DBT und traumapädagogische Konzepte Verbinden eine Kooperative Herausforderung. Den Drachen reiten. Fachtag des CJD-Altensteig

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1 DBT und traumapädagogische Konzepte Verbinden eine Kooperative Herausforderung Den Drachen reiten. Fachtag des CJD-Altensteig Marc Schmid, Altensteig, 14. November 2014 Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik

2 Einleitung Zusammenspiel von Therapie und Pädagogik Mit einer Hand lässt sich kein Knoten knüpfen. Mongolisches Sprichwort 2

3 Gliederung Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen. Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die Seele eines Kindes teilen? Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner? Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es? DBT und Traumapädagogik Unterschiede und Gemeinsamkeiten Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie? Fazit und Diskussion 3

4 Warum Kooperation? Diagnostik, Begutachtung und Beratung. Medikamentöse Therapie, Psychotherapie. Stationäre Krisenintervention. Rehabilitation nach einer stationären Behandlung - Schutz vor psychosozialen Belastungen. Über 25% der Kinder und Jugendlichen, die stationär in der Kinderund Jugendpsychiatrie behandelt werden, werden anschliessendin der stationären Jugendhilfe begleitet (Prestinget al., 1998; Martin, 2002, Beck & Warnke, 2009). Einige Krankheitsbilder sind nur langfristig im Rahmen eines stabilen und strukturierten milieutherapeutischen Umfeldes zu behandeln. Hohe psychische Belastung der Kinder und Jugendlichen. 4

5 Kooperation braucht Struktur Schließe Freundschaft solange Du sie nicht brauchst Amerikanisches Sprichwort Es lohnt sich, klare Kooperationsstrukturen aufzubauen. Kooperation sollte primär unabhängig von den Fällen nach den Bedürfnissen der Institution organisiert werden. Beide Kooperationspartner müssen in gleicher Art und Weise von der Kooperation profitieren. Kooperation benötigt Ressourcen! Alle institutionellen Ebenen sollten von der Kooperation profitieren. 5

6 Kreismodell von verschiedenen Kooperationen Funktionsträgerebene kooperieren miteinander Leitung Fachdienst Versorger Team Jugendamt Kinderund Jugendpsychiatrie Kind 6

7 Teilnehmende Institutionen: MAZ. 7

8 Modellversuch Abklärung und Zielerreichung MAZ. Geschlechtsspezifische Altersverteilung N = 592 8

9 Psychosoziale Risikofaktoren 28% Sucht mindestens eines Elternteils 30% psychiatrische Auffälligkeiten der KM 11% KV im Gefängnis 45% mindestens ein Schulwechsel wegen disziplinarischen Schwierigkeiten. 50% der über 16jährigen waren vor der aktuellen Massnahme mindestens einmal fremdplatziert 30% weisen zwei oder mehr Platzierungen auf Traumata 9

10 Traumata 80% berichten traumatische Erlebnisse im ETI 49% geben 3 oder mehr traumatische Erlebnisse an N=420 10

11 Psychische Belastung (Gesamtwert CBCL für t1) N=421 11

12 Psychische Belastung (Gesamtwert CBCL für t1) 76% der Stichprobe im klinisch auffälligen Bereich (T-Wert > 60) 32% im klinisch hoch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 70) N=421 12

13 6-Monats-Prävalenz nach ICD-10 (N=483) mind. 1 Diagnose keine Diagnose 26% 74% Allgemeinbevölkerung (Median): 18% (Ihle & Esser, 2002) 13

14 Diagnosen x Massnahmendauer 14

15 Prävalenz x Dauer Massnahme (N=483) 90% 80% 70% 82,0% 77,4% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 54,9% 47,1% 0% unter 2 Jahren 2-3 Jahre 3-4Jahre mehr als 4 Jahre 15

16 Komorbidität nach DSM-IV (N=483) 35% 30% 25% 20% 25,7% 30,0% 22,6% 15% 13,7% 10% 5% 0% 6,4% keine Diagnose 1 Diagnose 2 Diagnosen 3 Diagnosen 4 Diagnosen 5 Diagnosen 1,7% 44% 16

17 Trauma-Entwicklungsheteropie Schmid, Fegert, Petermann (2010) Bipolare Störungen im Kindesalter Störung des Sozialverhaltens Emotionale Störungen ADHS Angststörungen Substanz missbrauch Affektive Störungen Störungen der Persönlichkeits -entwicklung Selbstverletzung Suizidalität Bindungsstörungen Regulationsstörungen Oppositionelles Verhalten Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz 17

18 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008) Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen 18

19 Nochmals genauer nachlesen? 19

20 Verhältnis ambulante vs. stationäre Hilfen Durch den Ausbau der ambulanten Hilfen, steigt die traumatische und psychische Belastung von fremduntergebrachten Kinder! Indikationsstellung nur bei schlechter Prognose, bestehender Kindeswohlgefährdung oder bereits gescheiterten ambulanten Hilfen. Oft erfolgt der Eintritt erst in oder nach der Pubertät Bindungsentwicklung dann nicht mehr an pädagogische Bezugspersonen sondern eher an Gleichaltrige. Defensive Position der stationären Hilfen wegen der vergleichsweise hohen Kosten. 20

