Pflege-WGs. ein Blick aus leistungs- und vertragsrechtlicher Perspektive

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1 Pflege-WGs ein Blick aus leistungs- und vertragsrechtlicher Perspektive

2 AGENDA 1. Sozial- und gesundheitspolitisches Postulat ambulant vor stationär 2. Die vertragslose Pflege-WGs und die daraus folgenden Konsequenzen 3. Reaktionen des Pflegemarktes 4. Innovativer Mehrwert ambulanter Pflegesettings? 5. Leitbild der Wirtschaftlichkeit 6. Reformansätze

3 Sozial- und gesundheitspolitisches Postulat ambulant vor stationär Leitsatz der GKV und SPV Fiskalische Einspareffekte im Vergleich zu stationären Versorgungsformen In der SPV Einbezug informeller/bürgerschaftlicher Sektoren Im Alter / bei Pflegebedürftigkeit zu Hause Leitsatz für die Weiterentwicklung der Pflegeversicherung durch PNG und PSG I bis III Förderung von Pflegewohngemeinschaften über monatlichen Zuschlag und Anschubfinanzierung Flexibilisierung des Leistungsrechts / Förderung der teilstationären Pflege Stärkere Dynamisierung ambulanter Leistungsbeträge Leitsatz für die Weiterentwicklung der Wohn- und Teilhabegesetze der Länder Erschwernisfaktoren für den Betrieb von vollstationären Pflegeeinrichtungen Erleichterungsfaktoren für den Betrieb von ambulanten Wohn- und Versorgungsstrukturen 3

4 Bei geschicktem Kombinieren von Leistungsansprüchen fast doppelt so hohe Zuschüsse der Pflegeversicherung Leistungsanspruch in pro Monat Pflegegrad (PG) nach Pflegesetting (ambulant/vollstationär) 4

5 Das Aufdecken von Qualitätsmängeln in der Pflegeversicherung ist heute dem Zufall überlassen Das Vertragsrecht der Sozialen Pflegeversicherung kennt die Pflege-WG nicht Keine Maßstäbe und Grundsätze für ambulant organisierte Wohnformen kein Rahmenvertrag, kein Versorgungsvertrag keine Qualitätsüberprüfung/Qualitätssicherung Keine Anforderungen an Personalmindestmengen Die klassischen Instrumente der QS für zugelassene Leistungserbringer greifen nicht! Derzeit keine Qualitätssicherungsinstrumente für ambulant organisierte Wohnformen im Pflegeversicherungsrecht 5

6 Trend zur Ambulantisierung auf dem Pflegemarkt Ausrichtung von ambulant betreuten Pflege- WGs in Deutschland nach Klie et al: Pflege-WGs in Deutschland Klie et al (2017): Bequa-Ha-WG (Mai 2017) Zunahme an Verbundlösungen ambulanter Wohnangebote mit Tagespflege Nachfrage zu Um- und Neubau von Heimen bei Bauplanern rückgängig

7 Leitbilder ambulant betreuter Wohngemeinschaften Maßstab für die Beurteilung des innovativen Mehrwertes ambulanter Wohnformen Individuelle Lebensführung, Beibehaltung vertrauter Alltagsroutinen Selbstbestimmte und selbstständige Lebensweise Eigenverantwortung für das Pflege-Arrangement Gemeinschafts- und familienähnliche Wohn- und Lebensstrukturen Verbleib in der vertrauten Umgebung 7

8 Innovativer Mehrwert? Eigenverantwortung für das Pflege-Arrangement 9 von 10 WGs für Menschen mit Demenz oder Intensivpflegebedarf (Klie, 2017) Eigenverantwortung durch Bewohner i. d. R. nicht leistbar Bewohnern in Pflege-WGs werden überwiegend in rechtlichen Fragen vertreten, in 2/3 durch Berufsbetreuer (Wolf-Ostermann, 2017) Selbstbestimmung 1/3 kann bei der Essensauswahl nicht mitbestimmen und bei 1/5 werden die individuellen Speisewünsche nicht berücksichtigt (Kremer-Preiss, 2017). 1/3 keine Mitbestimmungsmöglichkeiten beim Tagesablauf (ebenda) ¼ kein Mitbestimmungsrecht bei Mitbewohnerschaft und Personal (ebenda) ½ kein Mitbestimmungsrecht bei Mitbewohnerschaft (Wolf-Ostermann, 2017) 8

