gilt für den Alkoholbereich wie für den Bereich illegale Drogen gleichermassen. Aufgrund der kritischen finanziellen Lage vieler Einrichtungen und der akuten Gefährdung der Säule Therapie der Schweizerischen Drogenpolitik wurde ab Sommer 1998 bis auf weiteres zumindest die 50%-Klausel ausgesetzt Bundesamt für Gesundheit BAG Gesetzliche Grundlagen und Art der Leistungen Das Eidgenössische Betäubungsmittelgesetz (BetmG) 11 umschreibt in Art. 15ff die Massnahmen gegen den Missbrauch von Betäubungsmitteln. Dem Bund kommen gemäss Art. 15c insbesondere die Aufgaben zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung und zur Unterstützung der Kantone sowie privaten Organisationen in ihren Bestrebungen gegen den Missbrauch von Betäubungsmitteln zu. Der Bundesrat regelt die notwendigen Einzelheiten und hat beispielsweise 1991 und 1994 mit dem Massnahmepaket Drogen I entsprechende Gelder für innovative und Versorgungslücken schliessende stationäre Therapieangebote bereit gestellt 12. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) steuert und koordiniert die Vergabe dieser Gelder, welche den Charakter von Starthilfen haben. Richtlinien, Ausrichtungsmodus Im Rahmen seiner Koordinations- und Förderungstätigkeit hat das BAG die Koordinationsstelle für stationäre Therapieangebote im Drogenbereich (KOSTE) vertraglich beauftragt, Projektgesuche von therapeutischen Einrichtungen zur finanziellen Unterstützung mit Bundesgeldern gemäss Vorgaben des BAG 13 fachlich zu prüfen und einer speziellen Aufsichtskommission entsprechende Vorschläge zur Unterstützung der Projekte zu unterbreiten. Der definitive Entscheid über eine finanzielle Unterstützung liegt bei der Direktion des BAG, welche mittels Verfügung die Projekte im Rahmen einer Starthilfe für maximal drei Jahre finanziell unterstützen kann. Das BAG verwaltet die Verfügungen und den entsprechenden Kredit. Wird ein Projekt vom BAG unterstützt, übernimmt KOSTE dessen Begleitung und Kontrolle und nimmt gemäss Verfügung die verlangten Berichte der Einrichtungen entgegen. KOSTE obliegt die Genehmigung der Berichte, ebenso orientiert sie das BAG regelmässig über den Verlauf der Projekte Dreifuss, R., Bundesrätin: Schreiben an die Kantone und an die Trägerschaften der Werkstätten und Wohnheime / Bern April 1998 sowie Schreiben an die Trägerschaften der Werkstätten und Wohnheime für Behinderte / EDI, Bern Diese sog. 50%-Klausel wurde von Bundesrätin R. Dreifuss in ihrem Schreiben an die Kantone und an die Trägerschaften der Werkstätten und Wohnheime vom April 1998 bis auf weiteres, das heisst bis ein neues tragfähiges Finanzierungssystem für den Bereich stationäre Therapie entwickelt und eingeführt ist (voraussichtlich im Jahr 2000). Vgl. dazu auch die Rede von BR R. Dreifuss an der 59. Jahreskonferenz der kantonalen Sozialdirektoren (SODK) am über Probleme der abstinenzorientierten Suchteinrichtungen. SR : Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (BetmG) Bundesratsbeschlüsse vom (betr. Massnahmepaket Drogen) und vom (betr. Stationäre Therapie) Im Sinne des bundesrätlichen Massnahmepakets Drogen I wurden folgende Hauptkriterien formuliert: Das Projekt deckt eine Lücke im stationären Therapieangebot / Der Standortkanton unterstützt das Projekt und berücksichtigt es in seiner Planung / Die verschiedenen Regionen oder Kantone sind angemessen berücksichtigt / Vorgegebene Minimalkriterien gemäss Checkliste sind erfüllt / der max. Beitrag darf dreimal Fr verteilt auf 3 Jahre nicht überschreiten. Finanzierung Suchttherapie 11

