Dualer Bachelor-Studiengang Physiotherapie

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1 Dualer Bachelor-Studiengang Physiotherapie Schriftliche Abschlussarbeit zur Erlangung des Grades Bachelor of Science Morphologische Veränderungen durch den habituellen Zehenspitzengang und deren Bedeutung für die Physiotherapie bei Kindern Ein systematisches Review eingereicht von Gundlach, Lea; Matrikelnummer Rodrigues, Carina; Matrikelnummer Hamburg, den 15. Juli 2013 Wortzahl: Erstprüferin: Prof. Dr. med. Barbara Zimmermann

2 Inhaltsverzeichnis TABELLENVERZEICHNIS...IV ABBILDUNGSVERZEICHNIS... V ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS...VI ABSTRACT...VII 1. EINLEITUNG Begriff Zehenspitzengang (ZSG) Der Begriff habitueller Zehenspitzengang Was ist der habituelle ZSG Klinische Auffälligkeiten Ätiologie Klinischer Verlauf Differentialdiagnose Diagnostik Klassifikation des ZSG nach Typ Therapie Stufenmodell Pyramideneinlagen Orthesen Botulinumtoxin Operative Achillessehnenverlängerung Physiotherapie METHODE Suchstrategie Kriterien für die Studienauswahl Studienbewertung ERGEBNIS Einleitung Morphologische Veränderungen an der Lendenwirbelsäule (LWS) Morphologische Veränderungen am Oberen Sprunggelenk (OSG) Physiotherapie DISKUSSION ii

3 4.1 Messmethoden Morphologische Veränderungen durch den ZSG Die Bedeutung der Physiotherapie SCHLUSSFOLGERUNG LITERATURVERZEICHNIS ANHANG iii

4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Merkmale der ZSG Typen Tabelle 2: PICO-Schema zur Entwicklung der Forschungsfrage...12 Tabelle 3: Ein- und Ausschlusskriterien...14 Tabelle 4: Zeichenerklärung der SIGN-Checklist...15 Tabelle 5: Merkmale und Ergebnisse zweier Studien Pomarino et al. (2010) und Pomarino et al. (in Print)...21 Tabelle 6: Merkmale und Ergebnisse Studie Pomarino et al. (2010)...24 Tabelle 7: Merkmale und Ergebnisse der 3 Studien Pomarino et al. (2010), Engelbert et al. (2011), Pomarino et al. (in Print)...35 Tabelle 8: Gegenüberstellung der Studien anhand der Checklist...38 Tabelle 9: Erreichte Evidenzlevel der untersuchten Studien...39 iv

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Auffälligkeiten bei einer Zehenspitzengängerin Quelle: Pomarino, D. (2012): Der habituelle Zehenspitzengang, Diagnostik, Klassifikation, Therapie (S.13)...3 Abbildung 2: Typische Fußform mit verbreitertem Vorfuß und Hohlfuß Quelle: Pomarino, D. (2012): Der habituelle Zehenspitzengang, Diagnostik, Klassifikation, Therapie (S. 54)...3 Abbildung 3: Flussdiagramm: Indentifizierung der relevanten Literatur Quelle: Kunz et al. (2009): Systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen (S. 23)...17 v

6 Abkürzungsverzeichnis BSV : Bandscheibenvorfall LW : Lendenverzeichnis NF : Negative Familienanamnese NG : Normalgänger OSG : Oberes Sprunggelenk PF : Positive Familienanamnese ROM : Range of Motion ZSG : Zehenspitzengang/ Zehenspitzengänger vi

7 Abstract Einleitung: Der Zehenspitzengang (ZSG) bei Kindern kann unterschiedliche Ursachen haben und in eine funktionelle Form oder einen ZSG aus orthopädischer oder neurologischer Ursache klassifiziert werden. Die systematische Übersichtsarbeit beschäftigt sich mit dem habituellen Zehenspitzengang und dadurch entstehende morphologische Veränderungen an der Lendenwirbelsäule (LWS) und im Oberen Sprunggelenk (OSG). Es wird untersucht, welche Bedeutung der Physiotherapie in der Behandlung des ZSG zukommt. Methodik: Um die Evidenzlage zu untersuchen, wurde eine Literaturrecherche in den drei elektronischen Datenbanken Pubmed, PEDro und Cochrane mithilfe von freien Suchbegriffen durchgeführt. Weiter erfolgte eine freie Internet- und Handsuche. Anhand von Ein- und Ausschlusskriterien wurden passende Arbeiten ausgewählt und hinsichtlich ihrer methodischen Qualität untersucht. Ergebnisse: Vier Studien wurden verwendet, eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT),eine Querschnittsstudie und zwei therapeutische Studien im Sinne von RCTs. Sie erfassten morphologische Veränderungen an der LWS und am OSG und als Folge eine Hyperlordose in der LWS sowie eine Beweglichkeitseinschränkung im OSG. Eine Studie empfahl, mit einer Behandlung schon im Kindesalter zu beginnen um Spätfolgen präventiv zu vermeiden. Die spezifische Bedeutung der Physiotherapie als Behandlung wird in keiner der Studien näher erläutert, nur in den Quellen der Handsuche. Diskussion und Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der untersuchten Studien weisen darauf hin, dass der habituelle Zehenspitzengang im Kindesalter Auffälligkeiten in der Statik mit sich bringt und Spätfolgen im Erwachsenenalter verursachen kann. Sie müssen jedoch vor dem Hintergrund der niedrigen Qualität und Verzerrungsrisiken gesehen und somit relativiert werden. Die Auswertung zeigt, dass auf dem Themengebiet der Arbeit noch weitere Forschung nötig ist, um Aussagen mit höherer Evidenz hierzu formulieren zu können. vii

