Jetzt bis zu 120 Euro Start-Bonus sichern Hervorragender Versicherungsschutz mit überzeugenden Leistungen

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1 Jetzt bis zu 120 Euro Start-Bonus sichern Hervorragender Versicherungsschutz mit überzeugenden Leistungen Für eine umfassende Gesundheitsversorgung: Continentale Betriebskrankenkasse und Continentale Krankenversicherung a.g.

2 Die gesunde Formel für Ihre Sicherheit Hand in Hand garantieren Ihnen die beiden Partner, die Continentale Krankenversicherung und die Continentale Betriebskrankenkasse, eine umfassende Gesundheitsvorsorge mit top Leistungen und einen besonderen Service, den Continentale Partnerservice. + = Top Leistungen plus einzigartiger Service: Ihre Private: Continentale Krankenversicherung a.g. Mit den leistungsstarken Ergänzungversicherungen der Continentale Krankenversicherung erweitern Sie optimal Ihre gesetzliche Absicherung bei der Continentale Betriebskrankenkasse. Sie wählen die Tarife ganz nach Ihrem persönlichen Bedarf. So erhalten Sie die Leistungen, die Ihnen wichtig sind. Viele Ergänzungsversicherungen können Versicherte der Continentale Betriebskrankenkasse zu exklusiven Beiträgen abschließen. Ihre Gesetzliche: Continentale Betriebskrankenkasse Die gesetzlich festgelegten Leistungen plus Extraleistungen der Continentale Betriebskrankenkasse bieten Ihnen einen guten Rund-um-Schutz. Besondere Highlights der Extraleistungen sind zum Beispiel die Bonusprogramme, Präventionszuschüsse und der Wahltarif "Prämienzahlung". Start-Bonus bis zu 120 Euro in den ersten 3 Mitgliedsmonaten für Neuversicherte und alle Bonusstarter ab 15 Jahre.

3 Unser einzigartiger Service für gemeinsame Kunden: Continentale Partnerservice Sie sparen mit unserem Continentale Partnerservice Zeit und Wege, wenn Sie Ihren gesetzlichen Schutz bei der Continentale BKK und Ihren privaten BKK-Ergänzungstarif bei der Continentale Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Sie bekommen zeitnah Ihre Leistungen Mit unserem besonderen Service reichen Sie im Leistungsfall Ihre Unterlagen nur einmal ein entweder bei der Continentale BKK oder der Continentale Krankenversicherung. Alles Weitere läuft automatisch, denn wir arbeiten Hand in Hand. Ihre Unterlagen werden an die richtigen Stellen weitergeleitet und bearbeitet. Damit bekommen Sie zeitnah Ihre Leistungen. Für diesen besonderen Service zahlen Sie keinen Cent extra. Wie das konkret funktioniert, zeigt am besten ein Beipiel Sie liegen acht Tage stationär im Krankenhaus. Sie sind Mitglied bei der Continentale BKK und haben ein Krankenhaustagegeld von 50 Euro/Tag (BKK KHT/50) bei der Continentale Krankenversicherung a.g. In diesem Fall läuft Ihre Leistungsabrechnung ganz automatisch. Die Continentale BKK erhält die Abrechnungsdaten vom Krankenhaus und rechnet direkt mit dem Krankenhaus ab. Die Aufnahme- und Entlassungsdaten sowie die Diagnose werden an die Continentale Krankenversicherung a.g. weitergegeben. Dort wird die Leistungsabrechung erstellt und 400 Euro Krankenhaustagegeld an Sie erstattet. Ihre Vorteile mit dem Continentale Partnerservice Kostenfreier Service Unbürokratische Bearbeitung Zeitnahe Kostenzusagen Zeitnahe Leistungsabrechnungen Voraussetzungen, um den Service nutzen zu können Mitgliedschaft bei der Continentale BKK Exklusiver BKK-Krankenversicherungstarif der Continentale Schriftliche Beauftragung zur Nutzung des Continentale Partnerservices 3

4 Ihre Private: Continentale Krankenversicherung Versicherte der Continentale Betriebskrankenkasse genießen bei vielen Ergänzungsversicherungen der Continentale Krankenversicherung a.g. exklusive Beitragsvergünstigungen. Damit können Sie preiswert ein auf Ihre Bedürfnisse abgestimmtes Vorsorgepaket schnüren. BKK-StartLinie: Ihr günstiger Start in die private Ergänzung Mit der BKK-StartLinie starten Sie sofort, flexibel und innovativ in die private Ergänzung. Die Tarife sind für Mitglieder der Continentale BKK besonders günstig und ohne Gesundheitsprüfung. Der Vorteil für Familien: Das zweite Kind und alle weiteren Kinder sind beitragsfrei mitversichert. Wichtige ergänzende Leistungen zu Ihrer gesetzlichen Absicherung BKK-StartKompakt Sehhilfen, Schutzimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen, Zahnersatz und Zahnreinigung, Freie Wahl des Krankenhauses, Stationäre Leistungspauschale, Auslandsreisen BKK-StartZahn Verdoppelung des gesetzlichen Festzuschusses für Zahnersatz, Professionelle Zahnreinigung, Fissurenversiegelung für Kinder bis 18 Jahre BKK-StartStationär bei Unfällen: Privatpatient im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer, Ambulante Operationen im Krankenhaus, Zuzahlungen und Leistungspauschale, Krankenhaustagegeld im Ausland, Freie Krankenhauswahl Tarifstufen BKK-StartKompakt BKK-StartZahn BKK-StartStationär bis 65 Jahre ab 66 Jahre bis 50 Jahre Jahre ab 66 Jahre bis 50 Jahre Jahre = S (BKK-Mitglied) 7,37 13,31 5,72 10,59 13,14 3,39 6,36 = SK = P = PK (BKK-Mitglied und beitragsfrei mitversicherte/s Kind/er) (BKK-Mitglied und beitragsfrei mitversicherte/r Partner/in) (BKK-Mitglied und beitragsfrei mitversicherte Familie) 11,95 18,90 6,57 11,44 13,98 6,78 9,75 14,75 26,61 11,44 21,19 26,27 6,78 12,71 19,32 32,20 12,29 22,03 27,12 10,17 16,10 Beitragsfrei BKK-versicherte Angehörige können nur zusammen mit dem BKK-Mitglied (= BKK-Beitragszahler) in einem Tarif der BKK-StartLinie versichert werden. Monatsbeiträge in Euro 4

5 Schnüren Sie Ihr individuelles Vorsorgepaket Sie möchten mehr für Ihren Gesundheitsschutz tun? Dann haben wir für Sie unsere weiteren Ergänzungversicherungen, die Sie optimal absichern. Für diese sind eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Ambulante Ergänzung Gut abgesichert zum Beispiel bei Naturheilverfahren, Brillen, Zuzahlungen und Auslandsreisen. Stationäre Ergänzung Vom Krankenhaustagegeld über die Chefarztbehandlung im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer alles ist möglich. Zahn-Ergänzung Damit Sie Ihren eigenen Kostenanteil zum Beispiel für Kronen, Brücken und Zahnbehandlungen nicht alleine tragen müssen. Ihr Vorsorgepaket Pflege-Ergänzung Eine private Pflege-Ergänzung sichert Ihr Vermögen und das Ihrer Angehörigen für den Fall der Pflege ab. Kur-Ergänzung Um wieder gesund zu werden, kann eine Kur notwendig sein. Eine private ergänzende Vorsorge sichert Sie finanziell ab. Verdienstausfallschutz Mit einem Krankentagegeld sichern Sie Ihr Einkommen bei einer krankheits- oder unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit ab. 5

