rationale Bildgebung Grundlagen rationaler Bildgebung Welche Methoden Fokus HWS und obere Extremität Schultergürtel ein Potburri von Fällen

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1 rationale Bildgebung Fokus HWS und obere Extremität Schultergürtel ein Potburri von Fällen SAMM Kongress 2014 Interlaken Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhof Bern H.-R. Ziswiler Bern Grundlagen rationaler Bildgebung Anamnese Klinische Untersuchung Arbeitshypothese, je klarer Fragestellung an die Bildgebung, desto einfacher Auswahl der Verfahren Bei fehlender Fragstellung ist möglicherweise gar keine Bildgebung indiziert/gerechtfertigt! Welche Methoden Konventionelle HWS-RX (ap/seitl./dens) ossär, ligamentär indirekt (Fraktur, Dislokation, Instabilität) Funktionsaufnahmen (ap/seitl./atlanto-dental) ossär, ligamentär indirekt (Dislokation, Instabilität) CT (Computertomographie) ossär, ligamentär indirekt (Fraktur, Dislokation, Instabilität) MRT (Magnet Resonanz Tomographie) Weichteile (Bandscheiben, Nerven, Knochen, Bänder, Ligamente, Gelenkkapseln, Muskeln) Szintigrafie, PET-CT Ultraschall 1

2 Konventionelles Röntgen günstig und schnell verfügbar auch bei erschwerten Bedingungen fast immer möglich deutliche weniger Strahlenbelastung als CT Nachteil: für viele Läsionen zu wenig sensitiv viele unspezfische Veränderungen bei Gesunden Wann konventionelles Rx machen? Trauma red Flags Alter < 20 oder > 55 konstitutionelle/b-symptome Tumor in der Vorgeschichte Immunosupression Drogenkonsum Chronische Beschwerden ohne Besserung auf Therapie Vor Manipulation (mit Impuls) unspezifische Nackenschmerzen Keine Trauma Keine Redflags weiterführende Bildgebung? bei Verdacht auf Tumor Neurologische Symptome (radikulär ) Konventionelles Rx ist praktisch nie hilfreich für eine Diagnose! Falls ein CT oder MRI geplant ist, kann auf konventionelles Rx in der Regel verzichtet werden (Die Wahrscheinlichkeit, dass dieses zusätzliche diagnostische Information liefert, welche den Behandlungsplan beeinflusst, ist verschwindend klein.) Dafner RH

3 AP/seitlich Intervertebralräume Fazettengelenkspathologie Malalignement/Spondylolysthesis Fraktur Kongenitale Knochenanomalien 3

4 Funktionsaufnahmen bei Frage nach Instabilität, insbesondere bei Spondylolithesis auf seitlicher Aufnahme signifikant/pathologisch > 3.5 mm Verschiebung oder > 20 anguläre Bewegung 4

5 Funktionsaufnahmen nach Fusionsoperationen Rheumatoide Arthritis Down Syndrom andere bekannte HWS-Pathologien Bei fehlenden klinischen Symptomen haben Funktionsaufnahmen keinerlei Relevanz Ausnahme: RA Patient präoperativ! 5

6 B.S., 30 jährig, JL Schmerzen in linker Axilla, Auslösung durch Kopfdrehung nach links und Kopfflexion. Vorübergehend Parästhesien linker OA, Ellenbogen ventrale Seite Unterarm, Dig III und IV. PA im Alter von 8-9 Jahren entzündliche?, starke Rheumaschübe vor 1 Jahr Herpes zoster Th4 Befunde B.S., 30 jährig, Guter AZ. HWS-Rotation li 50º, re 40º. Provokation der Schmerzen in Axilla bei Lateralflexion und Rotation des Kopfes nach links. Ausgeprägter Flachrücken, KSA 0/17, Ott 30/33, Schober 10/13, FBA 35. Übriger BWA und NST normal. 6

7 Klippel-Feil-Syndrom kongenitale Hals-Wirbelsynostose oft weitere Fehlbildungen Synostosen LWS ein- oder beidseitiger Hochstand Schulterblatt (Sprengeldeformität) angeborene Herzfehler Schallleitungsschwerhörigkeit B.S., 30jährig, Ankylose C2-C4: Ursache? Relevanz für aktuelle Symptomatik Relevanz für folow up? B.S., 30 jährig ergänzende Angabe Anamnese: leichte, nächtliche hochzervikale und okzipitale Schmerzen Labor? BSR 10, CRP < 3mg/l, Hb, Lz, Tbz normal HLA B-27 pos, ANA, RF und anti-ccp neg 7

8 B.S., 30 jährig Diagnose seronegative Spondarthritis, axiale Form, HLA-B-27 positiv Beginn juvenil sekundäre Ankylose C2-C4 schräg Neuroforamina stark abhängig von Patientenlagerung bei Neurologie besser gleich MRI oder CT, da viel zuverlässiger Dens transbuccal C1 Dens Korpus und obere Fazetten von C2 und atlantoaxial Gelenk Alignment der Massa lateralis und Distanz der Massa Lateralis von C1 zum Dens beachten! stumpfes HWS Trauma wann Röntgen; wann nicht welche Aufnahmen Röntgen, CT oder MRI? 8

9 Trauma- Nexus Niedrig-Risiko-Kriterien NEXUS Ann Emerg Med 1998 fehlende Druckdolenz über HWS Mittellinie fehlender Drogen/Alkoholeinfluss Normaler Bewusstseinszustand Keine neurologischen Symptome Kein schmerzhaftes Distraktions/Extensionstauma Falls alle obigen Kriterien erfüllt sind besteht eine sehr niedrige Wahrscheinlichkeit für eine Verletzung: Auf Bildgebung kann verzichtet werden Canadian C-Spine Rules Stiel IG et al, JAMA 2001 Schritt 1: hohe Risiken Alter>65 Gefährlicher Mechanismus Parästhesien Schritt 2: niedrige Risiken Einfacher Auffahrunfall Problemloses Sitzen auf der Notfallstation/in der Praxis Selbständige Forbewegung Verzögertes Auftreten von Nackenschmerzen Keine Druckdolenz über Mittellinie Schritt 3: freie HWS Rotation beidseitig 45 1 Kriterium Schritt 1; nicht alle Kriterien Schritt 2; Schritt 3 nicht möglich Bildgebung nötig Welche Aufnahmen bei stumpfem Trauma? Röntgen HWS AP Seitlich Dens transbuccal: nur bei wachem und sehr gut kooperierendem Patient angebracht/möglich Funktionsaufnahmen: nur wachem und gut kooperierendem Patient! Im schmerzfreien Bewegungsabschnitt, keine Neurologie CT vs Röntgen Auf zentralen Notfallstationen ersetzt zunehmend das CT konventionelles Röntgen wegen tiefer Sensitivität des konventionellen Rx für Frakturen und anderer klinisch relevanter Verletzungen Immer weitergehende Bildgebung falls adäquate Rx nicht möglich Falls eine Fx entdeckt wird, sollte die gesamte Wirbelsäule bildgebend dargestellt werden 9

10 A.F., 61j A.F., 61j, JL seit 4 Wochen spontan aufgetretene Schmerzen, Sz Nacken-Schulter und in linken Arm, z.t. in die Hand ausstrahlend, Mittelfinger/weniger Daumen, teilweise lanziniertend, VAS 8-9. Vorwiegend tags zunehmend, Positionsabhängig jedoch auch nachts. Befunde massive Einschränkung der HWS Beweglichkeit in allen Ebenen, insbesondere Rotation und Latflex nach links. Massiv verspannte seitliche Nackenmuskulatur links, moderat verkürzt. Sz in Extension und Latflex nach links. Bizeps-SR abgeschwächt links. Kraft Kennmuskeln M5. 10

11 A.F., 61j Beurteilung: - DH C5/6 links mit radikulärem Reizsyndrom C6 Vorgehen: Ausbau Analgesie Weicher Kragen für die Nacht Planung radikuläre Infiltration Neuroforamen C5/6 links Knochendetails Knochenmarkssignal Alignment Stenose Neurokompression Weichteilpathologie Entzündung MRI Exzellenter Kontrast: Rückenmark Diskus intervertebralis Wirbelkörper Ligamentäre Strukturen andere Weiteilpathologien MRI 1. Wahl zur Suche von Diskushernie, Ursache von Neurokompression/Radikulopathie (T1 und T2) >90% Spezifität für Detektion von Tumoren und Infekten (T1, T2, Kontrast) In meisten Fällen gute Differenzierung zwischen Infekt und nichtinfektiöser Entzündung (T1, STIR, T2, +/-Kontrast) Gewebedarstellung im MRI Sequenz hell leuchtend dunkel T1 Fettgewebe Luft, Ödem, Tumor, Entzündung, Blut, Verkalkung T2 Ödem, Infekt, Tumor, Entzündung, subakute Blutung (Met-Hb) Luft, Verkalkung, Bindegewebe, Hämosiderin, Melanin, Vakuum, Leere, eiweissreiche Flüssigkeit STIR Entzündung, Ödem Fett 11

