Der Präsident des Hessischen Rechnungshofs - Überörtliche Prüfung kommunaler Körperschaften -

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1 Der Präsident des Hessischen Rechnungshofs - Überörtliche Prüfung kommunaler Körperschaften - K Vergleichende Prüfung "Gesundheitswesen - Kliniken" nach dem Gesetz zur Regelung der überörtlichen Prüfung kommunaler Körperschaften in Hessen (ÜPKKG) Schlussbericht für die Landeshauptstadt Wiesbaden 21. März 2013 Eschollbrücker Straße Darmstadt Telefon: ( ) Telefax: ( ) uepkk@rechnungshof.hessen.de

2 168. Vergleichende Prüfung Gesundheitswesen Kliniken nach dem Gesetz zur Regelung der überörtlichen Prüfung kommunaler Körperschaften (ÜPKKG) im Auftrag des Präsidenten des Hessischen Rechnungshofs - Überörtliche Prüfung kommunaler Körperschaften Schlussbericht für die Stadt Wiesbaden MedAdvisors GmbH / WZR GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Stand: 21. März 2013

3 INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS... I 1. ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE Vorbemerkung Leitsätze AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF Auftrag Prüfungsverlauf Datenbereitstellung Datenbereitstellung durch den Träger Datenbereitstellung durch die Klinik KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Einführung Gesundheitsmarkt Krankenhäuser in Hessen HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken in Wiesbaden TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Kommunale Haushaltswirtschaft Wirkungen der Trägerschaft auf die kommunale Haushaltslage Bilanzierung und Bewertung der Trägeranteile Beteiligungsverwaltung Aufgaben der Beteiligungsverwaltung Organisation der Beteiligungsverwaltung Zuständigkeiten Personelle und fachliche Ausstattung Kontrolle und Steuerung der Beteiligungen Rechtliche Struktur der Krankenhäuser Wahrnehmung der Gesellschafteraufgaben Wahrnehmung der Aufgaben des Aufsichtsrats Beteiligungscontrolling KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wirtschaftliche Lage und Leistungsbereiche der Klinik I

4 ANSICHTENVERZEICHNIS Wirtschaftliche Lage Prüfung der Vermögenslage Prüfung der Finanzlage Prüfung der Ertragslage Betriebswirtschaftliche Betrachtung ausgewählter Kennzahlen SCHLUSSBEMERKUNG II

5 ANSICHTENVERZEICHNIS ANSICHTENVERZEICHNIS Ansicht 1: Gruppierung im DRG-System Ansicht 2: DRG F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre Ansicht 3: Landesbasisfallwert Hessen im Bundesvergleich Ansicht 4: Gesundheitsmarkt 2010 in % Ansicht 5: Entwicklung des Krankenhausmarkts 2005 bis Ansicht 6: Entwicklung der Krankenhausbetten in Deutschland 2005 bis Ansicht 7: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser nach Größe und Spezialisierung Ansicht 8: Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägerschaft 2005 bis Ansicht 9: Entwicklung des Krankenhausmarkts in Hessen 2005 bis Ansicht 10: Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen im bundesweiten Vergleich Ansicht 11: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser nach Bundesländern Ansicht 12: Ausfallwahrscheinlichkeit der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in Hessen im Vergleich Ansicht 13: Verteilung der Krankenhäuser nach Jahresergebnissen Ansicht 14: CMI Hessen nach TOP MDC im bundesweiten Vergleich Ansicht 15: Fallkosten Hessen im Bundesvergleich Ansicht 16: Krankenhäuser im Versorgungsgebiet Wiesbaden und Limburg Ansicht 17: Vergleichende Krankenhäuser im Jahr Ansicht 18: Kommunale Haushaltslage 2009 bis Ansicht 19: Schulden je Einwohner Ansicht 20: Haushaltslage im Teilbereich Gesundheitsdienste Ansicht 21: Aufwendungen je Einwohner im Teilbereich Gesundheitsdienste Ansicht 22: Finanzielle Unterstützung der Krankenhausträger Ansicht 23: Bilanzierung von Anteilen an den jeweiligen Kliniken Ansicht 24: Überblick über die Organisation der Beteiligungsverwaltung der Stadt Wiesbaden Ansicht 25: Organisation der Beteiligungsverwaltung Ansicht 27 Rechtliche Struktur der Kliniken Ansicht 28: Kommunale Beteiligungsstruktur im Bereich Gesundheitswesen Ansicht 29: Mandatsträgervorbereitung durch die Beteiligungsverwaltung Ansicht 30: Überwachungstätigkeit des Aufsichtsrats in den kommunalen Krankenhäusern in den Jahren 2009 bis III

6 ANSICHTENVERZEICHNIS Ansicht 31: Informationswege zwischen Kommune und ihren Beteiligungsunternehmen (Idealmodell) Ansicht 32: Controlling und Berichtswesen Ansicht 33: Kennzahlen zur Vermögenslage Ansicht 34: Kennzahlen zur Finanzlage Ansicht 35: Kennzahlen zur Ertragslage Ansicht 36: Entwicklung von Erfolgskennziffern Ansicht 37: Betriebswirtschaftliche Betrachtung Entwicklung von ausgewählten Kennzahlen IV