6 Ihre Gesetzliche: Continentale Betriebskrankenkasse Extraleistungen für Versicherte Die Continentale Betriebskrankenkasse engagiert sich besonders dafür, dass Sie ein Leben lang gesund bleiben. Auf Basis unserer langjährigen Erfahrungen und unseres Wissens über Vorsorgemaßnahmen haben wir zahlreiche Extraleistungen*, die Ihnen helfen, Ihre Gesundheit zu fördern und dabei sogar Geld zu sparen. Unsere Extraleistungen sind überdurchschnittlich gut. Bonusprogramme Osteopathie Wahltarif Prämienzahlung Klassische Homeopathie Zusätzlicher Impfschutz Gesundheitsreise/Präventionskurse Kindervorsorge leicht gemacht Hallo Baby und BabyCare BKKMedPlus Integrierte Versorgung Hausarztprogramm Gesundheitstelefon * Maßgeblich für den Umfang der Leistungen und deren Inanspruchnahme sind die Satzung in ihrer jeweils gültigen Fassung sowie ggf. bestehende besondere Teilnahmebedingungen und gesonderte Verträge. bis 480 Euro Start-Bonus für Eltern mit 2 Kindern bis 120 Euro 120 Start-Bonus für 1 Single Wir belohnen Ihre gesunden Aktivitäten. Unser attraktives Bonusprogramm fördert Ihre Gesundheit und füllt Ihr Portemonnaie. Es gibt Start-Bonus sowie Gesund punkten. Start-Bonus für Neukunden und Bonusstarter Gesundheitsbewusstes Leben belohnen wir gleich ab Beginn der Mitgliedschaft oder bei erstmaliger Teilnahme an unserem Bonusprogramm. Für vier Maßnahmen, die Sie innerhalb der ersten drei Monate nachweisen, erhalten Sie 60 Euro. Sie besitzen zusätzlich eine private Versicherung z. B. Unfall-, Pflege-, Private Krankenergänzungsversicherung, weitere siehe Abb. Bonuskarte? Dann erhalten Sie 120 Euro. Teilnahmebedingungen für Bonus-Start 60 Euro Geldprämie 4 der Maßnahmen siehe Bonuskarte oder 120 Euro Zuschuss 4 der Maßnahmen und 1 private Versicherung siehe Bonuskarte 1. Teilnahmeberechtigt sind beitragszahlende Neumitglieder sowie deren familienversicherte Angehörige ab 15 Jahre. Gilt einmalig im Jahr des Beitritts sowie bei erstmaliger Bonusteilnahme. 2. Geltungsdauer: Die Start-Bonuskarte mit vier eingetragenen Nachweisen muss uns innerhalb drei Monaten ab Mitgliedsbeginn bzw. ab Bonuskartenzustellung vorliegen. 3. Schaffen Sie den Abgabetermin nicht? Wechseln Sie einfach zu Gesund punkten und sammeln Sie bequem das gesamte Kalenderjahr weiter. Es gelten dann die Teilnahmebedingungen von Gesund punkten. 6

7 Bleiben Sie gesund. Ihre Vorsorge und gesunde Lebensweise ist uns Bares wert. Abb. Bonuskarte Gesund punkten für alle ab 15 Jahre Alle Versicherten ab 15 Jahre können innerhalb eines Kalenderjahres gesunde Punkte sammeln. Für zehn nachgewiesene Maßnahmen erhalten Sie 100 Euro. Wenn Sie zusätzlich eine private Versicherung haben, erhalten Sie 120 Euro. Teilnahmebedingungen für Gesund punkten 1. Teilnahmeberechtigt sind alle Versicherten ab 15 Jahre. (Ausnahme: Bei ruhenden oder gekündigten Mitgliedschaften kann kein Bonus gezahlt werden.) 2. Es müssen mindestens vier Maßnahmen erfüllt sein. 3. Geltungsdauer für Gesund punkten: Die Bonuskarte gilt für ein Kalenderjahr. Bonuspunkte können zwischen dem 1. November des laufenden Jahres und dem 31. März des Folgejahres eingelöst werden. bis 100 Euro Geldprämie 4 Maßnahmen = 40 Euro, siehe Bonuskarte; Jede weitere erhöht den Betrag um 10 Euro oder bis 120 Euro Zuschuss 4 der Maßnahmen und 1 private Versicherung = 60 Euro siehe Bonuskarte; Jede weitere erhöht den Betrag um 10 Euro Bitte beachten Sie: Durch das Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung können Sie die Beiträge zur Krankenversicherung steuerlich geltend machen. Wir sind gesetzlich verpflichtet, gezahlte Prämien aus den Bonusprogrammen an das Finanzamt zu melden. 7

