Antibiotika. 5.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel

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1 Folie 1/1, Antibiotika (HzV BW) Tagesordnungspunkte 5.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Antibiotika Ankommen, Begrüßung, TOP (Folie 1/1) Diskussion des Verordnungsspiegels (Folie 2/1 2/5) Indikatoren (Folie 3/1-3/4) Rationaler Antibiotika-Einsatz (Folie 4/1-4/4) Arzneimitteltherapiesicherheit (Folie 5/1-5/3) Spezielle Erkrankungen (Folie 6/1-6/9) Resümee des heutigen Treffens (Folie 7/1) Blitzlicht, Bewertungsbögen (Folie 8/1)

2 Der Verordnungsspiegel Verordnungen und Zahl der Patienten mit Antibiotikaverordnungen (Quartal I/2009) Folie 2/1, Antibiotika (HzV BW) Gesamtzahl der Arzneimittelpatienten (AMP) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) davon Antibiotikapatienten 80 deren Anteil an allen AMP 24,6% Gesamtzahl der Verordnungen davon 96 Antibiotikaverordnungen deren Anteil an allen 8,0% Verordnungen Gesamte Verordnungskosten ,75 davon Kosten für Antibiotika 1.806,94 deren Anteil an den 4,1% Gesamtkosten Tabelle 5, Seite Welche Bedeutung haben Antibiotika in Ihrer Praxis?

3 Der Verordnungsspiegel Zahl der chron. Erkrankungen bei Antibiotika-Patienten nach Altersklassen (Quartal I/2009) Folie 2/2, Antibiotika (HzV BW) Anteil der Antibiotikapatienten mit der betr. Anzahl chron. Erkrankungen pro Quartal 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-18 Jahre Die Verordnung von Antibiotika ist u.a. abhängig von chronischen Begleit-Erkrankungen. Bei wenigen jährigen Patienten findet sich eine chron. Erkrankung, dennoch werden in dieser Altersgruppe am meisten Antibiotika verordnet (siehe Tabelle 6, Seite 9). Ihre Praxis Vergleichsgruppe Jahre Ihre Praxis Vergleichsgruppe Jahre Ihre Praxis Vergleichsgruppe Jahre Ihre Praxis Vergleichsgruppe > 84 Jahre Entsprechen diese Werte Ihren Erwartungen? Ihre Praxis Vergleichsgruppe ohne chron. Erkr. 1 chron. Erkr. 2 chron. Erkr. >2 chron. Erkr. Abb. 2, Seite 9

4 Der Verordnungsspiegel Häufige infektionsbezogene Diagnosen der Antibiotika-Patienten (Quartal I/2009) Folie 2/3, Antibiotika (HzV BW) Zahl der Antibiotikapatienten insgesamt, davon mit Infektionen... Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Anzahl Anteil (%) der Patienten ,0% Atemwege 18 22,2% Urogenitalsystem 4 4,4% Abdomen 3 4,0% Grippe, Pneumonie 2 2,7% Ohr 2 2,1% Haut-, Unterhaut 1 0,8% Scharlach, Erysipel 0 0,5% Nur bei 40% der Antibiotika- Patienten ist eine infektionsbezogene Diagnose dokumentiert. Bei den dokumentierten Diagnosen dominieren die Atemwegsinfektionen. Bei welchen Diagnosen verordnen Sie Antibiotika (immer, manchmal, nie)? Def. der Indikationsgruppe => Seite 6, Tab. 3 Sonstige 3 3,3% Tabelle 7, Seite 10

5 Folie 2/4, Antibiotika (HzV BW) Der Verordnungsspiegel Eckdaten Antibiotika-Verordnungen (Quartal I/2009) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Bezugsebene PRAXIS Zahl der verschiedenen 12 Wirkstoffe Bezugsebene ARZNEIMITTELPATIENT (AMP) Kosten für Antibiotika pro AMP 5,53 Zahl der Antibiotikapatienten pro 100 AMP 25 Zahl der Antibiotikaverordnungen pro 100 AMP 30 Bezugsebene ANTIBIOTIKAPATIENT Antibiotikakosten pro Antibiotikapatient 22,46 Anteil der Patienten mit > 1 Antibiotikumwirkstoff 10,6% Anteil der Patienten mit > 1 Antibiotikaverordnung 15,8% Bezugsebene ANTIBOTIKAVERORDNUNG Kosten pro Antibiotikaverordnung 18,74 Anteil der Generika an allen Antibiotikaverordnungen 86,2% Unterscheiden sich diese Werte von Ihren? Wie hoch ist bei Ihnen der Anteil der Patienten mit >1 Antibiotikum pro Quartal? Tabelle 8, Seite 11