7 ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE 1. ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE 1.1 Vorbemerkung Die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung durch leistungsfähige Krankenhäuser ist eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte ( 3 Hessisches Krankenhausgesetz 2011). Krankenhäuser werden von Landkreisen, Gemeinden, dem Landeswohlfahrtsverband Hessen und sonstigen Körperschaften des öffentlichen Rechts selbst oder in deren Auftrag von Dritten errichtet und betrieben, soweit sie nicht von freigemeinnützigen und privaten Trägern errichtet und betrieben werden. Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden von den Krankenkassen, die Investitionskosten von den Bundesländern getragen. Seit dem Jahr 2004 erfolgt die Vergütung der Betriebskosten über ein diagnosebezogenes Fallpauschalsystem den sogenannten DRG (Diagnosis Related Group). Strukturelle Schwierigkeiten bei der Finanzierung des Betriebs der Krankenhäuser als auch bei Investitionen haben Auswirkungen auf die Haushalte der Trägerkommunen, da diese die Defizite der Krankenhäuser übernehmen. Vor diesem Hintergrund stand im Mittelpunkt der 168. Vergleichenden Prüfung Gesundheitswesen Kliniken die Untersuchung der medizinischen Leistungsfähigkeit und des Betriebs der Krankenhäuser sowie der Wechselwirkungen zwischen Krankenhäuser und kommunalen Trägern. Im Jahr 2010 lagen in Hessen 56 Krankenhäuser (rund 31 % des Krankenhausmarkts) in der öffentlichen Hand. Die Mehrzahl der hessischen Krankenhäuser befand sich in privater Trägerschaft (43 %), rund 27 % der Krankenhäuser waren freigemeinnützig. [Seite 20] 1.2 Leitsätze (1) Die Stadt Wiesbaden war zu 5,1% unmittelbar und zu 94,9% mittelbar über die HSK Rhein-Main GmbH alleiniger Träger der HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH, Wiesbaden, (HSK Kliniken) bis zu dem Verkauf von 49 % der Gesellschaftsanteile an die RHÖN-KLINIKUM Aktiengesellschaft (Rhön AG) im Jahr Die endgültigen Jahresabschlüsse der Stadt Wiesbaden der Jahre 2009 und 2010 sowie des vorläufigen Jahresabschlusses des Jahres 2011 zeigen, dass die Haushaltslage durchweg defizitär war. In den Jahren 2009 und 2010 beliefen sich die Haushaltsdefizite auf 71,0 Mio. bzw. 53,9 Mio.. Für das Haushaltsjahr wurde auf Basis der vorläufigen Zahlen mit einem Defizit von 49,3 Mio. gerechnet. Die Stadt Wiesbaden wies im Teilhaushalt "Gesundheitsdienste" für das Jahr 2011 vorläufige Defizite in Höhe von 16,5 Mio. aus, die mit den Aufwendungen des Gesundheitsamtes in Verbindung stehen (2010: 16,7 Mio. 2009: 17,6 Mio. ). [Seite 26 ff.] (2) Nach dem Gesellschaftsvertrag der HSK Kliniken vom 18. Dezember 2009, 20 Ziffer 1, waren dem überörtlichem Prüforgan die Unterrichtungsrechte nach 54 HGrG eingeräumt. Mit der Neufassung des Gesellschaftsvertrags vom 29. Mai 2012 zu einem Zeitpunkt, zu dem das Prüfungsverfahren zu dieser 168. Vergleichenden Prüfung bereits formell begonnen hatte war dieses Recht nicht mehr vorgesehen. Deshalb stellten die HSK Kliniken keine Unterlagen für Zwecke dieser Prüfung zur Verfügung. [Seite 38 f.] 1

8 ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE (3) Die Stadt Wiesbaden unterstütze im Jahr 2011 die HSK Kliniken finanziell im Wege von Bürgschaften in Höhe von 77,2 Mio. (2010: 78,6 Mio., 2009: 68,9 Mio. ). Ferner wurde eine finanzielle Unterstützung in Form einer Patronatserklärung über 27,5 Mio. in 2011 geleistet. Zahlungen wurden aus der Patronatserklärung bisher nicht geleistet. Ferner gewährte die Stadt Wiesbaden im Jahr 2011 Liquiditätshilfen von 33,4 Mio. (2010: 15,0 Mio. ). [Seite 26 f.] (4) Die Aufgaben eines Aufsichtsrats umfassen die Überwachung der Geschäftsführung ( 111 Absatz 1 AktG). Wie der Aufsichtsrat seine Überwachungsaufgaben wahrnimmt, beurteilt sich u.a. nach der Dokumentation in den Aufsichtsratsprotokollen. So sollte daraus ersichtlich werden, inwieweit die Aufsichtsratsmitglieder die vorhandenen Informationen analysierten und weitere entscheidungsrelevante Informationen einforderten. Nach Auswertung der Aufsichtsratsprotokolle der HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH (HSK Kliniken) und der HSK Rhein-Main GmbH ist festzustellen, dass der Aufsichtsrat bis Anfang 2010 die Berichte der Geschäftsführung nicht ausreichend kritisch hinterfragte und sich keinen hinreichenden Überblick über die tatsächliche wirtschaftliche Entwicklung der HSK Kliniken verschaffte. Der Informationsfluss verbesserte sich ab Mitte des Jahres Aufgrund der seit dieser Zeit monatlich abgehaltenen Aufsichtsratssitzungen war der Aufsichtsrat in der Lage, die wirtschaftliche Entwicklung der Kliniken stärker zu überwachen. Zur weiteren Verbesserung der Überwachungstätigkeit sollte der Aufsichtsrat im Vorfeld von wesentlichen Unternehmensentscheidungen eigene Prüfungshandlungen vornehmen, um auf wirtschaftliche Fehlentwicklungen rechtzeitig reagieren zu können. [Seite 46 ff.] (5) Die Mandatsträgervorbereitung durch die Beteiligungsverwaltung für die städtischen Vertreter im Aufsichtsrat der HSK Kliniken und der HSK Rhein-Main GmbH wurde nicht vollständig erreicht. Die Mandatsträgervorbereitung sollte nicht nur für den Oberbürgermeister, sondern auch für die übrigen Mandatsträger der Stadt erbracht werden. Hierzu empfiehlt es sich, alle städtischen Aufsichtsratsmitglieder, unabhängig von ihrem Status als Stadtverordneter, Stadtrat oder sonstiger Mandatsträger, in die Monatsberichtserstattung der Beteiligungsverwaltung einzubeziehen. [Seite 51 ff.] (6) Die Einbindung der Beteiligungsverwaltung in das Klinik-Reporting mittels einer Beteiligungsmanagement-Software (AMI-Anteilsbesitz-Management- Informationssystem) war positiv zu bewerten. Die Zurverfügungstellung der Quartalsdaten in einem Zeitraum von zwei Wochen sollte zur Ermöglichung eines zeitnahen Controlling der Unternehmenskennzahlen aus den Kliniken durch die Beteiligungsverwaltung jedoch weiter verkürzt werden. [Seite 59 ff.] (7) Die von der Beteiligungsverwaltung auf Basis der übermittelten Unternehmenskennzahlen verfassten Monatsberichte enthielten in ihren Analysen nicht die Tiefe, um aus ihnen konkrete Entscheidungen ableiten zu können. Dies folgt daraus, dass die analysierten Unternehmensdaten sich auf sehr hoher Aggregationsebene befanden. Hier sollten die Monatsberichte der Beteiligungsverwaltung eine ursachengerechtere Darstellung der Ergebnisse des Beteiligungsunternehmens enthalten. Es sollte eine betriebswirtschaftliche Auswertung der Daten der Finanzbuchhaltung erfolgen, bei der auch die unter- 2

9 ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE schiedlichen Leistungsbereiche der Kliniken differenziert betrachtet werden. Insoweit sind auch die Berichtspflichten der Kliniken gegenüber der Beteiligungsverwaltung anzupassen. [Seite 59 ff.] 3

