Schulung für Rehabilitanden mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Ergebnisse der PACED-Studie

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1 Schulung für Rehabilitanden mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen CED = CU und MC Ergebnisse der PACED-Studie Andrea Reusch 1 & Thomas Tuschhoff 2 1 Universität Würzburg, 2 Reha-Zentrum Bad Mergentheim, Klinik Taubertal der DRV Bund Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 1 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 2 Prävalenz Erkrankungsbeginn mit 20 bis 30 Jahren Morbus Crohn 6 von Bundesbürgern Frauen sind etwas häufiger als Männer (RR: 1,2) Colitis ulcerosa 5,2 von Bundesbürgern Frauen etwas seltener als Männer (RR: 0,8) Symptome Verlauf chronisch Phasen akuter Schübe und Remission körperliche Beschwerden Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe, Diarrhoe, Blut im Stuhl, Fieber, Gewichtsverlust, Müdigkeit und Erschöpfung Komplikationen z.b. Fisteln, Abszesse, Stenosen Extraintestinale Manifestationen Arthritiden, Erythema nodosum, primär sklerosierendecholangitis, Augenentzündungen, Osteoporose Risikofaktoren: Rauchen (MC) Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 3 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 4

2 Psychische Belastungen von CED-Patienten CED und Psyche früher Erkrankungsbeginn, meist im 2. und 3. Dezennium schubweiser Verlauf Sorgen und Ängste chronische, nicht heilbare Krankheit Verlauf nicht prognostizierbar schwere Komplikationen möglich Progredienzangst Soziale Ängste Teilhabestörungen Arbeitsunfähigkeit Unterbrechungen von Schul- oder Berufsausbildung Ablösung vom Elternhaus Partnersuche, Familiengründung Soziales Leben Symptome Ängste, Sorgen Therapie Compliance Bewältigung Teilhabestörungen Lebensqualität mit CED Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 5 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 6 Diagnostik und Therapie CED in der Rehabilitation Pollmann, 2015 e-first Medikamente ggf. Operationen Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 7 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 8

3 Ausgangsüberlegungen Symptome der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED) führen zu Teilhabestörungen und psychischer Komorbidität bisherige Schulungen für Patienten mit CED Bregenzer et al., 2005; Jäghultet al., 2007; Lange et al., 1996; Larsson et al., 2003; Oxelmarket al, 2007; Waters et al., 2005 Vermittlung von medizinischen Informationen weniger psychologische Bewältigungsstrategien positive Effekte im Wissenszuwachs wenig Effekte in psychologischen Zielgrößen Selbst-bzw. Stressmanagementprogramme Garcia Vega & Fernandez-Rodriguez, 2004; Hayutinet al., 2009; Kennedy et al., 2004; Kennedy et al., 2005; Milne & Niedhardt, 1986; Robinson et al., 2001; Schwarz & Blanchard, 1991 überwiegend positive Effekte für Krankheitsbewältigung und -verlauf keine Gruppenschulung Evaluation einer kombinierten Schulung, die zu Verbesserungen in psychosozialen Variablen führt, steht bisher noch aus Prof. Dr. Dr. Hermann Faller Dr. Romy Weiland Christian Gerlich Dr. Claus Derra Dr. Dimitrios Mainos Thomas Tuschhoff Kerstin Dreger Andrea Reusch Birgit Kaltz Christine Witte Anja Berding Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 9 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 10 Anlass für das PACED-Projekt Mergentheimer Schulung für Betroffene von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa CED-Schulung mit Overhead-Folien etablierter Bestandteil der gastroenterologischen Reha publizierte Schulungsprogramme überwiegend somatisch ausgerichtet CED-Schulungsprogramme noch nicht evaluiert Manualisierung erleichtert Einarbeitung neuer Mitarbeiter schriftliches Begleitmaterial von Patienten erwünscht Vermächtnis ausscheidender Mitarbeiter für Nachfolger Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 11 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 12

4 Aufgabenteilung Modulübersicht Klinik Definition der Lehrziele Entwicklung der Unterrichtsmaterialien (Präsentationen, Begleitheft) Manualerstellung Durchführung Datenerhebung Zentrum Patientenschulung Forschungsantrag Projektleitung Verwaltung Anstellung der Forschungsmitarbeiter Datenauswertung Forschungsbericht Psychologisch 1 Medizinisch 1 Psychologisch 2 Medizinisch 2 Medizinisch 3 Psychologisch 3 Einführung, Erfahrungsaustausch Aufbau und Funktion des Magen- Darm-Traktes Umgang mit belastenden Gefühlen Häufigkeit, Verlauf, Ursachen, Diagnostik Therapie Ressourcenaktivierung Kommunikation jeweils 90 Minuten Medizinisch 4 Medikamente Medizinisch 5 Begleitkrankheiten, Kinderwunsch Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 13 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 14 Integration in den Reha-Ablauf Lehrziele von Modul 1 Tag 1. Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche Montag Med 1 Med 3 Med 5 Dienstag Aufnahme Entlassung Mittwoch Aufnahme Psy 2 Psy 3 Entlassung Donnerstag Med 2 Med 4 Freitag Psy 1 Warming up Bildung von Vertrauen, Offenheit und Gruppenkohäsion Aktive Beteiligung der TeilnehmerInnen Vermitteln von Coping-Kompetenzen Tag 1. Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche Montag Med 3 Med 5 Med 2 Dienstag Aufnahme Psy 2 Psy 3 Entlassung Mittwoch Aufnahme Entlassung Donnerstag Med 4 Med 1 Freitag Psy 1 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 15 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 16

