Dirk J. Schaefer, Holger Bannasch, Ulrich Kneser, G. Björn Stark

Transkript

1 Mittelhndfrkturen Dirk J. Schefer, Holger Bnnsch, Ulrich Kneser, G. Björn Strk Zusmmenfssung Einleitung Mittelhndfrkturen sind die häufigsten Frkturen der oeren Extremität [1,5, 20,23]. Zur exkten Loklistion der Frktur wurde die AO-Klssifiktion für Mittelhndfrkturen erstellt (T.1), die zum einen nch Strhl und Loklistion und zum nderen nch Frgmentsitution unterscheidet. Diese ermöglicht eine genue Beschreiung der Frktur und Aleitung der OP-Indiktion. 90% der Frkturen sind einstrhlig. Am häufigsten ist die sukpitle Metkrple (MC) 5 Frktur, gefolgt von den Schftfrkturen 4 und 5 sowie den sisnhen MC 1 Frkturen. In 10 % der Fälle werden zwei- oder mehrstrhlige Frkturen gefunden. Ziel der Behndlung ist die estmögliche Wiederherstellung der Funktion der Hnd unter Vermeidung von Sekundärschäden und ein von dem Ptienten sujektiv ls gut eingeschätztes Ergenis. OP-JOURNAL 2001; 17: Ó Georg Thieme Verlg Stuttgrt New York Für die Therpie der häufigen Mittelhndfrkturen stehen vielfältige Behndlungsprinzipien zur Verfügung. Die Verfhren der funktionellen, konservtiven und opertiven Therpie werden eschrieen. Durch die AO- Klssifiktion können die Frkturen entsprechend ihrer Loklistion und Typs exkt eingeteilt werden. In Ahängigkeit von dieser Einteilung werden einzelne opertive Verfhren in ihrer Indiktion und Anwendung erläutert. Die opertiven Behndlungsmethoden werden nch geschlossenen und offenen Verfhren unterschieden. Als Implntte stehen neen Schruen und Pltten, intrmedulläre Kirschnerdrähte und der Fixteur externe zur Verfügung. Die Vielfältigkeit der Frkturen und Behndlungsmethoden erfordert eine differenzierte Indiktionsstellung unter Berücksichtigung der Klssifiktion, des funktionellen Ergenisses, der Erfhrung des Chirurgen und der sujektiven Zufriedenheit des Ptienten. Bis zur Einführung der AO-Richtlinien mit offener Reposition und interner Stilisierung zur Frkturehndlung wurden die meisten Mittelhndfrkuren konservtiv ehndelt. Ds Verständnis der Biomechnik der internen Osteosynthese und die Entwicklung neuer Implntte hen zur vermehrten opertiven Behndlung mit dem Ziel der üungsstilen Osteosynthese und ntomischen Rekonstruktion geführt. Dignostik Röntgenufnhmen in 3 Eenen, posterior-nterior, lterl und schräg, reichen ls ildgeene Verfhren us, um die Frktur zu dignostizieren und zu klssifizieren. Bsisfrkturen des 1. Mittelhndknochens erfordern meist genue seitliche Einstellungen, um die Stellung der Gelenkfläche eurteilen zu können. Bei proximlen Frkturen der Krpometkrpl-Gelenke 2 5 knn eine Computertomogrphie zur Beurteilung der Disloktion notwendig sein. Therpie Funktionelle Behndlung & Die funktionelle Behndlung sieht nch Anlge einer Mittelhndorthese die frühe Moilistion unter Entlstung vor [14,29,33]. Die Schiene verhindert v.. die dorsle Angultion der Frktur. Sie ist esonders für gering dislozierte, zentrle Schftfrkturen gegeignet. Konservtive Behndlung & Bei der konservtiven Behndlung erfolgt ggf. die geschlossene Reposition und Immoilistion in einem Gipsvernd in Intrinsic-plus-Stellung (308 Dorslextension im Hndgelenk, 908 Flexion im Grundgelenk und Streckstellung der Interphlngel-Gelenke). Die Duer der Immoilistion eträgtunter rdiologischen Verlufskontrollen in der Regel 4 Wochen. Anschließend er- T. 1 Die AO-Klssifiktion der Mittelhndfrkturen. Es wird eingeteilt nch etroffenem Strhl, Loklistion im Strhl, Gelenketeiligung und Schweretyp der Frktur. Der Code soll die Beurteilung der Frkturschwere und Indiktionsstellung des Behndlungsverfhrens ermöglichen. AO-Klssifiktion Strhl Loklistion Frkturtyp Frkturtyp ¼ proximl A ¼ Diphyse 1 ¼ einfch ¼ Schft B ¼ Metphyse 2 ¼ drittes Frgment ¼ distl C ¼ Gelenk 3 ¼ Mehrfrgment und Trümmer- Frkturen