10 AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF 2. AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF 2.1 Auftrag Der Präsident des Hessischen Rechnungshofs - Überörtliche Prüfung kommunaler Körperschaften beauftragte die MedAdvisors GmbH, Hamburg und die WZR GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, Hamburg gemäß dem Gesetz zur Regelung der überörtlichen Prüfung kommunaler Körperschaften in Hessen (ÜPKKG) vom 22. Dezember 1993 die 168. Vergleichende Prüfung Gesundheitswesen - Kliniken" bei den Städten Darmstadt, Frankfurt am Main, Fulda, Kassel, Offenbach am Main und Wiesbaden sowie dem Hochtaunuskreis und dem Main-Taunus-Kreis mit ihren Kliniken vorzunehmen. Die Pilotprüfungen fanden in Darmstadt und im Main-Taunus-Kreis statt. Inhalt der Prüfung war die Untersuchung der Organisation der Beteiligungsverwaltung und des -managements der kommunalen Körperschaften in Bezug auf die Kliniken. Die Kliniken wurden hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Lage und Risiken, ihrer Wirtschaftlichkeit ausgewählter Bereiche und Wirtschaftseinheiten sowie hinsichtlich Personal, Prozessen und Organisation sowie des Anlagevermögens analysiert. Der Stadt Wiesbaden wurde die Prüfungsanmeldung unter dem 9. Mai 2012 zugeleitet. Die Eingangsbesprechung, in der die Stadt über Prüfungsinhalte und Prüfungsverfahren informiert wurde, fand am 20. August 2012 statt. Wir prüften vor Ort in der Zeit vom 20. August 2012 bis zum 20. September Als Prüfungsunterlagen standen uns die Bücher, Belege, Akten und Schriftstücke der Stadt Wiesbaden geordnet und im Wesentlichen prüffähig zur Verfügung. Die erbetenen Auskünfte und Nachweise erhielten wir überwiegend vollständig und fristgerecht. Zwar hatte die Stadt Wiesbaden noch am 31. Januar 2013 einen Selbstbewertungsbericht über die HSK Kliniken aus dem Jahr 2009 übersandt. Indessen war eine unmittelbare Unterrichtung der Überörtlichen Prüfung bei der Geschäftsführung der inzwischen teilweise privatisierten HSK Kliniken nicht möglich. Seitens der HSK Rhein-Main GmbH wurden ebenfalls keine Unterlagen zur Verfügung gestellt. 2.2 Prüfungsverlauf Bei der Wahrnehmung unserer Aufgaben wurden wir von den für die Zusammenarbeit benannten Personen bereitwillig unterstützt. Gesteuert wurde die praktische Arbeit der Prüfung von den Projektleitern der Überörtlichen Prüfung der Stadt Wiesbaden des Prüfungsbeauftragten, MedAdvisors GmbH WZR GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft MinR Müller, RD in Geis, RD Meyer, RechnR Schwarz Bürgermeister Goßmann Dipl.-Kfm. Stein Prof. Dr. med. Bartels Prof. Dr. med. Kramer (Prüfungsverantwortlicher Hygiene) Dr. Wülfing, WP/StB Schroeter 4

11 AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF MAM GmbH eptima GmbH Dipl.-Ing. Merker Dipl.-Ing. Dettmann Den Umfang unserer formellen und materiellen Prüfungshandlungen haben wir in Arbeitspapieren festgehalten. Die Eingangsbesprechung fand am 20. August 2012 in den Räumlichkeiten der Stadt statt. Die Erörterungsbesprechung fand am 20. September 2012 statt. Die Vorläufigen Prüfungsfeststellungen wurden der Stadt Wiesbaden am 4. Dezember 2012 zugeleitet. Die Interimsbesprechung wurde am 21. Januar 2013 durchgeführt. Die Prüfungsfeststelllungen als Entwurf zum Schlussbericht wurden unter dem 12. Februar 2013 zugeleitet. Nach 6 Absatz 1 ÜPKKG wurde der Stadt Wiesbaden eine Frist zur Stellungnahme bis zum 6. März 2013 eingeräumt. Die Schlussbesprechung fand am 15. März 2013 statt. 2.3 Datenbereitstellung Datenbereitstellung durch den Träger Der Beteiligungsverwaltung der Stadt Wiesbaden war in der Eingangsbesprechung am 20. August 2012 ein umfangreicher Erhebungsbogen überreicht worden, mit dem die notwendigen Daten über Inhalte und Umfang der Aufsichtstätigkeit der Beteiligungsverwaltung erfasst werden sollten. Darüber hinaus wurden Gespräche mit der Beteiligungsverwaltung geführt. Zudem wurden Unterlagen vor Ort in den Räumlichkeiten der Beteiligungsverwaltung eingesehen. Fast durchgängig wurden die gewünschten Auskünfte und Informationen erteilt und Unterlagen zur Verfügung gestellt. Sofern dies nicht der Fall war, wurde im Folgenden davon ausgegangen, dass die entsprechenden Unterlagen nicht vorhanden sind Datenbereitstellung durch die Klinik Den HSK Kliniken wurde ebenfalls in der Eingangsbesprechung am 20. August 2012 ein umfangreicher Erhebungsbogen der Bereiche Klinikführung, Medizintechnik und Bauliches Anlagevermögen überreicht, mit dem die notwendigen Daten zur Analyse der wirtschaftlichen Lage und der Risiken der Kliniken hinsichtlich der Bereiche Personal, Prozesse und Organisation und des Anlagevermögens erfasst werden sollten. Seitens der HSK Kliniken sowie der Holdinggesellschaft HSK Rhein-Main GmbH wurden keine Unterlagen zur Verfügung gestellt. 5

