Schadet Narkose meinem Kind?

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1 Schadet Narkose meinem Kind? Dr. Daniel Klaissle Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin Abteilung Kinderanästhesie DRK Kinderklinik Siegen Die Lebensqualität für Kinder verbessern. Das ist unser Auftrag.

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3 Retrospektive, gepaarte Kohortenstudie 8548 Kinder, geboren Anästhesie im Alter bis 2 Jahre (n = 350) Keine Anästhesie im Alter bis 2 Jahre (n = 700) Lernschwierigkeiten gemäß Schulunterlagen

4 Lernschwierigkeiten Randall P. Flick et al. Pediatrics 2011;128:e1053-e by American Academy of Pediatrics

5 Wiederholte Narkosen ( 2) Narkosen/ Operationen < 2 a sind ein unabhangiger Risikofaktor für spätere Lernschwierigkeiten! Anhaltende Entwicklungsstörungen sind nicht auszuschließen Kein Risiko für einmalige Anästhesie Randall P. Flick et al. Pediatrics 2011;128:e1053-e1061

6 Aus: Stratmann G et al: Effect of general anesthesia in infancy on longterm recognition memory in humans and rats. Neuropsychopharmacology Sep;39(10):

7 Entwicklung des Gehirns Entwicklung und Differenzierung des fetalen Hirns. Quelle: Jochen Strauss: Ist Narkose für Kinder schädlich?

8 Entwicklung des Gehirns Quelle: Jochen Strauss: Ist Narkose für Kinder schädlich? Neuronale Vernetzung: Synapsendichte zum Zeitpunkt der Geburt, mit 6 und mit 14 Jahren.

9 Macht Narkose dumm? Wie sieht die gegenwärtige Datenlage aus? Tierstudien Nagetiere Primaten! Histopathologie! Lernverhalten Retrospektive epidemiologische Studien bei Kindern (Lernschwierigkeiten o.ä.) gepaarte Kohorten Geschwister & Zwillinge

10 Tierexperimentelle Studien Eine 6-stündige Exposition gegenüber Lachgas, Midazolam oder Isofluran führt zu einer starken Induktion der Apoptose im ZNS 7 Tage alter Ratten. Jevtovic-Todorovic V et al. Early exposure to common anesthetic agents causes widespread Neurodegeneration in the developing rat brain and persistent leading deficits. J Neurosci :

11 Tierexperimentelle Studien 7-8 Tage alte Mäuse über 6 h exponiert mit Desfluran, Isofluran und Sevofluran Qualitativer Nachweis des neuronalen Zelltodes Istaphanous GK et al. Anesthesiology 2011; 114:

12 Tierexperimentelle Studien Neurotoxicol Teratol 2011; 33(2): Ketamine Anesthesia during the first Week of Life can cause Long lasting Cognitive Deficits in Rhesus Monkeys Paule MG, Li M, Allen RR,, Zou X, Hotchkiss CE, Hanig JP, Patterson TA; Sikker WC, Wang C National Center of Toxicological Research, USA FDA, Jefferson, AR , USA Toxicol Sci 2007 Jul; 98(1): Ketamine-Induced Neuronal Cell Death in the Perinatal Rhesus Monkey Sikker W, Zou X, Hotchkiss CE, Divine RL, Sadovova N,... Paule MG, Wang C National Center of Toxicological Research, USA FDA, Jefferson, AR , USA

13 Tierexperimentelle Studien Tierversuche lieferten Hinweise auf Lerndefizite wenn die Tiere während der vulnerablen Phase der Synaptogenese NMDA-Antagonisten oder GABA-Agonisten ausgesetzt waren. Alter, Dosis und Dauer sind wichtige Einflussfaktoren für das Ausmaß der Apoptose.

14 Tierexperimentelle Studien Lichtblick: Optimierter Lebensraum mit psychomotorischer Stimulation reduziert die neurokognitive Leistungsminderung nach Sevofluran Shih J et al., Anesthesiology 2012

15 Potentiell neurotoxische apoptose-induzierende Substanzen GABA-Agonisten Ethanol Benzodaizepine Barbiturate Propofol/ Etomidat Volatile Anästhetika Als sicher gelten derzeit: Lokalanästhetika NMDA-Antagonisten Ketanest Lachgas Opioide Nicht-Opiat-Analgetika Uemura E et al. RE. Exp Neurol 1985 Ikonomidou C et al. Science 1999 Olney JW et al. Neurotox Res 2002 Fredriksson A et al. Anesthesiology 2007 Lunardi N et al. Neurotox Res 2010

16 Probleme bei der Interpretation tierexperimenteller Studien? Äquivalenzalter Tier-Mensch? Dauer von Anästhetikaexposition bzgl. Synaptogenese! 7 Rattentage 27 Menschenmonate! 6 Rhesustage 6 Menschenmonate Homöostase nicht kontrolliert (u.a. hoher pco2, Azidose, unklare Perfusion) Höhe der Exposition (Dosis) Anästhesietiefe nicht justiert Speziesunterschiede (u.a. bzgl. Metabolismus, Plasmakonzentrationen) Wilder RT et al., Anesthesiology 2009 Davidson AJ. Pediatr Anesth 2011 Flick RP, Warner DO. Anesthesiology 2012

17 Beobachtungen am Menschen Experimentelle Studien am Menschen liegen nicht vor!

18 Beobachtungen am Menschen Klinische Beoabachtungen belegen, dass es bereits intrauterin zu einer toxischen Schädigung des ZNS kommen kann! Alkohol-Embryopathie! verzögerte Entwicklung nach intrauteriner Benzodiazepin-Exposition (reversibel)! signifikant geringere Intelligenz nach Dauertherapie mit Phenobarbiotal vs. Placebo bei Fieberkrämpfen (reversibel)

19 Retrospektive Daten von Menschen Vergleich von Lernschwierigkeiten bei Kindern mit und ohne Narkose im Alter von 0-4 a Wilder RT et al Anesthesiology 2009

20 Dosis-Wirkung Wilders Fazit: Ab 2 Narkosen bzw. ab 61 min Narkose HR > 1,0 Wilder RT et al Anesthesiology 2009

21 Die Daten lassen nicht erkennen, ob die Anästhesie per se zur Entwicklung von Lernstörungen beiträgt oder ob die Anästhesie lediglich ein Marker für andere bislang undefinierte und zu Lernstörungen beitragende Faktoren darstellt Wilder RT et al Anesthesiology 2009

22 New Yorker Medicaid-Daten 304 Kinder mit Op/Anä 3 a (im Mittel 10 m) vs Kinder ohne Op/Anä Retrospektive Kohortenstudie Risiko für Entwicklungs- und Verhaltensstörung:! 1 Op: HR 1,1 (95% CI 0,8-1,4)! 2 Ops: HR 2,9 (95% CI 2,5-3,1)! 3 Ops: HR 4,0 (95% CI 3,5-4,5 138 Zwillingspaare (je 1 Kind mit und 1 ohne Anästhesie):! HR 0,9 (95% CI 0,6-1,4) = KEIN Unterschied! DiMaggio C et al. Anesth Analg 2011

23 Niederländisches Zwillingsregister 1,143 eineiige Zwillinge Narkose < 3 a sowie 3-12 a ( ) Lernschwierigkeiten (LS) und Verhaltensauffälligkeiten (VA)! (standardisierte Tests und Lehrerbeurteilungen mit 12 a) Bartels M et al. Twin Res Hum Genet 2009

24 Niederländisches Zwillingsregister Kinder mit Narkose hatten haufiger LS und VA Aber: Im direkten Paarvergleich kein Unterschied zwischen exponiertem und nicht-exponiertem Zwilling Bartels Fazit: Anasthesie ist möglicher Marker fur LS-Risiko Jedoch KEIN kausaler Zusammenhang zwischen Anästhesie < 3 a und LS Bartels M et al. Twin Res Hum Genet 2009

25 Dänische Kohortenstudien Kinder Jahrgänge Leistenhernien-OP oder Pylorotomie im ersten LJ 2689 mit LH-OP und 779 mit Pylorotomie vs ohne OP Landesweit standardisierter Schultest in Klasse 9 Unter Berücksichtigung von Störgrößen konnte kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden. Hansen TG et al.; Anesthesiology 2011 Hansen TG et al.; Paediatric Anethesia 2013

26 Probleme bei der Interpretation von Kinderstudien Retrospektive Analysen Anästhesie/Operation als Marker fur LSgefährdete Kinder Ko-Morbiditaten ( Confounder )! verursachen LS?! Indikation fur Operation/Anästhesie? " (z.b. Schwerhörigkeit und AT & Paracentese) Wilder RT et al., Anesthesiology 2009 Davidson AJ. Pediatr Anesth 2011 Flick RP, Warner DO. Anesthesiology 2012

27 Probleme bei der Interpretation von Kinderstudien Krankheit führt zu Schulabwesenheit Nicht-standardisierte Untersuchung & Erkennung von LS Alte Kohorten mit alten Anästhesietechniken mit unzureichendem Monitoring (z.b. keine SpO2, kein etco2) Es gibt keine histopathologischen Daten zu Anästhetikainduzierter Neurodegeneration bei Kindern. Wilder RT et al., Anesthesiology 2009 Davidson AJ. Pediatr Anesth 2011 Flick RP, Warner DO. Anesthesiology 2012