2 folgt eine krnkengymnstische Üungsehndlung [2,13,25]. Die Behndlung mit einer Motorewegungsschiene knn in Einzelfällen notwendig sein. Bei sekundärer Disloktion knn die Indiktion zum Verfhrenswechsel und opertiver Stilisierung gestellt werden. Opertive Behndlung Gängige Indiktionen für eine opertive Therpie sind in T. 2 drgestellt [3,4, 7,17,18,21, 24,26,28, 30]. Der Eingriff erfolgt in Lokl- oder Regionlnästhesie, ggf. in Allgemeinnrkose. In Rückenlge wird der etroffene Arm usgelgert und ei offenen Verfhren wird die Opertion in Blutleere durchgeführt. An geschlossenen Verfhren stehen perkutne Kirschner-Drähte und der Fixteur externe zur Verfügung [22,24]. Als miniml-invsiv wird nch der geschlossenen Reposition die Einringung intrmedullärer Kirschner-Drähte durch eine kleine frkturferne Hutinzision und Knochenfensterung ezeichnet [7,8, 9]. Bei der offenen Reposition erfolgt der Zugng streckseitig durch eine Längsinzision m Rnd der Strecksehnen unter Schonung des Peritendineums und der Äste des Nervus rdilis und ulnris. Durch eine Inzision können zwei Metkrplfrkturen versorgt werden. Nch dem Hutschnitt erfolgt die schrfe Präprtion uf ds dorsle Periost und die Drstellung der Frktur. & Die Reposition wird durch Trktion erreicht und durch Repositionszngen gehlten zw. durch Kirschner-Drähte vorläufig fixiert. Zur Frkturfixierung stehen folgende Optionen zur Whl: Kirschnerdrähte, introssäre Cerclgen, intrmedulläre Ngelung, interfrgmentäre Zugschruen oder Plttenosteosynthesen (T. 3). Die Verfhren werden in Ahängigkeit von der Frkturkonfigurtion und Erfhrung des Chirurgen estimmt [3,4, 31]. Implntte T. 2 Allgemeine Indiktionen zur opertiven Behndlung unhängig von der Klssifiktion. irreponile Frkturen Rottionsfehler multiple Mittelhndfrkturen Weichteilverletzungen intrrtikuläre Frkturen offene Frkturen Knochendefekt Polytrum mit Hndfrkturen T. 3 Derzeitige gängige Opertionsverfhren. geschlossene Reposition und Kirschner-Drhtosteosnthese intrmedulläre Ngelung Fixteur externe offene Reposition und Plttenostosynthese Zugschruenosteosynthese Cerclge Kirschner-Drähte Für üungsstile Osteosynthesen hen sich Mini-Schruen und Pltten ewährt, die entsprechend den Richtlinien der AOI zur Osteosynthese eingercht werden [3,4, 5,17,28]. Üungsstile Osteosynthesen können dem 2. postopertiven Tg in der Regel us der Schiene moilisiert und krnkengymnstisch eüt werden. Resorierre Implntte efinden sich derzeit in klinischer Erproung. Die einzelnen opertiven Verfhren werden im Folgenden nhnd typischer Frkturloklistion und - typen drgestellt. Proximle Frkturen Für die MC 1-Bsis-Frkturen ist in der Regel die OP-Indiktion gegeen [27], d die Brüche durch den rdilen Zug des M. ductor pollicis longus n der Bsis und den Zug der kurzen Dumenllenmuskeln m Dumengrundgelenk dislozieren. Die extr-rtikuläre Winterstein-Frktur ist in der Regel quer oder leicht schräg konfiguriert. Die Frktur knn geschlossen unter Zug, Druck uf die Frktur und leichter Prontion reponiert und durch perkutn