R. Larsen Anästhesie und Intensivrnedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

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1 R. Larsen Anästhesie und Intensivrnedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

2 Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

3 Reinhard Larsen Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thoraxund Gefäßchirurgie 4. Auflage Mit 69 Abbildungen und 17 Tabellen " Springer

4 Prof. Dr. Reinhard Larsen Klinik rur Anasthesiologie und Intensivmedizin der Universitatskliniken des Saarlandes Homburg (Saar) Zeichnungen: Birgitt Fuchs, Ziirich, und Silvia Soppa, Gottingen ISBN ISBN (ebook) DOI / CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ăhnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergiitungsanspriiche des 54, Abs.2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Miinchen, wahrgenommen. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1984, 1986, 1990, 1993, 1995 Urspriinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1995 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dab solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wăren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewiihr iibemommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Herstellung: PRODUserv Springer Produktions-Gesellschaft, Berlin SPIN Gedruckt auf săurefreiem Papier

5 Inhaltsverzeichnis Kapitell Anästhetika und Adjuvanzien 1 1 Inhalationsanästhetika Halothan Enfluran Isofluran Lachgas Intravenöse Anästhetika Barbiturate Etomidat Propofol Ketamin Benzodiazepine Diazepam Midazolam Flunitrazepam Opioide Einsatz in der Herzchirurgie Droperidol Muskelrelaxanzien Pancuronium Vecuronium Atracurium Succinylcholin Antagonisten Literatur Kapitel 2 Kardiovaskuläre Medikamente Inotrope Substanzen und Vasopressoren Sympathikomimetika v

6 1.2 Phosphodiesterasehemmer Digitalis Kalzium Glukagon ß-Rezeptorenantagonisten Einteilung Kardiovaskuläre Wirkungen Nebenwirkungen und Gefahren Klinische Anwendung Kalziumantagonisten Kardiovaskuläre Wirkungen Anwendung in der Herzchirurgie Vasodilatatoren Nitroglyzerin Nitroprussid Phentolamin Urapidil Antiarrhythmika Lidocain Propafenon Literatur Kapitel 3 Kardiopulmonaler Bypass Definitionen Anwendung Zubehör der Herz-Lungen-Maschine Pumpen Oxygenatoren Schläuche und sonstiges Zubehör Physiologie und Pathophysiologie der extrakorporalen Zirkulation Füllvolumen der Herz-Lungen-Maschine Womit die Maschine gefüllt wird Blutgerinnung und kardiopulmonaler Bypass Hypothermie Hirndurchblutung und Hirnstoffwechsel Myokardprotektion VI

7 4.7 Spezielle hämatologische Auswirkungen "Streßreaktion" Narkose während des kardiopulmonalen Bypasses Komplikationen der extrakorporalen Zirkulation Gerinnungsstörungen Wasser- und Elektrolytstörungen Hyperglykämie Embolien Lungenfunktionsstörungen Nierenfunktionsstörungen Neurologische Störungen Bypassarten Totaler kardiopulmonaler Bypass Partieller Bypass Linker atriofemoraler Bypass Femorofemoraler Bypass Linksherzbypass Rechtsherzbypass Literatur Kapitel 4 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion bei Herzoperationen Elektrokardiogramm Arterielle Druckmessung Bestandteile einer Druckmeßeinrichtung Arterielle Kanülierung Störungen der Druckmessung Zentraler Venendruck Zentrale Venendruckkurve Aussage des zentralen Venendrucks Zentrale Venenkatheter Messung des zentralen Venendrucks Pulmonalarteriendrücke Vierlumiger Pulmonaliskatheter Indikationen Einführen des Pulmonaliskatheters 127 VII

8 4.4 Messungen mit dem Pulmonaliskatheter Komplikationen des Pulmonaliskatheters Linker Vorhofdruck Literatur Kapitel 5 Praktisches Vorgehen bei Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine Präoperative Einschätzung Klinische Vorgeschichte Körperliche Untersuchung Laborbefunde Thoraxröntgenbild Elektrokardiogramm Echokardiographie Herzkatheter Zusammenfassende Beurteilung der vorliegenden Daten Prämedikation Monitoring Praktisches Vorgehen bei der Narkose Vor der Narkoseeinleitung Narkoseeinleitung Narkoseführung bis zum kardiopulmonalen Bypass Anschluß des Patienten an die Herz-Lungen-Maschine Überwachung während des totalen Bypasses Narkose während des Bypasses Störungen der extrakorporalen Zirkulation Abgehen vom kardiopulmonalen Bypass Maßnahmen nach Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine Anhang Füllung der Herz-Lungen-Maschine Heparinisierung des Patienten Perfusionsvolumen ("Herzzeitvolumen") Perfusionsdruck (arterieller Mitteldruck) Hypothermiegrade Urinausscheidung am Bypass Laboruntersuchungen VIII