15 Aktuelle Tendenzen und Probleme Die ursprünglichen Kriterien der Starthilfe werden der heutigen Situation im stationären Bereich nur mehr sehr bedingt gerecht. Es kann nicht mehr nur darum gehen, mit Starthilfen neue Projekte, das heisst zusätzliche Plätze oder zusätzliche Einrichtungen, zu schaffen. Vielmehr müssen zusammen mit den bestehenden Einrichtungen Angebotslücken und andere Defizite des bestehenden Angebots erkannt und darauf adäquate Reaktionen und Antworten gefunden werden. Grundsätzlich erscheinen "Starthilfen" im herkömmlichen Verständnis immer weniger adäquat. Als unterstützungswürdig erweisen sich aber neue Schwerpunkte wie konzeptionelle Anpassungen, qualitative Innovationen, Einführung von Qualitätsmanagement, Erweiterung oder Spezialisierung des Leistungsangebotes Bundesamt für Justiz BJ Gesetzliche Grundlagen und Art der Leistungen Das BJ leistet im Rahmen der Gesetzgebung zum Straf- und Massnahmenvollzug 15 Bau- und Betriebsbeiträge an Erziehungsheime für Kinder und Jugendliche und an Arbeitserziehungsanstalten für junge Erwachsene. Nur Baubeiträge werden an Straf- und Massnahmenanstalten für Erwachsene ausgerichtet. Unter die beitragsberechtigten Einrichtungen fallen teilweise auch solche der stationären Suchttherapie im Alkohol- und Drogenbereich, sofern sie KlientInnen mit gerichtlich verfügter Massnahme gemäss StGB zur Behandlung aufnehmen. Zur Entwicklung und Förderung innovativer Methoden des Straf- und Massnahmevollzugs leistet das BJ zudem auch Beiträge an Modellversuche. Dies kann Einrichtungen des Straf- und Massnahmevollzugs und der gesetzlichen Jugendhilfe betreffen. Richtlinien, Ausrichtungsmodus Alle Formen der Bau- oder Betriebsbeiträge werden nach den gesetzlichen Grundlagen (Gesetz und Verordnung) auf Gesuch hin verfügt. Ebenso muss ein Bedarfsnachweis erbracht werden. Betriebsbeiträge an Erziehungsheime bedingen eine eingehende qualitative Prüfung der Einrichtung mit anschliessender Anerkennung. Die Beiträge werden als jährlich wiederkehrende Subvention auf der Basis der jeweiligen Vorjahresrechnung ausgerichtet. Der Anteil der Aufenthaltstage von BJ-anerkannten KlientInnen an der gesamten Anzahl Betreuungstage der Einrichtung muss über der vom Gesetz vorgeschriebenen Mindestgrenze von 10% liegen, ansonsten auf eine Ausrichtung der Subvention verzichtet wird (Bagatellsubvention). Baubeiträge für Einrichtungen des Straf- und Massnahmevollzugs werden auf Gesuch hin und nach eingehender Prüfung (in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Bauten und Logistik) zugesichert. Je nach Kreditverfügbarkeit werden die Beiträge als Anzahlung (Akonto) vor oder während des Bauvorhabens ausgerichtet, die Schlusszahlung erfolgt aber immer erst nach dessen Beendigung. Zur Orientierung der Gesuchsteller hat das BJ 1997 ein Handbuch (vorerst für den Erwachsenenvollzug) herausgegeben, welches nebst einem Richtraumprogramm auch Hinweise konzeptioneller und betrieblicher Art enthält 16. Modellversuche müssen als Innovation im Sinne des Gesetzes betrachtet werden können, um eine Beitragsberechtigung zu erlangen. Gleichzeitig müssen die Versuche wissenschaftlich begleitet und ausgewertet werden. Die