8 Formularübersicht der perforierten Seiten Krankenkasse: Beitrittserklärung Einkommenserklärung Name der Krankenkasse Straße der Krankenkasse PLZ Ort der Krankenkasse Muster Kündigung Kassenmitgliedschaft Telefaxnummer:, Name, Vorname Ort Datum Mitgliedsnummer Kündigung der Mitgliedschaft Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich zum nächstmöglichen Zeitpunkt meine Mitgliedschaft und eventuell abgeschlossene Wahltarife bei Ihnen. Bitte senden Sie mir binnen 2 Wochen die erforderliche Kündigungsbestätigung nach 175 (4) Satz 3 SGB V zu. Sollte ich Ihnen in der Vergangenheit die Erlaubnis zum telefonischen Kontakt erteilt haben, ziehe ich diese hiermit ausdrücklich zurück ( 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG). Dies gilt auch für eine mögliche Rückwerbung aufgrund meiner Kündigung. Persönliche Besuche sind ebenso unerwünscht. Ich möchte zum.. Mitglied der Continentale Betriebskrankenkasse werden. Ich bestelle hiermit Unterlagen und Informationen Bonusprogramm Wahltarif Prämienzahlung zu: Meine persönlichen Daten Familien- und Vorname ggf. Geburtsname Frau Herr Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Geburtsort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Tel. mit Vorwahl (privat) Telefon mit Vorwahl (dienstlich) Meine Rentenversicherungsnr. Versichertennummer der Gesundheitskarte Ich habe noch keine Rentenversicherungsnummer. Bitte beantragen Sie eine für mich. (Geburtsname und Geburtsort angeben) Ich bin verheiratet ja nein Mein Ehepartner soll mitversichert werden ja 1) nein Ich habe Kinder ja nein Meine Kinder sollen mitversichert werden ja 1) nein Berufliche Angaben 1) Bitte füllen Sie den Antrag auf Familienversicherung (BKK1003) aus. Beschäftigte/r Auszubildende/r Student/in Arbeitslosengeldbezug Arbeitslosengeld II Rentner/in Freiwillige Versicherung Bitte füllen Sie die Einkommenserklärung (BKK1004) aus Selbstständige/r Freiberufler/in Rentner/in Hausfrau/Hausmann Mein Arbeitgeber bzw. Ausbildungsbetrieb / Universität / Fachhochschule Name: Straße, Hausnr. Betriebsnummer (falls bekannt) Muster Beitrittserklärung Continentale BKK Ansprechpartner: PLZ, Wohnort Ich bin bei diesem Arbeitgeber beschäftigt ab/seit: In den letzten 18 Monaten war ich krankenversichert wie folgt: nicht gesetzlich krankenversichert im Rahmen einer Familienversicherung im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft Name und Sitz der bisherigen Krankenkasse/ des bisherigen Versicherungsunternehmens dort krankenversichert seit Kündigungsbestätigung ist beigefügt Kündigungsbestätigung wird nachgereicht Einwilligungserklärung zum Datenaustausch mit den Finanzbehörden Die Zustimmung für die Erfragung der steuerlichen Identifikationsnummer und der folgenden Speicherung ( 22 EStG) sowie der Übermittlung der gezahlten Beiträge für die steuerliche Berücksichtigung ( 10 Abs. 2a EStG i.v.m. 71 SGB X) wird erteilt. Meine Steueridentifikationsnummer: für Familien- und Vorname Geburtsdatum Telefon mit Vorwahl (privat) Ja, ich möchte ab dem.. freiwilliges Mitglied der Continentale Betriebskrankenkasse werden. Grund der freiwilligen Versicherung Kassenwechsel Neumitgliedschaft Ehegatte ist privat versichert Existenzgründer/in Anzahl gemeinsamer unterhaltsberechtigter Kinder Bitte beifügen: Gewinnschätzung, evtl. Gewerbeanmeldung, (Bitte Kopie der Geburtsurkunden beifügen) Förderbescheid der Arbeitsagentur selbstständig ab (Datum) als (Tätigkeit) Ende der Familienversicherung Rentner/in Rückkehr aus dem Ausland (Bitte Kopie der Meldebestätigung beifügen) Freiberufler/in Erstmaliger Zuzug aus dem Ausland Selbstständige/r (Bitte Kopie der Meldebestätigung beifügen) Sonstige Gründe: Anwartschaft Pflegeversicherung Einkommensverhältnisse Art und Höhe der Bruttoeinnahmen Des Versicherten Des Ehegatten* Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommenssteuerrechts) Jährlich: Jährlich: Muster Einkommenserklärung Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen, Vorruhestandsgeld u. a.) Monatlich: Monatlich: Einmalzahlungen (Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, Abfindung u. a.) Jährlich: Jährlich: Gesetzliche Renten Monatlich: Monatlich: Rentenähnliche Einnahmen (Versorgungsbezüge, Betriebsrenten, Pensionen u. a.) Monatlich: Monatlich: Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung und Kapitalvermögen Jährlich: Jährlich: Sonstige Einnahmen aus: Monatlich: Monatlich: Ich habe keine eigenen Einkünfte. Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch: * Angaben zu Ihrem Ehegatten sind nur notwendig, wenn dieser nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. * Gilt auch für Lebenspartnerschaftsgesetz (bitte Urkunde beifügen). Bitte Einkommensnachweise beifügen (z. B. letzter Steuerbescheid) Sonderbeitrag zur Pflegeversicherung Nachweis über eigenes Kind (z. B.: Kopie der Geburtsurkunde) Liegt bei Wird nachgereicht Einwilligungserklärung zum Datenaustausch mit den Finanzbehörden Die Zustimmung für die Erfragung der steuerlichen Identifikationsnummer und der folgenden Meine Steueridentifikationsnummer: Speicherung ( 22a EStG) sowie der Übermittlung der gezahlten Beiträge für die steuerliche Berücksichtigung ( 10 Abs. 2a EStG i.v.m. 71 SGB X) wird erteilt. SEPA-Lastschriftmandat Für die bisherige Zusammenarbeit bedanke ich mich. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift Vollmacht: Bitte senden Sie die Kündigungsbestätigung sowie die Bescheinigung über die Vorversicherungszeiten zusätzlich per Fax an meine neu gewählte Krankenkasse: Continentale Betriebskrankenkasse. Unterschrift BKK1001/05.14 Einwilligungserklärung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten Vorstehende Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Kranken- Stempel Berater kasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Ich bin damit einverstanden, dass mich die Continentale BKK über wichtige und aktuelle Neuerungen im Gesundheitsbereich informiert. Eine Speicherung meiner persönlichen Daten zu diesem Zweck kann jederzeit widerrufen werden. Bei Vermittlung über einen Vertriebspartner, stimme ich der Erfassung und Übermittlung der Daten zur Begründung einer Mitgliedschaft bei der Continentale BKK durch den zuständigen Vertriebspartner zu. Ich stimme ferner zu, dass die Continentale BKK dem Vertriebspartner, Beginn und Ende meiner/unserer Mitgliedschaft oder Familienversicherung sowie ein eventuelles Nichtzustandekommen bei der Continentale BKK mitteilt. Ich bin ferner damit einverstanden, dass die Continentale BKK die Mitgliedschaft Nummer des Beraters Bild wurde erfasst per und meinen Namen ausschließlich zum Zweck der Abrechnung der Aufwandsentschädigung für den Vertriebspartner an die Continentale Krankenversicherung a.g., (Bitte ergänzen: Upload, eportrait) Ruhrallee 92, Dortmund übermittelt und diese Ihrerseits in der Abrechnungs- CABRIO-Nummer / Antragsnummer note an den zuständigen Vertriebspartner übermittelt. Eine darüber hinausgehende Verwendung durch die Continentale Krankenversicherung a.g. erfolgt nicht. Ort, Datum Unterschrift Bitte senden an: Continentale Betriebskrankenkasse, Postfach , Dortmund, Fax: 0231 / Sie haben Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Telefon: 0231 / , mitgliedschaft@continentale-bkk.de BKK1004/11.13 Continentale BKK, Röntgenstr. 24, Hamburg Gläubiger-Identifikationsnummer: DE25ZZZ Mandatsreferenz: wird später mitgeteilt Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Continentale BKK, Röntgenstr. 24, Hamburg, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / weisen wir mein / unser Kreditinstitut an, die von der Continentale BKK, Röntgenstr. 24, Hamburg, auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unseren Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer PLZ Ort Name und Ort des Kreditinstituts IBAN DE Datum und Ort Unterschriften Datum Unterschrift Bitte senden an: Continentale Betriebskrankenkasse, Postfach , Dortmund, Fax: 0231 / BIC Unterschrift des Kontoinhabers Sie haben Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Telefon: 0231 / , mitgliedschaft@continentale-bkk.de Die Angaben Ihrer persönlichen Daten sind auf Grund gesetzlicher Vorschriften notwendig. Die Angaben zu Telefon, Fax, und zur Bankverbindung sind freiwillig, helfen uns aber, Ihre Anliegen schneller zu bearbeiten. Alle Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die vorstehe Datum BKK1001_1405_Beitrittserklaerung.indd :21 BKK1004_1311_Einkommenserkl.indd :15 5. Sonstige Angaben zu Familienangehörigen BKK1003/05.14 Antrag auf Familienversicherung 1. Allgemeine Angaben des Mitglieds Familien- und Vorname Geburtsdatum Versichertennummer der Gesundheitskarte Ich war bisher versichert im Rahmen bisher nicht gesetzlich krankenversichert einer eigenen Mitgliedschaft einer Familienversicherung bei: (Name der Krankenkasse) Familienstand: ledig verheiratet* getrennt lebend geschieden seit verwitwet *Gilt auch für gesetzliche anerkannte Lebenspartner (bitte Urkunde beilegen), Angaben sind unter der Rubrik Ehegatte zu machen Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung: Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: Beginn der Familienversicherung: Muster Antrag auf Familienversicherung 1 Kontakt bei Rückfragen**: Telefon mit Vorwahl (dienstlich) adresse (privat) Bonus-Unterlagen für Familienversicherte: Wir benötigen Bonus-Karten. Teilnahme ab 15 Jahre. ** Angaben sind freiwillig 2. Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten und sofern der Ehegatte nicht gesetzlich versichert und den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. 3. Familienangehörige Name (Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.) Vorname Geburtsdatum ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis des Mitgliedes zum Kind (Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden.) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter leibliches Kind leibliches Kind Stiefkind Stiefkind Enkel Enkel Pflegekind Pflegekind Nein Nein 4. Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Die bisherige Versicherung endete am: bestand bei: (Name der Krankenkasse) Art der bisherigen Versicherung: Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich Vorname und Name der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde, falls zuletzt eine Familienversicherung bestand Die bisherige Versicherung besteht weiter bei (Name der Krankenkasse / Krankenversicherung): Versichertennummer der Gesundheitskarte: Bitte auch die folgende Formularseite ausfüllen. BKK1003/05.14 Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Selbstständige Tätigkeit liegt vor JA JA JA Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides EUR EUR EUR beifügen. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung EUR EUR EUR (monatlich) Wird Arbeitslosengeld II bezogen? JA JA JA Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, EUR EUR EUR ausländische Renten (monatlicher Zahlbetrag) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Schulbesuch / Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) EUR EUR EUR Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: vom: vom: bis: bis: Muster Antrag auf Familienversicherung 2 6. Angaben zur Vergabe der Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Rentenversicherungsnummer vom: bis: vom: bis: Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit 7. Lichtbild für elektronische Gesundheitskarte Bild wurde erfasst Upload Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Upload Upload eportrait eportrait eportrait Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o.a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Datum Unterschrift des Mitglieds Unterschrift der Familienangehörigen (ab 15 Jahren) Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist ihr mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 15 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet. Bitte senden an: Continentale Betriebskrankenkasse, Postfach , Dortmund, Fax: 0231 / Sie haben Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Telefon: 0231 / , mitgliedschaft@continentale-bkk.de 6e.2711/02.13 Antrag auf Wechsel in die Tarifvariante BKK bei der Continentale Krankenversicherung a.g., Dortmund Name des Versicherungsnehmers Versicherungs-Nummer Ja, ich beantrage zum den Wechsel in die Tarifvariante BKK für Per- Vor- und ggf. Geburtsdatum von in die Tarifvariante Tarifson Familienname Beitrag BKK BKK BKK BKK Muster Wechselantrag in die Tarifvariante "BKK" Die für den bisherigen Versicherungsschutz geltenden Vereinbarungen bleiben auch in der Tarifvariante BKK gültig. Zusatzvereinbarung zur Tarifvariante BKK Mir ist bekannt, dass eine Versicherung nach den beantragten Tarifen in der Tarifvariante BKK eine Beitragsvergünstigung von 3 % begründet (für die Tarife StartK, StartS und StartZ sind in der Tarifvariante BKK abweichende Vergünstigungen im Beitrag enthalten). Der reduzierte Beitrag ist im Antrag und Versicherungsschein ausgewiesen. Diese Beitragsvergünstigung wurde bei der Beitragsfestsetzung bereits berücksichtigt und gilt für den Zeitraum, in dem eine Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung bei der Betriebskrankenkasse Continentale Betriebskrankenkasse besteht. Während dieser Zeit wird die Tarifbezeichnung um BKK ergänzt. Für die Dauer einer Ausbildungsversicherung nach den Besonderen Bedingungen AZ ist eine Beitragsvergünstigung für die Tarifvariante BKK nicht vorgesehen. Endet die Mitgliedschaft oder die Familienversicherung in der Betriebskrankenkasse Continentale Betriebskrankenkasse, endet zum gleichen Zeitpunkt auch die Versicherung in der Tarifvariante BKK. Die Versicherung wird dann ohne Beitragsvergünstigung fortgesetzt. In diesem Fall kann ich die Versicherung für die Tarife StartK, StartS und StartZ innerhalb von zwei Monaten nach dem Wegfall der Beitragsvergünstigung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Sollte eine Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung nicht zustande kommen, wird die Versicherung ohne Beitragsvergünstigung geführt. Ich/Wir beauftrage/n und ermächtige/n die Continentale Betriebskrankenkasse der Continentale Krankenversicherung a.g. das Nichtzustandekommen, den Beginn, das Bestehen und das Ende meiner/unserer Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei der Continentale Betriebskrankenkasse mitzuteilen. Darüber hinaus beauftrage/n und ermächtige/n ich/wir die Continentale Krankenversicherung a.g. solange meine/unsere Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei der Continentale Betriebskrankenkasse besteht der Continentale Betriebskrankenkasse das Nichtzustandekommen, das Bestehen und das Ende meines/unseres Versicherungsschutzes nach den Exklusivtarifen der Continentale Krankenversicherung a.g. für die Continentale Betriebskrankenkasse mitzuteilen. Ein Exemplar dieses Antrages ist für mich bestimmt. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers und der zu versichernden Personen ab 16 Jahren, evtl. des gesetzlichen Vertreters BKK1003_1405_Antr_Familienvers.indd :22 BKK1003_1405_Antr_Familienvers.indd :22 Antrag_2711_1302_Bestand_BKKTarifvariante_ indd :20:46 8

