Delirium. Diagnose, Screening, Therapie in der Akutmedizin

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1 Delirium Diagnose, Screening, Therapie in der Akutmedizin 3. Zentralschweizer Pflegesymposium Emergency & Intensive Care KKL Luzern 16. Juni Serge Elsasser

2 Inhalt Delirium Definition Diagnose Differentialdiagnose Prophylaxe Nicht pharmakologisch Medikamentös Therapie Nicht pharmakologisch Medikamentös Nicht behandelt Delirium tremens, Alkohol Benzodiazepin Entzug New Engl J Med 2014; 371:

3 Delirium Synonyme akuter exogener Reaktionstyp (Bonhoeffer 1917, Delir, Halluzinose, Dämmerzustand, epileptische Erregung) akute IPS-Psychose, IPS-Syndrom akuter Verwirrtheitszustand, Durchgangsyndrom (Wieck 1956) acute brain failure akute Enzephalopathie, kognitive Dysfunktion hirnorganisches Psychosyndrom (obsolet?) Karl Ludwig Bonhoeffer

4 Delirium Epidemiologie Häufigkeit in der Intensivmedizin 9 95% PLOS One 2014; 9: e85332, Ann Intensive Care 2012; 2: % IPS-Patienten ohne Beatmung % IPS-Patienten unter mechanischer Beatmung 10 24% persistierende kognitive Dysfunktion Folgen Verlängerung IPS - Aufenthalt (1.38 Tg) BMJ 2015; 350: h2538 Verlängerung Spitalaufenthalt (0.97 Tg) Längere Beatmungszeit (1.8 Tg) zweifach höhere Letalität (RR 2.19) BMJ 2015; 350: h2538 ~ Verdoppelung der IPS- und Spitalkosten CCM 2004; 32:

5 Delirium Epidemiologie IPS und Spitalkosten bei Patienten ohne mildem schweren Delirium Crit Care Med 2004; 32: Metaanalyse Einfluss eines Deliriums auf Spital - Mortalität BMJ 2015; 350: h2538

6 Prädisponierende Faktoren Alter > 70 Kognitiver Status Demenz Delir in der Anamnese Stürze in der Anamnese Funktioneller Status Eingeschränktes Sehen und Hören Malnutrition, Dehydration Medikamente Diagnoseliste Schwere akute / chronische Erkrankung Chronische neurologische Erkrankung Alkoholkrankheit Terminale Krankheit HIV Infektion Polymorbidität Genetische Faktoren? Geschlecht? Crit Care 2008; S3 ICM 2001; 27: ICM 2007; 33: 66-73

7 Risikofaktoren Alter, Schweregrad, Benzodiazepine Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104: 21-6

8 Auslöser Medikamente Anticholinerge Substanzen Medikamenten Entzug Entzug bei Alkohol- oder Benzodiazepinabhängigkeit Zerebraler Insult bzw. akutneurologische Erkrankung Chirurgie Akute Erkrankung, Trauma Verlegung auf Intensivstation Schmerz Schlafentzug Blasenkatheter Fixation

9 Pathophysiologie

10 Delirium Auslöser Ursachen und Beeinflussungen von Schmerz, Agitation und Delirium New Engl J Med 2014; 370:

11 Cholinerge Hypothese Acetylcholin 100 Scopolamin Anticholinerges Medikament Operation/Infektion Acetylcholinsturz Physiologische Abnahme 25 Demenz/Delir Grenze klinische Symptome Jahre Nach W. Seiler, AGUK, Universitätsspital Basel

12 Anticholinergika Kein anticholinerger Effekt Aspirin Nitroglycerin Betablocker Insulin Anticholinerge Medikamente Antiemetika/Antivertiginosa Spasmolytika (Buscopan ) Atropin/Scopolamin Ipratropium Anticholinerge NW Trizyklische Antidepressiva Neuroleptika Antihistaminika Antiarrhythmika (Class I) Pethidin Atropine-like activity Prednisolon Digoxin Nifedipin Furosemid Ranitidin Mintzer J, Burns A. J R Soc Med 2000; 93: 457

13 Zusammenfassung Pathophysiologie 1. Neurotransmitter Ungleichgewicht 2. Tryptophan Metabolismus bestimmt hyperaktiv - hypoaktiv 3. Vorbestehende Hirn Schädigung ICM 2009;35:781-95

