Interventionelle Therpien Interaktiver Fall. Christoph Grädel Kardiologie St. Claraspital Basel

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Friedrich Wolf
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1 Interventionelle Therpien Interaktiver Fall Christoph Grädel Kardiologie St. Claraspital Basel

2 Herr B.E jähriger ehemaliger Matrose

3 What shall we do with the drunken sailor?

4 What shall we do with the worried sailor?

5 Herr B.E 1943 Ehemaliger Matrose Seit mindestens 1974 Vorhofflimmern. Grund unbekannt, «hatte das immer schon», keine Akten diesbezüglich langjährige OAK mit Marcoumar arterielle Hypertonie 2016 CVI unter gut eingestellter OAK mit Marcoumar offenbar ohne Hinweis auf lokal thrombotische Ursache, MRI: mehrere Gefässgebiete betroffen gute Erholung, diskrete Residuen

6 What shall we do with the sailor?

7 Embolischer CVI bei VHF-Patient unter VKA 1. VKA noch schärfer einstellen 2. Aggregationshemmer dazu geben 3. Auf DOAK wechseln (wenn ja, welches?) 4. Anderes?

8 Herr B.E 1943 Procedere: Wechsel auf Dabigatran (Pradaxa) 7/2017 erneuter CVI MRI: mehrere Läsionen, «embolisches Muster» Duplex: Atheromatose der Carotiden, keine Stenose TTE: sehr grosse Vorhöfe, LVEF 50%, mittelgradig erhöhter Pulmonalisdruck (leichte TI, dp 45mmHg) unklarer Ursache Procedere: Wechsel auf Apixaban (Eliquis)

9 Herr B.E /2017: Zuweisung zur Beratung, Kontrolle der PAH ins SCS Sehr besorgt wegen weiterem CVI-Risiko «gibt es etwas Neues gegen das VHF oder gegen Schlaganfall?» Anamnese: Kaum neurologische Residuen. Mässig aktiv, Dyspnoe nach 2-3 SW. Gelegentlich Raynaud-Symptome. Letzter CVI sei nach einem starken Hustenanfall aufgetreten. Chronisch verfärbte Unterschenkel (venöse Insuffizienz), keine Oedeme oder Schmerzen in letzter Zeit oder vor dem CVI

10 Herr B.E 1943 Status: HF 69/, BD 136/72,keine Stauungszeichen HV normal, HJR negativ Arrhythmisch, normokard. Auskultation unauffällig. Keine Oedeme. Verfärbung beider US i.s. einer chronischen venösen Insuffizienz Med: Apixaban, Atorvastatin, Esidrex, Verapamil 80mg EKG: VHF, normokard, mehrheitlich LSB, teils schmale QRS mit Mittellage und negativen T V1-3

11 TTE 4KB

12 TTE subxyphoidal

13 Zusammenfassung: 2 x Stroke unter OAK (VKA und Thrombin-Inhibitor) Verdacht auf embolisches Geschehen (MRI) Riesige Vorhöfe nach Jahrzehnten mit VHF kleiner ASD/PFO? V.a. hypertensive HK mit leicht verminderter EF, LSB mittelgradige pulmonale Druckerhöhung chronische venöse Insuffizienz Grad II, aktuell keine Thrombosezeichen Milde Raynaud-Symptomatik

14 Weitere Befunde gewünscht?

15 Herr B.E 1943 Erweitertes Labor und Gerinnungsabklärung: Keine Hinweise auf chronisch entzündliche Erkrankung, Vaskulitis Erhöhte Faktor VIII Aktivität (208%, Norm bis 150)* übrige Abklärung auf Thrombophilie unauffällig *«..patients with factor VIII:C levels greater than 150 percent of normal had an adjusted odds ratio of 4.8 for a first episode of venous thrombosis Uptodate Keine spezifische Therapie bekannt, ausser OAK

16 TEE

17 TEE nach KM mit Valsalva (3. Versuch)

18 What shall we do now with the sailor?

19 Diskussion: 1. Verschluss des Vorhofsohres? 2. Verschluss des kleinen Shunts (PFO/ASD)? 3. Nihil ausser weiter OAK, evtl + Aggregationshemung?

20 Evidenz?? The SAILOR-study existiert nicht LAA Verschluss bei OAK-Versager? Adequately powered controlled trials are urgently needed to inform the best use of these devices, including LAA occluders in patients who are truly unsuitable for OAC or in patients who suffer a stroke on OAC, randomized comparisons of LAA occluders with NOACs, and assessment of the minimal antiplatelet therapy acceptable after LAA occlusion. ESC Guidelines 2016: Section on Gaps in Knowledge

21 EHRA survey in centers performing LAA closure: The second-to-last possible indication for LAAO is in patients with embolic events despite adequate OAC after other plausible causes (e.g. carotid disease) have been excluded. Although this indication is considered by 55% of responding centres, there are no robust data demonstrating the beneficial effect in this setting and ESC Guidelines recommend increasing the target international normalized ratio in patients on warfarin or switching from vitamin K antagonist to NOAC. Pison et al Europace (2015) 17,

22 What did we do with the sailor?

23 Vorstellung USB Rhythmussprechstunde Empfehlung: 1) Zusätzlich Aspirin 2) Aufgebot zur Besprechung interventioneller Optionen

16.4.2018: Interventioneller Verschluss des Vorhofsohres Im TEE intraoperativ

24 : Interventioneller Verschluss des Vorhofsohres Im TEE intraoperativ kein relevantes PFO, kein relevanter ASD identifizierbar, keine Intervention hier

25 Follow Up? Aber ohne Stroke

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