Beiträge werden meist einmalig für die vorgesehene Versuchsdauer von maximal fünf Jahren ausgerichtet Sinngemäss aus KOSTE: (Vertrags-) Schlussbericht 98 Expertenaufträge an die Koordinationsstelle für stationäre Therapieangebote im Drogenbereich / Bern 1998 SR 341.1: Bundesgesetz über die Leistungen des Bundes für den Straf- und Massnahmenvollzug SR 342: Verordnung über die Leistungen des Bundes für den Straf- und Massnahmenvollzug BJ: Handbuch für Bauten des Straf- und Massnahmenvollzuges / BJ, Bern Finanzierung Suchttherapie

16 Besondere Problematik Bei Einrichtungen, die KlientInnen mit gerichtlicher Massnahme und gleichzeitiger IV-Berechtigung nach Art. 4 IVG betreuen, werden die IV-Leistungen bei der Berechnung des BJ-Beitrages in Abzug gebracht. Auf diese Weise soll eine Doppelsubventionierung vermieden werden. Probleme bereitet die zeitliche Verschiebung der Beitragsausrichtung. Während das BJ die Beiträge jeweils bereits für das laufende Betriebsjahr ausrichtet, werden die definitiven Anerkennung der IV-berechtigten Betreuungstage mit der entsprechenden Abrechnung der IV-Leistungen mit ein bis drei Jahren Rückstand auf das massgebliche Betriebsjahr verfügt. Dadurch dürfte die Vermeidung von Doppelzahlungen für IV-berechtigte MassnahmeklientInnen theoretischer Natur sein. 1.2 Ebene Kantone Freiwillige Suchttherapie Gesetzliche Grundlagen und Art der Leistungen Das Betäubungsmittelgesetz umschreibt in Art. 15ff die konkreten Massnahmen gegen den Missbrauch von (illegalen) Betäubungsmitteln. Die Zuständigkeit für Ausgestaltung und Vollzug solcher Massnahmen wird an die Kantone übertragen, im speziellen die Zuständigkeit zur Einrichtung und Förderung von Aufklärung, Beratung sowie Therapie und Rehabilitation von Suchtkranken. Es bleibt den Kantonen dabei überlassen, ob sie diese Aufgaben selbst wahrnehmen oder an private Organisationen delegieren. Im Alkoholbereich bestehen dagegen keine Vorgaben durch eine Bundesgesetzgebung. Die Hoheit liegt einzig bei den Kantonen. Die Kantone beteiligen sich an der Finanzierung der Suchttherapie auf verschiedenste Weise. Je nach Kanton kommen bei der Subventionierung der Einrichtungen (kollektive Beiträge) und der Unterstützung der Individuen (individuelle Leistungen) andere gesetzliche Grundlagen zum Tragen. Der überwiegende Teil der Kantone stützt sich auf kantonale Gesetze betreffend die Unterstützung behinderter, bedürftiger oder berenteter Personen, das heisst auf die kantonalen Sozialhilfe- oder Fürsorgegesetze. Andere berufen sich subsidiär oder komplementär auf kantonale Suchthilfe-, Alkohol- oder Drogengesetze. Des Weiteren kommen ergänzende kantonale Verordnungen oder Einführungsgesetze zum eidgenössischen Betäubungsmittelgesetz zur Anwendung. Kantonale kollektive Subventionen an Einrichtungen werden meist in Form von jährlich wiederkehrenden leistungsgebundenen oder pauschalen Betriebs- und Baubeiträgen oder als Defizitgarantien ausgerichtet. Der Grossteil der Kantone kennt auch Einmalbeiträge, meist als Starthilfen ausgerichtet und aus den kantonalen Lotteriefonds oder aus dem Alkoholzehntel finanziert. Kantonale individuelle Unterstützung von Einzelpersonen wird ausnahmslos über die zuständigen Fürsorge- und Sozialhilfeämter der Gemeinden ausgerichtet. Teilweise kommt dabei auch ein Lastenausgleich zwischen Kanton und Gemeinden zum