5 Übung: Frischlinge & alte Hasen Kleingruppendiskussion Was wüssten wir gerne von den alten Hasen? Welche Botschaften möchten wir den Frischlingen mitgeben? Plenumsdiskussion: Frischlinge stellen den alten Hasen ihre Fragen Alte Hasen vermitteln ihre Erfahrungen an die Frischlinge Zusammenfassung und Eintrag in den Lösungskoffer Lehrziele der medizinischen Module Über leitliniengerechte Behandlung informieren Medikation optimieren Beschwerden vermindern Krankheitsverlauf günstig beeinflussen Empowerment Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 17 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 18 Methoden in den medizinischen Modulen Arztvortrag mit PowerPoint-Präsentationen Beantwortung von Teilnehmerfragen Hausaufgaben Hausaufgabenbesprechung Modul 2: Aufbau und Funktion des Magen-Darm-Traktes Kenntnis der Anatomie Verstehen der Verdauungsprozesse Verstehen der Abhängigkeit der Symptome vom Befallsmuster Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 19 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 20

6 Lehrziele von Modul 3 Methoden Verstehen somato-psychischer Zusammenhänge Reduktion von Ängsten Abbau von Vermeidungsverhalten Entwickeln von Coping-Strategien Verbesserung der Teilhabe Impulsreferat Fallbeispiel Frau Müller Gruppendiskussion Erarbeitung von Angstbewältigungskompetenzen Vorstellung von Methoden zur Angstreduktion Zusammenfassung und Eintrag in den Lösungskoffer Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 21 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 22 Somatopsychische Zusammenhänge Teufelskreis der Angst (1) Durchfall CED Entzündung (Körper) Stresshormone Ich will einkaufen Durchfall Angst (Psyche) Angst Beim Discounter gibt s keine Kundentoilette Ich werde mich vor allen Leuten blamieren Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 23 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 24

7 Teufelskreis der Angst (2) Modul 4: Allgemeine Informationen Stresshormone Durchfall Ich bleibe daheim Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Häufigkeit Verlauf Ursachen Befallsmuster Diagnostik Angst Ich kann jederzeit aufs Clo Es kann mir nichts passieren Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 25 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 26 Befallsmuster Diagnostische Methoden Proctitis Linksseiten- Colitis Pancolitis Ultraschall Röntgenuntersuchung des Dünndarms mit Kontrastmitteln Computertomographie (CT) der Bauchorgane Kernspintomographie (MRT) der Bauchorgane Kapselendoskopie Endoskopische Untersuchung des Dünndarms Befall des oberen GI- Trakts Befall der Ileozoekalregion Befall des Dickdarms Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 27 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 28

8 Modul 5: Therapie der CED Lehrziele von Modul 6: Ernährung Medikamentöse Therapie abhängig von Erkrankung, Befallsmuster und entzündlicher Aktivität Chirurgische Therapie Behandlung von Komplikationen Ressourcenaktivierung Verbesserung der Selbstwirkungserwartung Reduktion von Kommunikationsproblemen Selbstsicheres Verhalten Bessere Kooperation mit Behandlern Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 29 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 30 Methoden Übungsbeispiele Übung: Meine Stärken Gruppendiskussion schwieriger Gesprächssituationen Einüben von Alternativverhalten im Rollenspiel Sie kommen nach einer längeren Rehabilitation an Ihren Arbeitsplatz zurück. Die Kollegen stöhnen über die viele Arbeit, die sie während Ihrer Abwesenheit zu erledigen hatten. Mit leicht spöttischem Unterton fragen sie, ob Sie sich in Ihrer Reha gut amüsiert haben. Freunde bringen Ihnen Literatur über alternative Heilmethoden bei CED mit und schlagen Ihnen vor, es unbedingt damit zu probieren. Hier notiere ich meine persönlichen Stärken, also das, was ich besonders an mir mag, was ich an mir schätze oder worauf ich stolz bin: 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) Frau H. ist junge Patientin mit Colitis ulcerosa. Mit ihrem Verlobten fuhr sie zur Geburtstagsfeier seiner Mutter. Als Frau H. wegen starker Bauchschmerzen früher nach Hause wollte, antwortete er: Aber heute ist doch die ganze Familie da! Kannst du dich nicht einmal zusammenreißen?! Sie sind frisch verliebt. Bisher haben Sie Ihrer Freundin / Ihrem Freund noch nichts von Ihrer chronisch-entzündlichen Darmkrankheit erzählt. Manchmal gluckert es sehr laut in Ihrem Bauch. Als Sie gerade in einer Besprechung sitzen, fängt Ihr Darm an, Geräusche zu machen. Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 31 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 32

9 Modul 7: Medikamente Wirkstoffe Kennenlernen der Wirkstoffe Indikationen und Kontraindikationen Darreichungsformen und Einnahmemodalitäten Wirkungen Nebenwirkungen Mesalazin Sulfasalazin Budesonid Glucocorticoide Azathioprin Methotrexat Anti-TNF-α-Antikörper Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 33 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 34 Modul 8: Begleitkrankheiten und Kinderwunsch Mögliche unerwünschte Wirkungen Haut Augen Leber Gelenke Skelett Schwangerschaft und Stillzeit Induzierte Ängste Vermeidung Unzufriedenheit mit Vorbehandlern Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 35 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 36

