Schilddrüsenerkrankungen

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1 Schilddrüsenerkrankungen Sa in Witten Prof. Dr. med. B. L. Herrmann Endokrinologie /// Diabetologie /// Innere Medizin Facharztpraxis und Labor Springorumallee Bochum

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3 T3 TSH T4 TBG T3

4 Circadian Variations of Thyrotropin (TSH) Bioactivity in Normal Subjects Persani L et al.,j Clin Endocrinol Metub 80: , 1995

5 Was ist ein normaler TSH-Wert?

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7 Normalverteilung

8 Körperlänge

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10 TSH: Alters-spezifische Unterschiede Alter (Jahre) Shift in TSH distribution to higher concentrations with age. Data from NHANES III (NH3) and NHANES (NH 99_02) populations Martin I. Surks and Laura Boucai, JCEM Feb;95(2):

11 Höhere TSH-Werte (4-6 mu/l im Alter) sht: subklinische Hypothyreose Pasqualetti et al., JCEM 2013 Jun;98(6):

12 TSH-Referenzwert: 0,3 4,0 mu/l

13 Therapie mit Schilddrüsenhormonen

14 Finger weg von unreflektierter Schilddrüsenhormoneinnahme!!!!

15 Thyroid function tests in patients taking thyroid medication in Germany: Results from the population-based Study of Health in Pomerania (SHIP). Unterfunktion normal Überfunktion Proportion of decreased, normal and increased serum thyroid stimulating hormone (TSH) levels according to the local reference range ( < 50 years: miu/l; 50 years: miu/l) by type of thyroid medication. Hannemann A et al., BMC Res Notes, 2010

16 dysrhythmia-related admission or death TSH normal low suppressed high >10 mu/l n = , mittleres Alter 60 J., Follow-up 8 J. Langfristige L-T4-Substitutionstherapie Flynn RW et al., J Clin Endocrinol Metab Jan;95(1):186-93

17 TSH-Werte in der Schwangerschaft

18 Glinoer et al., JCEM 1990,71(2):276-87

19 ß-HCG ß-Kette LH FSH TSH

20 TSH-Referenzwerte in der Schwangerschaft mu/l

21 TSH-Ziel zur Konzeption und Schwangerschaft <2.5 mu/l Taylor et al., JCEM 2014 Oct;99(10):

22 Low-T 3 -Syndrome R. Gärtner Mortalität TSH T3 T4 Normalbereich Schwere der Erkrankung Rekonvaleszenz

23 THYROID TRANS ACT 2014 Scheme about the transport of thyroid hormones (TH) T3 and T4 across the cellular plasma membrane. The cellular uptake and efflux of THs is mediated by diverse transmembrane transporters (e.g. monocarboxylate transporter MCT8 and the L-type amino acid transporters LAT1 and LAT2 and others). In the cytosol T4 is converted to T3 that binds to the nucleic TH receptor (THR) and regulates the production of various proteins. The molecular mechanisms and selectivity of TH transport across the membrane via transporter proteins is not yet understood.

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25 Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto)

26 Symptome der Unterfunktion Haare Gehirn Müdigkeit Herz Temperatur langsamer Puls frieren Darm Gewicht Verstopfung Knochen Nägel Gewichtszunahme Haut brüchige Nägel

27 Fall 38-jähriger Patient Seit 4 Tagen Fieber bis 40 ºC rektal Seit 5 Wochen Trockene Haut und rauhe Stimme

28 Unterschenkel, m, 38 Jahre Tag 0 Tag 13 Oberschenkel rechts Oberschenkel links Unterschenkel rechts Unterschenkel links 63 cm cm cm cm 43 Oberarm rechts 34 cm 34 Oberarm links 33,5 cm 33,5 Unterarm rechts 32,5 cm 32,5 Unterarm links 31,5 cm 31,5 Herrmann BL, DMW 2003

29 Klinisch-chemische Untersuchungen Parameter Wert Referenzbereich Creatininkinase U/l 0-80 CK-MB 29 U/l 0-10 Myoglobin 2188 U/l 0-90 GOT 276 U/l 0-18 GPT 69 U/l 0-22 LDH 1250 U/l Leukozyten 12.0 /nl CRP 3.0 mg/dl Natrium i.s. 110 mmol/l Natrium i. U. 155 mmol/l Calcium 1.8 mmol/l

30 MRT beider Beine: Rhabdomyolyse MRT beider Beine nach Gadolinium i. v. bei Rhabdomyolyse. Im Bereich des rechten Unterschenkels Kontrastmittelenhancement; craniocaudal über 20 cm eine flüssigkeitsintense Imbibierung des M. tibialis anterior, M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum longus und M. peroneus longus

31 Hormonanalytik Parameter Wert Referenzbereich TSH basal 62.9 mu/l ft4 6 pmol/l T4 38 nmol/l T nmol/l

32 Diagnostik TPO-AK 684 U/l [0-35] Tg-AK 173 U/l [0-40] TRAK <0.1 U/ [<1] Primäre Hypothyreose (Autoimmunthyreoiditis)

33 Hormonanalytik Parameter Wert Referenzbereich Cortisol basal 63 nmol/l ACTH 141 pg/ml Cortisol (nmol/l) ACTH-Test MIN 60 MIN Patient Normal