eingerchte Kirschner- Drähte fixiert werden. Die offene Reposition und Plttenosteosynthese knn zur frühen Üungsstilität ngewendet werden. Bei der Bennett-Frktur disloziert ds Huptfrgment nch rdil, dorsl und proximl. Ziel der Behndlung ist die Wiederherstellung der Gelenkstilität und -kongruität. Die perkutne intermetkrple Kirschner-Drhtfixierung ringt gute Ergenisse und ietet sich v.. ei kleinen Bennett-Frgmenten n [6]. Wird keine exkte Reposition erreicht oder liegt ein großes Frgment vor, erfolgt die offene Reposition und Schruenosteosynthese (A.1 u.) zw. Plttenosteosynthese (A. 2 u. ) ei der intrrtikulären, mehrfrgmentären Rolndo-Frktur [15,22]. Hier knn ei einer Impression der Gelenkfläche eine Spongios-Trnsplnttion notwendig werden. Schftfrkturen Hier werden Quer-, Schräg-, Spirl- und Trümmerfrkturen unterschieden [18]. A.1 u. Ein 39-jähriger Ptient htte sich im Rhmen eines Polytrums unter nderem eine geschlossene Bennett-Frktur des rechten Dumens zugezogen (). 5 Tge nch dem Unfll erfolgte die offene Reposition und Versorgung mit zwei Titn-Schruen (Leiinger-S, 15 und 18mm). () zeigt ds rdiologische Ergenis einen Mont postopertiv. 254

3 Opertionsindiktionen werden in der Regel ei Mehrfrgmentfrkturen, etroffenem 2. und 5. Strhl, offenen Frkturen, Knochendefekt, Weichteilschden und Polytrum gestellt. A. 2 u. Ein 26-jähriger Ptient htte sich eim Sturz uf die rechte Hnd eine geschlossene Rolndo-Frktur des rechten Dumens zugezogen (). () zeigt die Röntgenkontrolle 4 Wochen nch Versorgung mittels T-Pltte (Leiinger-S) und Zugschrue (Leiinger-S 18mm). Die Frkturen dislozieren meist nch plmr durch den Zug der Interosseusmuskultur. Die Akippung wird funktionell meist gut toleriert, knn er kosmetisch stören. Eine Rottionsfehlstellung wird hingegen nicht toleriert und führt zu einem Fingerüergriff eim Fustschluss. Bei Spirlfrkturen kommt es meist zu einer Verkürzung, welche is zu 3 4 mm kzeptiert werden knn. Trümmerfrkturen sind oft Folge einer direkten Gewlteinwirkung und sind häufig mit Weichteilschäden verunden. Spirlfrkturen werden m Beispiel einer MC 4-Schftfrktur mit Verkürzung durch offenen Reposition und Zugschruenosteosynthese gezeigt (A. 3 u. ). Diese gewährleistet eine üungsstile Fixierung und gute Ergenisse. Eine Metllentfernung ist nur im Einzelfll notwendig. Mehrfrgment-, Schräg- und Querfrkturen werden insesondere m 2. Mittelhndknochen mit Mini-Plttenosteosynthesen mit selstschneidenden Schruen üungsstil versorgt. Pseudrthrosen werden selten eochtet, häufiger finden sich Sehnenverwchsungen und dorsle Vorwölungen. Die Stilisierung mit Kirschnerdrähten ist möglich, gewährleistet jedoch nicht immer eine Rottionsstilität. Die externe Fixierung wird ei mssiven Weichteilschäden oder offenen Frkturen empfohlen [26]. Sie knn uch zur Distrktion ei sekundärer Reposition einer Verkürzung eingesetzt werden. Distle Frkturen Sukpitle Frkturen sind häufig und etreffen meist MC 4 und MC 5 ( Boxer s frcture ) [11,32]. Bis heute wird die optimle Behndlung dieser Frkturen kontrovers diskutiert [5,13, 32]. Einige Autoren geen n, dss selst deutliche Akippungen des Köpfchens is zu einem Winkel von 708 zu keiner Einschränkung der Hndfunktion führen. Einige Ptienten eklgen jedoch den Verlust der Prominenz des Metkrpleköpfchens, zw. den tstren Kopf in der Hndfläche. Andere Gruppen empfehlen die opertive Behndlung einem Akippungswinkel > 208 ei MC 