10 Drei Projektphasen Das Projekt PACED Entwickeln Überprüfen Verstetigen Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 37 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 38 Erste Projektphase Fokusgruppen stationär: 3 Rehabilitanden ambulant: 15 Betroffene 1. Projekttreffen Konzept Ergebnisse der Fokusgruppen: Diskussion Schulungsziele, -inhalte, -methoden und organisatorische Aspekte Entwickeln März 2011 bis Oktober 2011 Überprüfen Verstetigen Einbezug von Experten 2.Projekttreffen Manualisierung Erprobungen der Manuale Befragungen des Wissenschaftlichen Projektbeirats und des Zentrums Patientenschulung Diskussion der Expertenrückmeldungen Definition der Manualbausteine stationär: 84 Rehabilitanden 4 Therapeuten ambulant: 21 Betroffene 2 Therapeuten Partizipative Forschungsstrategie Formative Daten: Durchführbarkeit, Akzeptanz und Zufriedenheit Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 39 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 40

11 Stationäre Erprobung 84 Rehabilitanden bewerten 96 Module gut bis Schulungsgruppen 84 Urteile von Rehabilitanden zu 96 Modulen 4 Dozenten beurteilen 62 Module Anmerkungen. Mittelwerte. 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend; *Gruppengröße: 1 = zu groß, 2 = genau richtig, 3 = zu klein. Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 41 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 42 Rehabilitanden bewerten die Dozenten gut 4 Dozenten bewerten die eigene Umsetzung Medizinische Module Psychologische Module Inhaltliche Vorbereitung Fähigkeit, Kompliziertes verständlich zu machen Tempo des Vorgehens Fähigkeit, aktive Mitarbeit zu fördern Umgang mit Teilnehmern Engagement Moderation in Diskussionen Vortragsweise Anmerkungen. Mittelwerte. 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend. Medizinische Module Psychologische Module Medizinische Module Psychologische Module GI- Ätiol./ Therapie Medikamente Weiteres Erfahrungs Bewältigung Stärken Trakt Verlauf austausch Inhalte Verständlichkeit Tempo Nutzen Inhalte Lernzuwachs Vortragsweise Beteiligung Austausch Atmosphäre Schaubilder Unterlagen Veranstaltung Gruppengröße* Gesamtbewertung GI-Trakt Ätiologie, Therapie Medikamentaustausch Weiteres Erfahrungs- Bewältigung Stärken Verlauf Teilnehmerbeteiligung Gruppenatmosphäre Teilnehmerinteresse Verständlichkeit Zielumsetzung Vortragsweise Moderation Diskussion Materialieneinsatz Zeitmanagement Anmerkungen.Mittelwerte. 1=sehrgut,2=gut,3=befriedigend,4=ausreichend,5=mangelhaft,6=ungenügend. Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 43 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 44

12 strukturierte Beobachtungen Fokusgruppen stationär: 3 Rehabilitanden ambulant: 15 Betroffene 8 Modulbewertungen weitgehend manualgetreu zu Inhalten und Vermittlungsmethoden und Zeiteinteilung abschließende Überarbeitung des Curriculums z. B. Erstellung eines Glossars zu medizinischen Fachbegriffen nur geringfügige Modifikationen 1. Projekttreffen Konzept Einbezug von Experten 2.Projekttreffen Manualisierung Erprobungen der Manuale Ergebnisse der Fokusgruppen: Diskussion Schulungsziele, -inhalte, -methoden und organisatorische Aspekte Befragungen des Wissenschaftlichen Projektbeirats und des Zentrums Patientenschulung Diskussion der Expertenrückmeldungen Definition der Manualbausteine stationär: 84 Rehabilitanden 4 Therapeuten ambulant: 21 Betroffene 2 Therapeuten Formative Daten: Durchführbarkeit, Akzeptanz und Zufriedenheit Partizipative Forschungsstrategie Entwicklung der Kontrollbedingung 3. Projekttreffen Manualoptimierung mit Zentrum Patientenschulung: Einbezug Ergebnisse der formativen Evaluation, Verabschiedung einer endgültigen Version Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 45 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 46 Stationäre Schulung Klinik Taubertal 8 Module à 1,5 Stunden 5 medizinische Module EG: 3 psychologische Module KG: 3 informative Module Stand: Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 47 Übersicht Patientenschulung CED Modul Experimentalgruppe Kontrollgruppe 1 Psychologisch 2 Medizinisch 3 Medizinisch 4 Psychologisch 5 Medizinisch 6 Medizinisch 7 Psychologisch 8 Medizinisch Einführung Erfahrungsaustausch Emotionale Krankheitsbewältigung Stärken und Kommunikation Einführung Informationen über Hilfsangebote Aufbau und Funktion Verdauungstrakt Allgemeines zu CED Therapie Medikamente Informationen über Sozialrecht Informationen über Psychotherapie Begleitkrankheiten Kinderwunsch Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 48

