Sebastian Euler 25. Februar 2019

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1 Kolloquium Psychiatrie und Psychotherapie 2019 Persönlichkeitsmerkmale und Persönlichkeitsstörungen Die Borderline Persönlichkeitsstörung als Prototyp schwerer Persönlichkeitsstörungen Sebastian Euler 25. Februar 2019

2 Agenda Historie Diagnostik und klinisches Bild Neurobiologie Prävalenz und Verlauf Ätiopathogenese Behandlungsempfehlungen 2

3 Borderline-Persönlichkeitsstörung A. Stern 1938/1945 3

4 Borderline-Persönlichkeitsstörung Kernberg 1975 Borderline-Persönlichkeitsorganisation Identitätsdiffusion primitive Abwehr primitive Aggression Überich-Pathologie Realitätskontrolle 4

5 Borderline-Persönlichkeitsstörung: DSM und ICD (aus Euler, Dammann, Kramer 2018) 1980 DSM-III 2013 DSM DSM-IV 5

6 Diagnostik: DSM-5 Sektion III: Alternatives Modell (AMPD, «Kriterium A») Level of Personality Functioning Scale (LPFS, Bender et al. 2011) Identität: Selbst, Selbstwert, Emotionen Zielorientierung: Ziele, Fähigkeiten Empathie: Einfühlung, Perspektivenübernahme Intimität: Bindungs- und Beziehungsfähigkeit

7 Alternative Model of Personality Disorders (DSM-5) Predicts Dropout in Inpatient Psychotherapy Busmann, Wrege,, Euler, under review n=132 PD, 63,2% BPD Dropout 28% 7

8 Borderline-Persönlichkeitsstörung Klinische Merkmale Herpertz 2011, Gunderson 2011, Grilo et al. 2007, Leichsenring 2011, Zanarini et al. 2011, Gunderson et al Kernsymptome Emotionsregulationsstörungen Impulsivität Identitätsstörung Interpersonelle Probleme, insbes. Zurückweisungssensivität NSSV und Suizidalität Besondere Schwierigkeiten häufige komorbide Erkrankungen Therapeutische Beziehung («Arbeitsbündnis») und Behandlungsabbrüche Soziale Isolation

9 Borderline Störung als Prototyp schwerer Persönlichkeitsstörungen Cluster A Cluster B Cluster C Paranoid Schizoid Schizotypical Antisocial Borderline Histrionic Narcissistic Avoidant Dependent Obsessivecompulsive emotional impulsiv interpersonell: Idealisierung und Entwertung/Nähe und Distanz Selbstschädigend, suizidal, ggf fremdaggressiv Selbstwertgefühl, Kränkungssensivität Strukturelle Störungen (Streek & Leichsenring 2015) 9

10 Aktueller Forschungsstand: Neurobiologie der BPS (Auswahl) Genetische Determination etwa 40%, primär Gen-Umwelt-Interaktion Amad et al Verringerte Gedächtnisfunktion für positive dyadische Interaktionen Gunderson & Lyons-Ruth, 2008 mangelnde Affektwahrnehmung unter Stress Preissler, Dziobek, Ritter, Heekeren, & Roepke, 2010 Fehlinterpretationen bei der Einschätzung emotionaler Gesichtsausdrücke Domes, Schulze, & Herpertz, 2009 verminderte Inhibierung bei negativen Stimuli Gratz, Rosenthal, Tull, Lejuez, & Gunderson, 2010 Es ist naiv zu denken, dass die Neurobiologie die Kompliziertheit der inneren Welt von Borderline Patienten erklären kann Gabbard

11 Aktueller Forschungsstand: Prävalenz und Verlauf der BPS Prävalenz 1,4 5,9%, 10% ambulant, 15-25% institutionell Gunderson 2009, Kernberg & Michels 2009, Torgensen et al. 2011, Grant et al., 2004 Frauen = Männer Paris et al Jugendliche 3% Boissel et al Symptomatik im Längsschnitt nicht stabil häufig Remissionen psychosoziale Beeinträchtigungen anhaltend und schwerer als bei anderen Persönlichkeitsstörungen Gunderson et al. 2011, Zanarini et al Die Borderline-Störung ist «unterschätzt, zu wenig behandelt, unterfinanziert und stigmatisiert» Kernberg & Michels 2009 Patienten werden als «manipulativ statt seelisch krank» klassifiziert Gunderson