12 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN 3. KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN 3.1 Einführung Rund 31 % 1 der hessischen Krankenhäuser befinden sich in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft (Beteiligungsunternehmen ihrer Träger). Die Hessische Gemeindeordnung verlangt von den Körperschaften, ihr Vermögen und ihre Einkünfte so zu verwalten, dass ihre Gemeindefinanzen gesund bleiben ( 10 HGO). Das Krankenhausgeschehen hat demnach auch unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Aspekte zu erfolgen. Das gesetzlich definierte Krankenhausgeschehen wird seit 1972 durch eine vom Gesetzgeber eingeführte duale Finanzierung abgegolten. 2 Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden seither von den Krankenkassen, die Investitionskosten von den Bundesländern getragen. Seit dem Jahr 2004 erfolgt die Vergütung der Betriebskosten über ein diagnosebezogenes Fallpauschalensystem Diagnosis Related Group, den sogenannten DRG 3. Die Gesundheitsreform 2000 formulierte als Ziel, die krankenhausindividuelle Budgetierung ab dem Jahr 2004 durch ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem abzulösen. 4 Die Einführung der DRG ist in einem mehrstufigen Konvergenzprozess organisiert, der nach aktuellen Einschätzungen des AOK- Bundesverbandes mindestens bis Ende 2021 andauert. 5 Während der Konvergenzphase sollen die krankenhausindividuellen Basisentgeltwerte an einen landesweit geltenden Basisentgeltwert angeglichen werden. Wie jedes DRG-System basiert das deutsche G-DRG-System (German Diagnosis- Related Group) auf dem im Jahr 1967 in den USA entwickelten Modell zur Kontrolle der Inanspruchnahme der Leistungen eines Universitätsklinikums. 6 Das Modell wurde seither mehrmals modifiziert. Heute gibt es eine Mehrzahl an DRG-Systemen, die in jedem Land eine eigene Gestaltung und Ausprägung finden. In Deutschland verfolgt man die Implementierung des Ansatzes, Krankenhauskosten in einem DRG-System zu vergüten. Die Weiterentwicklung und die Pflege des Systems und speziell des Fallpauschalenkatalogs obliegt der Verantwortung des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus), eines von Krankenkassen und Deutscher Krankenhausgesellschaft zu diesem Zweck gegründeten Instituts. 1 Vergleiche Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Serie Analysejahr Vergleiche Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom 29. Juni 1972, BGBl. I S Diagnosebezogene Fallgruppen stellen ein ökonomisch medizinisches Patientenklassifikationssystem dar, bei dem die Krankenhausfälle auf Basis ihrer Diagnosen und erfolgten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand bewertet sind. Die DRGs unterscheiden sich anhand ihres klinischen Inhalts und Ressourcenverbrauchs und bilden die Grundlage für die Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung von Krankenhausleistungen. Maßgeblich ist das jeweils im Berichtsjahr geltende G-DRG-Klassifikationssystem mit den entsprechenden gültigen Diagnoseund Prozedurenschlüsseln (Quelle: Statistisches Bundesamt). 4 Deutscher Bundestag. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV Gesundheitsreform 2000), BT-Drs. 14/1977 vom ; Vergleiche (Zuletzt aufgerufen am 31. Juli 2012). 6 Vergleiche hierzu auch Bericht zur Begleitforschung 2. Zyklus von InEK. 6

13 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die DRG sind kostenhomogene, diagnosebezogene Fallgruppen, die Krankenhausfälle anhand der Dokumentation und Kodierung in medizinische Fallgruppen einordnen. Die Fallzuordnung zu einer DRG wird im deutschen System durch eine spezielle und zertifizierte Grouper-Software (Gruppierungsalgorythmus) 7 anhand der in den Krankenhäusern dokumentierten Daten, nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung, durchgeführt. Die Hauptdiagnosen, Nebendiagnosen, die durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Prozeduren, die Entlassungsart, die Verweildauer sowie patientenbezogene Merkmale wie Alter, Geschlecht, Aufnahmegewicht bei Neugeborenen, etc. sind für die Einstufung in abrechenbare DRGs die entscheidenden Kriterien. Die Ansicht 1 erläutert in vereinfachter Form den Gruppierungsprozess des DRG- Systems: 7 Die Fallgruppenbildung wird in DRG Systemen anhand der dokumentierten Daten in der Regel durch eine Software, den so genannten Grouper, durchgeführt (Metzger, Frank (2012): Grundlagen, Beispiele & Tabellen des G-DRG Systems). 7

14 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Gruppierung im DRG-System Datensätze der Patienten Grouper Fehler-DRG Prä-MDC MDC 1, MDC 2,, MDC 23 MDC-Zuordnung basierend auf der Hauptdiagnose eeeu Operative Partition Andere Partition Medizinische Partition Basis DRG G-DRGs G-DRGs Bewertungsrelation Bewertungsrelation B02A B02C B02E B60A B60B Quelle: Eigene Darstellung, in Anlehnung an Simon, M. (2010): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Ansicht 1: Gruppierung im DRG-System. Die Gruppierung wird in zwei Schritten vorgenommen. Im ersten Schritt wird festgestellt, ob die Eingaben des Entlassungsdatensatzes Unplausibilitäten enthalten. Trifft dies zu, wird der Fall einer Fehler-DRG zugewiesen und als nicht gruppierbar ausgesondert. Weiterhin werden besonders kostenaufwendige Ausnahmefälle wie Organtransplantationen oder Langzeitbeatmungsfälle den Prä-MDC 8 (Prä-Major Diagnostic Categories) zugewiesen. Wenn der Fall weder einer Fehlergruppe noch einer Prä-MDC 8 Den MDCs vorgeschaltete Hauptdiagnosegruppen. 8