21 Abbrüche in der stationären Jugendhilfe Häufigkeit, individuelle und gesellschaftliche Folgen, auslösende Faktoren 21

22 Viele Beziehungsabbrüche I Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemaßnahme und desto höher das Risiko für weitere Abbrüche (EVAS, 2004, Schmidt et al. 2002). Jeder Wechsel ist zudem mit Ressourcenaufwand / Kosten im Jugendhilfesystem verbunden. Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren und schweren Delinquenz (Ryan & Testa2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher. Wesentlich höhere Folgenkosten im medizinischen Bereich (Rubin et al. 2004). 22

23 Irreguläres Ende der Massnahme 23

24 Viele Beziehungsabbrüche II Je mehr Beziehungsabbrüche desto schlechter die Bindungsqualität und desto wahrscheinlicher Bindungsstörungen (Schleiffer 2002, Pérez et al. 2011). Klienten mit positiven Beziehungserfahrungen haben einen besseren Verlauf bei psychosozialen Interventionen (Zersenet al. 2006, Skodol et al. 2007). Im Sinne der aus der psychoanalytischen Familientherapie stammenden Replikationshypothese können viele Beziehungsabbrüche auch als unbewusste Wiederholung von innerfamiliären Beziehungserfahrungen betrachtet werden. Beziehungsabbrüche belasten nicht nur die Heranwachsenden sondern auch die beteiligten Fachkräfte auf den Wohngruppen und die Pflegeltern, da diese ebenfalls eine emotionale Beziehung zu den Heranwachsenden aufgebaut haben. 24

25 Abbrüche in der stationären Jugendhilfe Einfluss von Persönlichkeitseigenschaften des Psychopathy Konzepts RR = 3.2 RR = 1.9 RR = 1.9 Schmid et al Kindheit und Entwicklung, 23(3),

26 Einfluss von psychischen Erkrankungen auf den Verlauf von Jugendhilfemassnahmen % Keine Diagnose (n = 124) Irreguläres Massnahmenende Eine Diagnose (n = 145) Zwei Diagnosen (n = 109) Mehr als drei (n = 105) Häufigkeit (%) 26

27 Gliederung Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen. Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die Seele eines Kindes teilen? Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner? Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es? DBT und Traumapädagogik Unterschiede und Gemeinsamkeiten Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie? Fazit und Diskussion 27

28 Martin Kühn,

29 Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip Reihenschaltung RGes= R1 + R2 Parallelschaltung Rges= 1/R1 + 1/R2 Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände (vgl. Rosen- Runge 2009) 29

30 Pädagogischer oder psychiatrische Falldefinition Ist die Seele eines Kindes teilbar? Es braucht eine gemeinsame interdisziplinäre Falldefinition mit geklärten Verantwortlichkeiten: Das psychoreaktiv erkrankte Kind braucht Psychotherapie, weil es krank ist -und es braucht Pädagogik, weil es ein Kind ist. Heinz Stefan Herzka(Kinder- und Jugendpsychiater, Zürich) Es ist nicht möglich, einen Fall eines/er fremdplatzierten psychisch belasteten Heranwachsenden entweder nur aus einer rein kinder-und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Perspektive oder aus einer rein pädagogischen Perspektive heraus zu betrachten -es braucht immer beide! -Eine kleine Demonstration. 30

31 Gliederung Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen. Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die Seele eines Kindes teilen? Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner? Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es? DBT und Traumapädagogik Unterschiede und Gemeinsamkeiten Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie? Fazit und Diskussion 31

32 Kooperation und Interdisziplinarität Hochaktuell oder alter Wein in neuen Schläuchen Ein Buch zur Erziehungskunst für Ärzte und Pädagogen (1914) 32

33 Heilen und Bilden (1914) Ein Buch zur Erziehungskunst für Ärzte und Pädagogen Alfred Adler und Carl Furtmüllersprechen in ihrem Untertitel von Erziehungskunst -ein wunderbarer Begriff, der uns abhanden gekommen ist, wird im heutigen Allgemeinverständnis von pädagogischer und milieutherapeutischer Arbeit nicht mehr benutzt. Heute wird im Zusammenhang mit Fremderziehung von aushalten oder begleiten gesprochen. Das Wort Kunst bezeichnet im weitesten Sinne jede entwickelte Tätigkeit, die auf Wissen, Übung, Wahrnehmung, Vorstellung und Intuition gegründet ist (Heilkunst, Kunst der freien Rede). Im engeren Sinne werden damit Ergebnisse gezielter menschlicher Tätigkeit benannt, die nicht eindeutig durch Funktionen festgelegt sind. Kunst ist ein menschliches Kulturprodukt, das Ergebnis eines kreativen Prozesses. 33

34 Heilen und Bilden (1914) 100 Jahre alt und hoch aktuell Ein Buch zur Erziehungskunst für Ärzte und Pädagogen Erziehungskunst: Spassund Freude daran, die Bedürfnisse des Kindes interdisziplinär zu entdecken und kreativ zu fördern. Interdisziplinarität ein Buch für Ärzte und Pädagogen bzw. Pädagogen und Ärzte. Teilhabe sicherstellen sozialpsychiatrischer und sozialpädagogischer Auftrag für eine gute schulische Integration. Sehr exakte Beschreibung von pädagogischen Problemen und den Beziehungsbedürfnissen der Kinder. Adler und Furtmüllerbetonen die Bedeutung der Pädagogik zur Prävention von psychischen Erkrankungen/Neurosen im Kindesund Erwachsenenalter. 34

