Prospektive Evaluationsstudie Elektive Pankreaschirurgie. PEEP Version 1.02 Dokumentationsbogen. Dokumentennummer: /1 PEEP Version 1.

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1 Prospektive Evaluationsstudie Elektive Pankreaschirurgie Ostdeutsche Arbeitsgruppe für Leistungserfassung und Qualitätssicherung in der Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie AnInstitut für Qualitätssicherung in der Operativen Medizin an der Otto-von- Guericke-Universität Magdeburg PEEP Version 1.02 Dokumentationsbogen Studienleitung Prof. Dr. med. H. Dralle OA Dr. med. M. Brauckhoff Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Straße Halle/Saale Tel.: +49 (345) Fax: +49 (345) Angaben zum Dokumentator Krankenhaus-ID: Dokumentator: Telefon: Fax: Datum der Dokumentation: Einverständniserklärung liegt vor ja Angaben zu Patienten: Klinikinterne Aufnahme-Nr.: lfd. Nr. der zu dieser Aufnahme-Nr. gehörigen Dokumentation (Vorgabe 1): Initialen Nachname: Geschlecht: m/w Vorname: Geburtsdatum: Aufnahmetag: Entlassungstag: (bezogen auf die chirurgischen Fachabteilung) Bei mit * markierte Items sind Mehrfachnennungen möglich 1 / 9

2 Beschwerdeanamnese 121 ASA-Kategorie aktuelles Körpergewicht (kg) 123 Körpergröße (cm) 124 Beschwerden* keine Ikterus Gewichtsverlust >5 kg in 4 Wochen Erbrechen rezidivierende gastroduodenale Ulzera rezidivierende Hypoglykämien rezidivierende Durchfälle pankreasbezogene Beschwerden gürtelförmige Schmerzen pankreasbezogene Rückenschmerzen 125 MEN 1 Verdacht, Gendiagnostik negativ Verdacht, Gendiagnostik n. d. ja, genetisch gesichert 126 fam. Pankreaskarzinom Verdacht, Gendiagnostik negativ Verdacht, Gendiagnostik n. d. ja, genetisch gesichert Präoperative Befunde Laboruntersuchungen 127 CA 19-9 (Norm Einheit ) 128 CEA (Norm Einheit ) 129 Bilirubin (Norm Einheit ) 130 Chromogranin A (Norm Einheit ) 131 Organfunktion* keine exo- oder endokrine Funktionsstörung nicht-insulinpflichtiger Diabetes insulinpflichtiger Diabetes exokrine Pankreasinsuffizienz Hyperinsulinismus 132 Bildgebende und endoskopische Diagnostik* Hypergastrinämie Abdomensonographie Endosonographie Computertomographie MRT MRCP MRA ERCP endoskopische Bürstenzytologie endoskopische Biopsie endosonographische Punktion perkutane Punktionsbiopsie Octreotidszintigraphie PET arterieller Stimulationstest Pfortaderstufenkatheter Diagnostische Laparoskopie 133 Durchführung ja 134 Art der Durchführung* mit laparoskopischem Ultraschall mit definitiver Operation, einzeitig mit definitiver Operation, zweizeitig mit Peritoneallavage/Bürstenzytologie 135 Diagnostisches Ergebnis maligne benigne unklar bei malignem Befund: 136 Lebermetastasen ja, histologisch bestätigt ja, histologisch nicht bestätigt ja, keine histologische Untersuchung 137 Peritonealmetastasierung ja, histologisch bestätigt ja, histologisch nicht bestätigt ja, keine histologische Untersuchung 138 Lymphknotenmetastasen ja, histologisch bestätigt ja, histologisch nicht bestätigt ja, keine histologische Untersuchung 139 Gefäßinfiltration ja 2 / 9