12 Gewebedarstellung im MRI MRI Nachteile Sequenz T1 T2 STIR Anatomisch genaue Darstellung von Organstrukturen + Kontrastmittel : Abgrenzung zu unbekannten Strukturen (Tumor) Unterscheidung Flüssigkeit (hyperintens) zu solider Raumforderung, Darstellung von Erguss und Ödem zusammen mit T1 genaue Unterscheidung von Fett und entzündlicher Läsion Platzangst Herzschrittmacher Hörgeräte (Impantate) Fremdkörper (Stents, Clips) Artefakte > 1.5 Tesla selten vorübergehende sensorische, Gleichgewichts- und peripher neurologische Störungen V.C., 22j V.C., 22j JL seit 3 Monaten hartnäckige hochzervikaleokzipitale Schmerzen, intermittierend Schmerzen mittlere BWS, kein klarer Schmerzrythmus. vereinzelt Anschwellen des rechten Knies, meistens ohne Schmerzen wiederkehrende hartnäckige Ekzeme Hände und Füsse PA mit ca 10 j Dg einer Mono-/Oligoarthritis, ANA, RF und HLA-B27 neg. Unklare knöcherne Umbauprozesse mit leichter Hyperostose: Claviculae, Rippen, im Verlauf regredient Behandlung ca 3 J mit intermitt NSAID, seither keine aktive Therapie mehr, jedoch intermittierend Gelenksschmerzen Atopien: Asthma bronchiale, Heuschnupfen und Neurodermitis 12

13 G.R., 50 jährig JL vor 3 Wochen spontan aufgetretene interskapuläre Schmerzen, Sz Schulter und in linken Arm, z.t. in die Hand ulnarseitig. intermittiert Sz in rechten Arm/Hand, radialseitig selten bis zum Daumen ausstrahlend Befunde leichte Einschränkung der HWS Beweglichkeit in allen Ebenen, obere HWS frei. Leicht verkürzte seitliche Nackenmuskulatur links. Sz in Extension und Latflex nach links. Hypästhesie Kleinfinger links, leichte Atrophie interossei links 13

14 G.R., 50 jährig Biradikuläres zervikales Syndrom links C8 bei kaudo-lateral ext DH C7/Th1 rechts C6 durch hochgradige ossäre Foraminale Stenose C5/6 bei hypertropher Osteochondrose und Unkovertebral-Arthrose 46j Schmerzen Nacken, beide Oberarme, diffuse Ausstrahlung im Verlauf Nackenschmerzen im Hintergrund bemerkt Mühe beim Gehen, Unsicherheit, gehstreckenabhängige Ermüdung, mit intensiven ausstrahlenden Schmerzen in beide Beine, gibt geliebte Gartenarbeiten auf verliert Job 14

15 46j Status Gang unsicher, leicht spastisch, Kraft untere Extremitäten M4, Hyperreflexie obere und untere Extremitäten, Babinsky negativ. Hüftgelenke schmerzfrei beweglich, reizloser Operationssitus bds. Wirbelsäule mit leicht eingeschränkter Beweglichkeit in allen Abschnitten, keine Schmerzprovokation. 46j MRI Schädel: fragliche periventrikuläre demyelinisierte Herde MRI HWS (schriftlicher Bericht): degenerative Veränderungen LP normal, evoz.potentiale normal Beurteilung: mögliche MS, ALS??? Behandlung: Steroidstösse Verlauf: Verschlechterung: Zunahme Paraspastik und Gehstörung, Kraft untere Extremitäten M4, Schmerzen in Armen und Beinen: Opiatbedürftig Konflikt mit ehemaligem Arbeitgeber CT Pro für komplexe knöcherne Pathologie Fremdmaterial Planung komplexer Chirurgie Schnittdecken < 1mm 3-D Rekonstruktionen Methode der Wahl auf Notfallstation bei bewusstseinsgetrübtem Patienten 15