34 Wie nennt man das Syndrom (Hashimoto + M. Addison? 1. Refetoff-Syndrom 2. Marine-Lenhardt-Syndrom 3. Schmidt-Syndrom / Polyg. Auto. II 4. Williams-Beuren-Syndrom

35 Thyroxin ( = T4 ) Präparate Berlthyrox 50, 100, 150 µg Tabletten von Berlin-Chemie Eferox 175, 200 µg von Aristo Pharma Euthyrox 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 µg von Merck-Serono L-Throxin-CT 50, 100 µg Tabletten von CT Arzneimittel L-Thyroxin Henning Tropfen 100 mcg/ml Henning von Henning Berlin, Sanofi-Aventis, Win. L-Thyrox HEXAL 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg von Hexal L-Thyroxin beta 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg von betapharm L-Thyroxin Henning 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg von Henning Berlin, Sanofi-Avent. L-Thyroxin-ratiopharm 50, 100 µg von ratiopharm Thevier 50, 100 µg von Aspen Pharma L-Thyroxin Henning inject. Durchstechflasche mit Trockensubstanz und Lösungsmittel;Levothyroxin-Natrium 0,5 mg.henning Berlin / Sanofi-Synthelabo Triiodothyronin ( = T 3 ) Präparate Thybon 20, 100 µg Henning von Sanofi-Aventis Deutschland Trijodthyronin Sandoz 25 Gamma-Tabletten, VIDAL Arzneimittelkompendium Österreich Thyrotardin -inject.durchstechflasche mit Trockensubstanz und Lösungsmittel;Liothyronin 0,1 mg - Henning Berlin / Sanofi-Synthelabo

36 Kombinationspräparate ( = T 3 + T 4 ) Synthetisch hergestellt: Novothyral , von Merck-Serono (T4 und T3, Verhältnis 100:20) Novothyral 100 von AxiCorp Pharma Novothyral 100 von Pharma Gerke Arzneimittelvertrieb Novothyral 100 von Kohlpharma Novothyral 100 von Pharma Westen Novothyral 100 von Pharma Westen Novothyral 100 von A.C.A. Müller ADAG Pharma Novothyral 100 von BERAGENA Arzneimittel Novothyral 100 von EMRA-MED Prothyrid von Sanofi-Aventis (T4 und T3, Verhältnis 100:10) Combithyrex forte von Sandoz (T4 und T3, Verhältnis 100:25) Combithyrex mite 50-12,5 von Sandoz (T4 und T3, Verhältnis 100:25) Natürlicher Schilddrüsenextrakt, hergestellt aus getrockneten Schilddrüsen vom Schwein: Armour Thyroid von Forest Pharmaceuticals Nature-Throid von RLC LABS Thyroid Tablets von Qualitest Thyroid Tablets USP von Time-Cap Labs, Inc. Westthroid von RLC LABS Diese Präparate haben jeweils unterschiedliche Stärken, T4 und T3 ist meist im Verhältnis 4:1 vorhanden.

37 physiologisch 17:1

38 Therapie mit Schilddrüsenhormonen Einnahme morgens direkt nach dem Aufstehen mit Wasser Resorptionsstörung durch Eisen- und Calciumpräp. und Antazida Ca. 20 min Abstand zur ersten Nahrungsaufnahme Beim selben Präparat bleiben T4 (Levothyroxin) HWZ 1 Woche T3 (Liothyronin) HWZ 1 Tag 80% von T3 entsteht durch Konversion im Blut aus T4 T4 Dosis: 1,0 1,5 µg / kg KG

39 Ist eine Montherapie mit T4 oder eine T4 / T3 besser? Escobar et al. JCEM 2005

40 Hypothyroid Patients Encoding Combined MCT10 and DIO2 Gene Polymorphisms May Prefer L-T3 + L-T4 Combination Treatment Data Using a Blind, Randomized, Clinical Study Fig. 2. Patients preference for the combined L-T3 + L-T4 treatment over no preference was depicted according to their MCT10 and DIO2 gene polymorphisms. Three groups of patients were compared: those with wild-type nucleotides on both rs (DIO2) and rs (MCT10) genes, those with 1 of the 2 possible polymorphisms, and those with both polymorphisms present (number of patients in the 3 groups were 19, 19, and 7). In the 3 groups 8, 12, and 7 patients (42.1, 63.2, 100%) preferred the combined L-T3 + L-T4 treatment. Linear by linear test (A) and Jongheere- Terpstra test (B) were used for testing the dose-response association. Carlé et al., Eur Thyroid J 2017;6:

41 Tag versus Nacht-Einnahme von Levothyroxin p<0.01 p<0.01 p<0.01 Bolk et al., Clin Endocrinol 2007 Jan;66(1):43-8

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44 TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System echoarm Mikrokalk äußere zystische Struk. irregulärer Rand parenchymatöse Randg. tiefer als breit Binnenvaskularisation Sanchez Rev Agent. Radiol. 2014

45 TIRADS-1

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57 ELASTOGRAPHY

58 Valide Kriterien der Sonographie Tiefe/Breite echoarm - Mikrokalk

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61 Tumormarker Calcitonin für Medulläre SD-Carzinome Calcitonin-Messung im Blut (Screening) calcitonin [pg/ml] c-cell hyperplasia medullary carcinoma age [years] Herrmann BL et al., Eur J Endocrinol Mar 23.