13 Modul 1 Modul 2 Experimentalgruppe Kontrollgruppe Experimentalgruppe Kontrollgruppe Einführung Einführung Umgang mit belastenden Gefühlen Fallbeispiel, Gruppendiskussion Informationen zum Sozialrecht Informationsgespräch (PP-Folien) Erfahrungsaustausch Den Frischlingen empfehlen wir 1.) 2.) 3.) 4.) Informationen Hilfsangebote Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 49 Frau M. hat Morbus Crohn. In einem akuten Schub ist es ihr passiert, dass sie nicht mehr rechtzeitig zur Toilette kam und in die Hose machte. Wie peinlich wäre es gewesen, wenn sie unterwegs in die Hose gemacht hätte?! Sie stellt sich vor, wie die Leute alle auf sie schauen und abfällig über sie denken. Diese Vorstellung macht ihr Angst. Um sich solche Erfahrungen zu ersparen, blieb Frau M. erst einmal zu Hause Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 50 Modul 3 Zweite Projektphase Experimentalgruppe Kontrollgruppe Stärken, Krankheitsbewältigung Einzelarbeit mit Gruppenfeedback Hier notiere ich meine persönlichen Stärken, also das, was ich besonders an mir mag, was ich an mir schätze oder worauf ich stolz bin: 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) Kommunikation Kleingruppenarbeit Fallbeispiel Informationen Psychotherapie Informationsgespräch (PP-Folien) Entwickeln Überprüfen Schulungen Januar 2012 bis Juli 2013 Nachbefragungen bis Juli 2014 Verstetigen Frau H. ist junge Patientin mit Colitis ulcerosa. Mit ihrem Verlobten fuhr sie zur Geburtstagsfeier seiner Mutter. Als Frau H. wegen starker Bauchschmerzen früher nach Hause wollte, antwortete er: Aber heute ist doch die ganze Familie da! Kannst du dich nicht einmal zusammenreißen?! Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 51 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 52

14 Design Prüfung der Effekte durch Patientenbefragung krankheitsbezogene Ängste und Sorgen clusterrandomisiert gruppenweise Zufallszuteilung kontrolliert 3 informative vs. 3 psychologische Module prospektiv Reha-Beginn, -Ende, 3- und 12-Monatskatamnese Hauptzielgröße krankheitsbezogene Ängste und Sorgen erwarteter Effekt klein kalkulierte Stichprobengröße N = 460 Wissen über CED und Zufriedenheit damit Bewältigungsstrategien Gesundheitskompetenz Depressivität und Angst gesundheitsbezogene Lebensqualität Krankheitsaktivität 4 Befragungszeitpunkte vor und nach der Schulung 3 und 12 Monate danach Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 53 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 54 größtenteils standardisierte Instrumente Terminplanung - Eintaktung der EG und KG Zielgrößen Instrumente Items T1 T2 T3 T4 Krankheitsbezogene Sorgen Fragebogen zur Erfassung von Patientensorgen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, PS-CEDE(Faller, 2002; Krebs et al., 1998) Progredienzangst Progredienzangstfragebogen, PA-F-KF(Mehnert et al., 2006), PA-F(Dankert et al., 2003; Herschbach et al., 2005; Skala Angstbewältigung) 25 X X X X 12 9 X X X X Krankheitsaktivität German Inflammatory Bowel Disease Activity Index, GIBDI(Janke et al., 2004) 8 X X X X Wissen zu und Umgang mit der Erkrankung Eigenkonstruktion: Wissensstand und Zufriedenheit mit diesem, Umgang mit CED bzw. CEDbedingten, belastenden Gefühlen 6 X X X X Eigenkonstruktion: krankheitsübergreifende und CED-spezifische Bewältigungsstrategien 23 X X X X Health Education Impact Questionnaire, heiq (Osborne et al., 2007; Schuler et al., 2013) 3 Skalen: Aktive Lebensgestaltung, Positive Grundhaltung, Erwerb von Fertigkeiten und Handlungsstrategien 14 X X X X Depressivität und Angst Patient Health Questionnaire, PHQ-4 (Kroenke et al., 2007; Löwe et al., 2010) 4 X X X X Gesundheitsbezogene Lebensqualität Soziodemografische Angaben Fragebogen zum Gesundheitszustand, SF-12(Bullinger& Kirchberger, 1998) 12 X - X X Items der AG Routinedaten (Deck & Röckelein, 1999) 10 X Angaben zur Erkrankung Eigenkonstruktion: krankheitsbezogene Fragen 13 X - X X Schulungszufriedenheit Eigenkonstruktion 14 - X X Woche Mo Di Mi Do Fr Anreise Bewältigungsmöglichkeiten Gesundheitskompetenz Einführung Info 1 Psych 1 2. Woche Med 1 Info 2 Psych 2 - Med 2-3. Woche Med 3 Info 3 Psych 3 - Med 4 - Abreise Med Insgesamt 76 Schulungen: Med. Module in offenen Großgruppen (alle zwei Wochen) Info, Psych in geschlossenen Kleingruppen (wöchentlich) Range 2-11bzw. 3-16TN; im Mittel 7 TN Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 55 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 56

15 Erhebungsverlauf und Fälle - stationär Auswertungsmethoden anvisiert: n = 460 Rehabilitanden (T1) n = 385 Rehabilitanden (T3) Rekrutierung n = 630 EG clusterrandomisiert 76 Gruppen, n = 540 KG Ausschluss kein Einverständnis: n = 85 andere (schwanger, Sprache, amb. Schulung): n = 5 hierarchische Modelle auf Grund der Clusterrandomisierung? vorab angenommener Designeffekt: 1,09 (ICC Deff : 0,01) kein Einfluss der Cluster 80% der Zielgrößen: redundanter Parameter 20% der Zielgrößen: ICC emp 0,002-0,02 konnte vernachlässigt werden T1 Reha-Beginn n = 537 Schulungen n = 519 T2 Reha-Ende n = 501 T3 3 Monate n = 447 T4 12 Monate n = Gruppen n = Gruppen n = (99 %) 274 (99 %) 254 (96 %) 265 (96 %) 244 (92 %) 257 (93 %) 217 (82 %) 230 (84 %) 196 (74 %) 206 (75 %) Abbruch Schulung EG: 5, KG: 6 Reha EG: 6, KG: 4 Analyse Hauptzielgröße, Nebenzielgrößen Kovarianzanalysen, Ancova Kontrolle der Ausgangsgröße t1 Chi²-Test Explorativ Freitextantworten -Deskriptive Kategorien Multiple Regressionen Moderatoranalysen Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 57 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 58 Stichproben Ergebnisse Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 59 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 60

