Qualität als Planungs- und Vergütungskriterium: Haben wir dafür die geeigneten Messinstrumente?

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1 Qualität als Planungs- und Vergütungskriterium: Haben wir dafür die geeigneten Messinstrumente? Frühjahrsforum im Zeichen der Krankenhausreform: Was ändert sich für die Uniklinika? Deutsche Hochschulmedizin e.v. Berlin, Prof. Dr. Jonas Schreyögg Lehrstuhl für Management im Gesundheitswesen Hamburg Center for Health Economics Universität Hamburg

2 Einführung Qualitätszu- und abschläge (Pay-for-Performance) werden in Zukunft Teil der stationären Vergütung in Deutschland sein G-BA wird bis Ende 2016 Katalog von geeigneten Leistungen, Qualitätszielen und Qualitätsindikatoren definieren P4P im stationären Sektor wird in über 15 OECD-Ländern verwendet - Überwiegend in angelsächsischen und ostasiatischen Ländern - P4P wird in der Regel als Teil eines Gesamtmaßnahmenpakets (z.b. Ergebnisveröffentlichungen ) eingeführt Für die Realisierung in Deutschland stellen sich mehrere Fragen: - Welche Datengrundlage? - Welche Indikatoren? - Wie erfolgt die Anbindung an die Vergütung? Jonas Schreyögg 2

3 Vielfältige Datengrundlage für mögliche Indikatoren Kassenroutinedaten: 301 Daten (Krankenhaus), 295 (ambulant) und 300 Abs. 1 SGB V i.v.m. 31 SGB V (Arzneimittel) Krankenhausabrechnungsdaten: 21 KHEntgG Daten Daten aus externer Qualitätssicherung: 137 SGB V Daten Umfassende Information zum gesamten Krankheitsverlauf (ambulant, stationär etc.) Zusätzliche Indikatoren, z.b. Wiedereinweisung, möglich im Vgl. zu 21 Daten Ermöglicht valide Risikoadjustierung Besonders wichtig für Indikatoren zu Ergebnisqualität Herausforderung: müssen erst zusammengeführt werden keine longitudinale Perspektive kein umfassendes Bild über Krankheitsverlauf d.h. keine prä- und poststationären Referenzpunkte möglich Risikoadjustierung möglich, aber weniger Information als bei Routinedaten Leistung kann u.u. verschwimmen, z.b. durch Verlegungen Vorteil: bereits vorhanden Selbstauskünfte der Krankenhäuser -> Validität? Kein umfassendes Bild über Krankheitsverlauf d.h. keine prä- und poststationären Referenzpunkte möglich Risikoadjustierung noch schwieriger Vorteil: bereits vorhanden Jonas Schreyögg 3

4 Auswahl von möglichen Indikatoren für Qualitätszu- und abschläge Auswahl von Indikatoren bzw. Indikatoren Sets: - Grundsätzlich nur Abdeckung ausgewählter Indikationsbereiche - AHRQ Inpatient Quality Indicators (IQI) sind international am weitesten verbreitet, z.b. Poststationäre Mortalität nach AMI oder Pneumonie -> Indikatorensets vieler Länder sind daraus abgeleitet z.b. Deutsche G-IQI - Primäre Zielstellung von AHRQ: Messung von Ergebnisqualität Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität: - International: Strukturindikatoren: selten, Prozessindikatoren: immer, Ergebnisindikatoren: häufig, Indikationsqualität: bisher nicht -> Strukturindikatoren: werden eher für Krankenhausplanung relevant sein, z.b. Verfügbarkeit CT oder Intensivbetten für bestimmte Interventionen -> Prozess- und Ergebnisindikatoren: werden primär herangezogen werden, z.b. Infektionsraten, poststationäre Mortalitäts- und Wiedereinweisungsraten -> Qualität der Indikationsstellung: eventuell, z.b. ambulantes Zeitfenster vor Einweisung Jonas Schreyögg 4

5 Der Trend bei P4P geht zu Indices/Scores für ausgewählte Indikationsbereiche Einzelindikatoren versus Index/Score (Aggregation von einzelnen Indikatoren): - International beides üblich -> Trend geht zu Index/Score - Oft Aggregation aus Indikatoren von Prozess- und Ergebnisqualität für ein Indikationsgebiet Problem: Gewichtung von Indikatoren innerhalb eines Index - Wieviel ist gute Leistung von Prozess- versus Ergebnisqualität wert? - Normativ gesetzte Beiträge zu einem Index, z.b. Prozessqualität 70%, Ergebnisqualität 30% - Oft ist die Gewichtung sehr umstritten und Akzeptanz leidet -> mögliche Lösung: Varianz-basierte Gewichtung vermeidet subjektive Gewichtung Jonas Schreyögg 5