14 Take Home Delirium ist häufig Verschlechtert Prognose deutlich Gekennzeichnet durch Verwirrung bei fehlender Orientierung

15 Diagnose

16 Delirium Symptome (Hyperaktiv) 15 80% aller Delirien Desorientierung und Verwirrungszustände Wechselnde Bewusstseinstrübung Unruhe, innere und äussere, Tag Nacht Umkehr Halluzinationen, Situations- und Personenverkennung Variable sympathische Aktivierung Tachycardie (z.t. sehr ausgeprägt), Hypertonie Schwitzen, Fieber Erhöhtes Herzminutenvolumen ( hyperdynamer Kreislauf ) Erhöhter Sauerstoff Verbrauch Hyperventilation zerebraler Blutfluss Dehydratation Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypophosphatämie

17 Delirium Symptome (Hypoaktiv) % aller Delirien (gemischt: 1 50%) Apathie Kontaktmangel, Rückzug Halluzinationen, bei Nachfrage oft vorhanden Wenig vegetative Zeichen

18 DSM IV: Delirium A. Verminderte Fähigkeit externe Stimuli zu beachten und die Aufmerksamkeit neuen externen Stimuli zuzuwenden. Das bedeutet mindestens 1 Kriterium der Folgenden: 1. Fragen müssen wiederholt werden, weil die Aufmerksamkeit abschweift 2. Perseverierende Antworten zu vorherigen Fragen B. Desorganisiertes Denken C. Verwirrung, die sich über kurze Zeit entwickelt hat D. Fluktuierender Bewusstseinszustand E. Mindestens 2 der folgenden 6: 1. Verminderter Bewusstseinszustand 2. Wahrnehmungs Störungen 3. Gestörter Schlaf Wach Rhythmus 4. Gesteigerte oder verminderte Psychomotorik 5. Zeitlich, örtlich oder autopsychische Desorientierung 6. Gedächtnis Störung F. 1 Kriterium der Folgenden 1. Organische Ursache dieser Verwirrung 2. Verwirrungszustand kann nicht durch nicht somatische psychische Erkrankung erklärt werden

19 DSM V: Delirium A. Störung der Aufmerksamkeit und Bewusstseins B. Störung der Kognition (z.b. Gedächtnisstörung, Desorientierung, Sprachschwierigkeit) die nicht durch eine Demenz erklärt ist C. Die Störung entwickelt sich über kurze Zeit (meist Stunden bis Tage und fluktuierend) D. Anamnese, Untersuchung und Labor sprechen für eine medizinische Erkrankung, Drogen oder Medikamente oder Kombination davon als Ursache

20 Diagnostik Akuter Beginn, Fluktuationen Ev. Fremdanamnese Störungen in der Aufmerksamkeit Ist der Patient unfähig, seinen Gedankengang oder Fragen zu folgen? (Zahlen subtrahieren, Vor-/Rückwärts-Buchstabieren) Ist der Patient leicht ablenkbar? Ist die Aufmerksamkeit des Patienten auf etwas Bestimmtes (irrelevantes) eingeengt? Fluktuiert die Aufmerksamkeit, zeigt der Patient Konzentrationsschwäche? Falls eine dieser Fragen mit ja beantwortet V.a. Delir Lazzarini 2014

21 Diagnostik Desorganisiertheit des Denkens Ist das Denken verlangsamt, gehemmt oder umständlich? Kommt es zu Gedankenkreisen, Grübeln, Sinnieren? Reissen Gedankengänge plötzlich ab? Ist das Denken beschleunigt, gibt es eine Vielzahl von Einfällen die ablenken, Weitschweifigkeit? Sind die Gedanken vage, unklar, unlogisch oder unverständlich? Häufiger Wechsel oder Verlust des Denkziels? Falls eine dieser Fragen mit ja beantwortet V.a. Delir

22 Delirium Tools CAM-ICU und ICDSC vergleichbar ICM 2008;34:431

23 CAM ICU

24 ICDSC ICDSC 4 Delirium

25 ICDSC 2

26 Abklärung

27 Delirum Folgende Ursachen sollen ausgeschlossen werden Hypoxämie, Hypoglykämie ABGA, Pulsoxymetrie, BZ Hypo - / Hyperthyreose TSH Elektrolystörungen (Na, Ca) Routine - Blutentnahme Trauma, fokale Ausfälle CT Infekt Antibiotika Fieber, Meningismus LP Makrozytose Vit. B12, Folsäure Mangel? Intoxikation Tox Screening Epi EEG