15 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN zugeordnet wird, wird in einem zweiten Schritt die Kategorisierung anhand der kodierten Hauptdiagnose 9 in eine der Hauptdiagnosekategorien - Major Diagnostic Categories (MDC) vorgenommen. Die MDCs orientieren sich überwiegend am Aufbau des menschlichen Organsystems und werden in 25 Kategorien unterteilt. 10 Im Ergebnis des Gruppierungsprozesses wird eine Basis-DRG zugewiesen. 11 Diese orientiert sich in erster Linie an der Hauptdiagnose und somit an der Art der Hauptleistung. Die Basis-DRGs können in einem letzten Schritt in unterschiedliche Schweregrade der Erkrankungen klassifiziert werden. Die Einstufung in die unterschiedlichen Schweregrade erfolgt im Wesentlichen über die kodierten und dokumentierten Nebendiagnosen und Nebenleistungen. Hierdurch wird ein Bezug zum ökonomischen Ressourcenverbrauch in Abhängigkeit vom Schweregrad der Fälle hergestellt. Der Ressourcenverbrauch wird mittels der Buchstaben A bis I kodiert: A für den höchsten und I für den niedrigsten Ressourcenverbrauch. So hat die DRG F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre den vierthöchsten Ressourcenverbrauch. Eine DRG, die alle dokumentierten Diagnosen und Prozeduren berücksichtigt, liefert somit die Basis für die Abrechnung einer stationären Krankenhausleistung, die im Fallpauschalenkatalog festgehalten ist. Jede DRG wird mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet. Diese Bewertungsrelation ist auf einen Referenzfall von 1,0 bezogen und zeigt das durchschnittliche Kostenverhältnis zwischen der jeweiligen und den anderen DRGs. Eine Bewertungsrelation von 2,0 bedeutet, dass die stationäre Behandlung des Patienten doppelt so viel kostet wie die eines Patienten mit einer 1,0 bewerteten DRG. Die Summe aller Bewertungsrelationen bildet einen Case Mix (CM) 12. Der Case Mix dividiert durch die Fallzahl ergibt einen Case Mix-Index (CMI). Diese Kennzahl ist Indikator für die durchschnittliche, ökonomische Kostenintensität einer 9 Als Hauptdiagnose wird gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien die Diagnose angegeben, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff nach Analyse bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts. Sie ist entsprechend der 10. Revision der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ICD-10 GM zu kodieren (Quelle: Statistisches Bundesamt). haus pdf? blob=publicationfile. Zuletzt aufgerufen am 16.Oktober Vergleiche Anlage 4: Hauptdiagnosen - Major Diagnostic Categories. 11 Vergleiche Metzger, Frank (2012): Grundlagen, Beispiele & Tabellen des G-DRG Systems. 12 Der Case Mix ist die Addition der Bewertungsrelationen aller behandelten Krankenhausfälle im jeweiligen Berichtsjahr. Er entspricht dem gesamten bewerteten Ressourceneinsatz innerhalb des DRG-Entgeltsystems und beschreibt das Leistungsgeschehen z. B. einer Fachabteilung, eines Krankenhauses oder einer Region. In die Berechnung ist die effektive Bewertungsrelation der DRG-Fallpauschale des Behandlungsfalls einbezogen. Berücksichtigt werden dabei tagesbezogene Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer und Zuschläge bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer sowie Verlegungen nach den Regelungen der Fallpauschalenverordnung. Zusatzentgelte sowie nicht mit dem Fallpauschalenkatalog bewertete und vergütete vollstationäre Leistungen sind in der Berechnung nicht eingeschlossen (Quelle: Statistisches Bundesamt). 9

16 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Fachabteilung oder eines Krankenhauses. Die Höhe des Relativgewichtes 13 kann durch den zeitlichen Verlauf des stationären Falls beeinflusst werden. Für jede DRG ist eine untere Grenzverweildauer 14, eine mittlere Verweildauer und eine obere Grenzverweildauer definiert. Das festgelegte Relativgewicht gilt nur für einen zeitlichen Rahmen zwischen den Grenzverweildauern. Wird der Patient unterhalb (Kurzlieger) bzw. oberhalb (Langlieger) der Grenzverweildauern entlassen, wird das Relativgewicht durch entsprechende Ab- oder Zuschläge geändert. Die Vergütung der erbrachten Krankenhausleistung ist ein Produkt aus der Multiplikation vom Relativgewicht und dem Basisfallwert (Base-Rate). Der Basisfallwert stellt den Grundpreis einer stationären Leistung mit einem Relativgewicht von 1,0 dar. 15 Durch Multiplikation der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert ergibt sich schließlich die abzurechnende Fallpauschale. Die Summe aller Fallpauschalen vergütet die erbrachten stationären Leistungen eines Krankenhauses. Jede einzelne Fallpauschale stellt sich in der InEK-Matrix aus unterschiedlichen Komponenten zusammen. 16 Zum Beispiel hat die DRG F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei- Kammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre folgende Aufteilung (Ansicht 2): Ist eine Kennzahl, die den ökonomischen Schweregrad einer medizinischen Behandlung angibt. Zur Abrechnung medizinischer Leistungen wird jeder DRG, die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesen ist, ein Relativgewicht zugeordnet. In Verbindung mit dem Basisfallwert kann der Erlös errechnet werden. 14 Bei der Abrechnung eines stationären Behandlungsfalls mit einer Fallpauschale ist die Grenzverweildauer die stationäre Verweildauer, innerhalb der ausschließlich die Fallpauschale abgerechnet werden kann. Wird die stationäre Verweildauer überschritten können zusätzlich tagesgleiche Pflegesätze abgebildet werden (Quelle: Medizinischer Dienst der Krankenkassen). 15 Vergleiche Simon, Michael (2010): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise. 16 Vergleiche Anlage 5: Kostenarten- und Kostenstellengruppen der InEK-Matrix. 17 Quelle: G-DRG V2009/2011 Report-Browser. Systems_und_Report_Browser/Report-Browser_2009_2011. zuletzt aufgerufen am 21. August

17 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Ansicht 2: DRG F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre. Die DRG F12D wird mit einer Relation von 3,580 Punkten bewertet und hat eine Vergütung von 9.491,30. Hierbei ist zu beachten, dass im InEK ein kalkulatorischer Basisfallwert zur Grunde liegt, der jedes Jahr angepasst wird. Dieser unterscheidet sich von den Basisfallwerten der Länder. Zur Bestimmung der Basisfallwerte der Länder vereinbaren die Vertragsparteien auf Landesebene 18 jährlich einen Basisfallwert pro Bundesland (Landesbasisfallwert). Ein bundesweiter Vergleich des Basisfallwertes in Hessen 19 für das Jahr 2011 zeigt Ansicht 3: 20 Landesbasisfallwert Hessen im Bundesvergleich Minimum Hessen Mittelwert Maximum Quelle: AOK, Eigene Darstellung. Ansicht 3: Landesbasisfallwert Hessen im Bundesvergleich. 18 Vergleiche 18 Absatz 1 Satz 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz. Die Vertragsparteien sind die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung Absatz 8 Krankenhausentgeltgesetz: Zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder wird ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von +2,5 % bis 1,25 %um den einheitlichen Basisfallwert nach Absatz 9 eingeführt. Jeweils zum 1. Januar der Jahre 2010 bis 2014 werden die Landesbasisfallwerte in fünf gleichen Schritten in Richtung auf den einheitlichen Basisfallwertkorridor angeglichen. Der für die Angleichung jeweils maßgebliche Angleichungsbetrag wird ermittelt, indem der nach den Absätzen 1 bis 7, 11 und 12 verhandelte Basisfallwert ohne Ausgleiche 1. von dem oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert höher ist, oder 2. von dem unteren Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert niedriger ist, und von diesem Zwischenergebnis a) 20 % im Jahr 2010, b) 25 % im Jahr 2011, c) 33 % im Jahr 2012, d) 50 % im Jahr 2013, e) 100 % im Jahr 2014 errechnet werden. 20 Quelle: sisfallwert/uebersicht_lbfw_2012_ pdf (zuletzt aufgerufen am 31. Juli 2012). 11