6 Der Verordnungsspiegel Antibiotika-Patienten nach Wirkstoffgruppen und Diagnosen (Quartal I/2009) ATEMWEGE Ihre Praxis Folie 2/5, Antibiotika (HzV BW) Anzahl Patienten nach Wirkstoffgruppen bei verschiedenen Diagnosegruppen 0% 20% 40% 60% 80% 100% Vergleichsgruppe GRIPPE, PNEUMONIE Welche Wirkstoffgruppen bevorzugen Sie bei bestimmten Infektionen? Ihre Praxis Vergleichsgruppe UROGENITALTRAKT Ihre Praxis Vergleichsgruppe ABDOMEN Ihre Praxis Vergleichsgruppe Tetracycline Penicilline Cephalosporine TMP, Sulfonamide Makrolide Gyrasehemmer Abb. 6, Seite 16

7 Indikatoren Folie 3/1, Antibiotika (HzV BW) Verordnungsanteil von Gyrasehemmern (Quartal I/2009) Verordnungsanteil von Gyrasehemmern an allen verordneten Antibiotika Indikator 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 55,0% 25,0% 15,4% 8,5% 1,5% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 10 Abb. 8, Seite 19 Gyrasehemmer besitzen ein breites Wirkungsspektrum und eine gute antibakterielle Aktivität. Die therapeutische Breite ist aber gering und unerwünschte Arzneimittelwirkungen treten relativ häufig (10%) auf. Der vermehrte Einsatz von Gyrasehemmern führt zunehmend zu Resistenzen. Zur Prävention einer Resistenzentwicklung soll die Verordnung möglichst auf Infektionen mit erhöhtem Risiko beschränkt bleiben.

8 Indikatoren Patienten mit Gyrasehemmer-Behandlung bei Harnwegsinfektion (Quartal I/2009) Indikator Anteil der Patienten mit Harnwegsinfekt und Gyrasehemmer-Behandlung 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 0,0% Folie 3/2, Antibiotika (HzV BW) Mittel der Wahl gemäß der DEGAM-Leitlinie ist als Schmalspektrum-Antibiotikum der Wirkstoff Trimethoprim. Nach Schätzungen muss auch hier von einer Resistenzrate von ca % ausgegangen werden. Der unnötige Einsatz der Gyrasehemmer führt aber zu einer Resistenzentwicklung gegen diese bisher noch sehr potente Wirkstoffklasse. 66,7% 19,4% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 11 Abb. 9, Seite 20 Bei welchen Patienten verordnen Sie z.b. Cipro-/ Levofloxacin?

9 Indikatoren Folie 3/3, Antibiotika (HzV BW) Anteil der Patienten (>2 Jahre) mit Otitis-media-Diagnose und Antibiotikabehandlung (Quartal I/2009) Indikator Anteil der Otitis-media-Patienten (>2 Jahre) mit Antibiotikabehandl. 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 0,0% 100,0% 50,0% 0,0% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 12 Abb. 10, Seite 21 Die akute Otitis Media hat mit > 80% eine hohe Spontanheilungsrate und zeigt nur selten schwerwiegende Komplikationen. Was sind für Sie Kriterien für einen sofortigen Beginn einer Antibiotikabehandlung?

10 Folie 3/4, Antibiotika (HzV BW) Indikatoren Anteil der Patienten mit Infektionen der oberen Atemwege, die antibiotisch behandelt werden (Quartal I/2009) Indikator Anteil der Patienten mit Erkr. der oberen Atemwege, die antibiotisch beh. werden 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 74,6% 33,3% 0,0% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 13 Abb. 11, Seite 22 Infektionen der oberen Atemwege sind überwiegend viraler Genese. Eine antibiotische Therapie sollte nur bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle Infektion, weiteren Komplikationen, schweren Verläufen oder weiteren chronischen Grunderkrankungen (z.b. Asthma bronchiale) erfolgen. Wann verordnen Sie in jedem Fall ein Antibiotikum, wann nicht?