8 1. Einleitung 1.1 Begriff Zehenspitzengang (ZSG) Häufig werden Eltern darauf aufmerksam, dass bei ihren Kindern eine Problematik vorliegen kann, wenn diese plötzlich vermehrt auf den Zehenspitzen gehen. Dieses führt die Eltern dazu, zum Kinderarzt zu gehen und dort die besondere Gangweise ihres Kindes zu schildern. Zehenspitzengang bedeutet, dass die Kinder auf dem Fußballen laufen, ohne mit der ganzen Fußsohle den Boden zu berühren (Bernhard et al. 2010, S. 349). Dieses Laufen auf den Zehenspitzen beschreibt eine Variante des kindlichen Gangbildes. Da ein erster Fersenkontakt mit dem Boden erst ab dem 18. Monat physiologisch ist, kann ein ZSG erst ab dem 2. Lebensjahr zu beobachten sein (Korinthenberg 2004, S. 22). Der ZSG kann viele verschiedene Ursachen haben und in eine funktionelle Form oder einen ZSG aus orthopädischer oder neurologischer Ursache klassifiziert werden. Für den Arzt ist die konkrete Ursache zunächst nicht deutlich sichtbar. Eine genaue Diagnostik ist in der Praxis daher unumgänglich. 1.2 Der Begriff habitueller Zehenspitzengang Einige Kinder zeigen einen Zehenspitzengang auch bei einer vollkommen unauffälligen orthopädischen und neurologischen Untersuchung (Korinthenberg 2004, S. 22). Diese Form des ZSG wird als eine funktionelle Form klassifiziert. Man bezeichnet dies als idiopathischen oder habituellen ZSG (Kornbrust 2001, S. 4). Es ist eine häufig anzutreffende Variante des kindlichen Gangbildes (Bernhard et al. 2006, S. 260). 1.3 Was ist der habituelle ZSG Der habituelle ZSG tritt bei ca. 15% aller Kinder auf. Diese Veränderung des physiologischen Gangbildes kann über einen Zeitraum von 3 Monaten intermittierend auftreten. Jungen sind mit 64% häufiger betroffen als Mädchen. Der habituelle ZSG zeichnet sich durch einen Wechsel zwischen plantigradem Gang, auf der Fußsohle gehend, und dem Vorfußgang aus. Bei diesem Gangbild bewegt sich das Kind mehr als 50% der Zeit auf dem Vorfuß fort. Er tritt bei Kindern situationsabhängig auf, zum Beispiel bei Müdigkeit oder Aufregung (Pomarino 2012, S. 14). Kennzeichnend allerdings ist, dass diese Kinder nach Aufforderung 1

9 auf dem ganzen Fuß stehen bzw. ein normales Gangbild zeigen können (Bernhard et al. 2010, S. 349). Der ZSG ist meist selbstlimitierend bei einer hohen Spontanremission von 70%. Meistens verschwindet der Zehenspitzengang zum Schuleintritt eines Kindes, wenn es weniger als 50% der Zeit auf den Zehenspitzen geht. Ist der habituelle ZSG länger als 3 Monate vorhanden, wird er als persistierend angesehen und bedarf einer adäquaten Diagnostik und Therapie. Der habituelle ZSG kann zu Sekundärproblematiken führen, wodurch die Gefahr gegeben ist, dass sich Haltungsschäden und Fußproblematiken entwickeln (Pomarino 2006, S. 82). 1.4 Klinische Auffälligkeiten Betrachtet man die Statik eines habituellen Zehenspitzengängers, sind einige Auffälligkeiten festzustellen: Wird das Kind vom Kopf bis zum Fuß analysiert, ist zu sehen, dass sich in der oberen Körperhälfte und in der unteren Körperhälfte verschiedene Veränderungen zeigen. In der oberen Körperhälfte zeigt sich ein eher nach ventral translatierter Kopf, die Halswirbelsäule befindet sich in einer lordotischen Haltung, die Brustwirbelsäule befindet sich in Mittelstellung und der Schultergürtel ist retrahiert. Zusätzlich zeigt die Lendenwirbelsäule eine unphysiologisch verstärkte Lordose. Daraus resultiert, dass die aufrechte Körperhaltung durch die genannten Veränderungen des Körpers nur bedingt möglich und die Stabilität des Körpers für den Gang und Stand somit eingeschränkt ist (Pomarino 2012, S. 12ff.). Beim Betrachten des unteren Körperabschnittes, vom Becken bis zu den Füßen, zeigt sich eine kompensatorisch vermehrte Hüftgelenks- und Kniegelenksflexion. Genauso ist der Beckengürtel in der Sagittalebene flektorisch eingestellt (Abb.1). Die Füße der Zehenspitzengänger befinden sich in Plantarflexion, was durch den starken Zug der dorsalen Muskeln nach cranial bedingt ist. Der Vorfuß hat eine verbreiterte Auflagefläche (Abb. 2). Diese körperlichen Merkmale spiegeln sich auch im Gangbild des Kindes wider. Die notwendigen körperlichen Vorraussetzungen für einen physiologischen normalen Gang fehlen. Sowohl ihre Schrittlänge als auch die Gehgeschwindigkeit sind vermindert, das physiologsiche Abrollen des Fußes ist eingeschränkt. 2

10 Gundlach, