RÖNTGENDIAGNOSTIK DES HERZENS UND DER GROSSEN GEFÄSSE

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1 RÖNTGENDIAGNOSTIK DES HERZENS UND DER GROSSEN GEFÄSSE VON PROF. DR. ERICH ZDANSKY DIREKTOR DES I'ISTITUTS FÜR RÖNTGENDIAGNOSTIK UND STRAHLENTHERAPIE DER UNIVEKSITÄT BASEL DRITTE UMGEARBEITETE UND ERWEITERTE AUFLAGE MIT 382 ZUM TEIL FARBIGEN ABBILDUNGEN (591 EINZELBILDERN) WIEN SPRINGER-VERLAG 1962

2 ISBN-13: DOI: / e-isbn-13: ALT"E RECHTE, INSBESONDERE DAS DER ÜBERSETZUNG IN FRElIIDE SPRACHEN, VORBEHALTEN OHNE AUSDRÜCKLICHE GENEHMIGUNG DES VERLAGES IST ES AUCH NICHT GESTATTET, DIESES BUCH ODER TEILE DARAUS AUF PHOTOllIECHANISCHElII WEGE (PHOTOKOPIE, liiikrokopie) ODER SONSTWIE ZU VERVIELF_4.LTIGEN 1939, 1949, AND 1962 BY SPRINGER-VERLAG IN VIENNA Softcover reprint of the hardcover 3rd edition 1962

3 Vorwort Die zweite deutsche Auflage dieses Buches ist vor zwölf Jahren erschienen und seit langem vergriffen. Als sich der Verfasser auf Drängen interessierter Kreise und des Verlages zu einer dritten Auflage entschlossen hatte, war er sich daher über die Notwendigkeit einer gründlichen Revision des Buches im klaren. Die Anschauungen über die Physiologie und Pathophysiologie der Kreislauforgane und des Lungenkreislaufs hatten gerade in diesen Jahren bedeutende Wandlungen erfahren, die nicht ohne Einfluß auf die Röntgendiagnostik bleiben konnten. Anderseits hatte auch die Röntgendiagnostik von sich aus durch die Entwicklung der Angio- und Angiokardiographie, sowie durch die Sammlung eines ungeheuren, mit der Klinik konfrontierten und anatomisch verifizierten Beobachtungsgutes zur Erweiterung der Kenntnisse über die Pathologie des Kreislaufs beigetragen. Die Phonokardiographie, die Bestimmung der hämodynamischen Drucke und der Spannung der Blutgase im Herzen und in verschiedenen Gefäßgebieten, sowie die Farbstoffverdünnungsmethode haben zu einer ungeahnten Verfeinerung der Herzdiagnostik geführt. Die auf diesen Wegen ermittelten Befunde eröffneten die Möglichkeit, die Röntgenbefunde hinsichtlich ihrer Beweiskraft einer Kontrolle zu unterziehen. Dabei bestätigten sie einerseits die oft nicht genügend berücksichtigte Mehrdeutigkeit der Röntgenbefunde und zeigten manche Grenzen, die der Röntgendiagnostik gesetzt sind; anderseits lieferten sie die willkommene Bestätigung und Ergänzung vieler röntgenologischer Deutungen. Die Röntgendiagnostik des Herzens wurde dadurch auf eine feste Basis gestellt, die es heute dem erfahrenen Arzt ermöglicht, durch die relativ einfache und für den Kranken so schonende Röntgenuntersuchung zutreffende Schlüsse auf anatomische und funktionelle Störungen des Herzens und des Kreislaufs zu ziehen. Durch den kritisch bewerteten Röntgenbefund in Verbindung mit der gründlichen klinischen Untersuchung können heute die nur an einer Klinik durchführbaren Laboratoriumsmethoden auf eine verhältnismäßig kleine Zahl von Fällen beschränkt werden. Für letztere wird man freilich auf diese Untersuchungsmethoden nicht verzichten können und oft auch zur Angiokardiographie greifen müssen, die nicht selten Einsichten in Strömungs verhältnisse innerhalb des Herzens gewährt, die der Katheteruntersuchung verborgen bleiben. Es handelt sich eben um einander ergänzende Untersuchungen. Sie geben Aufschlüsse über anatomische Verhältnisse und die Dynamik des Herzens, die nicht nur von akademischem Interesse, sondern auch für die therapeutischen Folgerungen von größtem Werte sind. Nach wie vor bleibt die Durchleuchtung, womöglich am stehenden Patienten, eine conditio sine qua non für die Analyse des Herzschattens, doch sind Aufnahmen in den Standardprojektionen oder in individuell angepaßten Projektionsrichtungen, oft auch Zielaufnahmen und Kymogramme teils zur Dokumentation wünschenswert, teils aus diagnostischen Gründen unerläßlich. Die Orthodiagraphie ist so gut wie gänzlich abgekommen. Man mag das bedauern, da sie für exakte Messungen unersetzlich ist, doch fällt dies bei dem nur relativen Wert absoluter Größenbestimmungen