Tragen. Richtlinien, Ausrichtungsmodus Zwei Drittel der Kantone kennen eine Bewilligungspflicht für stationäre Einrichtungen der Suchttherapie. Erst die entsprechende Prüfung der Einrichtung und die erfolgte Betriebsbewilligung berechtigt zur Beanspruchung von staatlichen Subventionen. Definitive Betriebsbewilligungen geben je nach Kanton der Regierungsrat, die zuständigen Departemente (meist Gesundheits- respektive Sanitätsdepartement) oder die Sozialämter. Nebst einer Bedarfsabklärung werden vermehrt auch fachliche Kriterien angewandt und qualitative Anforderungen an die jeweiligen Einrichtungen gerichtet. Seit 1994 kommen die von der Konferenz der Kantonalen Beauftragten für Suchtfragen (KKBS) national verabschiedeten Rahmenbedingungen für Ein- Finanzierung Suchttherapie 13

17 richtungen der stationären Suchttherapie zum Tragen 17. Sie wurden von den meisten Kantonsregierungen sowie den grossen Fachverbänden der Deutschschweiz (Fachverband Schweizerischer Drogenfachleute VSD), der Romandie (Groupement romand d étude sur l alcoolisme et les toxicomanies GREAT) und des Tessins (Associazione per lo studio e l informazzione sulle dipendenze ASID) anerkannt. Die Ausrichtung der kantonalen Betriebs- und Baubeiträge wird in den kantonalen Finanzhaushaltsgesetzen geregelt. Viele Kantone haben eine eigene Subventionsgesetzgebung. In die Gunst von staatlichen Subventionen kommen die Einrichtungen ausnahmslos nur auf schriftlichen Antrag hin, dem Subventionsverhandlungen folgen. Je nach Kanton und Subventionshöhe werden die ein- bis mehrjährigen Subventionsverträge von den betroffenen Departementen oder vom Regierungsrat abgeschlossen. In gewissen Kantonen ist die Zustimmung des Parlaments einzuholen. Bei den meisten Subventionsformen besteht auf Antrag die Möglichkeit eines Zahlungsvorschusses, die oft zur Sicherung der Liquidität in Anspruch genommen wird. Aktuelle Tendenzen und Probleme Insbesondere unter dem Vorzeichen intensiver Sparbemühungen und gestiegenem Kostenbewusstsein der öffentlichen Hand wird auf die stationäre Suchttherapie seitens der Kantone ein starker Preisdruck ausgeübt. Gleichzeitig übernehmen die Kantone vermehrt Lenkungs- und Führungsfunktionen. Mit Leistungsvereinbarungen betreffend Qualität und Quantität werden zunehmend restriktive kantonale Bestimmungen eingeführt. Heute werden die Leistungen therapeutischer Einrichtungen deutlich tiefer entgolten als noch Mitte der neunziger Jahre. Diese Entwicklung verschärft die Situation nicht nur für strukturell schwache Einrichtungen. Leider werden die Preise von den Kostenträgern trotz intensivierter Diskussion um Qualitätsstandards weitgehend losgelöst von der Qualität der erbrachten Leistung festgesetzt und bezahlt. Dadurch stehen qualitativ hochstehende Einrichtungen in fachlich nicht nachvollziehbarer Konkurrenz zu fragwürdigen Angeboten. Es entsteht das Risiko, dass die Strukturbereinigung auch auf Kosten der falschen Einrichtungen geht Straf- und Massnahmevollzug Gesetzliche Grundlagen und Art der Leistungen Verstösse gegen das Betäubungsmittelgesetz werden entsprechend den Bestimmungen in Art. 19ff BetmG bestraft. Die Strafverfolgung ist Sache der Kantone. Insbesondere bei nachgewiesener Suchtmittelabhängigkeit des Delinquenten kommt gestützt auf Art. 19a auch Art. 44 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) 18 zur Anwendung. Dasselbe