4 und > 308 ei MC 5 Frkturen. Bei sukpitlen Frkturen des 2. und 3. Strhls werden Akippungen größer 158 nicht kzeptiert. Die Reposition der Frkturen knn im loklen Block oder Bruchspltnästhesie erfolgen. In Flexionsstellung des Grundgelenkes wird ds Grundglied von plmr nch dorsl gedrückt und die Frktur ufgerichtet. Bei der konservtiven Behndlung erfolgt die Anlge eines Gipsverndes [32]. A. 3 u. Einem 21-jährigen Ptienten wr während der Areit ein schwerer Metlldeckel uf die rechte Hnd gefllen, dei htte er sich eine zweitgrdig offene MC IV-Mehretgenfrktur mit Rottionsfehler des Ringfingers zugezogen (). Es erfolgte die umgehende Versorgung mittels 4 Leiinger Zugschruen. () zeigt die Röntgenkontrolle zwei Wochen nch Opertion. Bei der opertiven Behndlung stehen die geschlossene Reposition und nterogrde oder retrogrde Kirschner-Drhtosteosynthese zur Verfügung (A. 4 u.). Erstere erlut die frkturferne und miniml-invsive Einringung von geogenen Drähten intrmedullär und ringt ei direkter Üungsstilität sehr gute funktionelle Ergenisse [7,8, 9]. Bei der retrogrden perkutnen Versorgung stören die Drähte die Gelenkfunktion und es esteht keine Möglichkeit der funktionellen Nchehndlung. Die Metllentfernung erfolgt in Loklnästhesie. Die Verwendung von lterl ngerchten Pltten erfordert die gelenknhe Dissektion und knn ddurch zu Bewegungseinschränkungen im MCP-Gelenk führen. Dorsl eingerchte Pltten verurschen eine deutliche Vorwölung und können ds Sehnengleiten ehindern [31]. Gelenkfrkturen Frkturen des Metkrpleköpfchens sind selten und in der Regel intrrtikulär und etreffen zumeist den 2. Mittelhndknochen. Dislozierte Frkturen mit osteo- 255

4 c chondrlen Frgmenten werden offen reponiert und mit Schruen fixiert, um eine Üungsstilität und frühe Moilistion zu erreichen. Impktierte Frkturen werden meist geschlossen reponiert und unter Trktion immoilisiert. Die Gelenkfläche knn ggf. später durch eine Autotrnsplnttion oder Arthroplstik rekonstruiert werden [12,16]. Kompliktionen c d A. 4 d Ein 24-jähriger Ptient htte sich eim Sturz uf die rechte Hnd eine typische sukpitle MC V-Frktur ( oxers frcture ) mit plmrer Akippung zugezogen. () und c zeigen die Röntgenkontrollen einen Mont nch minimlinvsiver und üungsstiler Versorgung mittels Kirschner-Drähten Stärke 1,0mm, die in Loklnästhesie ls intrmedulläre Nägel eingercht wurden. (d) zeigt den Röntgenefund nch Metllentfernung. A. 5 c Der 29-jährige Ptient htte sich im Rhmen eines Polytrums unter nderem geschlossene MC III is V-Frkturen, sowie eine DV-Grundglied-Frktur zugezogen ( und ). Zwei Wochen nch Trum erfolgte die geschlossene Reposition durch Anlge eines Fixteur externe zur Distrktion der Mittelhnd, sowie die kominierte intrmedulläre Ngelung des MC V und horizontle Stilisierung durch Trnsfixtion der Metkrple-Bsen und Köpfchen III is V. Die D-V-Grundgliedfrktur wurde konservtiv ehndelt. c zeigt ds Ergenis 5 Wochen postopertiv. Neen den llgemeinen Risiken der konservtiven und opertiven Frkturehndlung werden selten spezielle Kompliktionen, wie eine Pseudrthrosenildung und Verheilung in Fehlstellung eochtet. Ein Rottionsfehler wird üer 58 nur schwer toleriert. In diesem Fll ist eine sekundäre Rottionsosteotomie indiziert. Eine Verkürzung um is zu 5 mm hingegen edeutet keine wesentliche Funktionseinschränkung. Zu echten ist die Beeinträchtigung der Beugesehnen ei der Einringung von Schruen, die zu weit us