4 IV Vorwort nicht allzusehr ins Gewicht. Auf die Elektrokymographie, die durch die Pionierarbeit HECRMANNS die Registrierung und zeitliche Zuordnung der pulsatorischen Exkursionen jedes beliebigen Oberflächenpunktes des Herzens mit bisher unerreichter Genauigkeit gestattet, konnte in der vorliegenden Darstellung nur hingewiesen werden, da es sich eigentlich nicht um eine röntgendiagnostische Methode handelt. In der vorliegenden Auflage sind praktisch nur die Kapitel über die Röntgenanatomie des Herzens unverändert geblieben, doch wurden sie von manchem historisch gewordenen Ballast befreit. Alle Abschnitte über die röntgenologisch faßbaren physiologischen und pathophysiologischen Reaktionen des Herzens auf Änderungen der hämodynamischen Bedingungen jedoch erfuhren eine gründliche Revision und Erweiterung, wobei - wie in den vorhergehenden Auflagen - besonderes Gewicht darauf gelegt wurde, die Morphologie des Röntgenbefundes als Ausdruck der Funktion und der anatomischen Verhältnisse zu interpretieren. Die Kapitel über die angeborenen Anomalien des Herzens und der großen Gefäße wurden gänzlich neu bearbeitet, wobei als Einteilungsprinzip der wichtigsten Anomalien nicht die genügende oder ungenügende 02-Versorgung des Organismus, sondern ihre anatomische Verwandtschaft gewählt wurde. Das Buch stützt sich vor allem auf Erfahrungen am Erwachsenen und Jugendlichen und nicht am Kinde in den ersten Lebensjahren. Daher liegt der Schwerpunkt des Buches auf den durch Krankheit oder degenerative Prozesse erworbenen Zuständen und den mit einem längeren Leben vereinbaren angeborenen Anomalien. Eine handbuchmäßige Vollständigkeit wurde nicht erstrebt und wäre auch bei der Größe des Stoffes und dem relativ geringen Umfang des Buches nicht möglich gewesen. Das Buch sollte vielmehr, wie die vorhergehenden Auflagen, ein Führer und Berater bleiben, der den interessierten Arzt darüber orientieren möchte, was der Röntgenbefund im Zusammenhang mit dem klinischen Gesamtbefund für die Beurteilung der Funktion und der anatomischen Beschaffenheit des Herzens und der großen herznahen Gefäße zu leisten vermag und wo seine Grenzen liegen. Der Verfasser hatte in den letzten Jahren den großen Vorzug, sich auf das Krankengut der Medizinischen und Chirurgischen U niversitä tskliniken des Bürgertlpitals Basel stützen zu können. Er ist den Direktoren dieser Kliniken, den Herren H. Sl'AUB, R. NISSEN und H. LUDWIG, sowie deren Mitarbeitern, unter ihnen besonders Herrn W. SCHWEIZER, zu großem Dank verpflichtet. Einige Fälle entstammen der Universitäts-Kinderklinik Basel, wofür der Verfasser deren Direktor, Herrn A. HOTTINGER, sowie Herrn S. BUCHS dankbar ist. Schließlich und nicht zuletzt ist der Verfasser dem Springer-Verlag in Wien für das Entgegenkommen und große Verständnis verbunden. wodurch dieses Buch so wohl ausgestattet werden konnte. Basel, im Herbst 1961 Erich Zdansky