16 Datenauswertung T1: N = 537 T3 ja T2 ja T2: N = 501 EG: 244 T3: N = 445 T4: N = 381 T4 ja EG: 184 KG: 192 EG: 214 KG: 226 T4 nein EG: 30 KG: 34 T4 ja EG: 7 KG: 9 KG: 257 T3 nein EG: 29 KG: 31 T4 nein EG: 22 KG: 22 T1 ja EG: 263 KG: 274 T4 ja EG: 2 KG: 3 T3 ja EG: 2 KG: 3 T4 nein EG: 0 KG: 0 T2 nein T4 ja EG: 1 KG: 1 EG: 20 KG: 17 T3 nein T4 nein EG: 17 KG: 13 EG: 18 KG: 14 Das Ergebnis - Hauptzielgröße, Hauptmesszeitpunkt 3 Monatskatamnese Krankheitsbezogene Sorgen Ausprägung 1 - gar nicht 5 - sehr stark 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 1,0 PS-CEDE Gesamtskala T1 T2 T3 Messzeitpunkt Experimentalgruppe Kontrollgruppe η p 2 =.002 Kovarianzanalyse zu T3, adjustierte Mittelwerte, SEM, Effekt klein: η , mittel: η , groß: η Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 61 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 62 Krankheitsbezogene Sorgen und Ängste Progredienzangst und Angstbewältigung Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 63 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 64

17 Gesundheitskompetenzen 3 Skalen des HeiQ Krankheitsaktivität GIBDI Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 65 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 66 Depression und Angst PHQ-4 Gesundheitsbezogene Lebensqualität SF ,92 36 SF-12 Psychische Lebensqualität 42,56 41,53 41,57 41, Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 67 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 68

18 Wissen und Zufriedenheit mit dem Wissen Daten Sozioökonomisches Panel (2004, N = ), ähnlich SF-12; Nübling, 2008 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 69 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 70 Krankheitsbewältigung Unterschiede EG -KG Kovarianzanalysen unter Kontrolle der Ausgangsvariable Reha-Ende (T2) 3 Monate (T3) EG M (SD) KG M (SD) η p 2 p EG M (SD) KG M (SD) η p 2 p Krankheitsbezogene Ängste und Sorgen (PS-CEDE) Krankheitsfolgen 2.68 (0.88) 2.72 (0.88) (0.86) 2.72 (0.92) Stigmatisierung 2.25 (0.89) 2.31 (0.95) (0.91) 2.41 (1.02) Sexualität 2.17 (1.09) 2.29 (1.17) (1.13) 2.40 (1.22) Leistungsfähigkeit 2.83 (0.97) 2.96 (1.01) (1.02) 3.00 (1.05) Gesamtwert 2.38 (0.78) 2.43 (0.81) (0.81) 2.50 (0.89) Progredienzangst (PA-F-KF) 2.84 (0.77) 2.89 (0.80) (0.79) 2.85 (0.84) Angstbewältigung (PA-F) 3.35 (0.63) 3.38 (0.55) (0.69) 3.33 (0.60) Gesundheitskompetenz Positive Grundhaltung (heiq) 3.15 (0.62) 3.08 (0.60) (0.61) 3.08 (0.62) Erwerb von Fertigkeiten und Handlungsstrategien (heiq) 2.96 (0.51) 2.89 (0.51) (0.55) 2.92 (0.52) Aktive Lebensgestaltung (heiq) 2.95 (0.58) 2.95 (0.57) (0.62) 2.85 (0.58) Krankheitsaktivität(GIBDI) 3.46 (2.60) 3.47 (2.61) (3.09) 4.03 (3.00) Angst und Depression (PHQ-4) 3.55 (2.88) 3.59 (2.73) (3.07) 4.17 (3.02) Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) Körperliche Lebensqualität (10.24) (10.22) Psychische Lebensqualität (11.85) (12.03) Wissensstand Medizinische Aspekte 3.99 (0.54) 3.97 (0.57) (0.56) 3.86 (0.65) Psychologische Aspekte 3.54 (0.69) 3.41 (0.78) (0.75) 3.42 (0.82) Zufriedenheit mit Wissenstand Medizinische Aspekte 4.07 (0.68) 4.01 (0.67) (0.62) 3.87(0.70) Psychologische Aspekte 3.65 (0.82) 3.49 (0.89) (0.84) 3.48 (0.88) Bewältigung Erkrankung im Allgemeinen 3.81 (0.69) 3.68 (0.74) (0.80) 3.68 (0.69) Belastender, krankheitsbedingter Gefühle 3.36 (0.84) 3.28 (0.83) (0.86) 3.30 (0.91) Anmerkungen. M = Mittelwert, SD = Standardabweichung, EG = Experimentalgruppe, KG = Kontrollgruppe, ηp2 = partielles Eta 2. p <.05. Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 71 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 72