9 Krankenkasse: Name der Krankenkasse Straße der Krankenkasse PLZ Ort der Krankenkasse Telefaxnummer:, Name, Vorname Ort Datum Musterkündigung Kassen-Mitgliedschaft Perforationslinie zum Heraustrennen Mitgliedsnummer Kündigung der Mitgliedschaft Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich zum nächstmöglichen Zeitpunkt meine Mitgliedschaft und eventuell abgeschlossene Wahltarife bei Ihnen. Bitte senden Sie mir binnen 2 Wochen die erforderliche Kündigungsbestätigung nach 175 (4) Satz 3 SGB V zu. Sollte ich Ihnen in der Vergangenheit die Erlaubnis zum telefonischen Kontakt erteilt haben, ziehe ich diese hiermit ausdrücklich zurück ( 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG). Dies gilt auch für eine mögliche Rückwerbung aufgrund meiner Kündigung. Persönliche Besuche sind ebenso unerwünscht. Für die bisherige Zusammenarbeit bedanke ich mich. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift Vollmacht: Bitte senden Sie die Kündigungsbestätigung sowie die Bescheinigung über die Vorversicherungszeiten zusätzlich per Fax an meine neu gewählte Krankenkasse: Continentale Betriebskrankenkasse. Unterschrift 9

10 Beitrittserklärung Ich möchte zum.. Mitglied der Continentale Betriebskrankenkasse werden. Ich bestelle hiermit Unterlagen und Informationen zu: Bonusprogramm Wahltarif Prämienzahlung Meine persönlichen Daten Familien- und Vorname ggf. Geburtsname Frau Herr Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Geburtsort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Tel. mit Vorwahl (privat) Telefon mit Vorwahl (dienstlich) Meine Rentenversicherungsnr. Versichertennummer der Gesundheitskarte Ich habe noch keine Rentenversicherungsnummer. Bitte beantragen Sie eine für mich. (Geburtsname und Geburtsort angeben) Beitrittserklärung Continentale Betriebskrankenkasse Perforationslinie zum Heraustrennen BKK1001/05.14 Ich bin verheiratet ja nein Mein Ehepartner soll mitversichert werden ja 1) nein Ich habe Kinder ja nein Meine Kinder sollen mitversichert werden ja 1) nein 1) Bitte füllen Sie den Antrag auf Familienversicherung (BKK1003) aus. Berufliche Angaben Beschäftigte/r Auszubildende/r Student/in Arbeitslosengeldbezug Arbeitslosengeld II Rentner/in Freiwillige Versicherung Bitte füllen Sie die Einkommenserklärung (BKK1004) aus Selbstständige/r Freiberufler/in Rentner/in Hausfrau/Hausmann Mein Arbeitgeber bzw. Ausbildungsbetrieb / Universität / Fachhochschule Name: Ansprechpartner: Straße, Hausnr. Betriebsnummer (falls bekannt) In den letzten 18 Monaten war ich krankenversichert wie folgt: PLZ, Wohnort Ich bin bei diesem Arbeitgeber beschäftigt ab/seit: nicht gesetzlich krankenversichert im Rahmen einer Familienversicherung im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft Name und Sitz der bisherigen Krankenkasse/ des bisherigen Versicherungsunternehmens dort krankenversichert seit Kündigungsbestätigung ist beigefügt Kündigungsbestätigung wird nachgereicht Einwilligungserklärung zum Datenaustausch mit den Finanzbehörden Die Zustimmung für die Erfragung der steuerlichen Identifikationsnummer und der folgenden Speicherung ( 22 EStG) sowie der Übermittlung der gezahlten Beiträge für die steuerliche Berücksichtigung ( 10 Abs. 2a EStG i.v.m. 71 SGB X) wird erteilt. Meine Steueridentifikationsnummer: Einwilligungserklärung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten Vorstehende Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches Stempel Berater erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Ich bin damit einverstanden, dass mich die Continentale BKK über wichtige und aktuelle Neuerungen im Gesundheitsbereich informiert. Eine Speicherung meiner persönlichen Daten zu diesem Zweck kann jederzeit widerrufen werden. Bei Vermittlung über einen Vertriebspartner, stimme ich der Erfassung und Übermittlung der Daten zur Begründung einer Mitgliedschaft bei der Continentale BKK durch den zuständigen Vertriebspartner zu. Ich stimme ferner zu, dass die Continentale BKK dem Vertriebspartner, Beginn und Ende meiner/unserer Mitgliedschaft oder Familienversicherung sowie ein eventuelles Nichtzustandekommen bei der Continentale BKK mitteilt. Ich bin ferner damit einverstanden, dass die Continentale BKK die Mitgliedschaft und meinen Namen ausschließlich zum Zweck der Abrechnung der Aufwandsentschädigung für den Vertriebspartner an die Continentale Krankenversicherung a.g., Ruhrallee 92, Dortmund übermittelt und diese Ihrerseits in der Abrechnungsnote an den zuständigen Vertriebspartner übermittelt. Eine darüber hinausgehende Verwendung durch die Continentale Krankenversicherung a.g. erfolgt nicht. Ort, Datum Nummer des Beraters CABRIO-Nummer / Antragsnummer Unterschrift Bild wurde erfasst per (Bitte ergänzen: Upload, eportrait) Bitte senden an: Continentale Betriebskrankenkasse, Postfach , Dortmund, Fax: 0231 / Sie haben Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Telefon: 0231 / , mitgliedschaft@continentale-bkk.de

