Krankentagegeldversicherung

Transkript

1 Versicherungsrecht in der Praxis 35 Krankentagegeldversicherung Systematik und Rechtsprechung Bearbeitet von Dr. Markus Sauer, Dr. Peter Bach 1. Auflage Buch. XII, 141 S. Kartoniert ISBN Format (B x L): 14,8 x 21 cm Gewicht: 237 g Recht > Sozialrecht > SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 - VII - Inhaltsverzeichnis I Einleitung Krankentagegeldversicherung eine verantwortungsvolle Aufgabe Krankentagegeldversicherung eine spannende Aufgabe... 2 II Allgemeines Krankentagegeldversicherung als Versicherung gegen die wirtschaftlichen Folgen des Verdienstausfalls Krankentagegeldversicherung im System der Krankenversicherung Keine Pflichtversicherung Substitutive Versicherung Insbesondere: Versicherung Selbstständiger Krankentagegeld aus dem Basistarif Summenversicherung Das Urteil des BGH Regress Beiträge zur Krankentagegeldversicherung und Einkommenssteuer Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zum GKV-WSG Die Verletzung von Anzeigepflichten beim Zustandekommen der Krankentagegeldversicherung Arglistige Täuschung durch den Versicherungsnehmer Vorsätzliches Handeln durch den Versicherungsnehmer Grobfahrlässige Anzeigepflichtverletzung Leichtfahrlässige Anzeigepflichtverletzung Schuldloses Verhalten des Versicherungsnehmers Zahlungsverzug, Leistungsfreiheit und Wiedererlangung von Krankentagegeldversicherungsschutz Gleichbehandlung/Diskriminierung III Der Versicherungsfall Voraussetzungen Beginn und Ende IV Arbeitsunfähigkeit Konkrete berufliche Tätigkeit Vollständige Arbeitsunfähigkeit Allgemeines Leitende und aufsichtsführende Tätigkeit, Bürotätigkeiten Fälle Insbesondere: Arbeitsunfähigkeit wegen Mobbing Umorganisation zur Herstellung von Arbeitsfähgkeit?... 22

3 - VIII - 3 Während des gesamten AU-Zeitraums Nichtausübung der beruflichen Tätigkeit Allgemeines Umschulung und Wiedereingliederung Anderweitige Erwerbstätigkeit V Obliegenheiten Allgemeines Überblick Rechtsfolgen Leistungsfreiheit oder Quotelung Gesonderter Hinweis Kausalitätsgegenbeweis Kündigung durch den Versicherer Klare Äußerung des Versicherers Beweislast beim Kausalitätsgegenbeweis Obliegenheiten in Verträgen ohne Anpassung an das VVG Vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten Täuschung durch einen Makler Unklare Angaben durch den Antragsteller, Nachfrageobliegenheit Zurechnung ärztlichen Wissens Umfang des Lösungsrechts des Versicherers Die Melde- und Nachweisobliegenheit des 9 Abs. 1 MB/KT Hinweispflicht? Fehlende grobe Fahrlässigkeit i.s. von 28 Abs. 2 VVG wegen mangelnder AVB-Kenntnis? Fehlendes Verschulden aus anderen Gründen, Beweislast Kausalität und Kausalitätsgegenbeweis Grundsätzliches Entscheidungen Endgültige Leistungsablehnung als Tatbestandseinschränkung? Einschränkungen durch Mitverschulden des Versicherers Keine Formulare übersandt Vorherige Regulierung trotz unregelmäßiger Nachweise Versicherungsfall abgeschlossen Die Auskunftsobliegenheit des 9 Abs. 2 MB/KT Auskunftspflicht nur auf Verlangen /gesonderter Hinweis Welche Auskünfte sind erforderlich? Ärztliche Auskünfte Nachgeholte Auskünfte Die Untersuchungsobliegenheit des 9 Abs. 3 MB/KT Wirksamkeit nach 305 ff. BGB Keine Bindung an das Ergebnis der Nachuntersuchung Keine ungeschriebene Obliegenheit des Versicherungsnehmers zur Beibringung eines Gegengutachtens Umfang und Grenzen der Untersuchungsobliegenheit... 46