12 Ätiopathogenese der BPS - Biopsychosoziales Entwicklungsmodell Linehan 1993, Crowell et al Impulsivität als angeborenes Trait-Charakteristikum - Invalidierende Beziehungserfahrungen - Emotionale Dysregulation als Kernproblem - Grundlage der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) - Mentalisierungsmodell Fonagy & Target 1997, Fonagy & Luyten, Störung der Mentalisierung aufgrund mangelnder Abstimmung in frühen Bindungsbeziehungen - Mentalisierungsstörung als «Endophänotyp» - Affektregulation im interpersonellen Kontext als Kernproblem - Grundlage der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) 12

13 Mentalisieren Mentalisieren heisst, sich auf die mentalen Zustände (Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Überzeugungen etc.) von sich selbst und anderen zu beziehen, diese als dem Verhalten zugrundeliegend zu begreifen und darüber nachdenken zu können.«holding mind in mind» Allen et al

14 Interpersonal Problems in Borderline Personality Disorder: Associations with Mentalizing, Emotion Regulation, and Impulsiveness Euler, Nolte,, Fonagy, in press N=210 BPD Eine Störung des Mentalisierens ist nicht direkt mit interpersonellen Problemen verbunden, sondern indirekt via emotionaler Dysregulation und Impulsivität 14

15 Behandlungsempfehlungen der SGPP 2018 Euler et al.: Swiss Archives of Neurology, Psychiatry, and Psychotherapy 2018, 169(5) Euler et al.: L information psychiatrique, in press - Empfehlungen auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz und «guter klinischer Praxis» (Konsensusprinzip) - Berücksichtigung nationaler Besonderheiten

16 SGPP Behandlungsempfehlungen BPS Inhalte (Auszug) Wie wird die Diagnose gestellt? Nach welchen Prinzipien und in welchem Setting erfolgt eine störungsspezifische Behandlung? Welche Wirkmechanismen und Behandlungsverfahren sind empirisch belegt? Welche Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung gibt es? Wie werden psychiatrische Komorbiditäten behandelt? Welche Besonderheiten sind bei adoleszenten Patienten zu beachten? Welche Empfehlungen gelten für spezifische Aspekte der Behandlung? z.b. Umgang mit Suizidalität, Therapieverweigerung und -abbruch

17 Welche Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung gibt es? 84% der BPS-Patienten nehmen mindestens ein Psychopharmakon regelmässig ein, ein Fünftel bis zu vier und mehr Präparate (Stoffers & Lieb 2015, Zanarini et al. 2015) kein Medikament ist zugelassen oder nachweislich wirksam Medikation primär auf krisenhafte Situationen beschränken und für die kürzest mögliche Zeitspanne verordnen Im Bedarfsfall symptomfokussierte Hierarchisierung Ärger/Wut, Aggressivität und Impulsivität: Lamotrigin und Topiramat Irritabilität und kognitiv-perzeptive Symptome: Quetiapin und Aripiprazol Dosierungen sind generell im niedrigen Bereich zu halten Antidepressiva sind nicht zu empfehlen gezielte Behandlung von Komorbiditäten systematisch und sorgfältig Verzicht auf Benzodiazepine Keine Polypharmazie

18 Nach welchen Prinzipien und in welchem Setting erfolgt eine störungsspezifische Behandlung? Die ambulante Psychotherapie mit einer Frequenz von 1-2 Sitzungen pro Woche über 1-3 Jahre ist die primäre Behandlungsform frühe und transparente Besprechung der Diagnose Festlegung und regelmässige Überprüfung von Therapiezielen Vereinbarung eines Krisenplans Psychoedukation Störungsspezifische Gruppentherapie (MBT/DBT) Super- oder Intervisionen Stationäre Kriseninterventionen erfolgen so kurz wie möglich (1 Tag bis max. 2 Wochen), auf freiwilliger Basis, auf offenen Abteilungen Störungsspezifische (teil)-stationäre Behandlungen elektiv auf psychotherapeutischen Abteilungen mit einem spezifisch auf die BPS zugeschnittenen Behandlungskonzept nach vorheriger Indikationsstellung