11 Einkommenserklärung für Familien- und Vorname Geburtsdatum Telefon mit Vorwahl (privat) Ja, ich möchte ab dem.. freiwilliges Mitglied der Continentale Betriebskrankenkasse werden. Grund der freiwilligen Versicherung Kassenwechsel Neumitgliedschaft Ehegatte ist privat versichert Anzahl gemeinsamer unterhaltsberechtigter Kinder (Bitte Kopie der Geburtsurkunden beifügen) Ende der Familienversicherung Rentner/in Rückkehr aus dem Ausland (Bitte Kopie der Meldebestätigung beifügen) Erstmaliger Zuzug aus dem Ausland (Bitte Kopie der Meldebestätigung beifügen) Anwartschaft Pflegeversicherung Einkommensverhältnisse Existenzgründer/in Bitte beifügen: Gewinnschätzung, evtl. Gewerbeanmeldung, Förderbescheid der Arbeitsagentur selbstständig ab (Datum) als (Tätigkeit) Freiberufler/in Selbstständige/r Sonstige Gründe: Art und Höhe der Bruttoeinnahmen Des Versicherten Des Ehegatten* Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommenssteuerrechts) Jährlich: Jährlich: Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen, Vorruhestandsgeld u. a.) Monatlich: Monatlich: Einmalzahlungen (Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, Abfindung u. a.) Jährlich: Jährlich: Gesetzliche Renten Monatlich: Monatlich: Rentenähnliche Einnahmen (Versorgungsbezüge, Betriebsrenten, Pensionen u. a.) Monatlich: Monatlich: Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung und Kapitalvermögen Jährlich: Jährlich: Sonstige Einnahmen aus: Monatlich: Monatlich: Ich habe keine eigenen Einkünfte. Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch: * Angaben zu Ihrem Ehegatten sind nur notwendig, wenn dieser nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. * Gilt auch für Lebenspartnerschaftsgesetz (bitte Urkunde beifügen). Bitte Einkommensnachweise beifügen (z. B. letzter Steuerbescheid) Sonderbeitrag zur Pflegeversicherung Nachweis über eigenes Kind (z. B.: Kopie der Geburtsurkunde) Liegt bei Wird nachgereicht Einwilligungserklärung zum Datenaustausch mit den Finanzbehörden Die Zustimmung für die Erfragung der steuerlichen Identifikationsnummer und der folgenden Speicherung ( 22a EStG) sowie der Übermittlung der gezahlten Beiträge für die steuerliche Berücksichtigung ( 10 Abs. 2a EStG i.v.m. 71 SGB X) wird erteilt. SEPA-Lastschriftmandat Meine Steueridentifikationsnummer: Einkommenserklärung Continentale BKK, Röntgenstr. 24, Hamburg Gläubiger-Identifikationsnummer: DE25ZZZ Mandatsreferenz: wird später mitgeteilt Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Continentale BKK, Röntgenstr. 24, Hamburg, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / weisen wir mein / unser Kreditinstitut an, die von der Continentale BKK, Röntgenstr. 24, Hamburg, auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unseren Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer PLZ Ort Name und Ort des Kreditinstituts BKK1004/11.13 IBAN DE Datum und Ort Unterschriften Datum Unterschrift BIC Unterschrift des Kontoinhabers Bitte senden an: Continentale Betriebskrankenkasse, Postfach , Dortmund, Fax: 0231 / Sie haben Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Telefon: 0231 / , mitgliedschaft@continentale-bkk.de Die Angaben Ihrer persönlichen Daten sind auf Grund gesetzlicher Vorschriften notwendig. Die Angaben zu Telefon, Fax, und zur Bankverbindung sind freiwillig, helfen uns aber, Ihre Anliegen schneller zu bearbeiten. Alle Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.

12 Antrag auf Familienversicherung 1. Allgemeine Angaben des Mitglieds Familien- und Vorname Geburtsdatum Versichertennummer der Gesundheitskarte Ich war bisher versichert im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft einer Familienversicherung bei: (Name der Krankenkasse) bisher nicht gesetzlich krankenversichert Familienstand: ledig verheiratet* getrennt lebend geschieden seit verwitwet *Gilt auch für gesetzliche anerkannte Lebenspartner (bitte Urkunde beilegen), Angaben sind unter der Rubrik Ehegatte zu machen Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung: Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Sonstiges: Mitgliedschaft des Angehörigen Beginn der Familienversicherung: Kontakt bei Rückfragen**: Telefon mit Vorwahl (dienstlich) adresse (privat) Antrag auf Familienversicherung Perforationslinie zum Heraustrennen Bonus-Unterlagen für Familienversicherte: Wir benötigen Bonus-Karten. Teilnahme ab 15 Jahre. ** Angaben sind freiwillig 2. Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten und sofern der Ehegatte nicht gesetzlich versichert und den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. 3. Familienangehörige Name (Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.) Vorname Geburtsdatum ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter BKK1003/05.14 Verwandtschaftsverhältnis des Mitgliedes zum Kind (Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden.) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) leibliches Kind Stiefkind Enkel Pflegekind Nein Nein leibliches Kind Stiefkind Enkel Pflegekind 4. Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Die bisherige Versicherung endete am: bestand bei: (Name der Krankenkasse) Art der bisherigen Versicherung: Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich Vorname und Name der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde, falls zuletzt eine Familienversicherung bestand Die bisherige Versicherung besteht weiter bei (Name der Krankenkasse / Krankenversicherung): Versichertennummer der Gesundheitskarte: Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Bitte auch die folgende Formularseite ausfüllen.

13 5. Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Selbstständige Tätigkeit liegt vor JA JA JA Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides EUR EUR EUR beifügen. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich) EUR EUR EUR Wird Arbeitslosengeld II bezogen? JA JA JA Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Renten (monatlicher Zahlbetrag) EUR EUR EUR Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des EUR EUR EUR Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Schulbesuch / Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) 6. Angaben zur Vergabe der Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Rentenversicherungsnummer Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit vom: bis: vom: bis: vom: bis: vom: bis: 7. Lichtbild für elektronische Gesundheitskarte Ehemann Ehefrau Sohn Tochter Sohn Tochter Bild wurde erfasst Upload eportrait Upload eportrait Upload eportrait Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o.a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Datum Unterschrift des Mitglieds Unterschrift der Familienangehörigen (ab 15 Jahren) Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist ihr mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 15 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet. Bitte senden an: Continentale Betriebskrankenkasse, Postfach , Dortmund, Fax: 0231 / Sie haben Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Telefon: 0231 / , mitgliedschaft@continentale-bkk.de BKK1003/05.14

14 Antrag auf Wechsel in die Tarifvariante BKK bei der Continentale Krankenversicherung a.g., Dortmund Name des Versicherungsnehmers Versicherungs-Nummer Ja, ich beantrage zum den Wechsel in die Tarifvariante BKK für Wechselantrag BKK-Tarif der Continentale Krankenversicherung a.g. Perforationslinie zum Heraustrennen Per- Vor- und ggf. Geburtsdatum von in die Tarifvariante Tarifson Familienname Beitrag BKK BKK BKK BKK Die für den bisherigen Versicherungsschutz geltenden Vereinbarungen bleiben auch in der Tarifvariante BKK gültig. Zusatzvereinbarung zur Tarifvariante BKK Mir ist bekannt, dass eine Versicherung nach den beantragten Tarifen in der Tarifvariante BKK eine Beitragsvergünstigung von 3 % begründet (für die Tarife StartK, StartS und StartZ sind in der Tarifvariante BKK abweichende Vergünstigungen im Beitrag enthalten). Der reduzierte Beitrag ist im Antrag und Versicherungsschein ausgewiesen. Diese Beitragsvergünstigung wurde bei der Beitragsfestsetzung bereits berücksichtigt und gilt für den Zeitraum, in dem eine Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung bei der Betriebskrankenkasse Continentale Betriebskrankenkasse besteht. Während dieser Zeit wird die Tarifbezeichnung um BKK ergänzt. Für die Dauer einer Ausbildungsversicherung nach den Besonderen Bedingungen AZ ist eine Beitragsvergünstigung für die Tarifvariante BKK nicht vorgesehen. Endet die Mitgliedschaft oder die Familienversicherung in der Betriebskrankenkasse Continentale Betriebskrankenkasse, endet zum gleichen Zeitpunkt auch die Versicherung in der Tarifvariante BKK. Die Versicherung wird dann ohne Beitragsvergünstigung fortgesetzt. In diesem Fall kann ich die Versicherung für die Tarife StartK, StartS und StartZ innerhalb von zwei Monaten nach dem Wegfall der Beitragsvergünstigung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Sollte eine Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung nicht zustande kommen, wird die Versicherung ohne Beitragsvergünstigung geführt. Ich/Wir beauftrage/n und ermächtige/n die Continentale Betriebskrankenkasse der Continentale Krankenversicherung a.g. das Nichtzustandekommen, den Beginn, das Bestehen und das Ende meiner/unserer Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei der Continentale Betriebskrankenkasse mitzuteilen. Darüber hinaus beauftrage/n und ermächtige/n ich/wir die Continentale Krankenversicherung a.g. solange meine/unsere Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei der Continentale Betriebskrankenkasse besteht der Continentale Betriebskrankenkasse das Nichtzustandekommen, das Bestehen und das Ende meines/unseres Versicherungsschutzes nach den Exklusivtarifen der Continentale Krankenversicherung a.g. für die Continentale Betriebskrankenkasse mitzuteilen. 6e.2711/02.12 Ein Exemplar dieses Antrages ist für mich bestimmt. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers und der zu versichernden Personen ab 16 Jahren, evtl. des gesetzlichen Vertreters