9 5.8 Antagonisierung von Heparin Literatur Kapitel 6 Anästhesie bei Koronarbypassoperationen Klinisches Bild Ischämie Einschätzung und Objektivierung Risikofaktoren Klassifizierung der Angina pectoris nach Schweregraden Physikalische Befunde beim Angina-pectoris-Anfall Elektrokardiogramm Hämodynamische Veränderungen beim Anginaanfall Angiographie: Linksventrikulogramm und Koronararteriographie Koronararteriennomenklatur Medizinische Behandlung der Koronarkrankheit Allgemeine Maßnahmen Medikamentöse Therapie Spezielle Anginasyndrome Instabile Angina pectoris und Präinfarktangina Angina varians (Prinzmetal-Angina) Chirurgische Therapie der Koronarkrankheit Indikationen Kontraindikationen für Koronarbypassoperationen Chirurgische Techniken Komplikationen Reoperationen Koronarkreislauf und Anästhesist Koronardurchblutung und myokardialer Oz-Bedarf Determinanten des myokardialen Oz-Bedarfs Determinanten der mechanischen Herzleistung Koronare Hämodynamik Wirkungen der Anästhetika auf Koronardurchblutung und myokardialen Oz-Verbrauch Koronarkrankheit und Anästhesie Der Koronarwiderstand IX

10 8.2 Koronarer Perfusionsdruck Herzfrequenz Abnorme Kontraktionen Praktische Schlußfolgerungen Praktische Anästhesie für Koronarbypassoperationen Ziele Präoperative Einschätzung, Prämedikation Narkoseeinleitung Narkoseführung beim Koronarkranken Behandlung intraoperativer hämodynamischer Störungen Kardiopulmonaler Bypass... " Nach dem Bypass..,..., Komplikationen Postoperative Hypertonie Erregungsleitungsstörungen Low-output-Syndrom Perioperativer Myokardinfarkt Bypassverschluß Literatur Kapitel 7 Anästhesie bei erworbenen Herzklappenerkrankungen Physiologische Grundlagen Klappen und Ventrikelfunktion Herzzeitvolumen Kompensationsmechanismen bei Herzklappenerkrankungen Schweregrade von Herzklappenerkrankungen Diagnostik von Herzklappenerkrankungen Künstliche Herzklappen Mitralstenose Ätiologie und Pathologie Pathophysiologie Behandlung der Mitralstenose Der Anästhesist und die Mitralstenose Mitralinsuffizienz Ätiologie und Pathologie x

11 5.2 Pathophysiologie Behandlung der Mitralinsuffizienz Der Anästhesist und die Mitralinsuffizienz Aortenstenose Ätiologie und Pathologie Pathophysiologie Behandlung Der Anästhesist und die Aortenstenose Postoperative Komplikationen Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) Ätiologie und Pathologie Pathophysiologie Behandlung Anästhesist und HOCM Aorteninsuffizienz Ätiologie und Pathologie Pathophysiologie Behandlung Der Anästhesist und die Aorteninsuffizienz Trikuspidalinsuffizienz Ätiologie und Pathologie Pathophysiologie Behandlung Leitsätze für die Anästhesie Literatur Kapitel 8 Anästhesie bei Herztransplantation Indikationen und Auswahl der Empfänger Auswahl des Spenders Operation Anästhesiologisches Vorgehen Der Patient nach Transplantation Physiologie und Pathophysiologie des transplantierten Herzens Komplikationen im Langzeitverlauf XI

12 6 Herz-Lungen-Transplantation Literatur Kapitel 9 Intensivbehandlung nach Herzoperationen bei Erwachsenen Transport zur Intensivstation Aufnahme des Patienten Überwachung des Patienten Kardiovaskuläre Behandlung Wiederherstellung des Blutvolumens Stabilisierung von Herzfrequenz und -rhythmus Unterstützung der Myokardfunktion Vasodilatatoren zur Kontrolle von Blutdruck und Afterload Normalisierung der Körpertemperatur Mobilisierung eingelagerter F1üssigkeit Kardiovaskuläre Komplikationen Respiratorische Behandlung Postoperative Routinenachbeatmung Postoperative respiratorische Insuffizienz Akutes Nierenversagen Therapie Gastrointestinale Komplikationen Neurologische Störungen Postperfusionssyndrom Thoraxdrainagen Literatur Kapitel 10 Anästhesie und Intensivmedizin bei kongenitalen Herzfehlern Einführung Einteilung kongenitaler Herzfehler Allgemeine Pathophysiologie XII