6 Unerklärte Streuung Unerklärte Streuung Eine Möglichkeit: Varianzbasierte Gewichtung Innerhalb eines Indikationsgebietes werden Indikatoren gemäß Ihrer Varianz gewichtet Je genauer die Krankenhausqualität aus einem Qualitätsindikator abgeleitet werden kann, desto höher die Gewichtung (je höher die unerklärte Streuung, desto niedriger die Gewichtung) Beispiel höhere Gewichtung Beispiel niedrigere Gewichtung 0 0 Beobachtungen Beobachtungen Jonas Schreyögg 6

7 Wiedereinweisung Wiedereinweisung Mortalität Mortalität Wiedereinweisung Wiedereinweisung Mortalität Mortalität Beispiel Qualitätsindex: Aggregation führt zu einer Gesamtaussage zur Qualität im kardiologischen Bereich für Krankenhaus 5 Bypass Herzschrittmacher Aggregierte Qualität Krankenhaus 5 KH2 KH5 KH3 KH1 KH4 KH2 KH1 KH3 KH5 KH4 KH2 KH3 KH4 KH1 KH5 Herzinfarkt (STEMI) KH1 KH3 KH5 KH2 KH4 Herzinfarkt (NSTEMI) KH3 KH5 KH4 KH1 KH2 KH2 KH1 KH3 KH5 KH4 KH3 KH1 KH4 KH2 KH5 KH2 KH1 KH3 KH4 KH5 Quelle: Blankart, Stargardt & Schreyögg (2014) Jonas Schreyögg 7

8 Bei der Indikatorenauswahl wird die Rechtssicherheit eine große Rolle spielen Statistische Validität: Haben die Krankenhäuser genügend Fälle für Indikator X? Wichtig: statistische Signifikanz über oder unter Referenzwert Man wird sich auf besonders häufige Interventionen/Fallkonstellationen beschränken, die in vielen Krankenhäusern durchgeführt werden Prozessqualität: kommt sehr auf die Indikation an Ergebnisqualität: bei 21 KHEntgG und 137 SGB V oftmals problematisch, da wenige Ereignisse z.b. Mortalität -> Poststationäre Perspektive durch Kassendaten erhöht Zahl der Ereignisse (je nach Indikator %) -> Generell gilt: Krankenhäuser mit zu kleinen Fallzahlen müssen ausgeschlossen werden (Mindestfallzahl wird oft normativ festgelegt); dann weder Zu- noch Abschläge (auch gängige Praxis in anderen Ländern) Jonas Schreyögg 8

9 301 Daten erhöhen die Zahl der Ereignisse deutlich und sind vor allem bei Ergebnisqualität valider (Beispiel Herzinfarkt) Überlebenswahrscheinlichkeit Quelle: Blankart, Stargardt & Schreyögg (2014) Jonas Schreyögg 9

10 Bei der Indikatorenauswahl wird die Rechtssicherheit eine große Rolle spielen Interne Validität: gefährden Selektionseffekte, fehlerhafte Risikoadjustierung etc. den Rückschluss auf eine gute/schlechte Leistung eines Krankenhauses für Indikator X? Studien zeigen, dass Selektion bei Notfallindikationen, z.b. AMI, relativ gering ist -> daher auch international oft Fokus auf akute Indikationen Methodisch könnten auch Selektionseffekte bei elektiven OPs minimiert werden, aber methodisch komplex daher international wenig verwendet Risikoadjustierung: für Kassendaten oft besser als für andere verfügbare Datengrundlagen, da mehr Informationen vorhanden, z.b. Diagnosen oder Arzneimittel vor KH-Aufenthalt Perspektivisch zusätzliche Informationen für Risikoadjustierung zu Diagnostik, auch in Kassendaten, wünschenswert, z.b. verkodierte Laborwerte Jonas Schreyögg 10

11 Einbindung von Indikatoren in Vergütung wird sich auch an etablierten P4P Programmen anderer Länder orientieren Jonas Schreyögg 11

12 Verwendung von P4P im stationären Sektor in anderen Ländern Zielsetzung: Qualitätsverbesserung einzelner Indikationen oder der Gesamtleistung Werden i.d.r. als Teil mehrerer anderer Neuerungen eingeführt - Einführung neuer Vergütungsmechanismen - Veröffentlichung von Ergebnissen - Erweiterung der Datenbasis Daten basieren i.d.r. auf Routinedaten, manchmal auch Patientensurveys Finanzielle Zu- und Abschläge rangieren um 2%, selten 4% des Gesamtbudgets Evidenz bisher gemischt - Finanzieller Anreiz zu vernachlässigen - Veröffentlichung der Ergebnisse setzt starke Anreize - Führt zu genereller Diskussion und steigender Bedeutung von Versorgungsqualität Jonas Schreyögg 12

13 Entwicklung von P4P USA: Blue Cross Blue Shield of Michigan Participating Hospital Agreement Incentive Program USA: Hawaii Medical Service Association Hospital Quality Service and Recognition P4P Program USA: Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Program UK: Advancing Quality ROK: Value Incentive Payment USA: Value-based Purchasing Incentive Payment Jonas Schreyögg 13