der Gegenkortiklis herusreichen. Hier sind die frühe Metllentfernung oder Kürzung notwendig. Postopertive Schmerzen ei Fingerflexion werden häufig durch eine Tendovginitis stenosns egründet und können eine lokle Kortisontherpie oder ggf. eine Ringndspltung erfordern. Dorsl ngelegte Pltten können die Strecksehnenfunktion eeinträchtigen. Diskussion Art der Behndlung Endgültige Klrheit üer die optimle Behndlung der Mittelhndfrkturen estehen zur Zeit noch nicht. Folgende Kriterien egründen huptsächlich die Therpieentscheidung: Ptientenzufriedenheit optimle Funktion frühe Üungsehndlung ntomische Reposition Unter Berücksichtigung dieser Kriterien sollte uf Bsis der individuellen chirurgischen Erfhrung durch die Verfhren der funktionellen, konservtiven und verschiedenen opertiven Behndlung ein uf den und mit dem ufgeklärten Ptienten gestimmtes Behndlungskonzept erstellt werden. Auf der Grundlge einer eindeutigen Klssifiktion können einfchere Frkturen funktionell ehndelt werden, d die funktionelle Therpie unter Inkufnhme einer mngelnden ntomischen Reposition eine frühe Moilistion, somit gutes funktionelles Ergenis 256

5 und hohe Ptientenzufriedenheit ufgrund fehlender Opertion und deren Folgen erringt. Ds Argument der korrekten ntomischen Reposition tritt somit ls Indiktionskriterium für eine opertive Behndlung zurück. Allgemein kzeptierte Opertionsindiktionen estehen, wie oen drgestellt für die proximlen Bsisfrkturen des ersten Mittelhndknochens. Implntte Schwere Frkturen sollten opertiv versorgt werden, um ufgrund einer frühen Üungsstilität eine gute Funktion zu ermöglichen. Hierei sollte die miniml-invsive Versorgung durch intrmedulläre Ngelung wenn möglich fvorisiert werden, d keine Beeinträchtigung der Sehnenfunktion durch ds Implntt entstehen knn. Kleine Nren und eine geringere Weichteildissektion werden vom Ptienten sujektiv ls vorteilhft empfunden. In den Fällen, in denen eine Pltten- oder Zugschruenosteosynthese nch offener Reposition notwendig wird, empfiehlt sich die Verwendung von Mini-Implntten us Titn. Resorierre Implntte stehen ereits zur Verfügung, sind er derzeit noch nicht durch klinische Studien evluiert. Begleitumstände, wie sie in T. 2 gennnt sind, können zusätzliche Mßnhmen, zw. die Verwendung eines Fixteur externe erfordern (A. 5 c). Individulisierte Behndlung In Kenntnis der multiplen Frkturrten und Therpieoptionen wird eine individulisierte Behndlung des Ptienten empfohlen [10]. & Nch der Klssifiktion der Frktur wird nch einer usführlichen therpeutischen Aufklärung des Ptienten unter esonderer Berücksichtigung eines optimlen funktionellen und sujektiven Ergenisses mit dem Verletzten ein Behndlungskonzept erstellt. Litertur 1 Ashkenze DM, Ruy LK. Metcrpl frctures nd disloctions. Orthop Clin North Am 1992; 23: Brton NJ. Conservtive tretment of rticulr frctures of the hnd. J Hnd Surg 1989; 14A: Bossch K, Snellen JP. Internl fixtion of metcrpl nd phlngel frctures with AO minifrgment screws nd pltes: prospective study. Injury 1993; 24: Dezies J, Schutte JA. Fixtion of metcrpl nd phlngel frctures with miniture pltes nd screws. J Hnd Surg (Am) 1986; 11A: De Jonge JJ, Kingm J, vn der Lei B, Klsen HJ. Frctures of the metcrpls. A retrospective nlysis of incidence nd etiology nd review of the English-lnguge literture. Injury 1994; 25: Dempsey SM, Thurston AJ. Outcome in Bennett s frctures. J Bone Joint Surg (Br) 1989; 