Ethik am Fallbeispiel. 1. Frühjahrsseminar; Stefan Diwoky

Transkript

1 Ethik am Fallbeispiel 1. Frühjahrsseminar; Stefan Diwoky

2 Mors ultima linea rerum est. Horaz 2

3 Disclosure Anstellung: - Beratertätigkeit - Honorartätigkeit Universitätsmedizin Rostock provita arndt GmbH Drittmittel - Beteiligungen / Aktien - Sonstige - 3

4 Der Aktuelle Fall - Anamnese I. Zweizeitiges beidseitiges Nierenzellkarzinom - Tumornephrektomien 1997 und dialysepflichtige Niereninsuffizienz II. Adenokarzinom der intrahepatischen Gallenwege - Hemihepatektomie links 2016 III. Urothelkarzinom der Harnröhre - Cystektomie und Ileumconduit

5 Der Aktuelle Fall - Anamnese II IV. Prostatakarzinom - TUR-P 06/2013 V. Colonkarzinom - Hemicolektomie rechts 5

6 Der Aktuelle Fall - Nebendiagnosen Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Typ II; sekundär insulinpflichtig Renale Anämie 6

7 Der Aktuelle Fall - Status praesens ECOG 3; noch normosomer Ernährungszustand Bronzefarbenes Hautcolorit Cor: Pulmo: Abdomen: Neurologie: Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein sonorer Klopfschall; vesikuläres Atemgeräusch kein provozierbarer Schmerz; mittellebhafte Darmgeräusche orientierend ohne pathologischen Befund 7

8 Der Aktuelle Fall - Problemstellung Was hat der Patient noch? eine demente Ehefrau im Hause ein hohes Pflichtgefühl ihr gegenüber die Überzeugung, dass sein momentaner Zustand nur passager beeinträchtigt sei die Versicherung durch die Chirurgen, dass sich in jedem Fall noch etwas tun ließe 8

9 Der Aktuelle Fall - Problemstellung Was fehlt dem Patienten noch? eine Patienten- oder Vorausverfügung eine Vorsorgevollmacht eine hinreichend vorangeschrittene Krankheitsverarbeitung ein ausreichender Informationsstand eine tragfähige Idee, wie es weitergehen kann bzw. soll 9

10 Der Aktuelle Fall - der Verlauf Übernahme aus der Gastroenterologie; Zielsetzung Versorgungsplanung 3x/Woche Hämodialyse mit abnehmender Verträglichkeit und sukzessiver Reduktion von Umfang und Intensität Steigende Symptomlast mit neu aufgetretenem Krampfleiden und zunehmender Fatigue Zunehmende paraklinische Dekompensation 10

11 Der Aktuelle Fall - der Verlauf ABER: Festhalten am Therapiekonzept Dialyse durch den Patienten und letztlich auch den Nephrologen Ungebrochene Überzeugung, dass erneute Metastasenchirurgie an der Leber dem Patienten nützt Fehlende Bereitschaft zur Diskussion alternativer Therapiekonzepte mangels Einsicht 11

12 Der Aktuelle Fall - der Verlauf Ergebnis zum Berichtszeitpunkt offen 12

13 Nun sind Sie gefragt 13

14 Fallbeispiel I - Frau N. (82 Jahre) Vorerkrankungen: - Mammakarzinom; Z.n.Ablatio mammae und Radio-Chemo-Therapie Aktuell: - nach Toilettengang perakut massive abdominelle Schmerzen, fraglich peranaler Blutabgang, Übelkeit, Erbrechen, Kollaps 14

15 Fallbeispiel I - Status praesens Massiv reduzierter AZ (ECOG 4) Deutliche Exsikkosezeichen Cor: HA rhythmisch; HT rein; HF 120/min Pulmo: VAG; sonorer KS Abdomen: Bauchdecken peritonitisch gespannt; ubiquitärer DS mit p.m. im Unterbach rechts; in allen Quadranten verminderte Darmgeräusche 15

16 Fallbeispiel I - Paraklinik Hb 8,2 mmol/l; HK 0.42; Leukozyten 10,0x10E9/l; Thrombozyten 260x10E9/l Thromboplastinzeit 91%; INR 1.16; aptt 27,7s Natrium 137mmol/l; Kalium 3.8mmol/l; Calcium 2.32mmol/l; ASAT (GOT) 30,6U/l; ALAT (GPT) 22,3U/l; LDH 237U/l; Creatinin 65,9µmol/l; Harnstoff 1,89mmol/l; Lactat 5,4mmol/l 16

17 Fallbeispiel I - Radiologie Entzündlich/neoplastischer Konglomerattumor im Unterbauch mit beginnender Nekrotisierung Sekundär paralytischer Ileus Peritonealkarzinose 17

18 Fallbeispiel I Quo vadis? 18

19 Fallbeispiel II - Herr S. (62a) Vorerkrankungen: - Hypopharynx-Ca und metachrones Tonsillen-Ca - Z.n. OP, selektiver Neck- Dissection und RCT Aktuell : - Z.n. wiederholten, teils fulminanten Tumorblutungen - Übernahme aus HNO nach erneuter Blutungsintervention 19

20 Fallbeispiel II - Problemstellung Im Visitengespräch äußert der Patient quälende Angst vor einem drohenden Verblutungstod. Im Vorfeld hatte er sowohl weitere tumorkausale Therapien als auch blutungskontrollierende Interventionen abgelehnt. Die im Patientenzimmer mit untergebrachte Ehefrau erscheint psychisch stark belastet, weicht ihrem Gatten jedoch kaum von der Seite. 20

21 Fallbeispiel II - Problemstellung Aufgrund der für ihn unerträglichen Angst bittet Sie der Patient um aktive Sterbehilfe. 21

22 Fallbeispiel II Was tun Sie? 22

23 23 Vielen Dank. Universitätsmedizin Rostock