18 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Der hessische Basisfallwert in Höhe von 2.989,37 21 liegt knapp unter dem Mittelwert aller Basisfallwerte in Höhe von 2.989, Nach unserer Erfahrung spielt bei der Analyse des stationären Leistungsgeschehens der Krankenhäuser die Größe und Spezialisierung des Hauses eine bedeutende Rolle. Nach der derzeitigen Kalkulationsmethodik für die gesamte Fallgruppe wird nur ein einheitlicher Mischpreis in Form der DRG-Bewertungsrelation kalkuliert, der die heterogene Mischung aus allen Fällen entsprechend ihrer prozentualen Anteile in der Kalkulationsstichprobe berücksichtigt. Dadurch können einzelne DRG-Leistungen, insbesondere im Bereich seltener komplexer und hochinnovativer medizinischer Leistungen, systematisch über- oder unterfinanziert sein. Aufgrund des Aufbaus des DRG- Vergütungssystems als lernendes System ist daher in die Betrachtung des medizinischen Leistungsgeschehens neben der aktuellen und gegebenenfalls verzerrten Bewertung auch die zukünftige Entwicklung der Vergütung mit einzubeziehen. 3.2 Gesundheitsmarkt Der deutsche Gesundheitsmarkt hat im Jahr 2010 ein Volumen 23 von rund 286 Mrd., die sich wie folgt aufteilen (Ansicht 4): Quelle: AOK Bundesverband: llwert/lbfw_2012.pdf (zuletzt abgerufen am 20.September 2012). 22 Anmerkung: Der hessische Basisfallwert hat sich im Jahr 2012 auf 3.041,47 erhöht. Diese Änderung wurde in dem vorliegenden Bericht nicht mehr berücksichtigt. Quelle: 12.pdf (zuletzt abgerufen am 27. Oktober 2012). 23 Das Marktvolumen wird nach Höhe der Gesundheitsausgaben definiert. 24 Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12, Reihe 7.1.1; Eigene Darstellung. Verwaltung: Verwaltungsaufgaben der Krankenkassen. Sonstige Praxen: Praxen sonstiger medizinischer Berufe (physio, ergo-, sprachtherapeutische Praxen, etc.). 12

19 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Gesundheitsmarkt 2010 in % Reha 3% Sonstige Praxen 3% Ambulante Pflege 3% Verwaltung 6% Krankenhäuser 26% Zahnarztpraxen 6% Gesundheitshandwerk 7% Arztpraxen 15% Stationäre Pflege 8% Apotheken 14% Sonstiges 9% Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12, Reihe 7.1.1; Eigene Darstellung. Ansicht 4: Gesundheitsmarkt 2010 in %. Der Anteil des Krankenhausmarkts 25 (insgesamt Krankenhäuser) betrug rund 26 % des Gesamtmarkts. 25 Krankenhäuser sind Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen und in denen Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Sie stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung und sind darauf eingerichtet, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten. Hochschulkliniken sind hier ebenfalls enthalten. 13

20 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die Entwicklung des Krankenhausmarkts gemessen an Betten, Fallzahlen, Belegungstagen, Verweildauer und Nutzungsgrad zeigt Ansicht 5: Entwicklung des Krankenhausmarkts 2005 bis 2010 Jahr Anzahl Krankenhäuser Fallzahl Belegungstage in Tsd. Verweildauer in Tagen Bettenauslastung ,7 74,9 % ,5 76,3 % ,3 77,2 % ,1 77,4 % ,0 77,5 % ,9 77,4 % Entwicklung - 4 % +9 % -1 % -9 % +3 % Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12 Reihe 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 5: Entwicklung des Krankenhausmarkts 2005 bis Trotz der um 10 % gestiegenen Anzahl der Behandlungsfälle war die Anzahl der Krankenhäuser mit 4 % rückgängig und der Nutzungsgrad (Bettenauslastung) stieg um 3 %. Krankenhäuser nach Bettenzahl Entwicklung der Krankenhausbetten 2005 bis Entwicklung 1-50 Betten % Betten % Betten % Betten % Betten % Betten % Betten % Betten % Betten % > 800 Betten % Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12 Reihe 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 6: Entwicklung der Krankenhausbetten in Deutschland 2005 bis Die Betrachtung der aufgestellten Betten zeigt einen Wachstumstrend in kleineren Häusern (hier: unter 100 Betten), und bei Regel- und Maximalversorgern (hier: über 600 Betten). 14

21 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Eine Ratinganalyse der Ausfallwahrscheinlichkeit 26 nach Größe und Spezialisierung 27 zeigt, dass die Ausfallwahrscheinlichkeit eines Krankenhauses eine starke Korrelation mit dessen Spezialisierungsgrad aufweist. Je geringer der Spezialisierungsgrad, desto höher ist die Ausfallwahrscheinlichkeit: 28 Ausfallwahrscheinlichkeit nach Größe und Spezialisierung ,9 1,7 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 Geringe Spezialisierung Mittlere Spezialisierung Hohe Spezialisierung groß mittel klein Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 7: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser nach Größe und Spezialisierung Ausfallwahrscheinlichkeit (Propability of Default): Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Kreditausfalls bezogen auf 1-Jahres Horizont wird als zentraler Indikator zur Beurteilung der wirtschaftlichen Lage eines Krankenhauses herangezogen. Diese basiert auf dem Bilanzrating der Häuser. Die Ausfallwahrscheinlichkeit gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit das Krankenhaus innerhalb eines Jahres seinen Zahlungsverpflichtungen nicht nachkommen kann und damit ggf. Insolvenz anmelden muss. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg Anmerkung: klein: weniger als 150 Betten, mittelgroß: Betten, groß: über 400 Betten; Spezialisierung: Einteilung nach gering, mittel und hoch mittels 33 % und 66 %-Quartilen der Verteilung. Hierbei definiert sich der Spezialisierungsgrad über die Verteilung der Betten auf einzelnen Fachabteilungen. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012, S. 100 ff. Eigene Abbildung. 28 Vergleiche Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg

22 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die Anzahl der Krankenhäuser nach Trägerschaft bildet sich bundesweit in Ansicht 8 ab. Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägerschaft % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4% % % % Öffentlich Freigemeinnützig Privat Entfallen Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 8: Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägerschaft 2005 bis Hieraus wird ersichtlich, dass im Laufe des Privatisierungstrends die Anzahl der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser um 16 % zurückgegangen ist. Die freigemeinnützigen Krankenhäuser verzeichnen einen Rückgang von 7 %. Gleichzeitig verbleibt der Großteil der Betten von 49 % bei den öffentlich-rechtlichen Trägern, während nur 17 % auf die privaten Träger entfallen. 29 Die Analyse der Ausfallwahrscheinlichkeit nach Trägerschaft 30 macht ersichtlich, dass die Krankenhäuser in privater Trägerschaft mit 0,4 % die niedrigste Ausfallwahrscheinlichkeit aufweisen. 31 Die Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser weist eine starke Korrelation mit ihrer Ertragskraft auf. Als Kennziffer für die Bemessung der Ertragslage wird die EBITDA- Marge herangezogen. Diese Kennzahl bildet eine bereinigte Vergleichsbasis, in welcher außerordentliche (einmalige) Kosten und Aufwendungen sowie Zinsen, sonstige Finanzierungsaufwendungen oder -erträge, Steuern und Abschreibungen unberücksichtigt bleiben. Somit können die Häuser unabhängig von ihrer Rechtsform sowie individuellen Finanzierungsergebnissen verglichen werden. Im Durchschnitt verzeichnen die Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft eine EBITDA-Marge (einschließlich KHG-Mittel) 32 von 6,3 %; die unteren 20 % der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser haben eine EBITDA-Marge < 3,5 %; 50 % der 29 Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Vergleiche Anlage Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg Mittel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz. 16

23 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Häuser liegen unter 6,0 % und 20 % der Häuser haben eine EBITDA-Marge höher als 9,1 %. 33 Nach unserer Erfahrung sollten die Krankenhäuser eine EBITDA-Marge zwischen 7,5 % und 10 % verzeichnen, um die notwendigen langfristigen Investitionen aus eigener Kraft finanzieren zu können. Zusammenfassend wird festgehalten, dass im Jahr 2010 rund 50 % der öffentlichen Krankenhäuser in Deutschland im Bestand gefährdet waren Krankenhäuser in Hessen Der Krankenhausmarkt in Hessen verzeichnete in den Jahren 2005 bis 2010 folgende Entwicklung: 35 Jahr Entwicklung des Krankenhausmarkts in Hessen 2005 bis 2010 Anzahl Krankenhäuser Fallzahl Belegungstage in Tsd. Verweildauer in Tage Bettenauslastung ,4 73,2 % ,4 76,8 % ,2 76,4 % ,1 76,9 % ,0 77,5 % ,9 76,6 % Entwicklung +3 % +8 % +1 % -6 % +5 % Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12 Reihe 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 9: Entwicklung des Krankenhausmarkts in Hessen 2005 bis Ähnlich wie in der deutschlandweiten Marktentwicklung verzeichnete Hessen eine Zunahme an Behandlungsfällen (+8 %), eine Steigerung der Belegungstage (+1 %) sowie Senkung der Verweildauer (-6 %) und Erhöhung der Bettenauslastung (+5 %). Andererseits steht dem Abbau der Krankenhäuser um 4 % auf Bundesebene eine Steigerung der Krankenhausanzahl in Hessen um 3 % gegenüber. Die Steigerung der Fälle ist rund 1 % geringer als im bundesweiten Vergleich. Die Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen weist eine hohe Differenz auf: Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg Krankenhäuser mit EBITDA-Marge mit KHG-Mittel unter 6 %. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie

24 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN 100% 90% 80% Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen im bundesweiten Vergleich 2010 Deutschland 33% Hessen 43% 70% 60% 10% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 37% 31% Öffentlich-rechtlich Privat Freigemeinnützig 27% 31% Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 10: Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen im bundesweiten Vergleich. Der Anteil der privaten Krankenhäuser ist zu Lasten des Anteils der freigemeinnützigen Krankenhäuser gegenüber dem bundesweiten Vergleich um 10 % erhöht. 18

25 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser in Hessen beträgt 1,48 %. 37 Der Anteil der gefährdeten Krankenhäuser ist im Bundesvergleich hoch. Zur besseren Übersichtlichkeit wurden die kleineren Bundesländer zusammengefasst: 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser in Hessen im Vergleich 2010 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 11: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser nach Bundesländern. 37 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. 19

26 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die Ausfallwahrscheinlichkeit der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in Hessen ist mit 2,69 % die zweithöchste im Bundesvergleich: 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Ausfallwahrscheinlichkeit der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in Hessen im Vergleich 2010 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 12: Ausfallwahrscheinlichkeit der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in Hessen im Vergleich Die Korrelation der Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser mit dem wirtschaftlichen Geschehen wird anhand der erwirtschafteten Jahresergebnisse 38 prozentual zum Umsatz gezeigt: Kennzahl Jahresergebnis zum Umsatz : Jahresergebnis x 100 / Umsatz. 39 Quelle: Krankenhaus Rating Report

27 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Verteilung der Krankenhäuser nach Jahresergebnissen % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % Jahresergebnis + 1% -1% < % Jahresergebnis < 1% % Jahresergebnis < -1% Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 13: Verteilung der Krankenhäuser nach Jahresergebnissen Rund 16 % der Krankenhäuser in Hessen haben ein negatives Verhältnis des Jahresergebnisses zum Umsatz unter -1 %; 24 % der Krankenhäuser ein Ergebnis zwischen 1 % und +1 % sowie 60 % der Krankenhäuser einen Überschuss über +1 % im Verhältnis zum Umsatz. Damit sind mindestens 16 % der Krankenhäuser in Hessen gefährdet. Die wirtschaftliche Ertragskraft der Krankenhäuser reflektiert zum größten Teil das stationäre Leistungsgeschehen. Das Leistungsgeschehen in Hessen, abgebildet nach Hauptdiagnosegruppen 40, deckt mit den TOP 5 MDCs 58 % des Leistungsspektrums ab (Vergleiche Anlage 7). 41 Die medizinische Komplexität des Leistungsgeschehens innerhalb dieser MDC- Kategorien wird mit dazugehörigem Case Mix-Index abgebildet. Gemessen am Median wird ersichtlich, dass der durchschnittliche CMI in Hessen im Bereich der unteren 50 % der Krankenhäuser liegt: 40 Der Aufbau der 23 Hauptdiagnosegruppen orientiert sich weitgehend an den Organsystemen. Die Zuordnung erfolgt in der Regel durch die Hauptdiagnose. (Metzger, Frank (2012): Grundlagen, Beispiele & Tabellen des G-DRG Systems). 41 Quelle: Krankenhausreport 2012, Teil I, Schwerpunktthema Regionalität. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO). 21

28 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN CMI-Hessen nach TOP-MDC im Bundesvergleich 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 MDC 05 MDC 08 MDC 06 MDC 01 MDC 04 Mittelwert Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1; Eigene Abbildung. Median Minimum Maximum Hessen Ansicht 14: CMI Hessen nach TOP MDC im bundesweiten Vergleich. Unterstellt man den gleichen Basisfallwert in allen Bundesländern, so werden mit jedem Behandlungsfall in Hessen rund 30 weniger erwirtschaftet als im Bundesdurchschnitt. Bewertet man die bereinigten Kosten der Fallerbringung im Bundesvergleich, so ergibt sich auf Basis der Werte im Jahr 2010 folgende Darstellung: Fallkosten Hessen im Bundesvergleich Minimum Mittelwert Hessen Maximum Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 15: Fallkosten Hessen im Bundesvergleich

29 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN In Hessen entstehen durchschnittlich an bereinigten Fallkosten. 42 Der Mittelwert liegt bei Die Krankenhäuser in Hessen gehören zur zweitkostenintensivsten Krankenhausgruppe. Betrachtet man den durchschnittlichen CMI von 1,07 Punkten und rechnet diesen in einen durchschnittlichen Erlös 43 um, so weist der durchschnittliche stationäre Behandlungsfall einen Erlös in Höhe von 3.176,36 auf. Somit besteht eine negative Differenz in Höhe von Da die Krankenhausinfrastruktur und die damit entstehenden Kosten auch für nicht-stationäre Leistungen des Krankenhauses vorgehalten wird, soll diese Differenz mit Erträgen aus ambulanten Leistungen, Wahlleistungen und anderen Erträgen ausgeglichen werden. Das medizinische Leistungsspektrum bildet sich in der Aufstellung der Fachabteilungen ab. Die fachabteilungsbezogene landesweite Bettenaufteilung im Jahr 2010 zeichnete den Schwerpunkt auf den Fachbereichen für Innere Medizin (rund 28 %) und Chirurgie (rund 22 %), gefolgt von psychiatrischen Abteilungen mit rund 13 % sowie Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit rund 7 % (Vergleiche Anlage 8) 45. Die bettenbezogene Verteilung namensgleicher Fachabteilungen in Hessen weist im Bundesvergleich keine Auffälligkeiten auf und ist mit Differenzwerten unter 2,5 % zu verzeichnen. 46 Zusammenfassend wird festgehalten, dass die Krankenhäuser in Hessen im deutschlandweiten Vergleich eine ähnliche Marktentwicklung verzeichneten. Diese drückte sich in Reduktion der Verweildauer, Erhöhung der Belegungstage und des Nutzungsgrades aus. Die Anzahl der Krankenhäuser ist im Gegensatz zur deutschlandweiten Entwicklung gestiegen. Die Fallzahl ist im ähnlichen Umfang angestiegen. Die anteilige Aufstellung der Krankenhäuser nach Trägerschaft ist mit einem erhöhten Anteil der privaten Leistungserbringer gekennzeichnet. Gleichwohl ist die Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser mit 1,48 % als hoch zu bewerten. Dies wird damit begründet, dass nur 60 % der Krankenhäuser in Hessen ein positives Verhältnis des Jahresüberschusses zum Umsatz aufweisen. Die medizinische Ertragskraft der Häuser ist mit 0,01 CMI-Punkten unter dem deutschlandweiten Medianwert. Die Fallkosten liegen jedoch mit rund 96 über dem deutschlandweiten Medianwert. Die fachabteilungsbezogene Struktur der Krankenhäuser weist keine Auffälligkeiten auf. 42 Bereinigte Kosten sind die vollstationären Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen und ergeben sich aus der Differenz zwischen den Gesamtkosten und den Abzügen. Vergleiche Bundesamt für Statistik, Fachreihe 1, Serie Landesbasisfallwert Hessen 2010: 2.968,56. allwert/uebersicht_lbfw_2010.pdf. Zuletzt aufgerufen am 21. August ,07 CMI x 2.968, = Quelle: Bundesamt für Statistik 2012, Fachreihe 12, Fachserie Quelle: Bundesamt für Statistik 2012, Fachreihe 12, Fachserie

30 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN 3.4 HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken in Wiesbaden Das Versorgungsgebiet Wiesbaden-Limburg umfasst die Kreisfreie Stadt Wiesbaden, den Rheingau-Taunus-Kreis sowie den Landkreis Limburg-Weilburg. 47 Im folgenden Bild sind die den HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken (HSK Kliniken) angrenzenden Krankenhäuser dargestellt, in Rot sind die Krankenhäuser gekennzeichnet, die der Vergleichenden Prüfung unterliegen: Krankenhäuser im Versorgungsgebiet Wiesbaden-Limburg Asklepios Paulinen Klinik, Wiesbaden Aukammklinik, Wiesbaden Neurol. Rehazentrum Wiesbaden HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken, Wiesbaden Stiftung Deutsche Klinik für Diagnostik St. Josefs-Hospital Vitos Klinikum Rheingau, Eltville Kreiskrankenhaus Idstein, St. Josef Krankenhaus, Rüdesheim KPP des ZSP Am Mönchberg, Hadamar St. Vincenz- und St. Anna-Krankenhaus, Limburg/ Hadamar Kreiskrankenhaus Weilburg Otto-Fricke-Krankenhaus Paulinenberg, Bad Schwalbach Kreiskrankenhaus Bad Schwalbach Vitos Klinikum Weilmünster Ansicht 16: Krankenhäuser im Versorgungsgebiet Wiesbaden und Limburg. 47 Vergleiche Leistungsreport hessischer Krankenhäuser , Hessisches Sozialministerium,

31 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die HSK Kliniken haben einen Standort. Die Kliniken verfügen über 990 Planbetten, was gemessen an Bettenzahl rund 28 % des Marktes im Versorgungsgebiet darstellt. Vergleichende Krankenhäuser im Jahr 2010 KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Wiesbaden KH 7 KH 8 Zahl der Häuser Betten Fallzahl Zahl anderer Krankenhäuser im Versorgungsgebiet Marktanteil nach Betten 20 % 9 % 31 % 26 % 8 % 28 % 4 % 5 % Marktanteil nach Fallzahl 23 % 5 % 31 % 30 % 5 % 31 % 3 % 3 % Quelle: Leistungsreport der hessischen Plankrankenhäuser , Wiesbaden Eigene Auswertungen. Ansicht 17: Vergleichende Krankenhäuser im Jahr Weitere medizinökonomische Analysen der HSK Kliniken konnten nicht durchgeführt werden, da uns weitergehende Daten nicht zur Verfügung gestellt wurden. 25