11 Folie 4/1, Antibiotika (HzV BW) Rationaler Antibiotika-Einsatz Ziele einer rationalen Antibiotikatherapie Effektivität Fokus: Patient Therapeutische Wirksamkeit Gesundheitlicher Nutzen Fokus: Erreger geeignetes Keimspektrum Angemessenheit Individuelle Therapie: - richtiges Antibiotikum - zur richtigen Zeit - in der richtigen Dosierung - unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen Krit. Indikationsstellung bei Breitspektrum-AB Lokalisation der Erreger (z. B. Blut, Lunge, Haut, ZNS) ausreichende Konz. am Wirkort? Sicherheit Vermeiden von Wechselwirkungen, UAW Beachten von Kontraindikationen Adhärenz des Patienten Resistenzentwicklung Wirtschaftlichkeit Nutzung (rabattierter) Generika so verfügbar Kosten durch resistente Erreger

12 Folie 4/2, Antibiotika (HzV BW) Rationaler Antibiotika-Einsatz Resistenz: Ist-Situation AB-Resistenz Morbidität + Mortalität durch Infektion mit resistenten Erregern Belastung für Patienten + Gesundheitssystem (medizinisch, sozial, monetär) besorgniserregende Situation im ambulanten Bereich: -Streptococcus pneumoniae -Escherichia coli -Staphylococcus aureus Wo können Sie sich informieren? Wie schätzen Sie persönlich die Situation ein? Wo sehen Sie Ihre Verantwortlichkeit? Internetadressen s. S. 1 Teil II

13 Rationaler Antibiotika-Einsatz Resistenz: Geteilte Verantwortung Folie 4/3, Antibiotika (HzV BW) Politik Aus-, Fort-, Weiterbildung: AB-Resistenz und rationale AB- Therapie Ambulante Surveillance zur AB-Resistenz und -verbrauch Zeitnaher Zugang für Ärzte zu aktuellen, regionalen Resistenzdaten Regelungen AB in der Tiermast Ärzte AB-Verordnungen orientieren an evidenzbasierten Leitlinien und Resistenzlage Konzept der verzögerten Entscheidung Berücksichtigung pharmakologischer Eigenschaften der AB Patientenaufklärung Patienten Optimierung der Adhärenz: nach ärztlicher Indikation, Dosierung, Einnahmedauer Erwartungsdruck zur Verordnung von AB an Ärzte AB = Antibiotikum

14 Folie 4/4, Antibiotika (HzV BW) Rationaler Antibiotika-Einsatz Ambulante Sicht Ca. 80% der Antibiotika werden im ambulanten Bereich verordnet Hauptverordner: Hausärzte, Internisten, Kinderärzte Hauptindikation: akute Infektionen der Atemwege Rationale Antibiotikatherapie ist wichtig hinsichtlich: Antibiotikaresistenz ( ) Arzneimitteltherapiesicherheit Therapiekosten ( ) (UAW ) Welche besonderen Probleme ergeben sich speziell im ambulanten Bereich?

15 Arzneimitteltherapiesicherheit Allergische Reaktionen Folie 5/1, Antibiotika (HzV BW) Penicillinallergie Diskrepanz der Prävalenz Eigenanamnese (10%) Prävalenz (3%) bei V.a. Penicillinallergie allergologische Stufendiagnostik ggf. Dokumentation im Allergieausweis Sofern nachgewiesen mögliche Kreuzallergie gegen alle Betalaktame (z.b. Penicilline, Aminopenicilline, Cephalosporine) => siehe Fachinfo Sulfonamidallergie Bei ca. 3% Sulfamethoxazol (= Cotrimoxazol)-Behandlungen seltene, system. Erkr., hohe Letalität (z.b. Lyell-, Steven-Johnson-Syndrom) CAVE mögliche Kreuzallergien zu sulfonamidhaltigen Arzneimitteln (z.b. Sulfonylharnstoffe, Furosemid, Celecoxib, Sumatriptan) Wie häufig beobachten Sie diese Allergien? Wie gehen sie bei Allergieverdacht vor?