5 Inhaltsverzeichnis A. Die Untersuchungstechniken I. Die Durchleuchtung, Orthodiagraphie und Fernaufnahme II. Die plastische Nachbildung des Herzens mittels Röntgenstrahlen III. Die Röntgenkymographie und Elektrokymographie des Herzens und der großen Gefäße 7 IV. Die Angiokardiographie 10 B. Das normale Herz I. Das Röntgenbild des normalen Herzens in den verschiedenen Projektionsrichtungen Das Vorderbild des Herzens bei aufrechter Körperstellung Das rechte (erste) vordere Schrägbili bei aufrechter KörpersteIlung Das linke (zweite) vordere Schrägbild bei aufrechter Körperstellung Das linke Seitenbild bei aufrechter KörpersteIlung II. Die Pulsationen des Herzgefäßschattens Die Pulsationen des linken Kammerbogens Die Pulsationen des rechten Vorhofbogens und des linken Herzohrs Die Pulsationen des Aortenknopfs..., Die Pulsationen des Pulmonalisbogens Die Pulsationen des rechten Gefäßbandrandes Die Pulsationen der dem Herzen benachbarten Lungenstrukturen Die Pulsationen des Herzgefäßschattens in den Schrägstellungen III. Die Dynamik des Herzens im Röntgenbild IV. Röntgenologische Herzabmessungen V. Korrelative Herzgrößenbestimmungen VI. Das Herz des Kindes VII. Herz und Körperstellung VIII. Der Einfluß des Zwerchfellstandes auf Lage, Form und Größe des Herzens IX. Das kleine Herz X. Herz und Atmung XI. Der Einfluß von Zufuhr und Verlust von Flüssigkeit auf die Größe des Herzens XII. Der Einfluß der Schlagfrequenz auf die Größe des Herzens XIII. Läßt sich eine Tonusfunktion des Herzmuskels röntgenologisch nachweisen? XIV. Röntgenologische Funktionsprufungen des Herzens XV. Einflüsse der Hämodynamik auf das Röntgenbild des Herzens Einflüsse der Hämodynamik auf das Röntgenbild der rechten Kammer a) Die rechte Kammer bei erhöhter Druckbelastung b) Die rechte Kammer bei erhöhter Volumbelastung Einflüsse der Hämodynamik auf das Röntgenbild der linken Kammer a) Die linke Kammer bei erhöhter Druckbelastung b) Die linke Kammer bei erhöhter Volumbelastung Einflüsse der Hämodynamik auf das Röntgenbild des rechten Vorhofs Einflüsse der Hämodynamik auf das Röntgenbild des linken Vorhofs Seite

6 VI Inhaltsverzeichnis Seite XVI. Der Einfluß körperlicher Arbeit auf das Röntgenbild des Herzens Die Änderungen des Herzröntgenbildes des Untrainierten während der körperlichen Arbeit Die Änderungen des Herzröntgenbildes des Untrainierten nach einmaligen körperlichen Anstrengungen Die Änderungen des Herzröntgenbildes durch dauernde körperliche Mehrleistung, einschließlich der sportlichen Betätigung XVII. Die Folgen peripherer arteriovenöser Kurzschlüsse für das Herz (ausschließlich des persistenten Ductus arteriosus) C. Röntgenpathologie des Herzens und der großen Gefäße I. Die erworbenen Herzklappenfehler I. Mitralstenose Die MitraIklappeninsuffizienz a) Die endokarditisehe Mitralklappeninsuffizienz b) Die relative oder sekundäre Mitralklappeninsuffizienz Die Aortenklappeninsuffizienz Die Aortenstenose Die Trikuspidalklappeninsuffizienz und -stenose Die kombinierten Klappenfehler Die endokarditisehe Pulmonalklappeninsuffizienz II. Das Cor hypertonicum III. Das Cor pulmonale IV. Die Herzmuskelschädigungen Die Myokarditis und die infektiös-toxischen Schädigungen des Herzens Das Anämieherz Das Herz bei Hyperthyreose und Morbus Basedowii Das Myxödemherz Das Beriberiherz Das Herz bei den sogenannten Myokardosen Das Herz bei EndokardfibroeJastose V. Die Koronarsklerose VI. Der Koronarverschluß VII. Das Herzwandaneurysma VIII. Geschwülste, Thromben und Echinokokken des Herzens IX. Veränderungen des Herzens und der großen Gefäße durch pleurale und pulmonale Prozesse X. Der sogenannte gastrokardiale Symptomenkomplex XI. Das Herz bei Deformationen des Brustkorbs XII. Herz und Trauma. Endokardiale Fremdkörper XIII. Verkalkungen der Herzklappen und des Herzskeletts XIV. Die kongenitalen Anomalien des Herzens Die angeborene Pulmonalstenose Die angeborene Pulmonalstenose mit Vorhofseptumdefekt (" Trilogie von FaIIot") Die angeborene Pulmonalklappeninsuffizienz Der Vorhofseptumdefekt Der Vorhofseptumdefekt mit Mitralstenose (Lutembachersche Anomalie) Anomalien des Trikuspidalostiums a) Die Ebsteinsche Anomalie... " 248 b) Die angeborene Trikuspidalatresie c) Die angeborene Trikuspidalstenose cl) Die angeborene Trikuspidalklappeninsuffizienz

7 Inhaltsverzeichnis VII 7. Anomalien durch fehlerhafte Torsion und Teilung des Bulbus-Truncusabschnitts des Herzens a) Die isolierte Dextroposition der Aorta (Eisenmengersche Anomalie) b) Die Dextroposition der Aorta mit Pulmonalstenose (Fallotsche Tetralogie, Pseudotruncus aorticus und sogenannte Pentalogie) c) Transposition der Aorta und Sinistroposition der Pulmonalis (Taussig-Bingsche An:Jmalie) d) Transposition der Pulmonalis mit Dextroposition der Aorta e) Die Transposition beider Schlagadern f) und g) Truncus und Pseudotruncus arteriosus Der reine Kammerseptumdefekt Der persistente Canalis atrioventricularis communis Der persistente Ductus arteriosus BotalIi Die kongenitale Aortenstenose Das "kongenitale" Aneurysma der Sinus Valsalvae aortae Anomalien der Koronargefäße Abnorme Veneneinmündungen a) Abnorme Lungenveneneinmündungen b) Abnorme Körperveneneinmündungen Angeborene Lageanomalien des Herzens a) Die Dextrokardien :x) Das Herz bei Situs viscerum inversus totalis ß) Die Dextrokardien bei Situs solitus der Bauchorgane b) Die Lävokardien :x) Die Lävokardie durch Situs solitus des Herzens bei Situs inversus abdominalis 317 ß) Die Lävokardie durch Linksrotation des invers angelegten Herzens Seite D. Die Erkrankungen des Herzbeutels 1. Das Hydroperikard Das Pneumoperikard und Hydropneumoperikard Das Perikarddivertikel Die schwielige Perikarditis lmd MediastinoperikarditiR ;'i. Die Geschwülste des Herzbeutels E. Der Lllugeukreislallf l. Die Arterien lmd Venen des Lungenkl'eislaufs Erweiterung der Pulmonalis Aneurysmen der Pulmonalarterien Arteriovenöse Fisteln und Varizen der Lunge Pathologische Veränderungen des Lungenkreislaufs als Ursache und Folge abnormer Hämodynamik des Herzens a) Die Lungen bei pulmonalem arteriellem Hochdruck b) Die kardial gestaute Lunge c) Das Lungenödem d) Die Überfüllung des Lungenkreislaufs bei Links-Rechts-Kurzschluß und bei Plethora 360 e) Die Lungenembolie F. Die Aorta 1. Die normale Aorta thoracica Die Aortenmessungen Die Schattendichte der Aorta Die Pulsationen der Aorta Die dynamische Dilatation der Aorta Die hypoplastische Aorta (Aorta angusta) Die diffus erweiterte Aorta thoracica Die verlängerte Aorta thoracica

8 VIn Inhaltsverzeichnis 9. Die Atheromatose, Thrombangitis und Arteriitis der Aorta thoracica und ihrer großen Äste Das Aortenaneurysma a) Das Ascendensaneurysma b) Das Aneurysma der Arteria anonyma c) Das Bogenaneurysma d) Das Descendensaneurysma e) Das Aneurysma der Bauchaorta f) Das Aneurysma dissecans Die angeborenen Anomalien der Aorta thoracica a) Anomalien der Aorta bei linksläufigem Aortenbogen..., 407 <X) Die links entspringende Arteria subclavia dextra ß) Der links entspringende Truncus brachiocephalicus dexter y) Der Arcus aortae circumflexus sinister b) Der Arcus aortae dexter <X) Der Arcus aortae dexter mit abnormem Abgang der brachiozephalen Gefäße ß) Der Arcus aortae circumflexlls dexter c) Der ArCllS aortae duplex d) Die Isthmusstenose (Coarctation) der Aorta Seite Liter aturver zei chnis 437 Sachverzeichnis