4 - IX Aufforderung durch den Versicherer Keine Subsidiarität Missbräuchlichkeit auf Seiten des Versicherers Verzicht des Versicherers auf die Berufung auf 9 Abs. 3 MB/KT? Einzelfälle Auswahl des VU-Arztes Fehlendes Verschulden aufgrund anwaltlichen Rats Schmerzensgeld für Fehler bei der Begutachtung? Herausgabe des Nachuntersuchungsgutachtens an den Versicherten Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, 9 Abs. 4 MB/KT Anzeige des Berufswechsels, 9 Abs. 5 MB/KT Allgemeines Inhalt der Anzeige Einwilligungserfordernis beim Abschluss einer anderweitigen Krankentagegeldversicherung, 9 Abs. 6 MB/KT Allgemeines Kausalitätsgegenbeweis Einschränkungen des Kündigungsrechts aufgrund von Treu und Glauben Grundsätzliches Einzelfälle Zeitpunkt des Eintritts der Leistungsfreiheit Rückforderung nach rückwirkender Feststellung der Leistungsfreiheit Ausnahmen von der Leistungsfreiheit: OLG Köln, OLG Düsseldorf Rücktritt oder Anfechtung durch den zweiten Versicherer Einschaltung Dritter bei der Erfüllung von Obliegenheiten Grundsatz Fälle VI Umfang der Leistungspflicht Wenn der Versicherungsnehmer zu wenig verdient hat, 4 Abs. 2, 4 Abs. 4 MB/KT Abs. 2 MB/KT Anspruchsbegrenzung wegen Überzahlung? Abs. 2 MB/KT als sanktionslose Ordnungsvorschrift? BGH: Obere Leistungsgrenze Fazit Die Herabsetzungserklärung nach 4 Abs. 4 MB/KT Allgemeines Herabsetzungserklärung nach 4 Abs. 4 analog Rückwirkende Herabsetzungserklärung? Geltungserhaltende Ersatz-Herabsetzung durch das Gericht? Was ist Nettoeinkommen?... 77

5 - X Das steuerliche Nettoeinkommen Netto = x % von Brutto? Abschreibungen Was wird angerechnet? Besonderheiten beim GmbH-Gesellschafter-Geschäftsführer Abs. 9 MB/KT (gemischte Anstalt) und die Wiederherstellungsobliegenheit Unwirksamkeit nach 305 ff. BGB oder Einschränkung des Anwendungsbereichs? Abs. 9 und 9 Abs. 4 MB/KT VII Leistungsausschlüsse Schwangerschaft und Mutterschutz, 5 MB/KT Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz und Unisex-Urteil des EuGH Wirksamkeit und Anwendung der Schwangerschaftsklausel, 5 Abs. 1 d Mutterschutzklausel, 5 Abs. 1 e Rehabilitationsmaßnahmen, 5 Abs. 1 g Leistungsausschlüsse in der Restschuldversicherung VIII Berufsunfähigkeit Allgemeines Krankentagegeldversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung Wirksamkeit der Klausel Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit von mehr als 50 % Nach medizinischem Befund Im bisher ausgeübten Beruf Auf nicht absehbare Zeit Kein fester Drei-Jahres-Zeitraum Berufsunfähigkeit wegen fehlender Mitwirkung des Versicherten? IX Altersrente und Vollendung des 65. Lebensjahres Allgemeines Rechtsprechung X Versicherungsfähigkeit, Arbeitslosigkeit, Aufgabe der Erwerbstätigkeit Allgemeines Arbeitslosigkeit Aufgabe der Erwerbstätigkeit durch Selbstständige Höhe des versicherten Krankentagegelds

6 - XI - XI Rückforderung bei Berufsunfähigkeit oder Wegfall der Versicherungsfähigkeit, 11 MB/KT Nichtigkeit und ergänzende Vertragsauslegung Verjährung Rückforderung trotz Kenntnis des Versicherers vom Beendigungsgrund Rückforderung wegen Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente XII Beratungspflichten des Versicherers XIII Kündigung durch den Versicherer, 14 MB/KT Kündigungsrecht und Basistarif Ordentliche Kündigung, 14 Abs. 1 MB/KT AGB-rechtliche Wirksamkeit des Kündigungsrechts Ende der Leistungspflicht nach 30 Tagen, 7 Satz 2 MB/KT Außerordentliche Kündigung bei Betrug oder anderem unredlichem Verhalten des Versicherungsnehmers, 14 Abs. 2 MB/KT Allgemeines Grundlagen Formelle Voraussetzungen: Abmahnung, Kündigungsfrist Einzelfälle BGH: Grenzen für den Einsatz eines Lockspitzels (agent provocateur) Reichweite der Kündigung Schutz weiterer Verträge Vertrauen ist unteilbar Weitere Folge: Schadensersatzpflicht des Versicherungsnehmers (Ermittlungskosten) XIV Prozessuale Themen Beweisfragen Beweis vollständiger Arbeitsunfähigkeit Beweis von Berufsunfähigkeit Selbstständiges Beweisverfahren Zugangsbeweis bei Aufforderungs -Obliegenheiten Leistungspflicht in der Zukunft, einstweilige Leistung? Künftige Leistungen Einstweilige Verfügung Geltendmachung von Ansprüchen durch die versicherte Person Insbesondere: der ausschließliche Anspruch der versicherten Person Fälligkeit, Verjährung, Verzug Rechtslage Praktische Bedeutung

7 - XII - XV Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts zur Schweigepflichtentbindung vom Die gesetzgeberische Umsetzung in 213 VVG Einfluss auf Auskunftsobliegenheiten? XVI Tarifwechselrecht nach 204 VVG XVII Anhang Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung MB/KT des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (Stand: ) Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Basistarif MB/BT des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, Abschnitt F (Stand: )