35 Gliederung Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen. Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die Seele eines Kindes teilen? Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner? Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es? DBT und Traumapädagogik Unterschiede und Gemeinsamkeiten Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie? Fazit und Diskussion 35

36 Einleitung Probleme bei der Kooperation und Vernetzung Kooperation: Die Kunst, den Partner mit einem Kaktus zu streicheln. Carlo Franchi, ital. Autorennfahrer und Politiker 36

37 Was macht Kooperation so schwierig? Unterschiedliche Professionen und Zugänge erschweren es, eine gemeinsame Haltung zu generieren. Mangelnde Ressourcen auf beiden Seiten Die betroffenen Familiensysteme halten Kontakte oft nicht aufrecht. Kommunikation verläuft oft in Triaden (Familie, JA KJPP, Institutionen) Die komplexe Symptomatik der Heranwachsenden selbst (schwere Bindungsstörungen, etc.) und der vergleichsweise geringe Behandlungswunsch der Jugendlichen selbst. Nur 9% der psychisch belasteten Heimjugendlichen wünschen psychotherapeutische oder kinder-und jugendpsychiatrische Unterstützung obwohl über 80% psychisch belastet sind und die zuweisenden Sozialarbeiter eine Therapie wünschen (Mount et al. 2004) 37

38 Was macht die Kooperation angeblich schwierig Die liebe Schweigepflicht Die Schweigepflicht ist sehr wichtig, ihre formale Einhaltung essentiell. Sie stellt aber bei einer partizipative und transparenten Grundhaltung kein Hindernis dar! Es gibt doch vielr gute Gründe miteinander zu reden!. 38

39 Umgang mit der Schweigepflicht Eine Herausforderung für die Liaison? Wem möchte ich was, warum erzählen was soll und wird zwischen uns bleiben? In Anbetracht der enthemmten Bindungsmuster und den Problemen der Patienten, die Intimität von Beziehung einzuschätzen und zu gestalten finde ich es wichtig, dass wir diese Themen aktiv reingeben und eher überbetonen und mit dem Patienten aktiv lösen. Ich habe es noch nie erlebt, dass ich etwas, was mir wichtig ist, nicht erzählen durfte. Viele Heimjugendlichen haben entweder die Vorstellung, dass sich niemand für sie interessiert und alle ständig über sie reden. Es scheint mir wichtig, sie für verschiedene Intimitätsgrade von Beziehungen zu sensibilisieren. 39

40 Enge Kooperation, weil. Zusammenspiel von Therapie und Pädagogik Man verfolgt die gleichen Ziele und ist gemeinsam Stärker. Themen aus dem Alltag in der Therapie Informationen aus der Therapie in die Pädagogik Unterstützung des Transfers des in der Therapie gelernten Vermittelten Verhaltens in den Alltag. Gemeinsame Interventionen und Verhandlungen Regelmässigegemeinsame Auswertung Mit Fachkräften sollte genau so intensiv gearbeitet werden, wie mit Eltern. 40

41 Pädagogische Haltungen nach Jesper Juul Vier Werte, die Kinder brauchen gelten auch für kooperationsbeziehungen Gleichwürdigkeit Authentizität Integrität Verantwortung Man muss nicht das Licht des anderen ausblasen, um das eigene leuchten zu lassen. Aus Griechenland 41

42 Ansatzpunkte der Therapie von Traumafolgestörungen (Trauma-)Psychotherapie Therapie der Traumafolgestörungen im Alltag Therapie mit Einbezug der traumatischen Erinnerung 42

43 Ansatzpunkte der Therapie von Traumafolgestörungen Traumapädagogik (Trauma-)Psychotherapie Therapie der Traumafolgestörungen im Alltag Therapie mit Einbezug der traumatischen Erinnerung 43

44 Diagnostik und Beratung Psychopharmakologische Unterstützung Krisenintervention Fall- und Teamberatung Teamsupervision Einzelcoaching für Fachkräfte Kooperations- Möglichkeiten der Klienten - Intensität der psychotherapeutischen Behandlung Psychotherapeutische Begleitung Psychotherapeutische Gruppenangebote Psychotherapie Traumaspezifische Psychotherapie Möglicher/ notwendiger Zeitaufwand pro Klient 44

45 Gemeinsame Falldefinition Sozial- Pädagogischer Bereich Unterstützung: Alltag Milieutherapie Erlebnispädagogik Elterngespräche Förderung Einzelkontakte Resilienzstunden Was muss das Kind lernen, um seine Symptome aufgeben zu können? Welche alternativen Beziehungserfahrungen sollte es machen? Übersetzungsleistung: Symptome in pädagogische Probleme - vice versa Kinderund jugend psychiatrischer /psychotherapeutischer Bereich Unterstützung: Beratung/ Psychotherapie Medikation Krisenintervention 45