71: Förstner H. Die intrmedulläre Ngelung distler Mittelhndrüche. Technik-Instrumentrium-Flleispiele. Hndchir Mikrochir Plst Chir 1994; 26: Foucher G, Chemovin C, Siilly A. Nouveu procédé d osteosynthese originl dns les frctures du 1/3 distl du cienquième metcrpien. Nouv Press Med 1976; 17: Gonzlez MH, Cssim MI, Hll RF. Flexile intrmedullry niling of metcrpl frctures. J Hnd Surg m 1995; 20A: Hll RF. Tretment of metcrpl nd phlngel frctures in non-complint ptients. Clin Orthop Rel Res 1987; 214: Hoecker K. Die sucpitle Mittelhndfrktur. Aktuelle Trumtol 1993; 23: Kjer-Petersen K, Jurik AG, Petersen LK. Intrrticulr frctures t the se of the fifth metcrpl. A clinicl nd rdiogrphicl study of 64 cses. J Hnd Surg Br 1992; 17: Knopp W, Nowk B, Buchholz J, Muhr G, Rehn J. Konservtive oder opertive Behndlung von Metcrplfrkturen. Unfllchir 1993; 96: Konrdsen L, Noelson PT, Alrecht-Beste E. Functionl tretment of metcrpl frctures. Act orthop Scnd 1990; (check!) 15 Lnghoff O, Andersen K, Kjer-Persen. Rolndo s frcture. J Hnd Surg Br 1991; 16: Light TR, Bednr MS. Mngement of intrrticulr frctures of the metcrpophlngel joint. Hnd Clin 1994; 10: Mnn RJ, Blck R, Constine R, Dniels AV. A quntittive comprison of metcrpl frcture stility with five different methods of internl fixtion. J Hnd Surg 1985; 10A: Mtlou HS, Jensen PL, Snger JR, Grundert BK, Yusif NJ. Spirl frcture fixtion techniques. A iomechnicl study. J Hnd Surg Br 1993; 18: McKerrell J, Bowen V, Johnston G, Zonderven J. Boxer s frctures conservtive or opertive mngement. J Trum 1987; 27: Moutet F, Frere G. Les frctures des metcrpiens. Ann Chir Min 1987; 1: Prsons SW, Fitzgerld JA, Sherer JR. Fixteur externe in phlngel nd metcrpl frctures. J Hnd Surg Br 1992; 17: Proust IR. Rolndo s frcture of the first metcrpl. Tretment y externl fixtion. J Bone Joint Surg Br 1992; 74: Schöttle H, Stier GB, Lngendorff HU. Ergenisse der opertiven Behndlung von Frkturen der Mittelhnd und Finger. Unfllchirurgie 1985; 11: Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. Externl minifixtion for tretment of closed frctures of the metcrpl ones. J Orthop trum 1991; 5: Segmüller G. Die Behndlung der Fingerund Mittelhndfrkturen. Lngenecks Arch Klin Chir 1985; 295: Shehdi SI. Externl fixtion of metcrpl nd phlngel frctures. J Hnd Surg Am 1991; 16: Sieert HR, Kirschum A. Indiktion, Technik und Ergenisse der Behndlung sisnher Frkturen des ersten Mitelhndknochens durch üungsstile Osteosynthese. Unfllchirurgie 1993; 19: Simonett C. The use of AO pltes in the hnd. Hnd 1970; 2: Sorensen JS, Freund KG, Kejl G. Functionl frcture rcing in metcrpl frctures. The Glveston metcrpl rce versus plster of Pris ndge in prospective study. J Hnd Ther 1993; 6: Steel WM. The AO smll frgment set in hnd frctures. Hnd 1978; 10: Stern PJ, Wieser MJ, Reilly DG. Complictions of plte fixtion in the hnd. Clin Orthop Rel Res 1987; 214: Theeuwen GA, Lemmens JA, vn Niekerk JL. Conservtive tretment of oxer s frcture: retrospective nlysis. Injury 1991; 22: Viegs SF, Tencer A, Woodrd A, Willims CR. Functionl rcing of frctures of the second through fifth metcrpls. J Hnd Surg (Am) 1987; 12A: Prof. Dr. med. G. Björn Strk Ärztlicher Direktor Dr. med. Dirk J. Schefer Fchrzt Plstische Chirurgie Dr. med. Holger Bnnsch Assistenzrzt Dr. med. Ulrich Kneser Arzt im Prktikum At. Plstische- und Hndchirurgie Universitätsklinikum Freiurg Hugstetter Str. 55 D Freirug 257