19 Störungsspezifische Gruppentherapie Beispiel MBT-G Komplexe Bindungssituation näher an sozialer Realität Multiple «Spiegelung» des Selbst Pluralität der Perspektiven «resonating minds» 19

20 Soziale Zurückweisung und Mentalisierungsbasierte Gruppentherapie MBT-G Euler, Wrege Walter 2018 BPS Patienten, die sich unter experimentellen Bedingungen (sozialer Ausschluss) stärker bedroht fühlen, erleben die therapeutische Beziehung zu den Mitpatienten (und zur Gesamtgruppe), nicht aber zu den Therapeuten, als beeinträchtigter als jene, die sich von sozialem Ausschluss weniger bedroht fühlen 20

21 Abwehrmechanismen und DBT Gruppenskillstraining Euler, Stalujanis Kramer 2018 Abwehrfunktion von BPS-Patienten verbessert sich bei zusätzlich zur Einzeltherapie (TAU) über 4 Monate durchgeführtem DBT-Skillstraining signifikant stärker Eine Verringerung der unreifen Abwehrmechanismen scheint besonders dazu beizutragen Folienmaster USZ A4, DE 21

22 Welche Wirkmechanismen und Behandlungsverfahren sind empirisch belegt? Etablierung und Gestaltung der therapeutischen Beziehung Flexibler, aktiver und responsiver Therapeut konstruktiver Umgang mit kritischen interpersonellen Situationen Mentalisierungs- und Emotionsregulationsprozesse als Wirkmechanismen Anwendung störungsspezifischer empirisch belegter Verfahren («big 4»: DBT, MBT, TFP, SFT) wird empfohlen Berücksichtigung der gemeinsamen Aspekte der evidenzbasierten Verfahren als Minimalprinzipien in jedem Behandlungssetting

23 Minimalprinzipien in jedem Behandlungssetting klare Strukturierung und konzeptionelle Einbettung an den zentralen Schwierigkeiten des Patienten orientierte und gemeinsam vereinbarte Therapieziele aktive therapeutische Grundhaltung die Förderung von Aktivität und Selbstwirksamkeit des Patienten regelmässige Super-/Intervision 23

24 Synopsis: Die Borderline Persönlichkeitsstörung als Prototyp schwerer Persönlichkeitsstörungen Die Borderlinestörung gehört zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und ist inzwischen diagnostisch valide und gut behandelbar Es zeigen sich mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede mit den anderen PS des Cluster B (antisozial, narzisstisch, histrionisch) Eine dimensionale, am Funktionsniveau des Selbst und der interpersonellen Beziehungen orientierte Diagnostik ist für die Behandlungsplanung hilfreich Mentalisierung und Emotionsregulation sind für die Ätiologie und Behandlung der BPS wesentliche (gemeinsame) Merkmale Primäre Behandlungsform ist die ambulante Psychotherapie (1-2 Sitzungen pro Woche über 1-3 Jahre, Therapieziele und Krisenplan) Eine pharmakologische Behandlung erfolgt symptomorientiert, so kurz wie möglich und ist generell im niedrigen Dosisbereich zu halten; Polypharmazie ist zu vermeiden Stationäre Kriseninterventionen sollten so kurz wie möglich (1 Tag bis max. 2 Wochen) erfolgen Empfehlenswert sind Aus-, Fort- oder Weiterbildung(en) in empirisch belegten Verfahren bzw. Berücksichtigung gemeinsamer Grundprinzipien der Verfahren Störungsspezifische Gruppentherapien sind wesentlich zur Behandlung bestimmter Störungsaspekte

25 Die Gruppe als Wirkfaktor 27

26 Vielen Dank! Folienmaster USZ A4, DE 28