28 Probleme bei der Interpretation von Kinderstudien Methodenkritik verfügbarer Klinischer Studien Limitierung: Retrospektive epidemiologische Untersuchungen Informationsdefizite! Anästhesieverfahren! Dosiswirkungskurve! Medikamentenkombinationen Variable Outcome Endpunkte Uneinheitliche Testverfahren Dateninkonsistenz Wilder RT et al., Anesthesiology 2009 Davidson AJ. Pediatr Anesth 2011 Flick RP, Warner DO. Anesthesiology 2012

29 Weitere Faktoren Operation! Trauma Stress! Trennung von den Eltern! Fremde Umgebung! Nüchternheit Begleitmedikation! Antibiotika! Antikonvulsiva Alter weitere bislang nicht untersuchte oder bekannte Faktoren

30 Über die Interaktion (Addition, Potenzierung) der verschiedenen Faktoren ist bisher so gut wie nichts bekannt!

31 Aktuell laufende, prospektive, randomisierte Multicenterstudien PANDA-Studie (Pediatric Anesthesia and NeuroDevelopment Assessment)! USA seit 2008! Herniotomie 3 a! Verhaltensauffalligkeiten GAS-Studie! UK, USA, AUS & CAN; seit 2009! Vergleich Sevofluran versus Regionalanästhesie für Herniotomien bei NG! Neurologische Entwicklung (Geschwistervergleich)

32 Was sagen die Experten? Davidson A, Flick RP:... effektive Analgesie, Sedierung und Anästhesie erscheinen wichtiger als die Sorge vor Neurotoxizitat. (Clin Perinatol 2013) Gleich S, Nemergut M, Flick RP:... gegenwartig keine Daten, die eine Änderung der aktuellen klinischen Praxis bei der Anästhesie von Säuglingen und Kindern rechtfertigen. (Curr Opin Anaesthesiol 2013)

33 Was sagen die Experten? Anästhesie verfolgt keinen Selbstzweck. Sie ist notwendig und unverzichtbar für indizierte Operationen. Der Verzicht auf eine adäquate Hypnose und/ oder Analgesie hat schädliche Auswirkungen auf das Kind. Becke K et al. Anaesthesist 2013

34 Es gibt kaum Hinweise, dass eine kompetent durchgeführte, klinisch gut überwachte Anästhesie mit modernen, kurz wirksamen Anästhetika negative Auswirkungen wie kognitive Entwicklungsstörungen oder Lernbehinderungen mit sich bringt. Es sollen klare Definitionen von nichtverschiebbaren Operation in den ersten beiden Lebensjahren im interdisziplinären Konsens vorliegen, z. B. Orchidopexie bei Hodenhochstand. Becke K et al. Anaesthesist 2013

35 Mehrzeitige Eingriffe mit multiplen Anästhesien können vermieden werden, wenn chirurgischerseits die Möglichkeit des Kombinationseingriffs mit lediglich einer Anästhesie besteht. Anästhetika können prinzipiell reduziert werden, wenn balancierte Anästhesieverfahren mit als sicher geltenden supplementierenden Maßnahmen zum Einsatz kommen: intraoperativ beginnende multimodale Schmerztherapie mit Gabe von Opioiden, Nichtopioid- und Koanalgetika sowie Lokal-/Regionalanästhesieverfahren. Becke K et al. Anaesthesist 2013

36 Anästhesie bei Kindern: Sicher bei individueller Expertise und institutioneller Kompetenz Dtsch Arztebl 2014; 111(31-32): A-1368 / B-1178 / C-1122

37 Schadet Narkose meinem Kind? FAZIT: Reales Risiko (Lern- & Sprachschwierigkeiten) bei Kindern 2 a! Induktion oder Assoziation?! GABA-Agonisten & NDMA-Antagonisten unter Verdacht. 1 Narkose vermutlich ohne Folgen! 2 Narkosen und mehr? Dosis macht das Gift! balancierte Allgemeinanästhesie in Kombination mit Regional-/ Lokalanästhesie! Narkose so kurz wie nötig/ möglich

38 Schadet Narkose meinem Kind? FAZIT: Operation ohne Analgesie und Hypnose ist schädlich! Anasthesie verfolgt kein Selbstzweck.! Narkose ist unverzichtbar für indizierte Operationen Definitionen von nicht verschiebbaren OP s in den ersten beiden Lebensjahren im interdisziplinären Konsens notwendig! Kombinierte Eingriffe in einer (1) Narkose! erfordert interdisziplinäre Planung

39 Schadet Narkose meinem Kind? FAZIT: keine Änderung des derzeitigen anästhesiologischen Vorgehens gerechtfertigt Individuelle und institutionelle Kompetenz! Strikte Aufrechterhaltung der Homöostase! Alles Normo-!