46 Wie entstehen Therapieziele? Beschwerden Beschwerden Beschwerden Therapieziele Beschwerden Beschwerden Beschwerden Therapieziele Beschwerden Beschwerden 46

47 47

48 Verhaltensnahe filmbare Ziele Das Ziel muss filmbarsein, ich muss mir ein konkretes Bild/Bildsequenz von meinem Zielverhalten vorstellen können. Kognitiv(Was ist mein Ziel? Wie muss ich mir das vorstellen? Was bedeutet das Zielverhalten für mich?) Affektiv(Wie fühlt sich das erreichte Ziel an? Welche Gefühle gehen mit dem Ziel einher?) Körper(Wie fühlt sich mein Körper an?) Motivational(Was bin ich bereit für das Ziel zu investieren/ zu riskieren?) Verhalten(Was tue ich dann? Was habe ich gelernt, um das Ziel zu erreichen?) Kaum verloren wir das Ziel aus den Augen, verdoppelten wir unsere Anstrengungen. Mark Twain Systemisch(Was machen die Anderen, wenn ich mein Ziel erreicht habe, wie reagieren sie auf mich?) 48

49 Sprache bei der Zielerreichung Verwenden Sie keine Verallgemeinerungen wie immer, nie, ständig - benutze eine Sprache, die Veränderung impliziert. Mit den Zeiten arbeiten bisher. Zukünftig wollen Sie? Beschreibe das Zielverhalten in Familien von Beginn an als Wunsch nicht als Vorwurf - VW-Regel. Suche konkrete Beispiele, in denen Ansätze des Zielverhaltens bereits gezeigt wurde und verwende diese als Ressource. Benennen Sie, was Sie an einer Zielerreichung warum freuen würde arbeiten Sie die positiven Aspekte für den Klienten und seine Beziehungen heraus. Verwenden Sie so häufig wie möglich, das therapeutische Zauberwort noch nicht. Verwenden Sie aktive Verben für das Verhalten im Zielzustand. Beschreiben Sie das Zielverhalten möglichst verhaltensnah und konkret. 49

50 Therapiebeginn und Zieldefinition Der zentralste Punkt jeder Psychotherapie Das Wichtigste bei einer erfolgreichen Therapie ist, dass man zu Beginn ein lösbares Problem definiert. Jay Haley ( ) 50 50

51 Realistische Erwartungen Niemand kann zaubern 5% 50% 50% Implizite und explizite Auftragsklärung filmbare Ziele 51

52 Gliederung Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen. Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die Seele eines Kindes teilen? Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner? Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es? DBT und Traumapädagogik Unterschiede und Gemeinsamkeiten Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie? Fazit und Diskussion 52

53 Einführung in die Traumapädagogik Man ist dort zu Hause, wo man verstanden wird. Indianisches Sprichwort 53

54 Zwei Ebenen der Emotions-und Beziehungsregulation Gegenwärtige Wirklichkeit Wahrnehmung Körperreaktion Gedanken Handlungsdrang Normale Beziehungen Gefühle Aktuelle Gefühlsreaktionen (nicht nur eigene) werden heftiger und als potentiell bedrohlich erlebt Vergangenes traumatisches Erleben Wahrnehmung Körperreaktion Gedanken Gefühle Handlungsdrang = Freeze/Fight/Flight Gefährliche Beziehungen Glaubenssätze Selbstbild 54

55 Wirkungsweise der Milieutherapie Gegenwärtige Wirklichkeit Wahrnehmung Körperreaktion Gedanken Handlungsdrang Gefühle Traumapädagogisches Milieu / Therapie Korrigierende Erfahrungen mit Gefühlen und Beziehungen im pädagogischen Alltag. Schutz vor Retraumatisierung und den damit verbunden Gefühlen. Wahrnehmung Körperreaktion Gefühle Gedanken Handlungsdrang Vergangenes traumatisches Erleben Förderliche Beziehungsgestaltung Wahrnehmung Körperreaktion Gefühle Gedanken Handlungsdrang = Freeze Glaubenssätze und Selbstbild verändern sich nur durch alternative Beziehungserfahrungen und gute Therapie. 55

56 Grundidee zur Analyse von Problemverhalten Vom Du zum Wir Überspitzt das klassische Modell Erziehungsmassnahmen zur Veränderung 56

57 Grundidee zur Analyse von Problemverhalten Vom Du zum Wir Überspitzt das klassische Modell Kind muss sich verändern Erziehungsmassnahmen zur Veränderung 57

58 Grundidee zur Analyse von Problemverhalten Vom Du zum Wir Interaktion pädagogische Begegnung 58

59 Grundidee zur Analyse von Problemverhalten Vom Du zum Wir Die Beziehungsfähigkeit des Kindes soll sich verbessern? Wie können wir gemeinsam unsere Ziele erreichen und die Entwicklungsaufgaben des Kindes erfüllen? Interaktion pädagogische Begegnung 59