gilt für Delikte, welche unter Einfluss von Alkohol- oder Drogenmissbrauch begangen werden. Darauf gestützt kann von den Gerichten therapiewilligen Suchtmittelabhängigen anstatt ein Strafvollzug auch eine stationäre oder ambulante Massnahme auferlegt werden KKBS: Rahmenbedingungen für stationäre Einrichtungen im Suchthilfebereich / Erarbeitet auf der Basis des VSD-Papiers "Anforderungen an die Rahmenbedingungen von stationären Therapieeinrichtungen" vom 19. Mai 1994 / verabschiedet am 3. November 1994 (im Oktober 1997 revidiert) SR 311: Schweizerisches Strafgesetzbuch (StGB) Der Massnahmevollzug wird geteilt in ambulante und stationäre therapeutische Massnahmen sowie Einweisung in eine Arbeitserziehungsanstalt. Stationäre therapeutische Massnahmen dienen der Behandlung von alkohol-, betäubungsmittel- und arzneimittelabhängigen Personen. Diese Behandlungen wurden zusammengefasst, um namentlich dem Umstand Rechnung zu tragen, dass viele der zu behandelnden Personen heute polytoxikoman sind. Die zeitliche Obergrenze der Massnahme wird auf drei Jahre festgelegt und kann einmal um ein Jahr verlängert werden. Eine Rückversetzung nach bedingter Entlassung soll höchstens zwei Jahre dauern. Die Einweisung in eine Arbeitserziehungsanstalt soll höchstens vier Jahre dauern, eine Rückversetzung höchstens 2 Jahre. Die ambulante Behandlung wird von den stationären therapeutischen Massnahmen getrennt geregelt. Sie umfasst sowohl die Behandlung von psychischen Störungen wie auch die Behandlung von alkohol-, betäubungsmittelund arzneimittelabhängigen Personen. Die Massnahme soll in der Regel höchstens fünf Jahre dauern; die ambulante Behandlung von psychischen Störungen kann jeweils um höchstens fünf Jahre verlängert werden. 14 Finanzierung Suchttherapie

18 Gemäss Bundesverfassung liegt der Straf- und Massnahmenvollzug ebenfalls in der Kompetenz der Kantone, wobei ihnen freigestellt ist, den Vollzug an private Organisationen zu übertragen. In diesem Rahmen können Einrichtungen sowohl des Alkohol- als auch des Drogenbereichs verurteilte Suchtmittelabhängige mit gerichtlicher Massnahme aufnehmen. Die Fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE) ist eine spezielle Version des Massnahmevollzugs nach Art. 397ff des schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) 20. Suchtmittelabhängige Personen, welche sich oder die Umwelt gefährden, können behördlich in eine geschlossene stationäre Behandlung eingewiesen und so lange es der Zustand erfordert festgehalten und meist in einer psychiatrischen Klinik betreut werden. Richtlinien, Ausrichtungsmodus Massgebend für die Einweisung in eine stationäre therapeutische Einrichtung ist ein rechtsgültiges Gerichtsurteil. Eingewiesen wird in die vom jeweiligen Kanton auch für freiwillige stationäre Therapie anerkannten Einrichtungen. Die Kosten des Massnahmevollzugs tragen die zuständigen kantonalen Straf- und Massnahmevollzugsbehörden (meist Justiz- oder Polizeidepartemente). Aktuelle Tendenzen und Probleme Mit der zunehmenden Akzeptanz der ambulanten Substitutionsprogramme seitens der Gerichte kommt neben Art. 44 StGB vermehrt auch Art. 43 StGB zur Anwendung. Die Auferlegung einer ambulanten Massnahme in Gegensatz zu einer Stationären birgt bei entsprechenden Voraussetzungen des/der KlientIn soziale und finanzielle Vorteile. Diese Praxisänderung der Gerichte