28 Delirium DD / Ätiologie I Infektiös (Encephalitis, Meningitis, Pneumonie, HWI) W A T C H Withdrawal Entzug (Alkohol, Benzodiazepine) Akut metabolisch (Elektrolyte, Nieren- Leberversagen) Trauma (Schädel-Hirn-Trauma, postoperativ) CNS ZNS Pathologie (Stroke, ICH, Tumor, Epi) Hypoxie (z.b. Herzinsuffizienz, LE) D E A T H Deficiencies Mangel (Vit. B12, Thiamin, Folsäure) Endokrin (Schilddrüse, BZ, Parathyroidea, Adrenal) Akut vaskulär (Schock, Vaskulitis, Ischämie) Toxine (Alkohol, Anästhetika, Opiate, Anticholinergica) Heavy metals (Arsen, Blei, Quecksilber)

29 Differential Diagnose Delirium Symptom Schlafentzug Delirium Depression Demenz Beginn wechselnd akut (h-d) wechselnd langsam (m-j) Verlauf variabel fluktuierend variabel langsam Bewusstsein meist normal meist normal Aufmerksamkeit min. Defizit rel. normal Gedächtnis gestört meist intakt Denken Konz.Störung unorganisiert intakt gestört Orientierung intakt desorientiert selektiv des. zuerst intakt Reversibel ja ja z.t. nein Schwierige Differentialdiagnose zu Lewy Body Demenz Fluktuation der kognitiven Fähigkeiten Optische Halluzinationen Motorische Parkinsonsyndrome Klinisch wichtig, da Lewy Body Demenz sehr empfindlich auf Neuroleptika

30 Psychomotorischer Erregungszustand Definition Status (desorganisierter und zielloser) psychomotorischer Hyperaktivität mit impulsivem und/oder unberechenbarem Verhalten, gereizten und einschüchternden Verhalten, vermehrter Reaktivität gegenüber innerer und äußerer Stimuli, Irritabilität, unkooperativen Verhalten bzw. Widerstand gegen die Behandlung, reduziertem Schlaf und Aggressivität Ursachen Psychosen (schizophren, schizoaffektiv) Persönlichkeitsstörungen Intoxikationen (v.a. Alkohol, Cocain, Amphetamine) Ängstliche Erregung Delirium Gerontopsychiatrisch J Psychiatr Pract 2005; 11(Suppl 1): 5-108

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32 Take Home Nicht jede Unruhe / Erregung ist ein Delirium Organische Ursache ausschliessen Hypoxämie, Hypoglykämie, Endokrin

33 Prophylaxe Therapie

34 Prophylaxe Therapie Schwierigkeiten mit Studien Wenig grosse, aktuelle Studien Unterschiedliche Outcome Variablen Delirium Inzidenz, deliriumfreie Tage, IPS Aufenthalt, Beatmungsdauer, Co Medikation, Tod Unterscheidung Prophylaxe Therapie teilweise schwierig «Delirium» oft nicht genügend charakterisiert Hypoaktiv Hyperaktiv Psychotische Symptome Selbstgefährdendes Verhalten

35 Prophylaxe Optimale Therapie der Risikofaktoren Nicht medikamentöse Prophylaxe immer sinnvoll Protokoll zur Behandlung von kognitiven Faktoren, Schlaflosigkeit, Immobilität, Seh- und Hörschwäche, Dehydrierung NEJM 1999; 340:

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37 Frühe Physiotherapie Mobilisation Patienten > 48 h beatmet und unabhängig vor Eintritt (Barthel > 70) Ausschluss Rasch progrediente neuro-muskuläre Erkrankung Herzstillstand Erhöhter Hirndruck, Amputation Ergebnisse Delirium vermindert (33 vs. 57%) Weniger Beatmungstage (3.4 vs. 6.1 Tg) Spital Letalität (18 vs 25%) Selbstständig bei Entlassung (59 vs. 35%) Lancet 2009; 373:

38 Medikamentöse Prophylaxe Neuroleptika Haloperidol (Haldol ): 3 x 0.5 mg 3 d prä/postop., Delir 15.1 vs. 16.5%, aber H reduzierte Schweregrad und Dauer J Am Geriatr Soc 2005;53: mg i.v., dann 0.1 mg/h für 12 Std.; Delir 15.3 vs 23.2% CCM 2012; 40: x 2.5 mg i.v. für 14 Tage/Entlassung, kein Effekt Lancet Resp Med 2013; 1: Olanzapin (Zyprexa ) 5 mg prä- und postoperativ p.os Psychosomatics 2010; 51: Pat. Knie- Hüft-TP, sign. Delir Reduktion (14 vs. 40%) Risperidon (Risperdal ) 101 Pat. 65 J. nach AKB, 2 x 0.5 mg Risperidon Delirium in 13.7 vs. 34%; LOS und IPS Tage gleich Nach AKB, 1 mg reduzierte Delir von 31.7 auf 11.1% Kein Unterschied in LOS, IPS Tage, Komplikationen Anesthesiology 2012; 116: Anaesth Intensive Care 2007; 35: 714-9

39 Medikamentöse Prophylaxe Neuroleptika Metaanalyse von 5 Studien Haloperidol, Risperidon, Olanzapin Gepoolte Risiko-Reduktion 50% (RR 0.51, ) Schweregrad und Länge des Deliriums nicht beeinflusst Psychosomatics 2013; 54: Metaanalyse von 6 Studien Olanzapin, Risperidon, Haloperidol RR: Olanzapin 0.36; Risperidon 0.38; Haloperidol 0.68 Haloperidol weniger effektiv als neuere Antipsychotica. Schweregrad und Länge des Deliriums nicht beeinflusst J Clin Psychiatry 2013: 74: e1136

40 Medikamentöse Prophylaxe J Clin Psychiatry 2013: 74: e1136

41 Medikamentöse Prophylaxe Steroide Kortikosteroide Dexamethason intraoperativ bei Herz Ops 4494 Patienten 1 mg/kg i.v. ( entspricht bei 70 kg 420 mg Prednison) Delirium in 9.2 vs. 11.7% (p < 0.006) RR (95% CI) 0.79 ( ) ABER Kontrollierte Studie ob Steroide SIRS nach HLM günstig beeinflussen Delirium sekundärer Endpunkt Steroide besitzen «atropine-like activity» Steroide begünstigen Delirium (CCM 2014; 42: ) Signifikant weniger Pneumonien mit Steroiden JAMA 2012; 308:

42 Medikamentöse Prophylaxe Melatonin Melatonin Agonist (Ramelteon) MT 1 und MT 2 Agonist 67 Patienten mit akuter schwerer Erkrankung Ramelteon 8 mg/d für 1 Woche Delirium in 3 vs 32% JAMA Psychiatry 2014; 71: Patienten mit akuter Erkrankung und Alter > 65 J Melatonin 0.5 mg/d für 14 Tage Delirium in 12 vs 31% (adj. OR 0.19) Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: Patienten > 65 J. mit Hüft-TP Sedation präoperativ (nachts und 90 min vor Op) mit Placebo, Melatonin 5 mg, Midazolam 7.5 mg, Clonidin 100 μg Delir: Placebo 33%, Melatonin 9%, Midazolam 44%, Clonidin 37% Saudi J Anesth 2010; 4:

43 Medikamentöse Prophylaxe Diverse Gabapentin (Neurontin ): 900 mg/d; postop. Delirium in 5/12 vs. 0/9 Patienten Opiat-sparender Effekt verantwortlich? Neurology 2006; 67: Ketamin 58 Patienten, CABG, bei Einleitung K 0.5 mg/kg Delirium postoperativ in 3 vs. 31% J Cardiothor Vasc Anesth 2009; 23: 651-7

44 Medikamentöse Therapie Haloperidol (Haldol ) Rivastigmin (Exelon ) Quetiapin (Seroquel, Sequase ) Olanzapin (Zyprexa ) Pipamperon (Dipiperon ) Risperidon (Risperdal ) Propofol (Disoprivan ) Midazolam (Dormicum ) Ziprasidon (Zeldox, nicht in CH)

45 Neuroleptika - Klassifikation Antipsychotikum niederpotent Pipamperon (Dipiperon ), Levomepromazin (Nozinan ) Thioridazin (Melleril ) hochpotent atypische (second generation antipsychotics, SGA) Haloperidol (Haldol ), Flupentixol (Fluanxol ) Clozapin (Leponex ), Olanzapin (Zyprexa ), Quetiapin (Seroquel, Sequase ), Risperidon (Risperdal )