62 Therapie der Euthyreoten Struma Operation Pharmakotherapie

63 LISA-Studie (Levothyroxin und Iodid in der Strumatherapie als Mono- oder Kombinationstherapie LISA) Schilddrüsen- volumen Knotenvolumen Plazebo -5,2% -1,9% Jodid -9,0% -4,5% L-Thyroxin* -12,1% -7,1% L-Thyroxin + Jodid 150* -21,6% -10,0% *TSH-adaptierte Dosis Multizentrische, randomisierte doppelblinde Studie N=1013, 62 Zentren Grußendorf M et al.jcem Jun 29.

64 Operationsindikation bei der benignen Struma des Erwachsenen Medline und Cochrane Library ( ) Deutsches Ärzteblatt Jg. 115 Heft 1 2 am 8. Januar 2018

65 Schilddrüsenerkrankungen Sa in Witten Prof. Dr. med. B. L. Herrmann Endokrinologie /// Diabetologie /// Innere Medizin Facharztpraxis und Labor Springorumallee Bochum

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68 Dalrymple-Zeichen (sichtbare Skleren) Graefe-Zeichen (Oberlidretraktion) Möbius-Zeichen (Konvergenzschwäche) Stellwag-Zeichen (seltene Lidschlag)

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70 Endokrine Orbitopathie

71 i.v.- Glucocorticoide bei der Endokrinen Orbitopathie Zang et al., JCEM 2011 Feb;96(2): doi: /jc

72 Teprotumumab (monoclonal IGF-1-Receptor-Antibody) every 3 weeks for Thyroid-Associated Ophthalmopathy (24 weeks) Smith TJ et al., N Engl J Med May 04; 376(18):

73 Augenarzt

74 Diagnose des Morbus Basedow Ultraschall Blutuntersuchung: TSH, T4, (T3) TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)

75 TRAb IU/L Hyperthyreose-Rezidiv in Abhängigkeit der TRAK-Spiegel Median: 2.2 IU/l Remission Remission 8.6 IU/l Rezidiv Relapse n = 93 Patienten Mittlere Dauer der thyreostatische Therapie insgesamt: 5,1 Mon - Rez.: 5,4 Mon - Rem: 4,6 Mon follow-up: 21,7 Mon Dauer der Rem: 17,0 Mon TRAb (IU/l) Wahrscheinlichkeit einer Remission > 10 3,4% (1/29) Spez. für Rezidiv 97% PPV für Rez. 96,4% > 7 13,9% (5/36) > 4 15,6% (7/45) Schott M et al., Horm Metab Res 2004;36:92-96

76 TRAK-Verlauf unter Therapie Laurberg P et al. Eur J Endocrinol 2008;158(1):69-75

77 Therapie des Morbus Basedow Radiojodtherapie Operation Thyreostatika Ca. 1-1,5 Jahre Behandlung

78 Thyreostatika Carbimazol 5, 10 mg HEXAL von Hexal Carbimazol 5 mg Henning; 10 mg Henning von Sanofi-Aventis Favistan Tabletten; -Injektionslösung von Temmler Pharma Irenat Tropfen von Bayer Vital Methizol SD 5 von Philopharm Propycil 50 von Admeda Thiamazol 5, 10, 20 mg HEXAL von Hexal Thiamazol 5 mg, 20 mg Henning; 40 mg inject. Henning von Sanofi-Aventis Thyrozol 5, 10, 20 mg von Merck

79 Thyreostatika Kolloid Propylthiouracil Thiamazol 3 x tgl. 1 x tgl. Jod x TPO TG Carbimazol 1 x tgl. Carbimazol ist ein «Prodrug» von Thiamazol. Es wird im Körper vollständig zu Thiamazol umgewandelt. 15 mg Carbimazol = 10 mg Thiamazol. Dies beruht auf einer reversiblen Blockierung der Schilddrüsen- Peroxydase, des für den Einbau von Jodid in das Thyreoglobulin verantwortlichen Enzymes. In hohen Dosen vermindert Propylthiouracil zudem die periphere Konversion von Thyroxin (T 4 ) zu Trijodthyronin (T 3 ). T4 x Dejodasen T3

80 NW: Thyreostatika

81 GO-Score Selen verbessert die Augensymptomatik (E.O.) bei M. Basedow improved unchanged worse 0 Selenium Placebo Pentoxifylline 2 x 100 µg Marcocci C et al. N Engl J Med 2011; 364(20):

82 Schilddrüsenerkrankungen Sa in Witten Prof. Dr. med. B. L. Herrmann Endokrinologie /// Diabetologie /// Innere Medizin Facharztpraxis und Labor Springorumallee Bochum