führt zu einer direkten Konkurrenzierung der stationären Therapie- und Rehabilitationseinrichtungen und zu einem entsprechenden Klientenrückgang im stationären Massnahmevollzugsbereich. Bei den bestehenden finanziellen Anreizen kann es für Gemeinden von Vorteil sein, wenn Suchtmittelabhängige verurteilt und im Rahmen eines Massnahmevollzugs in eine Einrichtung der stationären Suchttherapie eingewiesen werden. Die Gemeinden entlasten sich auf diese Weise finanziell zu Lasten des Kantons. Umgekehrt kann sich auch die Justiz über ambulante oder stationäre Massnahmen finanziell entlasten; eine Massnahme kommt immer kostengünstiger zu stehen als ein Strafvollzug im Gefängnis und Nebenkosten (Sackgeld, Extras, etc.) können auf die Gemeinden überwälzt werden. 1.3 Ebene Gemeinden Fürsorge und Sozialhilfe Gesetzliche Grundlagen und Art der Leistungen Das Recht auf Existenzsicherung ist vom Bundesgericht als ungeschriebenes Grundrecht der Bundesverfassung anerkannt 21. Die Zuständigkeit der Kantone für die Unterstützung behinderter, bedürftiger oder berenteter Personen ergibt sich aus Art. 26 des Bundesgesetzes über die Zuständigkeit für die Unterstützung Bedürftiger (ZUG) 22. Gestützt auf die kantonalen Sozialhilfeoder Fürsorgegesetze leisten die Gemeinden hauptsächlich individuelle klientenbezogene Beiträge als Unterstützung bei der Inanspruchnahme der stationären Suchttherapie. Richtlinien, Ausrichtungsmodus Finanzielle Unterstützung wird im allgemeinen subsidiär zu anderen möglichen Hilfequellen wie Selbsthilfe, Verwandtenunterstützung oder freiwillige Leistungen Dritter ausgerichtet. Anspruchsberechtigung, Bemessungsgrundlagen und Ausrichtungsmodi werden von Kanton zu SR 210: Schweizerisches Zivilgesetzbuch (ZGB) Bundesgerichtsentscheid (BGE) vom 27.Oktober 1995 SR 851.1: Bundesgesetz über die Zuständigkeit für die Unterstützung Bedürftiger (ZUG) Finanzierung Suchttherapie 15

19 Kanton unterschiedlich gehandhabt. Die Richtlinien der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS) 23 versuchen eine gewisse Einheit der Materie und Gewähr für Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit zu bewirken. Die sogenannten SKOS-Richtlinien sind Empfehlungen zuhanden der Sozialhilfeorgane des Bundes, der Kantone, der Gemeinden, sowie der Organisationen der privaten Sozialhilfe und haben im Laufe der letzten Jahre in Praxis und Rechtsprechung ständig an Bedeutung gewonnen. Obwohl an sich nur mit dem Charakter von Empfehlungen, dienen sie inzwischen weit herum als gültige Referenz. Verbindlich werden die Richtlinien aber erst durch die kantonale Gesetzgebung, kommunale Rechtsetzung und Rechtsprechung. Deshalb empfiehlt die Konferenz der Kantonalen Sozialdirektoren und -direktorinnen (SODK) den Kantonen, die SKOS-Richtlinien als verbindlich zu erklären und sie entsprechend anzuwenden. Nicht immer sind Gemeindebeiträge klar von Kantonsleistungen zu trennen. Verschiedene Kantone kennen im Sozialhilfebereich ein intrakantonales Lastenausgleichsverfahren. Im Wesentlichen sind folgende drei Systeme zu unterscheiden: 1. Kantonsautonomie; die Gemeinden verrechnen alle klientenbezogenen Kosten der stationären Suchttherapie dem Kanton, meist laufen die Abrechnungen direkt über eine zuständige Stelle beim Kanton (Bsp. TI) 2. Gemeindeautonomie: die Gemeinden tragen alle klientenbezogenen Kosten der stationären