16 Arzneimitteltherapiesicherheit Antibiotikaassoziierte Diarrhöen (AAD) Folie 5/2, Antibiotika (HzV BW) AAD Umfasst alle Durchfallerkrankungen im Zusammenhang mit der Anwendung von Antibiotika Häufigste UAW (bis 30%) Nichterregerbedingte AAD Durch direkte toxische Wirkung auf die Darmmotilität (z.b. Erythromycin) Erregerbedingte AAD Durch Störung der physiologischen Darmflora und Überwucherung mit pathologischen Keimen Antibiotikaassoziierte Kolitis In 50 70% der Fälle durch Clostridium difficile Pseudomembranöse Kolitis In 95% der Fälle durch Clostridium difficile

17 Arzneimitteltherapiesicherheit AAD: Pseudomembranöse Kolitis Folie 5/3, Antibiotika (HzV BW) Bei jedem Antibiotikum möglich, v.a. bei Clindamycin, Ampicillin, Cephalosporine, Gyrasehemmer Pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile Letalität bis zu 50% Meldepflicht nach 6 Abs. (1), Nr. 5a Infektionsschutzgesetz Therapie der Wahl: Metronidazol oder Vancomycin oral Wie gehen Sie generell bei Durchfallerkrankungen nach Anwendung von Antibiotika vor? Welche Erfahrungen haben Sie mit der pseudomembranösen Kolitis?

18 Spezielle Erkrankungen Fallbeispiel CAP Folie 6/1, Antibiotika (HzV BW) Eine 60-jährige Frau mit seit Tagen zunehmendem Unwohlsein, Müdigkeit und Apathie kommt abends zu Ihnen in die Sprechstunde. Auch habe sie febrile Temperaturen und Husten sowie Schmerzen beim Atmen. Anamnestisch vor Jahren Splenektomie, ansonsten sei sie nie krank gewesen. Auskultatorisch ergeben sich über beiden Lungen diffuse fein- bis mittelblasige, klingende Rasselgeräusche. Das Blutbild zeigt 19,4 Leukozyten /nl und ein CRP von 134 mg/l. Ist für Sie ein Röntgen-Thorax zur Diagnosesicherung und zum Therapiebeginn erforderlich? Welche Voraussetzungen sind für Sie maßgeblich, um die Patientin ambulant versorgen zu können? Welches Antibiotikum setzen Sie bei einem 3-, 16-, 60- oder 82- jährigen Patienten ohne Risikofaktoren ein? Welches Antibiotikum verordnen Sie, wenn Risikofaktoren vorhanden sind?

19 Spezielle Erkrankungen CAP: Antibiotische Behandlung Folie 6/2, Antibiotika (HzV BW) CAP ohne Risikofaktoren (AWMF-2009) 1. Wahl: Amoxicillin; 2. Wahl: Doxycyclin, neuere Makrolide CAP mit Risikofaktoren (AWMF-2009) Aminopenicillin plus Beta-Laktamasehemmer bei Unverträglichkeit oder Therapieversagen des Erstwahlmittels Levofloxacin, Moxifloxacin Pneumokokkenimpfung als Prävention Morbidität / Mortalität Weniger Resistenzentwicklung Wie ist die Impfbereitschaft in Ihrer Praxis / dem betreuten Altenheim?

20 Spezielle Erkrankungen Akute Pharyngitis Folie 6/3, Antibiotika (HzV BW) Viral durch Rhino-, Corona-, Adenoviren 1 6% Epstein-Barr-Virus (infektiöse Mononukleose): % dieser Patienten reagieren auf Aminopenicilline (z.b. Amoxicillin, Ampicillin) mit papullösen Exanthemen Bakteriell v.a. durch Streptokokken der Gruppe A (GAS) Antibiotikum 1. Wahl: Penicillin V Antibiotikum 2. Wahl: Erythromycin (DEGAM-2009) Diskutieren Sie die Umstände, unter denen eine zeitnahe Antibiose bei akuter Pharyngitis aus Ihrer Sicht erforderlich ist.

21 Spezielle Erkrankungen Akute Rhinosinusitis Folie 6/4, Antibiotika (HzV BW) Hohe Spontanheilungsraten (50% nach 1 Woche) Indikation zur Antibiose: starke Schmerzen, Nachweis von Sekretspiegeln im CT, Keimnachweis von Pneumokokken, Hämophilus influenzae bzw. Moraxella catarrhalis 1. Wahl: Amoxicillin 2. Wahl: Makrolide, Cephalosporine (2. Generation), Aminopenicilline plus Betalaktamasehemmer, Doxycyclin, Cotrimoxazol (DEGAM-2008) Wann verordnen Sie ein Antibiotikum? Wann ist eine Vorstellung beim HNO-Arzt sinnvoll?