3 Präoperative Therapie Interventionelle Therapie 140 nasobiliäre Sonde Dauer in Tagen 141 Gallengangstent Dauer in Tagen 142 Pankreasgangstent Dauer in Tagen 143 PTC-Drainage Dauer in Tagen 144 Innere oder äußere Pseudozystendrainage 145 Nicht-Interventionelle Therapie* Dauer in Tagen 146 Down-Staging ja unklar nicht untersucht Präoperative Diagnose Chemotherapie Strahlentherapie neoadjuvante Radiochemotherapie antihormonelle Therapie 147 Diagnose chronische Pankreatitis chronische Pankreatitis mit Karzinom Pankreaskarzinom neuroendokrines Pankreaskarzinom maligne Pankreasneoplasie neuroendokriner Pankreastumor endokrin aktiv endokrin inaktiv Pankreaspseudozyste Zystadenom sonstiger gutartiger exokriner Pankreastumor Choledochuskarzinom Duodenalkarzinom Papillenkarzinom Metastase im Pankreas unklare Diagnose Diagnose 148 Lokalisation Kopf, inkl. Processus uncinatus Korpus Schwanz Ampulla Vateri distaler Gallengang Duodenum 3 / 9

4 Operation 149 Operationsdatum 150 Operationsdauer (Schnitt-Naht) min 151 Zugang quere Oberbauchlaparotomie mediane Laparotomie Haupteingriff laparoskopisch/laparoskopisch assistiert Konversion Operationsverfahren (bei multiviszeralen Resektionen bitte Punkt 169 beachten) 152 Kausch-Whipple-Operation klassisch Resektion links der V. mesenterica 153 pyloruserhaltende Kausch- Whipple-Operation 154 totale Duodenopankreatektomie ja 155 Pankreaslinksresektion ja 156 Pankreassegmentresektion ja mit Gangspaltung klassisch Resektion links der V. mesenterica mit Gangspaltung 157 Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger ja 158 Pankreasgangspaltung Partington-Rochelle Frey keine 159 Biliodigestive Umleitungsop Hepatikojejunostomie nach Roux- Cholezystoduodeno/-jejunostomie Choledochoduodeno/-jejunostomie Seit/Seit keine 160 Gastrale Umleitungsoperation distale resektion Gastrojejunostomie nach Roux- Gastrojejunostomie Seit/Seit keine 161 Pseudozystenoperation Pseudozystoduodenostomie Pseudozystojejunostomie nach Roux- Pseudozystojejunostomie Seit/Seit Pseudozystogastrostomie Resektion 162 Thompson-Operation (Pankreaslinksresektion, Duodenotomie, Exzision duodenaler Mikrogastrinome) 163 Duodenum-erhaltende subtotale Pankreatektomie keine ja ja 164 Enukleation ja Lymphadenektomie 165 Lymphknoten-Gruppe 1* selektiv systematisch suprapankreatische Lymphknoten von Kopf und Körper infrapankreatische Lymphknoten von Kopf und Körper pankreatikoduodenale Lymphknoten (vordere und hintere) pylorische Lymphknoten Lymphknoten am Milzhilus/ Pankreasschwanz 166 Lymphknoten-Gruppe 2* selektiv systematisch proximale mesenteriale Lymphknoten Lymphknoten am Ductus choledochus Lymphknoten am Truncus coeliacus 167 Präaortale Lymphknotendissektion systematisch selektiv 168 Lymphknoten 4 / 9

5 Weitere OP-technische Angaben 169 Multiviszerale Resektionen* Splenektomie Nephrektomie links erweiterte resektion Dünndarmresektion Kolonresektion Adrenalektomie links 170 Leberresektion Wedge/Segment-Resektion bds links rechts anatomische Resektion bds links rechts 171 Lebermetastasen- Ablation/Destruktion 172 Andere bds links rechts Nephrektomie rechts Adrenalektomie rechts 173 Gefäßresektion 3 2c 2b 2a 1c 1b 1a (Einteilung modifiziert nach Fortner) 174 Gefäßrekonstruktion* arteriell: venös: alloplastisch allogen alloplastisch allogen autolog autolog End/End-Anastomose End/End-Anastomose Gefäßnaht/Patch keine Gefäßnaht/Patch keine 175 Irresektabilität beim Karzinom Lebermetastasen wegen* Peritonealkarzinose Gefäßinfiltration Pfortadersystem Gefäßinfiltration Viszeralarterien Lymphknotenmetastasen Gruppe 1/2 Lymphknotenmetastasen ausserhalb Gruppe 1/2 176 Keine Resektion bei chronischer Pankreatitis wegen* 177 Pankreasanastomose bei Pankreaskopfresektion 178 Pankreasanastomosen-protektion bei Pankreaskopfresektion* 179 Sekretionshemmung (Octreotid/Somatostatin) portaler Hypertension peripankreatischer Entzündungsinfiltration intraoperativer Komplikationen Art : Pankreojejunostomie Pankreogastrostomie keine Kopfresektion Konfiguration: terminolateral terminoterminal keine Kopfresektion Technik: Parenchym-Mukosa-Anastomose Dukt-Mukosa-Anastomose keine Kopfresektion Fibrinklebung vliesgebundene Fibrinklebung interne Drainage Gangokklusion Fibrin Ethibloc s s Somatostatin : 6 mg/24 Stunden s Schema Octreotid: 3 x 200 µg subkutan 3 x 100 µg subkutan Dosierung/Applikation Beginn der Behandlung intraoperativer Beginn 1 Tag präoperativ länger als 1 Tag präoperativ postoperative Behandlungsdauer in Tagen 5 / 9