16 CT-Myelografie exzellente Darstellung und Ausmessung Spinalkanal und Foramina trotzdem (nur) second line (nach MRI), weil: hohe Strahlenbelastung NW/Komplikationen 4.9% an HWS, 3.4% an LWS 74j Frau 74j Frau langsam progred. Schmerzen Zervikocephal, links betont Zunahme bei Kopfrotation, weniger bei Flexion/Extension in Ruhestellung schmerzarm/-frei Schwester mit RA, Pat mit pos. RF Befund HWS jegliche Rotation und Lat-flex nach links extrem schmerzhaft mit harter Blockade Rot C1-2 nach links unmöglich, schmerzhaft blockiert 16

17 74j Frau rechts links

18 Wenn es aussieht wie Wachs, der an der Kerze hinabfliesst Kerze! 18

19 Herr A. P., 70 jährig Seit Monaten nächtliche Nacken- und Hinterkopfschmerzen Subfebrilität Mobilisation C1/2 äusserst schmerzhaft Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern 19

20 PA MRI Schädel Tw. zystische Raumforderung 4.8x4.5 cm C0/1 mit Myelomalazie durch Kompression und Verdrängung. Arrosion/Erosion Clivus, Dens, feine extraossäre Verkalkungen, Hämosiderinablagerungen, kein infiltratives Wachstum DD MRI: Pannusbildung bei RA, S. villonodulosa pigmentosa 6/2004 CTS Operation bds, rezidivierende Tenovaginitis stenosans Dig 2 bds rezidivierenden Arthritiden der Kniegelenke und kleinen Zehengelenke: Hypothese Gichtarthropathie Keine artikuläre Diagnostik bis anhin Allopurinol Behandlung 12/06 Prostataresektion bei BPH Art. Hypertonie Hosp Neurochirurgie Status: Internistisch unauffällig Neurologisch: Leichte Spastizität der unteren Extremitäten, S/m intakt, Babinski bds positiv, Bradydiadochokinese li> re, Dysmetrie linker Arm, Gangbild normal Lumbalpunktion unauffällig Tumorabklärung: CT Thorax / Abdomen, Labor: PSA, RF positiv, CCP-AK und ANA negativ, keine Entz.zeichen Planung Biopsie und Entlassung nach Hause 20

21 Radiologische Befunde Calziumpyrophoshat Ablagerungen (CPPD) axiale Beteiligung: gekgekrönter Dens Syndrom Schweiz Med Forum Nr September 2002 Literatur Myelopathy and CPPD Pubmed 13 cases Noduläre Kalzifizierung des Lig. Flavums Histologie: in Haufen gelegene Ablagerungen doppelbrechender Kristalle 1 Fall mit A. vertebralis Affektion, 1 Fall mit intraduraler Ausdehnung Sethi KS Surg Neurol Feb meist mit peripherer Gelenksbeteiligung 21

22 Learning Lesson MRI ist wenig sensitiv für Verkalkungen im Allgemeinen und detektiert insbesondere CPPD nicht CPPD-Suche periphere Gelenke: Ultraschall und Rx Wirbelsäule: CT und Rx Nuklearmedizin Skelett-Szintigrafie: Tumor, Metastasen, Entzündung, sehr geringer Nutzen für spezifische Diagnostik an der HWS SPECT/PET-CT: Tumor, Metastasen, kann aktivierte Fazettengelenksarthosen dokumentieren, Vaskulitis whs kein Vorteil zum MRI, allerdings deutlich höhere Strahlenbelastung und Kosten gute Alternative falls MRI kontraindiziert 90-jähriger Kunsturner 90-jähriger Kunsturner Vor 6 Wochen beim Morgenturnen mit Heben und Kreisen des rechten Armes, sie Hängenbleiben des Armes Anschlliessend Schmerz über Schulter bis Mitte OA ausstrahlend Konnte zuerst Arm überhaupt nicht mehr heben Aktuell wieder bis 90 Grad Elevation und Abduktion möglich 22

23 Ultraschall Exzellent/1. Wahl für Oberflächen nahe Weichteile, Rotatorenmanschette, Frage nach Erguss in peripheren Gelenken Wirbelsäule: sehr beschränkter Nutzen US-gesteuerte Fazettengelenksinjektion und Blockade der Rami mediales sind möglich Periradikuläre und epidurale Injektionen beschrieben, nicht State of the Art, da Gefässdarstellung nicht möglich (fatale Komplikationen beschrieben) 23