15 Continentale Partnerservice weitere Beispiele aus der Praxis Zeitnahe Kostenzusage Beispiel Zahnersatz Unser Kunde benötigt ein Implantat im Oberkiefer. Er ist Mitglied der Continentale Betriebskrankenkasse und hat den privaten Ergänzungstarif BKK-CEZP bei der Continentale Krankenversicherung a.g. Hier BKK2752 ankleben! Die Continentale Betriebskrankenkasse erhält vom Kunden einen Heil- und Kostenplan. Mit dem Vermerk des Festzuschusses und der Bonushöhe gibt die Continentale Betriebskrankenkasse diese Unterlagen an die Continentale Krankenversicherung a.g. weiter und informiert den Kunden. Die Continentale Krankenversicherung a.g. prüft die Unterlagen und erstellt eine Kostenübernahmeerklärung zum Tarif BKK-CEZP. Sie sendet die Kostenübernahmeerklärung direkt an den Kunden. Unbürokratische Bearbeitung Beispiel Krankentagegeld Unser Kunde ist nach einem komplizierten Schienbeinbruch 57 Tage arbeitsunfähig. Er ist Mitglied der Continentale Betriebskrankenkasse und nach dem Krankentagegeldtarif BKK V43/40 (40 Euro/Tag) bei der Continentale Krankenversicherung a.g. versichert. Die Continentale Betriebskrankenkasse erhält die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und prüft den Krankengeldanspruch und rechnet ab. Die Bescheinigung wird zeitgleich an die Continentale Krankenversicherung a.g. weitergeleitet. Dort wird die Leistungsabrechnung erstellt. Auf den wöchentlichen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit wird verzichtet. Der Kunde erhält eine Auszahlung in Höhe von 600 Euro Krankentagegeld.

16 Original für die Continentale Betriebskrankenkasse Name des Antragstellers/Versicherungsnehmers Krankenversicherung a.g. Versicherungsnummer Betriebskrankenkasse Partnerservice Per- Name der versicherten Person Geburtsdatum Per- Name der versicherten Person Geburtsdatum son son Original für die Continentale BKK 1e.2752/05.14 Die Partner Continentale BKK und die Continentale Krankenversicherung a.g. bieten Versicherten, die sowohl bei der Continentale BKK als auch in BKK-Exklusivtarifen bei der Continentale Krankenversicherung versichert sind, mit dem Continentale Partnerservice optionale Leistungen an, um den Versicherten Wege abzunehmen und die Leistungsabrechnungen zu vereinfachen. Der Continentale Partnerservice ermöglicht dem Versicherungsnehmer und den Versicherten dieses Versicherungsvertrages, Unterlagen nur noch bei einem der beiden Partner einzureichen und diese Unterlagen an den jeweils anderen Partner weiterleiten zu lassen. Entsprechendes gilt auch für Unterlagen, die im Leistungsfall von einem Leistungserbringer direkt an einen der Partner gesandt werden (z. B. Heil- und Kostenpläne bei Zahnbehandlungen). Ich beauftrage hiermit die Partner ab dem 01. mit der Erbringung des Continentale Partnerservice und willige in die nachfolgend beschriebenen Übermittlungen und Verarbeitungen meiner personenbezogenen Daten ein: 1. Die Continentale BKK darf der Continentale Krankenversicherung alle Unterlagen und Informationen übermitteln, die nach den jeweils gültigen Leistungsvoraussetzungen für eine Leistungsabrechnung in den jeweils versicherten BKK-Exklusivtarifen durch die Continentale Krankenversicherung notwendig sind. Die für die einzelnen BKK-Exklusivtarife in Betracht kommenden Unterlagen und Informationen sind auf der Rückseite tarifbe zogen beispielhaft aufgeführt. Diese Unterlagen und Informationen können auch Gesundheitsdaten (z. B. Krankheiten, Behandlungen, behandelnde Ärzte) und sonstige Sozialdaten der jeweils versicherten Person enthalten. Die übermittelten Unterlagen und Informationen werden von der Continentale Krankenversicherung ausschließlich im Rahmen und zum Zwecke der Leistungsbearbeitung genutzt. Die Continentale Krankenversicherung darf der Continentale BKK mitteilen, in welchen BKK-Exklusivtarifen ich versichert bin. Derzeit sind folgende BKK-Exklusivtarife versichert bzw. werden folgende BKK-Exklusivtarife beantragt, für welche der Continentale Partnerservice geboten wird bzw. gelten soll: 2. Die Continentale Krankenversicherung darf der Continentale BKK alle Unterlagen und Informationen übermitteln, die im Rahmen abrechnung notwendig sind. Eine Übersicht über typische von der gesetzlichen Krankenversicherung benötigte Unterlagen ist auf der Rückseite beispielhaft aufgeführt. Die Unterlagen können auch Daten meiner privaten Zusatzversicherung bei der Continentale Krankenversicherung enthalten. Die Continentale BKK darf der Continentale Krankenversicherung mitteilen, dass ich bei ihr gesetzlich versichert bin. 3. Der Continentale Partnerservice endet für einen Versicherten automatisch, wenn das Versicherungsverhältnis dieses Versicherten mit der Continentale BKK endet. Gleiches gilt, wenn der jeweilige Versicherte aus dem oben genannten Versicherungsvertrag aus- 4. Die Einwilligung zur Übermittlung von Daten im Rahmen des Continentale Partnerservice ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft durch schriftliche Erklärung widerrufen werden. Der Widerruf gegenüber einem Partner ist ausreichend. Der Widerruf auch für einzelne Personen kann gerichtet werden an: Continentale Betriebskrankenkasse Die Continentale Krankenversicherung a.g. Königswall 22 oder an Ruhrallee Dortmund Dortmund Mit Zugang der Widerrufserklärung stellen die Partner für die jeweilige Person den Continentale Partnerservice unverzüglich ein. Nichterteilung bzw. Widerruf der Einwilligung haben zur Folge, dass eine Übermittlung von Unterlagen und Information wie unter beschrieben nicht bzw. nicht mehr erfolgt. Ansprechpartner für den jeweiligen Versicherten ist in diesem Falle in allen Leistungsfällen und sonstigen Angelegenheiten ausschließlich der jeweils zuständige Partner. Ja, ich möchte den Continentale Partnerservice in Anspruch nehmen und bin mit der oben beschriebenen Übermittlung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden. Datum und Unterschrift Antragsteller/Versicherungsnehmer versicherte Personen ab 15 Jahren 779 Person Tarif BKK CE-U Tarif BKK CE Tarif BKK CEB-PLUS-U Tarif BKK CEB-PLUS Tarif BKK CEK-PLUS-U Tarif BKK CEK-PLUS Tarif BKK CEZ Tarif BKK CEZK-U Tarif BKK CEZK Person Tarif BKK CEZP-U Tarif BKK CEZP Tarif BKK KHT Tarif BKK KS-U Tarif BKK KS Tarif BKK KS1-U Tarif BKK KS1 Tarif BKK PZ-U Tarif BKK PZ Person Tarif BKK PTE Tarif BKK PTK Tarif BKK SII Tarif BKK SG Tarif BKK SP-B Tarif BKK SGII Tarif BKK SGR1 Tarif BKK-Start Tarif BKK StartK Person Tarif BKK StartS Tarif BKK StartZ Tarif BKK SV Tarif BKK V-U/ BKK VA-U Tarif BKK V/BKK VA Tarif BKK Y-U Tarif BKK Y Tarif BKK Z1

17 Anlage Continentale Partnerservice Übersicht der zu übermittelnden Unterlagen 1. Typische Unterlagen (beispielhaft und nicht vollständig), welche von der Continentale Betriebskrankenkasse an die Continentale Krankenversicherung a.g. übermittelt werden. Alle versicherten Tarife: Unfallberichte und Unfallmeldungen (z. B. Berufsgenossenschaft) Weiterleitung von medizinischen Gutachten Tarif BKK CE / Tarif BKK CE-U: Belege zu Auslandsbehandlungen Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Rechnungen über zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz Rechnungen über Material- und Laborkosten bei Zahnersatz Tarif BKK CEB-PLUS / Tarif BKK CEB-PLUS-U: Belege zu Brillen und Kontaktlinsen Belege zu Zuzahlungen für Arzneimittel Belege zu Naturheilverfahren Belege zu Zuzahlungen bei Fahrten mit dem Kranken- bzw. Rettungswagen Belege zu Auslandsbehandlungen Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Behandlungen einschließlich Diagnose Tarif BKK CEK-PLUS / Tarif BKK CEK-PLUS-U: Belege zu Brillen und Kontaktlinsen Belege zu Zuzahlungen für Arzneimittel Belege zu Naturheilverfahren Belege zu Zuzahlungen bei Fahrten mit dem Kranken- bzw. Rettungswagen Belege zu Zuzahlungen für Hilfsmittel Belege zu Zuzahlungen bei Rehabilitationsmaßnahmen/Eltern- Kind-Maßnahmen Belege zu Vorsorgeuntersuchungen Belege zu Auslandsbehandlungen Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Behandlungen einschließlich Diagnose Tarif BKK CEZ: Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Rechnungen über zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz Rechnungen über Material- und Laborkosten bei Zahnersatz Tarif BKK CEZK / Tarif BKK CEZK-U: Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Rechnungen über zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz Rechnungen über Material- und Laborkosten bei Zahnersatz Tarif BKK CEZP / Tarif BKK CEZP-U: Belege zu Zahnbehandlungen Belege zu Zahnprophylaxe Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Rechnungen über zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz Rechnungen über Material- und Laborkosten bei Zahnersatz Tarif BKK KS / Tarif BKK KS-U: Kurantrag Belege zu Behandlungskosten Belege zu Aufenthaltskosten Aufnahme- und Entlassungsdatum der Kurmaßnahme einschließlich Diagnose Tarif BKK KS1 / Tarif BKK KS1-U: Kurantrag (stationär) Aufnahme- und Entlassungsdatum der stationären Kurmaßnahme einschließlich Diagnose Tarif BKK PTE: Unterlagen des medizinischen Dienstes Tarif BKK PTK: Unterlagen des medizinischen Dienstes Tarif BKK PZ / Tarif BKK PZ-U: Unterlagen des medizinischen Dienstes Tarif BKK KHT / Tarif BKK SII: Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Behandlungen einschließlich Diagnosen Tarife BKK SG/BKK SP-B / Tarif BKK SGII: Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Behandlungen einschließlich Diagnosen Belege zu Zuzahlungen bei Fahrten mit dem Kranken- bzw. Rettungswagen Tarif BKK SGR1: Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Behandlungen einschließlich Diagnosen Belege zu Zuzahlungen bei Fahrten mit dem Kranken- und Rettungswagen Belege zu Auslandsbehandlungen Tarife BKK StartK / BKK-Start: Belege zu Brillen und Kontaktlinsen Belege zu Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Aufenthalten einschließlich Diagnose Vorleistungsvermerke und Rechnungsbelege über stationäre Unterbringungskosten Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Befundunterlagen über Zahnstatus vor Behandlungsbeginn/ medizinische Unterlagen Rechnungen über zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz Rechnungen über Material- und Laborkosten bei Zahnersatz Weiterleitung von Rechnungen für Zahnprophylaxe Belege zu Auslandsbehandlungen Tarif BKK StartS: Aufnahme- und Entlassungsdatum bei unfallbedingten stationären Behandlungen einschließlich Diagnosen Tarif BKK StartZ: Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Rechnungen über zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz Rechnungen über Material- und Laborkosten bei Zahnersatz Weiterleitung von Rechnungen für Zahnprophylaxe Tarif BKK SV: Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Behandlungen einschließlich Diagnosen Tarife BKK V/BKK VA / Tarife BKK V-U/BKK VA-U: Arbeitsunfähigkeits-Meldungen einschließlich Diagnosen Aktualisierungs-Meldungen zur Arbeitsunfähigkeit Tarif BKK Y / Tarif BKK Y-U: Belege zu Auslandsbehandlungen Aufnahme- und Entlassungsdatum bei stationären Aufenthalten einschließlich Diagnose Tarif BKK Z1: Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Rechnungen über zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz Rechnungen über Material- und Laborkosten bei Zahnersatz 2. Typische Unterlagen (beispielhaft und nicht vollständig), welche von der Continentale Krankenversicherung a.g. an die Continentale Betriebskrankenkasse übermittelt werden. Bescheinigungen über Schutzimpfungen Teilnahme Bescheinigungen für Präventionskurse Formulare über Erstattung Eigenanteil Unfall-Fragebogen Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz Belege zu Zahnbehandlungen Belege zu Auslandsbehandlungen 1e.2752/05.14