6 Rekonstruktion nach Pankreaskopfresektion 180 Einschlingenrekonstruktion (Roux-): Hepatikojejunostomie mit Pankreatikogastrostomie, Gastrojejunostomie 181 Einschlingenrekonstruktion (Roux-): Pankreojejunostomie mit Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie 182 Zweischlingenrekonstruktion (Roux-): Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie mit Pankreatikogastrostomie 183 Zweischlingenrekonstruktion (Roux-): Pankreojejunostomie mit Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie 184 Dreischlingenrekonstruktion (Roux-): Pankreojejunostomie mit Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie 185 Zweischlingenrekonstruktion (Roux-): Hepatikojejunostomie mit Gastrojejunostomie, Pankreojejunostomie 186 Fußpunktanastomose (Braun) ja 187 Management nach Enuklation Enteroanastomose Naht 188 Management nach Pankreaslinksresektion Bluttransfusionen Enteroanastomose Naht 189 Intraoperative Bluttransfusion EK FFP 190 Perioperative Bluttransfusion EK FFP innerhalb von 24 Stunden Operateurserfahrung anastomose mit distalem anastomose mit Pylorus (z.b. Oesophagusanastomose anastomose mit distalem anastomose mit Pylorus (z.b. Oesophagusanastomose anastomose mit distalem anastomose mit Pylorus (z.b. Oesophagusanastomose anastomose mit distalem anastomose mit Pylorus (z.b. Oesophagusanastomose anastomose mit distalem anastomose mit Pylorus (z.b. Oesophagusanastomose anastomose mit distalem anastomose mit Pylorus (z.b. Oesophagusanastomose Versiegelung Versiegelung Stapler 1. Operateur 2. Operateur 191 ID-Nr. des Operateurs 192 Ausführung Resektion Pankreasanastomose Nicht-Pankreasanast. Gefäßanastomose 193 Gesamtanzahl der elektiven Pankreasoperationen in den letzten 12 Monaten 194 Gesamtanzahl der bislang elektiv durchgeführten Pankreasoperationen Resektion Pankreasanastomose Nicht-Pankreasanast. Gefäßanastomose 6 / 9