13 3.1 Herzinsuffizienz Zyanose Säure-Basen-Störungen Gerinnungsstörungen Wachstumsstörungen Pulmonale Hypertonie Bakterielle Endokarditis Operative Eingriffe bei kongenitalen Vitien Spezielle Einschätzung und Vorbereitung Vorgeschichte und Befunderhebung Präoperative Medikamente Psychologische Vorbereitung Blutanforderung Präoperative Nahrungskarenz Neugeborene Notoperationen Prämedikation Narkoseeinleitung Einleitung eines schlafenden Kindes Einleitung eines wachen Kindes Einleitung eines unkooperativen Kindes Einleitung bei Rechts-links-Shunt Einleitung bei Links-rechts-Shunt Einleitung von Neugeborenen und schwerkranken Kleinkindern Aufrechterhaltung der Narkose Anästhesie bei Operationen ohne Herz-Lungen-Maschine Persistierender Ductus Botalli Aortenisthmusstenose (Koarktation) Gefäßringe Palliativoperationen Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine Auswahl der Narkosemittel Monitoring Intraoperative Flüssigkeitszufuhr Extrakorporale Zirkulation Totaler Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie Praktisches Vorgehen bei Operationen mit der Herz-Lungen- Maschine XIII

14 11 Spezielle Anästhesie bei Operationen mit der Herz-Lungen- Maschine Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp Endokardkissendefekte (AV-Kanal) Ventrikelseptumdefekt Truncus arteriosus Aortenstenose Pulmonalstenose mit intaktem Ventrikelseptum Fallot-Tetralogie Transposition der großen Arterien Trikuspidalatresie Pulmonalatresie mit intaktem Ventrikelseptum Totale Lungenvenenfehlmündung Ebstein-Anomalie Single Ventricle Bland-White-Garland-Syndrom Intensivbehandlung nach Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine Transport des Kindes zur Intensivstation Aufnahme des Kindes Überwachung des Kindes Postoperative Herz-Kreislauf-Funktion Postoperative Atemfunktion Respiratorische Therapie Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie Literatur Kapitel 11 Anästhesie bei thorakalen Aortenaneurysmen Ätiologie und Pathogenese Pathophysiologie Klassifizierung Klinisches Bild Patienten Anästhesiologisches Vorgehen bei Aneurysmaoperationen Aneurysmen der Aorta ascendens Aneurysmen des Aortenbogens Aortendissektionen XIV

15 6.4 Traumatische Aortenruptur Literatur Kapitel 12 Anästhesie bei Bauchaortenaneurysmen und Operationen peripherer Gefäße Bauchaortenaneurysmen Diagnose Patienten Anästhesiologisches Vorgehen Periphere Gefäßoperationen Literatur Kapitell3 Anästhesie bei Karotisstenosenoperationen Klinische Manifestationen Transitorische ischämische Attacken Operatives Vorgehen Thrombendarteriektomie der A. carotis Extrakraniell-intrakranielle Bypassoperation Anästhesiologisches Vorgehen Ziele Risikofaktoren Risikogruppen Narkoserisiko Zerebraler Perfusionsdruck Arterieller COz-Partialdruck (PaC02) Wahl des Anästhesieverfahrens Intraoperative Überwachung Himprotektion Postoperative Komplikationen Karotisstenose und koronare Herzkrankheit Literatur Kapitell4 Herzschrittmacher XV

16 1 Elektrophysiologische Grundlagen Schrittmachertypen Schrittmachercode Schrittmacher-EKG Indikationen für Herzschrittmacher Schrittmacherimplantation Präoperative Einschätzung und Vorbereitung Praktische Grundsätze für das anästhesiologische Vorgehen Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator Anästhesiologische Besonderheiten Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmacher Literatur Kapitel 15 Anästhesie in der Thoraxchirurgie Spezielle präoperative Einschätzung Klinische Vorgeschichte Körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen Elektrokardiogramm Thoraxröntgenbilder Lungenfunktionsprüfungen Präoperative Vorbereitung Präoperative Maßnahmen bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen Chronisches Cor pulmonale Prämedikation Auswahl des Narkoseverfahrens Intraoperative Überwachung Atemfunktion in Seitenlage und bei offenem Thorax Aufrechte Position Rückenlage Seitenlage Seitenlage des anästhesierten Patienten XVI

17 6.5 Offener Thorax in Seitenlage Eine-Lunge-Anästhesie Pathophysiologie der Eine-Lunge-Anästhesie Indikationen für die Eine-Lunge-Anästhesie Techniken der Eine-Lunge-Anästhesie Apnoische Oxygenierung Spezielle Anästhesie Mediastinoskopie Bronchoskopie Lobektomie und Pneumektomie Massive Lungenblutung Riesenbullae und Luftzysten Bronchopleurale Fistel Einseitige Lungenspülung (Lavage) Trachearesektion und -rekonstruktion Thymektomie bei Myasthenia gravis Postoperative Behandlung Bedrohliche FfÜhkomplikationen Postoperative Beatmung Postoperative Atemtherapie Postoperative Schmerzbehandlung Literatur Sachverzeichnis XVII