9 Innovativer Mehrwert? Wahlfreiheit bei Pflegediensten 9 von 10 WGs nur ein Pflegedienst (Klie, 2017, Wolf-Ostermann, 2017) Einsatz von mehr als zwei Pflegediensten kommt faktisch nicht vor (Klie, 2017). Barrierefreiheit Knapp 1/3 der WGs haben innerhalb mindestens drei Treppenstufen zu überwinden (Klie, 2017). 1/3 der WGs haben im Zugang zur WG Treppenstufen zu überwinden (ebenda) bei 2/5 keine bodengleiche Dusche (ebenda) Qualitätsstandards Freiwillige Verpflichtung zur Einhaltung von Qualitätsstandards Instrumente und Verfahren zur Qualitätssicherung der Pflegeversicherung (QPR, MuG) gelten nicht Je nach Landesrecht keine bau und brandschutzrechtlichen Anforderungen 9

10 Leitbilder der Wirtschaftlichkeit Darf eine gewollte gemeinschaftliche Wohnform teurer sein als eine Vollversorgung? Pflegestufe WG Heim Gesamtaufwand Eigenaufwendung Aufwendungen KT Bundesdurchschnittliche Eigenaufwendungen in der vollstationären Versorgung über alle Pflegegrade Quelle: Abschlussbericht MGEPA Wissenschaftliche Studie zu den Finanzierungsstrukturen ambulant betreuter Wohngemeinschaften (2016) 10

11 Fiskalische Effekte mit Blick auf die GKV und SPV Szenario: Umwidmung von vollstationär in Verbundlösung mit Pflegesachleistungen nach 36 und Wohngruppenzuschlag/teilstationärer Leistung nach 38a resp. 41, 45b SGB XI und HKP nach 37 SGB V bei 754 Tsd. stationären Pflegeleistungsempfängern (2015) + 5,9 Mrd. in der GKV (entspricht 0,46 BSP) + 7,4 Mrd. in der SPV mit teilstationärer Pflege (entspricht 0,57 BSP) Tsd. in der SPV mit Wohngruppenzuschlag 11

12 Reformansätze bisher grundsätzlicher Abrechungsausschluss von Wohngruppenzuschlag und teilstationärer Pflege im Pflegeversicherungsrecht (PSG II) Für Betroffene Wunsch des Betroffenen, möglichst lange daheim zu bleiben Selbstständige und autonome Lebensführung Flexible Zusammenstellung der Leistungen Nachfrage nach Versorgungsbedürfnis, nicht nach finanzieller Ausstattung Verhinderung von Sozialhilfeabhängigkeit 12

13 Reformansätze 13

14 Reformansätze 14 Was spricht für eine Budgetlösung: Ergebnisse der Pflegebegutachtung unabhängig vom Leistungsort Budgets unterstützen den Paradigmenwechsel in der Pflege statt Verrichtungsbezug: Aufgabenübertragung Leistungen unabhängig vom Ort der Leistungserbringung (UN-BRK) Flexibilität bei der Gestaltung des Versorgungssettings für die Verwirklichung individueller Ziele und Wünsche der Betroffenen Finanzierungszuständigkeit bei der SPV Gleichbehandlungsgebot Behandlungspflege dient dem medizinischen Behandlungserfolg, jedoch keine Leistung, die ausschließlich Gesundheitsprofessionen vorbehalten ist (BSG-Rechtsprechung, 37 III SGB V) Überwindung von Sektor-Grenzen trägt dem Verständnis von ganzheitlicher Pflege Rechnung Einheitlicher Kostenträger Beeinträchtigungen im Umgang mit Krankheits- und therapiebedingten Anforderungen (Modul 5) im Leistungszugang berücksichtigt Keine Eigenbeteiligung des Pflegeleistungsempfängers über Finanzierungssicherheit