22 Spezielle Erkrankungen Akute Bronchitis Folie 6/5, Antibiotika (HzV BW) Zu 80% viral bedingt Empfehlung DEGAM 2008: Patienten mit akuter Bronchitis ohne chronischen Lungenerkrankungen nicht antibiotisch behandeln! Häufig hohe Erwartungshaltung der Patienten bzgl. antibiotischer Behandlung: Partizipative Entscheidung mit dem Patienten nach gezielter Aufklärung Verzögerte Verschreibung : Beginn der Antibiose erst, wenn nach 2 3 Tagen keine Besserung Wie ist Ihre Erfahrung mit Wunschverordnungen für Antibiotika? Welche Strategien verfolgen Sie dabei?

23 Spezielle Erkrankungen Fallbeispiel akute Otitis media Folie 6/6, Antibiotika (HzV BW) Ein 2 ½ -jähriges Kind wird Ihnen von der Mutter vorgestellt. Sie berichtet über seit mehreren Stunden bestehende, rechtsseitige Ohrenschmerzen des Kindes. Das Kind hat Fieber (38,7 ºC ), keinen Appetit und nimmt nur wenig Flüssigkeit zu sich. Die Otoskopie ergibt eine starke Hyperämie des Trommelfells. Das Kind hat seit zwei Tagen Schnupfen und Husten. Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Wie behandeln Sie? Wie stehen sie zu dem Konzept der verzögerten Entscheidung, vor allem bei Kleinkindern im Kontext mit besorgten Eltern? Wie ist es umsetzbar? Wann führt für Sie kein Weg an der antibiotischen Therapie vorbei?

24 Spezielle Erkrankungen Akute Otitis media Folie 6/7, Antibiotika (HzV BW) Ca. 80% Spontanheilungsrate Überlegenheit von symptomatischer Therapie (Analgetika, Nasentropfen) gegenüber Antibiotikabehandlung bei Kindern 2 Jahren Antibiotische Therapie bei ausgeprägter Symptomatik, 3 Rezidive pro Jahr, bestehender Grunderkrankung (z.b. Herzfehler, chron. Asthma bronchiale) 1. Wahl: Amoxicillin 2. Wahl: Makrolide

25 Spezielle Erkrankungen Akuter Harnwegsinfekt Folie 6/8, Antibiotika (HzV BW) Häufigster Erreger: Escherichia coli Problematische Resistenzsituation (PEG-Studie 2007): Cotrimoxazol/TMP Cefuroxim Ciprofloxacin Aminopenicilline (plus Betalaktamasehemmer) Ambulante E. coli Resistenz 36% 18% 30% ca. 40% Bemerkung Durch die hohe Spezifität geg. E. coli liegt die klinische Wirksamkeit für TMP trotz dieser Resistenz bei ca. 85% (Hooton et al. 2004) Schnelle Resistenzzunahme Tendenz steigend, Kreuzresistenz zu Erregern von Atemwegsinfekten möglich!! Keine Standardtherapieoption mehr

26 Spezielle Erkrankungen Akuter Harnwegsinfekt Folie 6/9, Antibiotika (HzV BW) Antibiotika bei unkompliziertem Harnwegsinfekt (DEGAM 2009): 1. Wahl: Trimethoprim (TMP) 2 x mg für 3 Tage 2. Wahl: Nitrofurantoin 2 x 100mg für 3 5 Tage (CAVE ältere Patienten / eingeschränkte Nierenfunktion) Ciprofloxacin / Cephalosporine: Mittel der Reserve Spricht aus Ihrer Sicht etwas gegen die Verwendung von TMP als Erstwahlmittel? Welche Erfahrungen haben Sie mit Nitrofurantoin?

27 Folie 7/1, Antibiotika (HzV BW) Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Antidiabetika (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden?)

28 Folie 8/1, Antibiotika (HzV BW) Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Antidiabetika statt: (frühest möglicher Termin: ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Gute Heimreise!