Suchttherapie selbst, Kantonsbeiträge sind dadurch klar von Gemeindebeiträgen zu trennen (Bsp. ZH) 3. Gemeindeautonomie mit Lastenausgleich: die Gemeinden können nach einem vereinbarten Schlüssel einen Teil der klientenbezogenen Kosten dem Kanton in Rechnung stellen. Meist laufen die Abrechnungen aber über die Gemeinden selbst (Bsp. BE, BL) Im Allgemeinen wird vor dem Eintritt in eine Einrichtung der stationären Suchttherapie eine Kostengutsprache benötigt, welche sowohl dem/der KlientIn wie auch der Einrichtung die Übernahme der Kosten durch die zuständige Sozialhilfebehörde garantiert. Kostengutsprachen werden direkt von den KlientInnen bei der zuständigen Behörde beantragt oder über Dritte wie Drogenberatungsstellen, einweisende Ärzte, Sozialdienste und -ämter eingefordert. Verschiedene Kantone haben spezielle Regelungen betreffend die Ausstellung von Kostengutsprachen für Suchtkranke erarbeitet. Damit wird eine Kontrolle über die Bewegung des Klientenguts angestrebt, aber auch die fachlich oft überforderten Sozialhilfeorgane von Kantonen, Gemeinden und privaten Sozialhilfeorganisationen entlastet (Bsp. BS, BL) Sozialhilferechtliche Rückerstattungspflicht/Verwandtenunterstützung Gesetzliche Grundlagen Die familienrechtliche Unterstützungspflicht oder sogenannte Verwandtenunterstützung, das heisst die gegenseitige Unterstützungspflicht von Verwandten in auf- und absteigender Linie (Kinder-Eltern-Grosseltern) ist in Art. 328 und Art. 329 ZGB geregelt. Pflichtig sind in erster Linie Eltern gegenüber (auch erwachsenen) Kindern und umgekehrt. Weder pflichtig noch unterstützungsberechtigt sind jedoch Stiefeltern und Stiefkinder sowie verschwägerte Personen. Weitergehende Regelungen finden sich in einzelnen kantonalen Sozialhilfegesetzen. Richtlinien, Ausrichtungsmodus Ein Versicherungsschutz für das Individuum besteht in der Suchttherapie nicht. Der/die Betroffene und seine Familie müssen grundsätzlich selbst für die Kosten einer stationären Therapie aufkommen. Die Gesamtkosten einer stationären Therapie belaufen sich oft über mehrere zigtausend Franken pro Jahr, wodurch dieses Geld von den wenigsten Suchtmittelabhängigen selbst aufgebracht werden kann. 23 SKOS: Richtlinien für die Ausgestaltung und Bemessung von Sozialhilfe / Bern Finanzierung Suchttherapie

20 Die Bedingung der Mittellosigkeit respektive der ungenügend vorhandenen Eigenmittel ist damit gegeben. Die Gemeinde begleicht der therapeutischen Einrichtung die Kosten direkt, ausser wenn mit dem Kanton eine Lastenübernahmevereinbarung besteht. Nach beendigter Therapie versuchen die Gemeinden in unterschiedlichem Masse, die rechtlich als Unterstützungsleistungen betrachteten Auslagen wieder einzubringen. Dies führt nicht selten dazu, dass sich ehemalige Suchtmittelabhängige und deren Familien nach einer absolvierten stationären Behandlung mit einer hohen Rückerstattungsforderung konfrontiert sehen, die oft über Jahre erheblich belastet. Unter welchen Bedingungen Selbstbeteiligung und Rückerstattungspflicht im Einzelfall zur Geltung kommen, ist kantonal unterschiedlich geregelt und wird selbst innerhalb der Kantone je nach Gemeinde unterschiedlich angewandt. Die Erträge aus Rückerstattungen sind erfahrungsgemäss eher unbedeutend. Es ist daher nicht zuletzt aus verwaltungsökonomischen Gründen empfehlenswert, Forderungen auf die in den