19 1 Jahr nach der Rehabilitation Bewältigungsstrategien 23 Items, selbstentwickelt M (SD) EG KG η p 2 p Krankheitsbezogene Ängste und Sorgen (PS-CEDE) Krankheitsfolgen 2.64 (0.95) 2.72 (0.92) Stigmatisierung 2.24 (0.95) 2.39 (1.06) Sexualität 2.17 (1.17) 2.37 (1.22) Leistungsfähigkeit 2.83 (1.06) 2.99 (1.05) Gesamtwert 2.37 (0.86) 2.49 (0.89) Progredienzangst (PA-F-KF) 2.78 (0.83) 2.79 (0.84) Angstbewältigung (PA-F) 3.38 (0.69) 3.38 (0.61) Positive Grundhaltung (heiq) 3.11 (0.59) 3.21 (0.81) Erwerb von Fertigkeiten und Handlungsstrategien (heiq) 3.00 (0.51) 2.97 (0.49) Aktive Lebensgestaltung (heiq) 2.88 (0.64) 2.93 (0.60) Krankheitsaktivität (GIBDI) 3.80 (2.80) 3.72 (2.99) Angst und Depression (PHQ-4) 4.04 (3.05) 3.79 (2.67) Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) Körperliche Lebensqualität (10.50) (9.41) Psychische Lebensqualität (12.11) (11.48) Wissensstand Medizinische Aspekte 3.82 (0.63) 3.90 (0.57) Psychische Bewältigungsmöglichkeiten 3.54 (0.71) 3.37 (0.77) Zufriedenheit mit Wissensstand Medizinische Aspekte 3.75 (0.72) 3.83 (0.70) Psychische Bewältigungsmöglichkeiten 3.55 (0.83) 3.45 (0.84) Bewältigung Erkrankung im Allgemeinen 3.76 (0.78) 3.75 (0.68) Belastender krankheitsbedingter Gefühle 3.35 (0.88) 3.41 (0.87) Anmerkungen. M = Mittelwert, SD = Standardabweichung, EG = Experimentalgruppe, KG = Kontrollgruppe, η p 2 = partielles Eta 2. p <.05. T2 T3 EG (M(SD) KG (M(SD) η 2 p p EG M (SD) KG M (SSD) η 2 p p Anzahl an Bewältigungsstrategien 9.33 (3.67) 8.54 (3.69) (3.22) 7.67 (3.63) Jahr nach der Reha EG KG η 2 p p Anzahl an Bewältigungsstrategien 8.02 (3.35) 7.49 (3.56) Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 73 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 74 Rehaende (T2) 3 Monate (T3) N (%) N (%) EG KG X 2 p EG KG X 2 p Mit Betroffenen sprechen 141 (65.9) 144 (63.7) (42.6) 89 (38.9) Tipps von Betroffenen 80 (37.4) 66 (29.2) (23.1) 35 (15.3) * Mit Familie/Freunden sprechen 126 (58.9) 116 (51.3) (61.1) 131 (57.2) Mit Arzt sprechen 172 (80.4) 176 (77.9) (80.1) 178 (77.7) Infos nachlesen 139 (65.0) 159 (70.4) (60.6) 119 (52.0) Hobbys trotz CED machen 151 (70.6) 141 (62.4) (63.9) 129 (56.3) Betätigung/Sport 150 (70.1) 128 (56.6) * 126 (58.3) 119 (52.0) Leute treffen 118 (55.1) 100 (44.2) * 116 (53.7) 104 (45.4) Ablenken 122 (57.0) 105 (46.5) * 98 (45.4) 122 (53.3) Stärken bewusst machen 98 (45.8) 79 (35.0) * 84 (38.9) 55 (24.0) * Zu Hause bleiben 25 (11.7) 46 (20.4) * 36 (16.7) 45 (19.7) Weniger Essen 36 (16.8) 47 (20.8) (15.3) 48 (21.0) Termine verlegen 35 (16.4) 40 (17.7) (15.3) 33 (14.4) Früher aufstehen 45 (21.0) 38 (16.8) (20.4) 40 (17.5) Entspannungsübungen 97 (45.3) 77 (34.1) * 87 (40.3) 72 (31.4) * Selbsthilfegruppe 14 (6.5) 9 (4.0) (6.0) 6 (2.6) Ambulante Psychotherapie 51 (23.8) 44 (19.5) (25.5) 52 (22.7) Toilettenstandorte herausfinden 90 (42.1) 98 (43.4) (31.9) 79 (34.5) Wechselunterhose dabei haben 62 (29.0) 55 (24.3) (26.4) 44 (19.2) Wärmflasche 50 (23.4) 54 (23.9) (24.1) 53 (23.1) Inkontinenz-Vorlagen 14 (6.5) 17 (7.5) (6.0) 13 (5.7) Loperamid einnehmen 20 (9.3) 28 (12.4) (13.9) 34 (14.8) Medikamente einnehmen 160 (74.8) 164 (72.6) (65.7) 156 (68.1) Gruppenunterschiede EG-KG, Chi²-Tests, * p <.05; bonferroni-korrigiert je Messzeitpunkt p <.002 Bewältigungsstrategien nach 1 Jahr M (SD) EG KG X 2 p Mit Betroffenen sprechen 72 (39.1) 63 (32.8) Tipps von Betroffenen 37 (20.1) 28 (14.6) Mit Familie/Freunden sprechen 105 (57.1) 103 (53.6) Mit Arzt sprechen 144 (78.3) 155 (80.7) Infos nachlesen 94 (51.1) 104 (54.2) Hobbys trotz CED machen 111 (60.3) 104 (54.2) Betätigung/Sport 94 (51.1) 105 (54.7) Leute treffen 84 (45.7) 88 (45.8) Ablenken 91 (49.5) 101 (52.6) Stärken bewusst machen 65 (35.3) 59 (30.7) Zu Hause bleiben 34 (18.5) 42 (21.9) Weniger Essen 34 (18.5) 30 (15.6) Termine verlegen 40 (21.7) 31 (16.1) Früher aufstehen 40 (21.7) 33 (17.2) Entspannungsübungen 58 (31.5) 55 (28.6) Selbsthilfegruppe 11 (6.0) 5 (2.6) Ambulante Psychotherapie 48 (26.1) 37 (19.3) Toilettenstandorte herausfinden 67 (36.4) 64 (33.3) Wechselunterhose dabei haben 47 (25.5) 32 (16.7) * Wärmflasche 40 (21.7) 44 (22.9) Inkontinenz-Vorlagen 12 (6.5) 12 (6.3) Loperamid einnehmen 31 (16.8) 29 (15.1) Medikamente einnehmen 117 (63.6) 115 (59.9) Gruppenunterschiede EG-KG, Chi²-Tests, * p <.05; bonferroni-korrigiert je Messzeitpunkt p <.002 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 75 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 76