60 Kinder- und jugendpsychiatrische Unterstützung Andere Perspektive auf die Gestaltung von förderlichen pädagogischer Interaktionen Wie beeinflusst eine psychische Erkrankung die Interaktionen zu den pädagogischen Fachkräften? Welches bio-psycho-sozialen Bedingungen/ Lernerfahrungen könnten dazu beigetragen haben, dass ein Klient solche Beziehungsangebote macht bzw. dieses problematisierte Verhalten zeigt. Was brauchen beide Parteien, dass die Interaktionen effektiver/weniger belastend gestaltet werden können? Wie beeinflusst das Wissen um den guten Grund des kindlichen Verhalten die pädagogische Haltung/Intervention? Was brauchen wir (Kind/Jugendliche/r, Mitarbeiter und Institution) um weiter gut zusammenarbeiten zu können? 60

61 Neue Beziehungserfahrungen führen zu Veränderung 61

62 Dialektisch Behaviorale Therapie Therapiebausteine Einzeltherapie zweimal Wöchentlich 50 min Telefonberatung/-bereitschaft Skills-Training in der Gruppe Supervision (am besten mit Video-oder Tonträgeraufzeichnungen) Interdisziplinärer Austausch aller Beteiligten, Einbezug von Medikation, Sozialarbeit 62

63 Dialektisch Behaviorale Therapie Grundideen der DBT Hauptprobleme in der Therapie von Borderlinepatienten: Durch die Instabilität des Lebens und der Beziehungen vieler ( aller ) Borderlinepatienten ist es sehr schwer, kontinuierlich Themen in der Therapie zu bearbeiten. Borderlinepatienten fühlen sich bei sehr direktiven auf Veränderung bedachten Therapien oft unverstanden. Non-direktive Therapien sind oft wenig zielführend und der Patient erlebt sich in seinem Leidensdruck und Wunsch nach rascher Veränderung als nicht ernst genommen. 63

64 Traumapädagogik und DBT Die Unterschiede Unterschiedlichen Wurzeln und Aufträge DBT ist Psychotherapie und Traumapädagogik ist Pädagogik!!! Die DBT ist ein manualisiertes Therapieverfahren Traumapädagogiklässt sich schwerer manualisieren. Die DBT gibt ein klaren Rahmen vor Die DBT baut auf eine bewusste Entscheidung zur Therapie und eine Veränderungsmotivation auf. Die DBT hat eine klare Hierarchie der Therapieziele die für die Jugendhilfe etwas adaptiert werden sollten (Schmid, 2008) 64

65 Dialektisch Behaviorale EinzelTtherapie Hierarchie der Therapieziele in der Jugendhilfe 1. Gefahren für Leib und Leben Suizidales Verhalten 2. Verhalten, dass den Verbleib in der stationären Wohngruppe gefährdet. 3. Verhalten, dass die Zusammenarbeit in der Therapie gefährdet 4. Verfahren, dass die Lebensqualität reduziert und die weitere Entwicklung gefährdet ( Drogenmissbrauch, pathologisches Sexualverhalten, etc..) 5. Fertigkeitentraining 6. Bearbeitung dysfunktionellen Schemata - Selbstbild 65

66 Traumapädagogik und DBT Die Gemeinsamkeiten Ähnliche ätiologische Modelle emotionale Invalidierung/ sequentielle Traumatisierung. Quasi identische Ansatzpunkte für pädagogische und therapeutische Interventionen. Focus auf Stabilisierung Betonung der Haltung Verhältnis zu Regeln Die Idee, dass die Fertigkeiten auch für die Bezugspersonen relevant sind. Betonung der persönlichen Grenzen der Fachkräfte. Strukturelle Einbindung von Supervision und Intervision. 66

67 Das Gemeinsame Ähnliche ätiologische Modelle Invalidierendes bzw. traumatisierendes Umfeld Unberechenbarkeit Einsamkeit Nicht gesehen/gehört werden Geringschätzung Kritik und Entmutigung Bedürfnisse missachtet Ausgeliefert sein andere Bestimmen absolut über mich Leid Traumapädagogisches Milieu/ validierende Beziehungen Transparenz /Berechenbarkeit Beziehungsangebote/ Anwaltschaft Beachtet werden/wichtig sein Wertschätzung (Besonderheit) Lob und Ermutigung Bedürfnisorientierung Mitbestimmen können - Partizipation Freude 67

68 Folge: Emotionsphobie Spannungsreduktion Emotionsphobie Selbstverletzung Parasuizid Weglaufen Aggression Dissoziation Konsum Stimulus Emotion Reaktion Spannungsanstieg negiert inadäquat Das Dilemma ist, dass diese Patienten entweder zu viel oder zu wenig von ihren Gefühlen wahrnehmen! (van der Hart) 68

69 Die Gemeinsamkeiten Quasi identische Ansatzpunkte für Interventionen DBT-Fertigkeitentraining Traumapädagogische Förderung Psychoeduaktion Achtsamkeitstraining Training der Emotionstregulation Training der Stresstoleranz Training der Sozialen Fertigkeiten Konzept der Selbstbemächtigung Verbesserung der Sinnes-und Körperwahrnehmung Verbesserung der Fertigkeiten der Emotionsregulation Selbstfürsorge- Selbstwirksamkeit Aufbau von positivem Selbstbild Erarbeitung von dynamischen Resilienzfaktoren. 69

70 Emotionsregulation Ansatzpunkte Emotionen möglichst früh wahrnehmen um sein Verhalten frühzeitig daran ausrichten zu können. Wie kann man Emotionen gegebenenfalls abschwächen? Akzeptieren, dass ich dieses Gefühl habe. Entgegengesetzt handeln. Entgegengesetzt denken. Entgegengesetzte Körperhaltung einnehmen. 70

71 Arbeit mit Emotionen: Ausgangsniveau Anspannung Individueller Ausflippbereich 71 t

72 Emotionen in der Psychotherapie PsychotherapeutischerUmgang mit Grundemotionen Angst: Angstbewältigungstraining, Anspannungsniveau Scham: In der psychotherapeutischen Beziehung bearbeiten zentrales oft unterschätztes Thema Ekel: Konfrontation: Habituation und kognitive Umstrukturierung Bewältigungserfahrungen. Schuld: Kognitiv emotionale Umstrukturierung Visualisierung (z.b. Knetkugeln, Tortendiagramme). Wut: Konjunktiv Therapie, Ärgerbewältigung/-ausdruck. Trauer: Beistand leisten, aktivieren, Rituale verdeckte und negierte Wut beachten. Freude: Nicht vergessen und in der Therapie leben! 72

73 Umgang mit Emotionen in der verhaltenstherapeutisch orientierten Beratung, Psychotherapie und Supervision real der Situation weitgehend angemessenen Auslösendes Ereignis Emotionale Validierung Emotion Jede emotionale Reaktion ist, wie sie ist und prinzipiell richtig! Emotion real der Situation angemessenen Soziales Problemlösen - Rollenspiel Verhaltensanalyse Emotion für das auslösende Ergebnis inadäquat stark Exposition, Emotion abschwächen, Bewältigungserfahrung und Neubewertung 73

74 Förderung der Emotionsregulation Ansatzpunkte Traumapädagogik Sensibilisierung für das Erkennen von eigenen Emotionen (Psychoedukation, Validierung, Protokolle) Unterstützung beim Erkennen der Gefühle von Interaktionspartnern (Reflektion und Psychoedukation) Förderung des Selbstverstehens Emotional nachvalidierendes Umfeld Vulnerabilität für negative Emotionen reduzieren Förderung des adäquaten und sozial akzeptierten Emotionsausdrucks. 74

75 Emotionale Verwundbarkeit reduzieren Ritualisierte Alltagsabläufe Ruhephasen im Alltag Rückzugsräume beruhigendes Umwelt Farben/Pflanzen Ausreichend Schlaf Viel Bewegung Gesunde Ernährung Ausreichend trinken (Dehydration verstärkt Dissoziation) Keine Drogen (THC) Behandlung von körperlichen Erkrankungen Soziale Alltagsprobleme ansprechen und abschliessen 75

76 Das Gemeinsame Focus auf Stabilisierung If your house is burning you don t ask who was the architect. Marsha M. Linehan 76

77 Das Gemeinsame Ähnliche Haltung chments/out-order/2455d na-toll-na-toll.jpg Mit traumatisierten Kindern eskalieren viele Situationen, bei denen die Einhaltung von Regeln eingefordert wird. Starre Gruppenregeln überfordern besonders belastete Kinder häufig. Die meisten Regelübertretungen und die damit einhergehende Eskalation können als Kontrollverlust erklärt werden. Je rigider die Anwendung von Regeln desto unsicherer sind in der Regel die Fachkräfte. Regeln werde daher individuell ausgehandelt und begründet (Selbstwirksamkeit; Regeln sichern gute Beziehungen). Regeln sollen personifiziert und internalisiert werden (familienähnliche Struktur). Regeln sind dazu da, Ausnahmen zu begründen! 77

78 Das Gemeinsame Grundhaltung Verhaltensorientierte Interventionen vs. therapeutisches Containment Drang zur Veränderung Akzeptanz & Validierung 78

79 Das Gemeinsame Achtsam auf eigene Grenzen: Narzissmusfalle Mitarbeiter zieht sich zurück oder reagiert über. Auftreten der Symptomatik, Entwertung des Mitarbeiters. Narzissmusfalle Jugendlicher macht besonderes Beziehungsangebot. Mitarbeiter fühlt sich unwohl, überfordert, emotional stark involviert. Jugendliche/r testet Beziehung aus, Reinszenierung von Abbrüchen, Beziehungserfahrungen. Jugendliche/r fordert Beziehung immer stärker und intensiver ein. Hält diese intensive Beziehungen kaum aus. 79

80 Das Gemeinsame: Achtsam auf pers. Grenzen Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen. Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen. Joseph Joubert Emotionales Engagement Reflektierende/ professionelle Distanz Dammann 2006, Schmid

81 Dialektische Grundhaltung Anwendung auf Kooperationsprobleme 81

82 Antizipation von Problemen in der Kooperation Ärger, den man nicht gehabt hat, hat man nicht gehabt. Eckhart von Hirschhausen Definition der stationären Behandlungsbedürftigkeit Antizipation von Krisen gemeinsamer Krisenplan Niederschwellig Rechtzeitig Personelle Kontinuität Gleichwürdigkeit 82

83 Ausgestaltung der Heimerziehung Balance zwischen «Reparaturbetrieb» und Lebensort Lebensort - Normalisierung Behandlungsort - Spezifische Förderung Besserung 83

84 Balance: Zeit für qualifizierte Diagnostik Ein Experte ist jemand der hinterher genau erklären kann warum seine Prognose nicht gestimmt hat Sir Winston Churchill Zeit für eine gute Diagnostik und qualifizierte Platzierungsentscheidung Leidensdruck und aktiviertes Bindungssystem verursachen Zeitdruck Sicherer Ort für Platzierungsentscheidung als Übergang definieren 84

85 Balance: Kontinuitätsplanung ohne Rigidität Leben ist das was passiert, während Du eifrig dabei bist andere Pläne zu machen John Lennon Langfristige auf Kontinuität der Betreuung ausgerichtete Hilfeplanung Reagieren auf veränderte Lebensbedingungen und Bedürfnisse der Familie 85

86 Balance zwischen den Bedürfnisse der Gruppe und der einzelnen Bewohner Der reißende Fluss wird gewalttätig genannt. Warum nicht das Flussbett, welches ihn einengt? Bertolt Brecht Optimale Ausgestaltung der Hilfe für das einzelne Kind und seine psychische Belastungen - Individualisierung Optimale Ausgestaltung der Hilfe für alle Kinder einer Wohngruppe - Orientierung an Bedürfnissen der Gruppe 86

87 Individualisierung Gleiche Ausgangslage für alle? Im Sinne einer gerechten Auslese lautet die Prüfungsaufgabe für alle gleich: Klettern Sie auf einen Baum! 87

88 Balance: Zum richtigen Zeitpunkt aufgeben oder gemeinsam durchhalten Es gibt mehr Leute, die kapitulieren, als solche die scheitern. Henry Ford Einen schwierigen Verlauf beenden, um neue Chancen an einem anderen Ort zu eröffnen. ( Spezialeinrichtung ) Krisen gemeinsam durchstehen neue Beziehungserfahrungen ermöglichen 88

89 Das Gemeinsame Grundidee Eltern und Fachkräfte brauchen dieselben Fertigkeiten Eltern und Fachkräfte benötigen dieselben Fertigkeiten und Resilienzfaktoren wie ihre Kinder/Klienten: Achtsamkeit/Sinneswahrnehmung Emotionsregulation Soziale Fertigkeiten Stresstoleranz / Kontrolle von Kampf und Fluchtimpulsen Soziales Problemlösen Prinzip der emotionalen Validierung Neudefinition von Beziehungen (Entwicklung) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Juli

90 Das Gemeinsame Supervision, Intervision und Unterstützung Es gilt als Selbstverständlich, dass die Arbeit mit derart belasteten Patienten und die empathische Beziehungsgestaltung zu Ihnen die Fachkräfte sehr herausfordert und Sie dabei Unterstützung benötigen. Supervision und gemeinsame Fallbesprechungen sind fest in den Konzepten implementiert. Psychohygiene und Resilienzfaktorender Fachkräfte werden gestärkt und dafür werden Strukturen geschaffen. Selbstreflektion und Supervision ist wichtiges Qualitätsmerkmal und Zeichen von Professionalität. 90

91 Institution Fallreflektion Fallreflektion Leitung Versorger Fachdienst Gruppenpädagogen Kind Externe Hilfen: Kinder- und jugendpsychiatrische Liaison, Supervision

92 Drei Ebenen der Unterstützung Administrative Ebene (eher Fachdienst) Abläufe Fachliche Weisungen Rechtliche Rahmenbedingungen Edukative Ebene Vermittlung von Wissen, Techniken Fallverstehen Supportive Ebene Emotionale Unterstützung/Entlastung Verständnis 92

93 Gliederung Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen. Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die Seele eines Kindes teilen? Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner? Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es? DBT und Traumapädagogik Unterschiede und Gemeinsamkeiten Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie? Fazit und Diskussion 93

94 Fazit Traumatische Erfahrungen und Psychische Erkrankungen sind in der stationären Jugendhilfe die Regel, nicht die Ausnahme. Die hohe psychische Belastung von fremdplatzierten Kindern rechtfertigt eine kinder-und jugendpsychiatrische Abklärung (Screening) bei jedem neu aufgenommenen Klienten. Pädagogische Fachkräfte leisten unglaublich viel in der Betreuung dieser schwer belasteten Kinder, Jugendlichen und jungen Erwachsenen Heimerziehung ist sehr erfolgreich und kosteneffektiv. Psychisch belastete Kinder die nicht bei ihren Eltern aufwachsen können brauchen Therapie und eine (trauma-)sensible pädagogische Begleitung. Für die Zusammenarbeit zwischen Psychotherapie und Sozialpädagogik sollten institutionelle Strukturen auf den verschiedenen funktionsträgerebenen geschaffen werden. 94

95 Fazit Viele Heranwachsende leiden unter komplexen, schwer zu behandelnden Störungsbildern. Ihre belastenden Beziehungserfahrung erschweren die pädagogische und psychotherapeutische Arbeit höheres Abbruchrisiko. Eine Kombination von DBT und Traumapädaogikadressiert ähnliche Ziele mit vergleichbaren Haltungen, weshalb sich das gut kombinieren lässt. Zentral ist die Förderungen des Verständnisses dafür, wie die psychische Belastung und Bindungsvorerfahrungen die pädagogische Beziehungen beeinflussen. Die Selbstwirksamkeit der sozialpädagogischen Fachkräfte ist der Schlüssel zu erfolgreicher Heimerziehung das ist im Wesentlichen eine Haltungsfrage. 95

96 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Auf die Haltung kommt es an! Haltung ist eine kleine Sache, die einen grossenunterschied macht. Sir Winston Churchill Slides unter hurchill_v_sign_hu_55521.jpg&filetimestamp=

97 Kontakt und Literatur Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Schanzenstrasse 13, CH-4056 Basel

98 Haltungselemente Ebene des Kindes in der Pädagogik Kooperationspartner Gleichwürdigkeit Authentizität Wertschätzung derbedürfnisse des Kindes als Gleichwertig mit denen der Erwachsenen Man reagiert dem Kind gegenüber authentisch und kommuniziertseine Grenzen, Motive und Emotionen transparent. Gleiche Wertschätzung der Profession, Arbeitsleistung der beteiligten Kooperationspartner. Man reagiert dem Kooperationspartner gegenüber authentisch und kommuniziertseine Grenzen, Motive und Emotionen transparent. Integrität Die Eltern/Pädagogen achten auf ihre eigene Integrität und achten die Integrität ihrer Kinder. Grenzen, Kompetenzen und Autonomiebedürfnisse der Kinder werden gewahrt. Jeder Kooperationspartner und Disziplinachtet auf ihre eigene Integrität und beachtet die der anderen. Die Grenzen aber auch die ureigensten Kompetenzen der eigenen Profession werden gewahrt und bewusst eingebracht. Verantwortung Ressourcenorientieru ng Freude Die Eltern/Pädagogen übernehmen ihre Verantwortung übertragen dem Kind aber auch die seinem Entwicklungstand entsprechende Eigen-Verantwortung und unterstützen die Kinder ihre Verantwortung adäquat zu übernehmen. Eswird besonders beim Kind auf seine Stärken geachtet, die Dinge die gut funktionieren werden verstärkt und intensiv reflektiert. Eswird gemeinsam gelacht und Aktivitäten die Freude machen werden gemeinsam untermauert Die Kooperationspartnerübernehmen Verantwortung für ihre Belange und übertragen und lassen die Verantwortung bei anderen Kooperationspartner Eswird besonders auf Stärken des Kooperationspartners geachtet und die Dinge die gut funktionieren werden verstärkt und nochmals reflektiert. Freudein der Kooperation leben, sich auch ausserhalbder Fallarbeit für einander interessieren. 98

99 Haltungselemente Ebene des Kindes Kooperationspartner Unbedingte Wertschätzung "Guter Grund" Wertschätzung der Überlebensleistung und der Besonderheit des Kindes. Hinter jedem Problemverhalten und Widerstand des Kindes steckt ein "guter Grund". Wertschätzung der Profession, Arbeitsleistung. Hinter Fehlverhalten oder Widerstand eines Kooperationspartners steckt "ein guter Grund". Individualisierung Jedes Kind benötigte eine andere Förderung und es darf nicht über-und unterfordert werden. Auf die Bedürfnisse der Kinder wird individuell eingegangen. Jeder Kooperationspartner und Disziplin. Hat spezifische Stärken die Sie in den Hilfeprozess einbringen kann. Achtsamkeit Transparenz Achtsamkeit auf Spannungszustände, Anzeichen von Über- und Unterforderung. Das Kind wird über alle für das Kind relevanten Abläufe informiert und die Motive der Erwachsenen werden offen gelegt und gegebenenfalls erklärt Achtsamkeit auf Verhaltensweisen,die sich negativ auf diekooperation und die Beziehung der Partner auswirken könnten. Ich informieredie Kooperationspartner Transparent und zeitnah über die Abläufe, Geschehnisse (d.h. auch die Probleme) und die Motive werden offen gelegt und erklärt Partizipation Wichtige Entscheidungen und Regelungen werden gemeinsam ausgehandelt. Das Kind darf, wo immer möglich, (mit)entscheiden. Wichtige Entscheidungen und Regelungen werden gemeinsam ausgehandelt. Kooperationspartner können, wo immer möglich, (mit)entscheiden. 99

100 Dialektisch Behaviorale Therapie Therapeutische Grundannahmen Borderline Patienten: Versuchen, das Beste aus ihrer gegenwärtig verheerenden Situation zu machen. Wollen sich verbessern Müssen sich stärker anstrengen, härter arbeiten und stärker motiviert sein, um sich zu verändern dies ist ungerecht Haben ihre Probleme in der Regel nicht alle selbst verursacht, müssen sie aber selbst lösen Müssen neues Verhalten im relevanten Kontext erlernen Können in der DBT nicht versagen Das Leben suizidaler Borderline-Patienten ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, in der Regel unerträglich Therapeuten, die mit Borderline-Patienten arbeiten, brauchen Unterstützung. 100 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November 2014