46 Haloperidol (Haldol ) Vermindert Krampfschwelle Behandelt Agitation Verwendet bei Delirium, das nicht durch Aethyl oder Benzodiazepin Entzug verursacht ist Kontraindikationen Koma Parkinson, Läsion Basalganglien (Clozapin, Leponex ) Dosis: mg i.v./i.m./p.os ¼ ½ stündlich (?), fix 6-stdl. Maximal Dosis: 100mg / Tag (60 mg mit Benzodiazepinen) BMJ 2001; 322: Tages Dosen bis 400 mg berichtet 20 mg/d (60% D 2 Rezeptoren blockiert) Extrapyramidale Symptome bei hochdosierter i.v. Gabe meist kein Problem. J Clin Psychiatry 1987; 48: und Heart Lung 1988; 17: Bei Hypovolämie Hypotonie möglich (a Antagonist) BMJ 2001; 322: 144-9

47 Haloperidol (Haldol ) Bioverfügbarkeit 60-70% Verteilungsvolumen l/kg t ½ 20 h Hauptsächlich metabolisiert, aktive Metaboliten Substrat von CYP 1A2 (Raucher!) CYP 2D6 (Poor metabolizer) CYP 3A4 Wirkungseintritt 3-20 min

48 Studien - Haloperidol Fallserie, 3 Patienten, Dosis 10mg jede Stunde Keine RCT für IPS Am J Psychiatry 1977; 134; Retrospektiv: Geringere Letalität bei Haldol Therapie CCM 2005; 33: Sedation nach Protokoll: Mit H weniger Beatmungstage (3.2 vs 1.2) Vergleiche mit atypischen Neuroleptika J Trauma 2008; 65:

49 Haldol persönliche Sicht Bis vor gut 10 Jahren hochdosiertes Haldol bei hyperaktivem Delir / akuter Erregung mit gutem Erfolg gegeben 2007: FDA Warnung vor i.v. Gabe 2010: Janssen Cilag Empfehlung: i.v. Gabe nur unter Monitor Überwachung Irgendwann 10 mg Haldol Tageshöchstdosis Hyperaktives Delir mit 10 mg Haldol und 7.5 mg Temesta nicht immer genügend behandelt Reserve Disoprivan?? Reserve Dexmetomedin??

50 Atypische Antipsychotica Wenige Studien auf IPS Haloperidol vs Olanzapin (Zyprexa ): O: 5mg p.ms vs. H 3 x mg Weniger NW mit Olanzapin (EPS 6/45 vs. 0/28 ICM 2004; 30; Haloperidol vs. Ziprasidon vs. Placebo Strenge Selektion (103/3297 Pat. eingeschlossen) Einschluss: Bewusstseinsveränderung ( abnormal level ) Keine signifikanten Unterschiede CCM 2010; 38:

51 Quetiapin 36 Patienten mit ICDSC 4 Punkten Haloperidol nach Bedarf (i.v mg max. 2-stündlich) Quetiapin ( mg 12-stündlich) oder Placebo Quetiapin führte zu schnellerer Delirium-Kontrolle, weniger Unruhe, schnellerer Verlegung nach Hause / Rehabilitation CCM 2010; 38: Kleine Pilotstudie

52 Atypische Antipsychotica Studien auf Bettenstationen Haloperidol und Risperidon (2 x 0.5 mg) gleich effektiv Psychosomatics 2004; 45: Risperidon und Olanzapin gleich effektiv R bei > 70-jährigen weniger effektiv Hum Psychopharmacol 2010; 25: Vergleich Haloperidol Olanzapin Risperidon 64 Patienten, psychiatrischer Liaison Service Chandigarh Dosis (max.): H 10 mg/d, O 20 mg /d, R 4 mg/d Delir Scores signifikant reduziert, keine Unterschiede H O R J Psychosom Res 2011; 71:

53 Atypische Antipsychotica Quetiapin 29 Patienten mit Delir aufgrund DSM IV Q mg (mittlere Dosis 40 mg/d) Schnellerer Abfall Delir Score (nicht kognitiv signifikant, kognitiv nicht signifikant Abnorme, unwillkürliche Bewegungen: Q 4.8%; P 14.3% Pipamperon J Psychosom Res 2010; 69: EPS seltener als bei Haloperidol, ev. Spätdyskinesien Keine kontrollierten Studien Erfahrungsgemäss nützlich bei Tag Nacht Umkehr Dosis: mg /d KI: Lewy Body Demenz, M. Parkinson

54 Haldol vs Quetiapin 52 Patienten mit Delirium Haloperidol (p.os mg/d) Quetiapin ( mg/d) Quetiapin und Haloperidol gleich wirksam Kleine Pilotstudie Drug Design, Development and Therapy 2013; 7:

55 Haloperidol vs Quetiapin vs Risperidon vs Olanzapin 80 Patienten mit Delirium Haloperidol (p.os mg/d) Quetiapin ( mg/d) Olanzapin (1 20 mg/d) Risperidon ( mg) Gleiche Wirksamkeit und Sicherheit Bei älteren Patienten Olanzapin ungünstiger BMC Psychiatry 2013; 13: 240

56 NW Neuroleptika Hypotonie Extrapyramidale Symptome Laryngeal - Spasmen Malignes neuroleptisches Syndrom Dyslipidämien Hypo - / Hyperglykämien Anticholinerge Symptome Mundtrockenheit Obstipation Harnverhalt

57 NW Haloperidol QT Verlängerung & Torsades Torsades de pointes (cave verlängerte QT - Zeit) 70 publizierte Fälle ( ) Meist Patienten mit Schizophrenie Meist (68/71) andere Risikofaktoren Elektrolytstörungen (40%); Herzkrankheit (47%); andere arrhythmogene Pharmaka (91%); vorbestehende QT Verlängerung (QT c > 450 msec in 26%) Kumulative Dosen mg (TdP), mg (QTc ) Keine Fälle bei Dosen unter 2 mg J Hosp Med 2010; 5: E8-E16 Int J Clin Pharm 2011; 33:

58 Parasympathomimetica Rivastigmin (Exelon ) 527 Pat. nach Stroke, 62 mit Delir (11.8%), 27 schwer (5.1%) Rivastigmin 2 x mg In 16/17 Patienten Delir besser BMC Neurol 2008;8:34 Rivastigmin bei IPS Patienten Prospektive, plazebo kontrollierte Studie gestoppt 12/54 Patienten mit Rivastigmin verstorben vs. 4/50 Patienten mit Plazebo BMJ 2010; 340: c2895

59 Dexmedetomidin (Dexdor ) a 2 - Agonist (ähnlich Clonidin) Vergleich mit Lorazepam (Temesta ) bei beatmeten Patienten Vergleich mit Midazolam (Dormicum ) bei beatmeten Patienten Weniger Tage mit Delirium oder Koma, besseres Überleben D vs. Morphin nach Herzchirurgie JAMA 2007; 298: und JAMA 2009; 301: D reduziert Dauer, aber nicht Inzidenz eines Delirium Anesthesiology 2009; 111:

60 Dexmedetomidin a 2 - Agonist (ähnlich Clonidin) Vergleich mit Haloperidol (Haldol ) bei beatmeten Patienten Schnellere Extubation, kein Unterschied in Letalität Crit Care 2009;13:R75

61 Clonidin (Catapresan ) Zentrales a 2 Sympathomimetikum Verschlechterung der Kognition Kann Delirien auslösen Int J Cardiol 2006; 113: 276-8, NY State J Med 1981; 81: In Prüfung (Oslo Study of Clonidine in Elderly Patients with Delirium; LUCID) Wechsel von i.v. Dexmedetomidin auf p.o. Clonidin beschrieben Pharmacotherapy 2015; 3: Patienten nach Aortendissektion Clonidin vs Placebo Reduzierte: Delir Skala (0.6 vs 1.8); Weaning (1.4 vs 2.2 Tg); ICU Aufenthalt (31.4 vs 35.9 Std) Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: Studien bei Alkohol Entzug Anesth Analg 2004; 98: , South Med J 1991; 84: , Alcohol Clin Exp Res 1989; 13: 95-8

62 Propofol, Benzodiazepine Benzodiazepine Mittel der Wahl bei Delirium tremens Propofol dokumentiert bei Delirium tremens Ausserhalb von Entzugs - Delirien nicht dokumentiert Können Delirium auslösen Anesth Prog 2006; 53: 95-7 CCM 2000; 28:

63 Diverse Morphin Delirium nach Herzchirurgie mit 5 mg Haloperidol vs. 5 mg Morphin s.c. (!!) therapiert H: RASS höher, mehr zusätzliche Sedation Schmerzreduktion als Deliriums Therapie J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27:933-8

64 Richtlinien Delirium Allgemein Nicht pharmakologische Massnahmen KEINE delirbegünstigende Medikamente Empfehlung der SCCM und APA Haloperidol: 2 mg i.v., solange Agitation persistiert alle 20 Minuten Dosis verdoppeln Ausschleichen über Tage Crit Care Med 2002; 30: NICE De Eskalation, Haloperidol oder Olanzapin BMJ 2010: 340: 247-9

65 Haloperidol in neuere Richtlinien S3 Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin Erwähnt H nicht, «there is some evidence for the use of neuroleptics for both treatment and prophylaxis» GMS 2010; 8: 1-36 Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit No evidence that treatment with haloperidol reduces duration of delirium Treatment of delirium with dexmedetomidine rather than benzodiazepines Crit Care Med 2013; 41:

66 Therapie Algorithmen Möglicher Behandlungs Algorithmus beim Delirium NEJM 2014; 370:

67 Algorithmus ZIM LUKS (mod) Hyperaktivität o. produktivpsychotische Sympt. Haldol 1 5 mg 6stdl i.v. Sequase mg/d Risperdal 1 6 mg/d Alkohol/Benzo Entzug Diazepam (1-5mg, rep.) Lorazepam (1-4mg ev. DT) Propofol (Rescue, mg) Unruhe, veg. Sympt. Clonidin μg/k/h ev. Beta - Blocker

68 Exkurs Therapie des psychomotorischen Erregungszustandes

69 Forschung 1618 Studien (delirium AND therapy) 532 laufende Studien

70 Take Home Pharmakotherapie Vermeiden delirfördender Medikament Nicht pharmakologische Interventionen Falls dies ungenügend ist für Prävention und Therapie effektive Medikation nachgewiesen Prävention Bei Hochrisiko Patienten (Olanzapin, Risperidon) Therapie Haloperidol Quetiapin Analgosedation (v.a. bei Hypertonie/Tachycardie) Dexmedetomidin, ev. Clonidin

71 Besten Dank für die Aufmerksamkeit Noch Fragen?

72 Delirium tremens New Engl J Med 2014; 371:

73 Delirium tremens New Engl J Med 2014; 371:

74 Haloperidol in neuere Richtlinien Richtlinien Luzerner Psychiatrie

75 Delirium tremens Benzodiazepine (Mittel der Wahl) Geprüft wurden Benzodiazepine +++ Betablocker (+) Clonidin + Carbamazepin (+) Magnesium (+) Ethanol? Haloperidol + Phenytoin - Propofol ++ Gabapentin - Baclofen +? Dexmedetomidin +

76 Sedativa - Pharmakologie Medi WB(i.v.) HWZ Metab. Akt.Met. NW Valium Diazepam 2 5 min h Demethyl. Ja Phlebitis Lorazepam 5 20 min 8 15 h Glucuronisierung Keine Lösungsmittel Midazolam 2 5 min 3 11 h Oxidation Ja (Sedation) Temesta Dormicum Propofol 1 2 min h Oxidation Keine Triglyceride Haloperidol 3 20 min h Oxidation Ja (EPS) QT Disoprivan Haldol Medi Dosis i.v. * Infusion Diazepam mg/kg ½ - 6 stündlich Nicht empfohlen Valium Lorazepam mg/kg 2 6 stdl mg/kg/h Temesta Midazolam mg/kg ½ - 2 stdl mg/kg/h Dormicum Propofol mg/kg 5 80 mg/kg/min Disoprivan Haloperidol mg/kg ½ - 6 stdl mg/kg/h Haldol WB: Wirkbeginn nach i.v. Gabe Metab.: Abbau über Akt.Met.: Aktive Metaboliten mit Wirkungen; EPS: Extrapyramidale Symptome *: eventuell höhere Dosen bei beatmeten Patienten

77 Clomethiazol Distraneurin

78 Clomethiazol Distraneurin

79 Besten Dank Noch für Fragen? die Aufmerksamkeit Noch Fragen?