20 Zeiteffekte Faktor Zeit (F) η 2 p p WW Zeit X Gruppe (F) η 2 p p Gruppe (F) Krankheitsbezogene Ängste und Sorgen Krankheitsfolgen <.001* Stigmatisierung <.001* Sexualität <.001* Leistungsfähigkeit <.001* Gesamtwert <.001* Progredienzangst (PA-F-KF) <.001* Angstbewältigung (PA-F) <.001* Positive Grundhaltung (heiq) <.001* Erwerb von Fertigkeiten & Handlungsstrategien <.001* (heiq) Aktive Lebensgestaltung (heiq) <.001* Krankheitsaktivität (GIBDI) <.001* Angst und Depression (PHQ-4) <.001* Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) Körperliche Lebensqualität <.001* Psychische Lebensqualität <.001* Wissensstand Medizinische Aspekte <.001* Psychologische Aspekte <.001* Zufriedenheit mit Wissenstand Medizinische Aspekte <.001* Psychologische Aspekte <.001* Bewältigung Erkrankung im Allgemeinen <.001* Belastender, krankheitsbedingter Gefühle <.001* Anzahl an Bewältigungsstrategien <.001* Anmerkungen. F = F-Wert (Greenhouse Geisser), η p 2 = partielles Eta 2. η p 2 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 77 p Schulungsbewertung t2 und t3 Rehaende (T2) 3 Monate (T3) M (SD) M (SD) EG KG p EG KG p Vermittlung neuen Wissens 4.46 (0.87) 4.47 (0.86) (0.93) 4.22 (0.93).821 Schulung hilfreich für Umgang mit CED 4.22 (1.02) 4.24 (1.00) (1.01) 4.01 (1.02).837 Sehr zufrieden mit Schulung 4.29 (0.86) 4.35 (0.82) (0.92) 4.14 (0.90).712 Weiterempfehlung der Schulung 4.57 (0.78) 4.58 (0.77) (0.83) 4.36 (0.87).426 Erneute Teilnahme an der Schulung 4.19 (1.17) 4.20 (1.16) (1.22) 4.09 (1.15).831 Wunsch nach weiteren Infos und Austausch mit Fachleuten 4.10 (1.10) 4.00 (1.18) (1.13) 3.87 (1.24).588 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 78 Welche Schulungseinheiten? Freitextantworten ab 4 Nennungen Rehaende(T2) M (SD) 3 Monate (T3) M (SD) EG KG p EG KG p Module Aufbau und Funktion des Magen-Darm-Trakts 3.70 (1.19) 3.88 (1.00) (1.04) 3.75 (1.04).864 Entstehung und Häufigkeit der CED 4.09 (1.04) 4.21 (0.95) (0.90) 4.04 (0.92).672 Therapie 4.16 (0.95) 4.14 (1.04) (0.97) 3.96 (0.97).904 Medikamente 4.21 (0.98) 4.19 (1.01) (1.03) 4.03 (0.93).290 Begleiterkrankungen 3.69 (1.18) 3.67 (1.19) (1.17) 3.65 (1.14).088 Erfahrungsaustausch (EG) 3.94 (1.17) 3.86 (0.93) (1.11) 3.69 (1.07).027* vs. Allgemeine Infos (KG) Bewältigung (EG) vs. Sozialrecht (KG) 3.82 (1.07) 3.82 (1.01) (1.10) 3.63 (1.07).448 Positiv Schulung sehr gut (KG 7, EG 9) Danke für Schulung (EG 8, KG 11) Persönlicher Nutzen (EG 3, KG 6) Viel Neues erfahren, viele Informationen (KG 10, EG 9) Lob und Dank an Dozenten (KG 4, EG 4) Arztvortrag TOPP (KG 2) Fachliche Kompetenz Ärzte (KG 2) Erfahrungsaustausch/Gruppengespräche (EG 7) Schulung Allgemein Informationsvermittlung Dozent Negativ Schulung hat (noch mehr) Angst gemacht (EG 2, KG 4) Zu viele Fachbegriffe (KG 4) Patientenorientierte Methodik Stärken und Kommunikation (EG) vs. Infos Psychotherapie (KG) 3.82 (1.12) 3.60 (1.12).041* 3.65 (1.16) 3.34 (1.14).005* Gruppenunterschiede EG-KG, * p <.05; bonferroni-korrigiert je Messzeitpunkt p <.006 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 79 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 80