18 Mit dem nachstehenden Produktinformationsblatt, den Informationen zu Ihrem Versicherungsvertrag und dem Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleis tungsaufsicht erhalten Sie einen ersten Überblick über die Ihnen vorgeschlagene Versicherung. Diese Informationen sind nicht abschließend. Der Vertragsinhalt ergibt sich vielmehr aus dem Antrag, den nachfolgenden Allgemeinen Versicherungs bedingungen (Musterbedingungen/Rahmenbedingungen,Tarif mit Tarifbedingungen), gegebenenfalls Besonderen Bedingungen sowie dem Versicherungsschein. Maßgeblich für den Versicherungsschutz sind die dort getroffenen Regelungen. Wir empfehlen Ihnen daher, die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig zu lesen. 1. Produktinformationsblatt zur privaten Krankenversicherung 1. Art des Versicherungsvertrages Private Krankenversicherung 2. Vertragsinhalt: Versicherte Risiken/Leistungen Tarif StartK Die Leistungen des Tarifs StartK sind in allen Tarifstufen und Tarifvarianten identisch: Kostenerstattung für Brillen und Kontaktlinsen, Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen, Zahnprophylaxe/Professionelle Zahnreinigung (PZR), Zahnersatz für bei Antragstellung vorhandene Zähne, freie Krankenhauswahl sowie Leistungspauschale bei einer stationären Heilbehandlung infolge eines Unfalles und Auslandsreise-Krankenversicherung Tarifstufen: StartK-S Mitglied in der GKV StartK-SK Mitglied in der GKV und dessen familienversicherte Kinder StartK-P Mitglied in der GKV und dessen familienversicherter Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) StartK-PK Mitglied in der GKV und dessen familienversicherter Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) und dessen familienversicherte Kinder Tarif StartS Die Leistungen des Tarifs StartS sind in allen Tarifstufen und Tarifvarianten identisch: Erstattung von unfallbedingten Kosten für die Wahlleistung Ein- oder Zwei-Bett- Zimmer, privatärztliche Behandlung in Deutschland (Ersatz-Krankenhaustagegeld bei Verzicht auf beide Wahlleistungen), ambulante Operationen, gesetzliche Zuzahlungen sowie Zahlung einer Leistungspauschale bei mindestens fünftägigem stationärem Aufenthalt; Krankenhaustagegeld bei unfallbedingter stationärer Heilbehandlung im Ausland; freie Krankenhauswahl Tarifstufen: StartS-S Mitglied in der GKV StartS-SK Mitglied in der GKV und dessen familienversicherte Kinder StartS-P Mitglied in der GKV und dessen familienversicherter Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) StartS-PK Mitglied in der GKV und dessen familienversicherter Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) und dessen familienversicherte Kinder Abweichend von 1 (4) RB/EF sind Mitglieder in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und deren nach 10 SGB V familienversicherte Angehörige nicht aufnahmefähig, wenn für die versicherte Person zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits ein Anspruch auf Leistungen von der sozialen Pflegeversicherung bzw. der privaten Pflegepflichtversicherung besteht. Tarif StartZ Die Leistungen des Tarifs StartZ sind in allen Tarifstufen und Tarifvarianten identisch: Kostenerstattung für Zahnprophylaxe/Professionelle Zahnreinigung (PZR), Fissurenversiegelung bis zum Ende des Kalendermonats, in dem die versicherte Person 18 Jahre alt wird sowie Zahnersatz für bei Antragstellung vorhandene Zähne Tarifstufen: StartZ-S Mitglied in der GKV StartZ-SK Mitglied in der GKV und dessen familienversicherte Kinder StartZ-P Mitglied in der GKV und dessen familienversicherter Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) StartZ-PK Mitglied in der GKV und dessen familienversicherter Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) und dessen familienversicherte Kinder Detaillierte Leistungsbeschreibungen finden Sie immer innerhalb des jeweiligen Tarifs unter dem Abschnitt Leistungen des Versicherers. Dort werden ggf. auch tariflich ausgeschlossene Risiken, Leistungseinschränkungen, Summenbegren zungen etc. genannt. 3. Beitrag Der tarifliche Gesamtbeitrag beträgt monatlich EUR. Dieser Beitrag ent spricht dem im Antrag ausgewiesenen Beitrag. Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein unter Vertragsstand ab ausgewiesenen Datum. Die weiteren Beiträge sind jeweils am Ersten eines Monats fällig. Bei unterbliebener oder verspäteter Zahlung kann der Versiche rungsschutz ganz oder teilweise entfallen. Einzelheiten zu den Folgen finden Sie jeweils in 8 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). 4. Leistungsausschlüsse Keine Leistungspflicht besteht beispielsweise in der privaten Krankenversicherung für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen. Diese und weitere tarifübergreifende Leistungseinschränkungen finden Sie jeweils in 5 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011) sowie in Abschnitt B IV des Tarifs StartS. 5. Obliegenheiten bei Vertragsabschluss Ihre Angaben im Antrag müssen wahrheitsgemäß und vollständig sein (Anzeigepflicht). Die bei Vertragsabschluss geltenden Obliegenheiten finden Sie in 19 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), abgedruckt im Anhang zu den Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). Bei einer Verletzung dieser Obliegenheiten (auch durch versicherte Personen) können Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Einzelheiten finden Sie in 19 Absätze 2 bis 6 VVG, abgedruckt im Anhang zu den Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). 6. Obliegenheiten während der Vertragslaufzeit Während der Laufzeit des Vertrages besteht beispielsweise die Verpflichtung den Abschluss weiterer Krankenversicherungen anzuzeigen. Diese und weitere während der Vertragslaufzeit geltenden Obliegenheiten finden Sie jeweils in 9 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). Bei einer Verletzung dieser Obliegenheiten kann der Versicherer die Leistungen mindern oder verweigern und gegebenenfalls den Vertrag kündigen. Einzelheiten finden Sie jeweils in 10 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). 7. Obliegenheiten bei Eintritt des Versicherungsfalles Es besteht beispielsweise die Verpflichtung, bei Eintritt des Versicherungsfalles alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich sind. Gemäß Abschnitt C 2 des Tarifs StartS muss, damit der Versicherer eine Leistungsprüfung vornehmen kann, ein vollständig ausgefüllter Unfallbericht des Versicherers sowie alle weiteren benannten erforderlichen Leistungsunterlagen eingereicht werden. Diese und weitere bei Eintritt des Versicherungsfalles geltenden Obliegenheiten finden Sie ebenfalls jeweils in 9 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). Bei einer Verletzung der Obliegenheiten kann der Versicherer die Leistungen mindern oder verweigern und gegebenenfalls den Vertrag kündigen. Einzelheiten finden Sie jeweils in 10 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). 8. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmerklärung), nicht vor Beginn der Mitgliedschaft bzw. der Familienversicherung nach 10 SGB V in der GKV (für Tarifvariante BKK in der Continentale BKK) und nicht vor Ablauf der Wartezeiten. Der Versicherungsschutz gilt für die Vertragslaufzeit, es sei denn, es wurde etwas anderes vereinbart. Einzelheiten finden Sie jeweils in 2 und 7 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011). 9. Ihre Möglichkeiten der Vertragsbeendigung Zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer von zwei Versicherungsjahren, können Sie die Versicherung unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten ordentlich kündigen. Ferner können Sie die Versicherung beispielsweise bei einer Beitragserhöhung vorzeitig außerordentlich kündigen. Eine Übersicht Ihrer Kündigungsrechte finden Sie in 13 der Muster-/Rahmenbedingungen (RB/EF 2011).

19 Antrag auf Start-Linie Stand: Continentale Krankenversicherung a.g. 6e.1302/06.14

20 Antrag auf Start-Linie Antragsteller Frau Herr Firma Familien- und Vorname/Firma Straße, Hausnummer 1 Postleitzahl 1 Wohnort 1 Geburtsdatum Staatsangehörigkeit des Antragstellers Telefon mit Vorwahl, privat 2 Telefon mit Vorwahl, dienstlich 2 Vertriebspartner/ Interne Vermerke Antragsvermittler Vep (bestandsführend) Adress-Konto-Nummer Fremd-Nummer 1 Fremd-Nummer 2 Fremd-Nummer 3 Antragsnummer Mobiltelefon-Nr. (privat) 2 adresse (privat) 2 1 Vollständiger Name / Hauptwohnsitz laut Melderegister 2 freiwillige Angabe (siehe 3. Einwilligung in die Bonitätsauskunft und in die Verwendung der Ergebnisse) Versicherungsnummer (bestehende Vers./evtl. auch andere Sparte) Zu versichernde Personen Vorname (und Familienname, wenn er vom Namen des Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geschlecht Person Antragstellers abweicht) 1 m w Beruf (zurzeit ausgeübt) Branche Original für den Versicherer Name der Krankenkasse Mitglied Familienversicherung bei Person Mitglied /Familienversicherung seit dem / beantragt zum Vorname (und Familienname, wenn er vom Namen des Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geschlecht Person Antragstellers abweicht) 2 m w Beruf (zurzeit ausgeübt) Branche Name der Krankenkasse Mitglied Familienversicherung bei Person Mitglied /Familienversicherung seit dem / beantragt zum Vorname (und Familienname, wenn er vom Namen des Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geschlecht Person Antragstellers abweicht) 3 m w Beruf (zurzeit ausgeübt) Branche Name der Krankenkasse Mitglied Familienversicherung bei Person Mitglied /Familienversicherung seit dem / beantragt zum Vorname (und Familienname, wenn er vom Namen des Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geschlecht Person Antragstellers abweicht) 4 m w Beruf (zurzeit ausgeübt) Branche Name der Krankenkasse Mitglied Familienversicherung bei Person Mitglied /Familienversicherung seit dem / beantragt zum Ich beantrage für die zu versichernden Personen soweit bei den jeweils bezeichneten Tarifen ein Beitrag eingetragen ist eine Krankenversicherung bei der Continentale Krankenversicherung a.g., Dortmund Person Tarif Beitrag Tarif Beitrag monatlicher Gesamtbeitrag 1 EUR EUR EUR 2 EUR EUR EUR 3 EUR EUR EUR 4 EUR EUR EUR 6e.1302/06.14 Beitragszahlungsweise Monatlicher Gesamtbeitrag EUR 1/ jährlich Gesamtbeitrag gemäß Zahlweise EUR Versicherungsbeginn Zusatzvereinbarung Vertragsdauer: Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjahren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird.