Krankenhausreform Stärkung von Qualität als Wettbewerbsparameter

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1 Krankenhausreform Stärkung von Qualität als Wettbewerbsparameter BDPK Bundeskongress, Forum Krankenhaus, Stuttgart, Prof. Dr. Jonas Schreyögg Lehrstuhl für Management im Gesundheitswesen Hamburg Center for Health Economics Universität Hamburg

2 Überblick zur Krankenhausreform Krankenhausreform legt Schwerpunkt auf Stärkung der Qualität der Versorgung im Wettbewerb -> wichtige Reformen zu Qualitätsaspekten, es wird auf die Form der Umsetzung im G-BA ankommen Änderungen in Krankenhausvergütung: wichtige Änderungen, um Fehlanreize des DRG-Systems, d.h. zu starke Orientierung an Fallmenge, zu korrigieren -> insbesondere stärkere Gewichtung vorhaltebezogener Vergütungskomponenten, z.b. Zu- und Abschläge bei Notfallversorgung Maßnahmen zur Änderung der Mengensteuerung -> Berücksichtigung der Indikationsqualität und vor allem Differenzierung nach Notfällen und elektiven Fällen wäre wichtig gewesen Jonas Schreyögg 2

3 Überblick zur Krankenhausreform Änderungen im DRG-System: Übervergütung der Sachkosten ist nicht das Kernproblem -> Weiterentwicklung des Kalkulationsverfahrens notwendig, um die DRG- Gewichtsänderungen zu reduzieren, u.a. konstante Kalkulationsstichprobe und Reduktion der Ausrichtung an therapeutischen Prozeduren Strukturfonds: könnte positive Impulse auslösen -> Mittel im Topf werden aber nicht ausreichen, um grundsätzliche Veränderung der Versorgungsstruktur zu bewirken Jonas Schreyögg 3

4 Stärkung der Qualität der Versorgung im Wettbewerb Qualitätsgeleitete Krankenhausplanung der Länder -> Neuer Gestaltungsspielraum für Länder, da rein kapazitäre Planung defacto an Bedeutung verloren hatte Konkretisierungen und Verschärfungen der Qualitätssicherung -> wichtiger Schritt, da bisherige Qualitätssicherung weitgehend ohne Konsequenzen Anpassung der Qualitätsberichte der Krankenhäuser -> 100% Übermittlung wichtig, insgesamt Routinedaten sinnvoller Öffnung für Qualitätsverträge -> potentiell sehr effektiv; operationalisierbare Indikatoren zur Messung der Qualität für die auszuwählenden Indikationsbereiche wird sehr wichtig Qualitätszu- und abschläge -> kann potentiell sehr effektiv sein; es kommt auf die Ausgestaltung an Jonas Schreyögg 4

5 Qualitätszu- und abschläge Qualitätszu- und abschläge (Pay-for-Performance) werden in Zukunft Teil der stationären Vergütung in Deutschland sein G-BA wird bis Ende 2016 Katalog von geeigneten Leistungen, Qualitätszielen und Qualitätsindikatoren definieren P4P im stationären Sektor wird in über 15 OECD-Ländern verwendet - Überwiegend in angelsächsischen und ostasiatischen Ländern - Überwiegend aggregierter Score mit Prozess- und zum Teil auch Ergebnisindikatoren - Geringe finanzielle Zu- (und Abschläge) von etwa 2% des Krankenhausbudgets - Maßnahmen kommen als Teil eines Sets (z.b. Ergebnisveröffentlichungen ) Für die Realisierung in Deutschland stellen sich mehrere Fragen: - Welche Datengrundlage? - Welche Indikatoren? - Wie erfolgt die Anbindung an die Vergütung Jonas Schreyögg 5

6 Vielfältige Datengrundlage für mögliche Indikatoren Kassenroutinedaten: 301 Daten (Krankenhaus), 295 (ambulant) und 300 Abs. 1 SGB V i.v.m. 31 SGB V (Arzneimittel) Krankenhausabrechnungsdaten: 21 KHEntgG Daten Daten aus externer Qualitätssicherung: 137 SGB V Daten Umfassende Information zum gesamten Krankheitsverlauf (ambulant, stationär etc.) Zusätzliche Indikatoren, z.b. Wiedereinweisung, möglich im Vgl. zu 21 Daten Ermöglicht valide Risikoadjustierung Besonders wichtig für Indikatoren zu Ergebnisqualität Herausforderung: müssen erst zusammengeführt werden keine longitudinale Perspektive Kein Umfassendes Bild über Krankheitsverlauf d.h. keine pre- und poststationären Referenzpunkte möglich Risikoadjustierung möglich, aber weniger Information als bei Routindaten Leistung kann u.u. verschwimmen werden, z.b. durch Verlegungen Vorteil: bereits vorhanden Selbstauskünfte der Krankenhäuser -> Manipulationsanfällig Kein Umfassendes Bild über Krankheitsverlauf d.h. keine pre- und poststationären Referenzpunkte möglich Risikoadjustierung noch schwieriger Vorteil: bereits vorhanden Jonas Schreyögg 6

7 Auswahl von möglichen Indikatoren für Qualitätszu- und abschläge Auswahl von Indikatoren bzw. Indikatoren Sets: - Grundsätzlich nur Abdeckung ausgewählter Indikationsbereiche - AHRQ Inpatient Quality Indicators (IQI) sind international am weitesten verbreitet, z.b. Poststationäre Mortalität nach AMI oder Pneumonie -> Indikatorensets vieler Länder sind daraus abgeleitet z.b. Deutsche G-IQI - Primäre Zielstellung von AHRQ: Messung von Ergebnisqualität Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität: - International: Strukturindikatoren: selten, Prozessindikatoren: immer, Ergebnisindikatoren: häufig -> Strukturindikatoren: werden eher für Krankenhausplanung relevant sein, z.b. Verfügbarkeit CT oder Intensivbetten für bestimmte Interventionen -> Prozess- und Ergebnisindikatoren: werden primär herangezogen werden, z.b. Infektionsraten, poststationäre Mortalitäts- und Wiedereinweisungsraten -> Indikationsqualität: eventuell, z.b. ambulantes Zeitfenster vor Einweisung Jonas Schreyögg 7

8 Der Trend bei P4P geht zu Indices/Scores für ausgewählte Indikationsbereiche Einzelindikatoren versus Index/Score (Aggregation von einzelnen Indikatoren): - International beides üblich -> Trend geht zu Index/Score - Oft Aggregation aus Indikatoren von Prozess- und Ergebnisqualität für ein Indikationsgebiet Problem: Gewichtung von Indikatoren innerhalb eines Index - wieviel ist gute Leistung von Prozess- versus Ergebnisqualität wert? - Normativ gesetzte Beiträge zu einem Index, z.b. Prozessqualität 70%, Ergebnisqualität 30% - Oft ist die Gewichtung sehr umstritten und Akzeptanz leidet -> mögliche Lösung Varianz-basierte Gewichtung vermeidet subjektive Gewichtung Jonas Schreyögg 8

9 Unerklärte Streuung Unerklärte Streuung Eine Möglichkeit: Varianzbasierte Gewichtung Innerhalb eines Indikationsgebietes werden Indikatoren gemäß Ihrer Varianz gewichtet Je genauer die Krankenhausqualität aus einem Qualitätsindikator abgeleitet werden kann, desto höher die Gewichtung (je höher die unerklärte Streuung, desto niedriger die Gewichtung) Beispiel höhere Gewichtung Beispiel niedrigere Gewichtung 0 0 Beobachtungen Beobachtungen Jonas Schreyögg 9

10 Wiedereinweisung Wiedereinweisung Mortalität Mortalität Wiedereinweisung Wiedereinweisung Mortalität Mortalität Beispiel Qualitätsindex: Aggregation führt zu einer Gesamtaussage zur Qualität im kardiologischen Bereich für Krankenhaus 5 Bypass Herzschrittmacher Aggregierte Qualität Krankenhaus 5 KH2 KH5 KH3 KH1 KH4 KH2 KH1 KH3 KH5 KH4 KH2 KH3 KH4 KH1 KH5 Herzinfarkt (STEMI) KH1 KH3 KH5 KH2 KH4 Herzinfarkt (NSTEMI) KH3 KH5 KH4 KH1 KH2 KH2 KH1 KH3 KH5 KH4 KH3 KH1 KH4 KH2 KH5 KH2 KH1 KH3 KH4 KH5 Quelle: Blankart, Stargardt & Schreyögg (2014) Jonas Schreyögg 10

11 Bei der Indikatorenauswahl wird die Rechtssicherheit eine große Rolle spielen Statistische Validität: Haben die Krankenhäuser genügend Fälle für Indikator X? Man wird sich auf besonders häufige Interventionen/Fallkonstellationen beschränken Prozessqualität: weniger problematisch Ergebnisqualität: bei 21 KHEntgG und 137 SGB V oftmals problematisch, da wenige Ereignisse z.b. Mortalität -> Poststationäre Perspektive durch Kassendaten erhöht Zahl der Ereignisse (je nach Indikator %) Indikationsqualität: über 137 SGB V und Kassendaten möglich -> Problem: bei zu kleinen Fallzahlen für ein Haus wird sich kein signifikantes Unter- oder Überschreitens eines Referenzwertes feststellen lassen; dann weder Zu- noch Abschläge (auch gängige Praxis in anderen Ländern) Jonas Schreyögg 11

12 301 Daten erhöhen die Zahl der Ereignisse deutlich und sind vor allem bei Ergebnisqualität valider (Beispiel Herzinfarkt) Überlebenswahrscheinlichkeit Quelle: Blankart, Stargardt & Schreyögg (2014) Jonas Schreyögg 12

13 Bei der Indikatorenauswahl wird die Rechtssicherheit eine große Rolle spielen Interne Validität: gefährden Selektionseffekte, fehlerhafte Risikoadjustierung etc. den Rückschluss auf eine gute/schlechte Leistung eines Krankenhauses für Indikator X? Studien zeigen, dass Selektion bei Notfallindikationen, z.b. AMI, relativ gering -> daher auch international oft Fokus auf akute Indikationen Methodisch könnten auch Selektionseffekte bei elektiven OPs minimiert werden, aber methodisch komplex daher international wenig verwendet Risikoadjustierung: für Kassendaten oft besser als für andere verfügbare Datengrundlagen, da mehr Informationen vorhanden, z.b. Diagnosen oder Arzneimittel vor KH-Aufenthalt Perspektivisch zusätzliche Informationen für Risikoadjustierung zu Diagnostik, auch in Kassendaten, wünschenswert, z.b. verkodierte Laborwerte Jonas Schreyögg 13

14 Einbindung von Indikatoren in Vergütung wird sich auch an etablierten P4P Programmen anderer Länder orientieren Jonas Schreyögg 14

15 Verwendung von P4P im stationären Sektor Zielsetzung: Qualitätsverbesserung einzelner Indikationen oder der Gesamtleistung Werden i.d.r. als Teil mehrerer anderer Neuerungen eingeführt - Einführung neuer Vergütungsmechanismen - Veröffentlichung von Ergebnissen - Erweiterung der Datenbasis Daten basieren i.d.r. auf Routinedaten, manchmal auch Patientensurveys Finanzielle Zu- und Abschläge rangieren um 2%, selten 4% des Gesamtbudgets Evidenz bisher gemischt - Finanzieller Anreiz bisher eher klein, weil Umfang gering - Veröffentlichung der Ergebnisse setzt starke Anreize - Führt zu genereller Diskussion und steigender Bedeutung von Versorgungsqualität Jonas Schreyögg 15

16 VBP Incentive Payment - Übersicht 2012 als Teil von Obamacare eingeführt und betrifft landesweit alle Krankenhäuser mit Medicaid und Medicare Versicherten (ca. 4500) Soll das Vergütungssystem auf Qualität ausrichten Zweistufiges Verfahren: - Alle Krankenhäuser erhalten zunächst einen Abschlag von 1,5%, (ab 2017 von 2%) auf Gesamtvergütung - Krankenhäuser erhalten dann einen Zuschlag auf der Basis des total performance scores 24 Einzelindikatoren aus 4 gewichteten Teilbereichen Krankenhäuser erhalten pro Indikator entweder Punkte, wenn - Ihre aktuelle Performance über dem Median liegt bzw. zu den besten 10% gehört, oder - Ihre Verbesserung zum Jahr zuvor über dem Median liegt bzw. zu den besten 10% gehört - Der bessere Wert wird genommen Jonas Schreyögg 16

17 VBP Incentive Payment - Funktionsweise Effizienz 25% 25% Patientenerfahrung AMI 1. Fibrinolytische Therapie 30 min nach Einweisung 2. Primäre PCI 90 min nach Einweisung 3. Wiedereinweisung nach 30 Tagen Prozess 10% 40% Ergebnis Status quo besser als Median/ so gut wie die besten 10%: 1-10 Punkte Verbesserung besser als Median/ so gut wie die besten 10%: 1-9 Punkte -> Erste Ergebnisse deuten in eine positive Richtung -> Alle Ergebnisse werden veröffentlicht Jonas Schreyögg 17

18 Herausforderungen und Empfehlungen für Deutschland Die Veröffentlichung der Ergebnisse trägt entscheidend zum Erfolg bei Deutschland sollte ein P4P Programm für ausgewählte Diagnosen pilotieren - z.b. Akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, -> Leitlinien - Qualität kann durch einen aggregierten, relativen Score abgebildet werden - Zu- und Abschläge sollten substanziell sein mind. 2% des Budgets - Operativ: vermutlich zuerst volle Zahlung und dann + 2 oder 2% - Ergebnisse veröffentlichen Verwendung von Routinedaten ist international Standard und sollten in Deutschland bei der Umsetzung der Krankenhausreform, nicht nur bei P4P, die Datengrundlage bilden Kombination aus weiterentwickelter Qualitätssicherung mit Public Reporting, Qualitätsverträgen und P4P könnte auch in Deutschland Qualitätswettbewerb entfachen Jonas Schreyögg 18

19 Kontakt Prof. Dr. Jonas Schreyögg Hamburg Center for Health Economics Universität Hamburg Esplanade Hamburg Tel: Fax: Jonas Schreyögg 19