21 Anregungen und Wünsche ab 4 Nennungen Weitere Befunde und Beobachtungen Inhalte Informative Module:Mehr Krankheitsbewältigung, Umgang mit seelischen Konflikten und Emotionen, Zusammenhang zwischen Psyche und CED (KG 5) Rahmenbedingungen Schulung Erhöhung Anzahl psychologischer Module (EG 5) Reha mehr psychologische Betreuung & Therapie (EG 4, KG 2) offene Rückmeldungen TN, EG: sehr gut fand ich zur Unterstützung den psychologischen Teil u.a. weil man sich mit den Mitpatienten austauschen konnte. TN, KG: Die informativen medizinischen und psychologischen Einheiten waren sehr gut. Ich habe viele Impulse mitgenommen und Neues erfahren. ABER: Die Einheiten ersetzen auf gar keinen Fall geführte Gruppengespräche. Das hat völlig gefehlt und darum geht es in einer Kur doch auch, dass man sich mit Gleichgesinnten gezielt austauschen kann. Nicht nur beim Kaffeetrinken zwischendurch. Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 81 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 82 Weitere Analysen geplant Einflussfaktoren Geschlecht Art der Erkrankung MC vs. CU Schwere der Erkrankung in Klassen leicht-mittel-schwer psychische Komorbidität Was sagen die Rehabilitanden zu den Ergebnissen? Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 83 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 84

22 Fokusgruppe zur Ergebnisinterpretation 24. Oktober 2014 Klinik Taubertal 21 Rehabilitanden mit CED Faller, Reusch, Tuschhoff und Weiland Darstellung der Module (EG & KG) und Ergebnisse Bewertung und Diskussion Fokusgruppe: Ergebnisinterpretation Vorab-Erwartungen: KG > EG: n=3, KG = EG: n=14, KG < EG: n=4 keine Unterschiede, weil medizinische Module Ängste reduzieren informative Module auch Ängste reduzieren Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 85 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 86 Fokusgruppe: Schulungsinhalte und -materialien medizinische Module sehr gut Patientenheft ergänzend sehr gut beide Bedingungen hilfreich psychologische Module - Erfahrungsaustausch informative Module -praktische Tipps Erfahrungsaustausch auch informell Fazit der Rehabilitanden: differenzielle Zuweisung oder besser, so viel Information wie möglich Vergleich mit dem ambulanten Arm der Studie Das Wochenendseminar der DCCV Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 87 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 88

23 Wartegruppendesign Stichproben - Soziodemographie, Erkrankung Ambulantes Wochenendseminar DCCV e.v. 8 Module, 1 Wochenende Samstag 5 med. Module Sonntag 3 psych. Module ambulant Betroffene ~ 4 Jahre jünger höhere Schulbildung weniger Beschwerden als stationäre Rehabilitanden WG: Wartekontrollgruppe, drei Monate später Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 89 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 90 Krankheitsbezogene Sorgen und Ängste (PS-CEDE) drei Monate nach Intervention Weitere Zielgrößen drei Monate nach Intervention stationär n = 445 ambulant n = ,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 T1 T2 T3 3 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 T1 T2 T3 <.001* <.001* PS-CEDE EG PS-CEDE KG PS-CEDE EG PS-CEDE WG T3 Kovarianzanalyse Kovariate = Ausgangslage T1 stationär ambulant EG KG η p 2 p EG WG η p 2 p M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) PS-CEDE Sorgen und Ängste 2.39 (0.81) 2.49 (0.88) (0.71) 2.55 (0.85).080 <.001*.000* Effekt klein: η p2.01, mittel: η p2.06, groß: η p2.14 Effekt klein: η p2.01, mittel: η p2.06, groß: η p2.14 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 91 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 92

24 Weitere Zielgrößen drei Monate nach Intervention Dritte Projektphase T3 Kovarianzanalyse Kovariate = Ausgangslage T1 stationär ambulant EG KG η p 2 p EG WG η p 2 p M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) Medizinisches Wissen 3.92 (0.59) 3.88 (0.61) (0.41) 3.42 (0.71).311 < <.001*.000* Psychologisches Wissen 3.54 (0.74) 3.44 (0.76) (0.67) 2.98 (0.74).239 < <.001*.000* Zufriedenheit med. Wissen 3.96 (0.59) 3.87 (0.61) (0.50) 3.13 (0.88).303 < <.001*.000* Zufriedenheit psych. Wissen 3.62 (0.88) 3.49(0.91) (0.70) 3.02 (0.84).253 < <.001*.000* Entwickeln Überprüfen Auswerten & Verstetigen Umgang mit CED 3.72 (0.74) 3.68 (0.61) (0.61) 3.51 (0.73).148 <.001*.000* Umgang mit CED-Sorgen 3.38 (0.74) 3.31 (0.76) (0.81) 3.18 (0.90) * August 2014 bis März 2015 Effekt klein: η p2.01, mittel: η p2.06, groß: η p2.14 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 93 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 94 Ausblick - Verstetigung CED-Schulung für die stationäre Rehabilitation Manual publizieren Train-the-Trainer-Angebot über Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 95 Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 96

25 Fazit keine signifikanten Unterschiede zwischen EG und KG in Sorgen und Ängste und den anderen Zielgrößen starke Kontrollbedingung informeller Austausch stationär aber deutliche Effekte der Rehabilitation insgesamt bei Wochenendseminar zeigen sich Effekte gegenüber einer ambulante Wartegruppe deshalb empfehlen wir die Schulung unter Vorbehalt für jene Einrichtungen, die noch keine oder unstandardisierte Schulungen haben Vielen Dank allen beteiligten Patientinnen, Patienten, Therapeutinnen und Therapeuten Reusch & Tuschhoff, 22. April 2015 in Würzburg 97 98