SKOS-Richtlinien beschriebenen Voraussetzungen 24 zu beschränken. Bei der familienrechtlichen Unterstützungspflicht gestaltet sich die Anwendung komplizierter. Verwandtenbeiträge können nicht mit einfachem Beschluss der Fürsorgebehörden eingefordert werden. Im Streitfall hat das unterstützungspflichtige oder kostentragende Gemeinwesen (Art. 25 ZUG) eine Zivilklage zu erheben. Auch hier machen die SKOS-Richtlinien den Sozialbehörden Empfehlungen 25. Aktuelle Tendenzen und Probleme Selbstbeteiligung, Rückerstattungspflicht und Verwandtenunterstützung kommen mit zunehmender Tendenz zur Anwendung. Unter dem steigenden Spardruck der öffentlichen Hand werden KlientInnen und Verwandte heute vermehrt finanziell eingebunden. Das Fehlen einheitlicher Regelungen muss als Missstand bezeichnet werden. Die kantonal und regional unterschiedliche Handhabung in Bezug auf finanzielle Bemessungsgrundlagen, Definition des Unterstützungskreises sowie Zahlungs- und Eintreibungsmodalitäten wird nicht nur von Betroffenen als Willkür und Ungleichbehandlung empfunden. Es besteht wenig Gewähr für Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit. Im Gegensatz zu einer freiwilligen Therapie müssen bei einer gerichtlichen Massnahme nach StGB weder die Verurteilten noch ihre Verwandten nach Beendigung des stationären Aufenthalts mit Rückforderungen der Gemeinde rechnen. Dies führt zu einer Diskriminierung von Freiwilligen im Vergleich zu Verurteilten mit gerichtlicher Massnahme. 1.4 Kirchen, private Organisationen und Krankenversicherer Spenden, Mitglieder- und Gönnerbeiträge Die Bekämpfung der Alkohol- und Drogenabhängigkeit und ihrer sozialen Auswirkungen auf das Individuum und seine Umgebung überschneidet sich vor allem in den Städten mit traditionellen Ansätzen der Armenunterstützung und Sozialhilfe. Kirchliche Organisationen, Vereine, Stiftungen, Verbände, Standesorganisationen und andere private Einrichtungen engagieren sich auf Es wird empfohlen, Rückerstattungen nur in folgenden Situationen geltend zu machen: bei widerrechtlichem Leistungsbezug; bei vorhandenem, aber nicht sofort verwertbarem Vermögen von Sozialhilfesuchenden (z.b. Grundeigentum, Wertschriften, Versicherungsleistungen); bei einem Nachlass verstorbener Unterstützter; bei einem grösseren Vermögensanfall während der Unterstützung oder innerhalb der in den kantonalen Sozialhilfegesetzen geregelten Verwirkungsfristen. Aus späterem Erwerbseinkommen sollen zur Erleichterung der Wiedereingliederung ins Berufsleben grundsätzlich keine Rückerstattungen geltend gemacht werden. Es wird empfohlen, in Anbetracht der laufenden ZGB-Revision darauf zu verzichten, Beiträge von Geschwistern einzufordern; Beitragsleistungen sollen lediglich bei Verwandten mit überdurchschnittlichem Einkommen bzw. Vermögen gestützt auf die Angaben der Steuerbehörde geprüft werden; die Unterstützungspflicht soll in besonderen Umständen (z.b. schweres Verbrechen gegenüber dem Pflichtigen oder einer diesem nahe verbundenen Person, Verletzung familienrechtlicher Pflichten gegenüber dem Pflichtigen oder dessen Angehörigen) ermässigt oder gar aufgehoben werden; bei Vorhandensein von Grundeigentum oder andere Vermögenswerte in erheblichem Umfang, deren (teilweise) Verwertung im Moment nicht möglich oder nicht zumutbar ist, sollen spezielle Vereinbarungen getroffen werden Finanzierung Suchttherapie 17