7 Klinikerfahrung 195 Gesamtzahl der elektiven Pankreasoperationen in Gesamtzahl der elektiven Pankreasoperationen in Gesamtzahl der elektiven Pankreasoperationen in 2003 Histologie 198 Intraoperative Schnellschnittuntersuchung 199 Resektionsränder nicht tumorfrei tumorfrei nicht beurteilt Definitive Histologie 200 chron. Pankreatitis ja 201 benigne epitheliale oder Borderline Tumore des Pankreas 202 maligner epithelialer Tumor des Pankreas 203 Neuroendokrine Tumoren des Pankreas 204 Tumore der Papilla Vateri, distalen Ductus choledochus oder des Duodenum 205 Metastase eines Tumors mit Lokalistaion im Pankreas bzw. Tumor mit direkter Infiltration in das Pankreas* maligne benigne unklar reifes Teratom IPMN Grad 1 muzinöses Zystadenom Zystadenom Azinuszellkarzinom gemischt exokrin-endokrines Karzinom Zystadenokarzinom anaplastisches Karzinom Siegelringkarzinom muzinös-nichtzystisches Karzinom IPMN Grad 3 Carcinoma in situ Adenokarzinom hochmaligne maligne benigne maligne benigne Niere Colon Ovar Melanom 7 / Immunhistochemie* Ki 67 % Insulinexpression nachgewiesen Gastrinexpression nachgewiesen 207 TNM-Klassifikation (UICC 2002) T N M 208 Primärtumor(nur bei Pankreaskarzinom) max. Durchmesser: mm 209 Lokalisation des Primärtumors (nur bei Pankreaskarzinom)* Multifokalität multiple Tumoren Tumor auf Pankreas beschränkt Infiltration des Duodenums Infiltration des Ductus choledochus Infiltration des peripankreatischen Gewebes Infiltration des s Infiltration des Kolons Infiltration der Milz Infiltration des Pfortadersystems Infiltration der großen Viszeralarterien solid-pseudopapillärer Tumor mäßige Dysplasien muzinös-zystischer Tumor IPMN Grad 2

8 210 Lymphknotenmetastasen Anzahl der Lymphknoten im Präparat Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten Anzahl der Lymphknotenmetastasen außerhalb der peripankreatischen Region 211 R-Kategorie R2 mit Resttumor und Fernmetastasen R2 mit Fernmetastasen R2 mit lokalem Resttumor R1 R0 Postoperativer Verlauf 212 Dauer des postoperativen Aufenthalts Tage auf der Intensivtherapiestation (ITS) Tage auf der Intermediate-Care-Station (IMC) Tage insgesamt in der chirurgischen Klinik (inkl. ITS und IMC) 213 Entfernung der sonde Tage nach OP 214 Enteraler Kostaufbau Tage nach OP Chirurgische Komplikationen 215 Art der Komplikation keine Insuffizienz/Fistel der Pankreasanastomose Insuffizienz/Fistel der biliodigestiven Anastomose Insuffizienz/Fistel der Gastroenterostomie Insuffizienz/Fistel der Enteroenterostomie Nachblutung Peritonitis Ileus Wundinfektion/Bauchdeckenruptur intraperitonealer Abszeß Restpankreatitis Gastroparese Komplikationsmanagement 216 Insuffizienz/Fistel der Pankreasanastomose 217 Insuffizienz/Fistel der biliodigestiven Anastomose 218 Insuffizienz/Fistel der Gastroenterostomie Übernähung Neuanlage Restpankreatektomie alleinige Drainage Pankreasgangblockade Übernähung Neuanlage alleinige Drainage Pankreasgangblockade transhepatische Drainage Revision postoperativer Tag Übernähung Neuanlage 8 / 9

9 219 Insuffizienz/Fistel der Enteroenterostomie* Übernähung Neuanlage 220 Nachblutung 221 Peritonitis 222 Ileus Revision 223 Wundinfektion/ Bauchdeckenruptur Revision 224 Intraperitonealer Abszeß Revision postoperativer Tag postoperativer Tag postoperativer Tag 225 Restpankreatitis 226 Gastroparese 227 Allgemeine Komplikationen keine Lungenembolie Herzinsuffizienz respiratorisches Versagen Niereninsuffizienz Multiorganversagen/Sepsis Thrombose Herzinfarkt Durchgangssyndrom Harnwegsinfektion Leberinsuffizienz 228 Endokrine Pankreasfunktion neu aufgetretener Diabetes: insulinpflichtig neu aufgetretener Diabetes: nicht-insulinpflichtig keine neu aufgetretenen Störungen 229 Exokrine Pankreasfunktion neu aufgetretene Störungen keine neu aufgetretenen Störungen Entlassung 230 Entlassung nach Hause Rehabilitationseinrichtung Pflegeeinrichtung sonstige Klinik Tod 231 Entlassung mit persitierender Fistel 232 Todesursache ja initial chirurgische Komplikation: Diagnose eintragen durch Obduktion gesichert initial allgemeine Komplikation: Diagnose eintragen durch Obduktion gesichert 9 / 9