14 Advancing Quality - NHS England - Funktionsweise + 4% + 2% 0% erste 6 Monate Achievement: Im 2. Jahr Teil der besten 25%/50% Attainment: Verbesserung vom 1. zum 2. Jahr über Median Improvement: Im 1. Jahr Teil der besten 25%/50% folgende Monate AMI 1. Blutverdünnung bei Einweisung 2. Blutverdünnung nach Entlassung 3. Gabe blutdrucksenkender Mittel 4. Gabe von Betablockern bei Einweisung (ehemals) 5. Gabe von Betablockern bei Entlassung 6. Gabe von Cholesterin senkenden Medikamenten bei Entlassung 7. Teilnahme an Raucherentwöhnung 8. Fibrinolytische Therapie 30 min nach Einweisung 9. Arterienweitende Prozedur 90 min nach Einweisung 10. Kontrolle von Langzeitschäden durch Echokardiogramm 11. Überweisung in Herz- Rehabilitationszentrum Indikationsgebiete: Akuter Myokardinfarkt, Koronarer Bypass, Herzversagen, Hüft- und Knieersatz, Pneumonie, Demenz, Psychose, Schlaganfall Jonas Schreyögg 14

15 Advancing Quality - Ergebnisse Zuschläge entsprechen 0,1% des Gesamtbudgets von NHS North West Nach 18 Monaten: - Senkung der Mortalität um 1,3 Prozentpunkte (relativ: 6%,, entspricht 890 Todesfällen) - Einsparungen von 4,4 Millionen Pfund - Generierung von QUALYs bei Investition von 13 Millionen Pfund Geschätzte Einsparungen in den ersten drei Jahren: 17 Millionen Pfund Derzeitige Erweiterung um akutes Nierenversagen, Lebererkrankungen durch Alkoholkonsum, Diabetes, Hüftfraktur und Blutvergiftung Jonas Schreyögg 15

16 30% 45% 25% Value Incentive Payment - Südkorea - Funktionsweise % + 1% AMI % der Patienten mit 1. Aspirin bei Einweisung 2. Aspirin bei Entlassung 3. Betablocker bei Entlassung % - 1% - 2% 4. Fibrinolytische Therapie innerhalb von 30 min nach Einweisung 5. Primäre PCI innerhalb von 60 min nach Einweisung 6. Mortalität nach 30 Tagen -> Studien zeigen signifikant gestiegene Qualität Jonas Schreyögg 16

17 VBP Incentive Payment - USA - Übersicht 2012 als Teil von Obamacare eingeführt und betrifft landesweit alle Krankenhäuser mit Medicaid und Medicare Versicherten (ca. 4500) Soll das Vergütungssystem auf Qualität ausrichten Zweistufiges Verfahren: - Alle Krankenhäuser erhalten zunächst einen Abschlag von 1,5%, (ab 2017 von 2%) auf Gesamtvergütung - Krankenhäuser erhalten dann einen Zuschlag auf der Basis des total performance scores 24 Einzelindikatoren aus 4 gewichteten Teilbereichen Krankenhäuser erhalten pro Indikator entweder Punkte, wenn - Ihre aktuelle Performance über dem Median liegt bzw. zu den besten 10% gehört, oder - Ihre Verbesserung zum Jahr zuvor über dem Median liegt bzw. zu den besten 10% gehört - Der bessere Wert wird genommen Jonas Schreyögg 17

18 VBP Incentive Payment - Funktionsweise Effizienz 25% 25% Patientenerfahrung AMI 1. Fibrinolytische Therapie 30 min nach Einweisung 2. Primäre PCI 90 min nach Einweisung 3. Wiedereinweisung bis 30 Tage Prozess 10% 40% Ergebnis Status quo besser als Median/ so gut wie die besten 10%: 1-10 Punkte Verbesserung besser als Median/ so gut wie die besten 10%: 1-9 Punkte -> Erste Ergebnisse deuten in eine positive Richtung -> Alle Ergebnisse werden veröffentlicht Jonas Schreyögg 18

19 Herausforderungen und Empfehlungen für Deutschland Diverse P4P Programme in anderen Ländern; Ausgestaltung sehr heterogen Nur wenige methodisch robuste Evaluationen Die Veröffentlichung der Ergebnisse trägt entscheidend zum Erfolg eines P4P- Programms bei Deutschland sollte ein P4P Programm für ausgewählte Diagnosen pilotieren - z.b. Akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, -> Leitlinien - Verwendung von Routinedaten wäre zu empfehlen - Verwendung von Indices wäre naheliegend - Zu- und Abschläge sollten substanziell sein, mind. 2% des Budgets - Operativ: vermutlich zuerst volle Zahlung und dann + 2 oder 2% Kombination aus weiterentwickelter Qualitätssicherung mit Public Reporting und P4P könnte auch in Deutschland Qualitätswettbewerb entfachen Jonas Schreyögg 19

20 Kontakt Prof. Dr. Jonas Schreyögg Hamburg Center for Health Economics Universität Hamburg Esplanade Hamburg Tel: Fax: Jonas Schreyögg 20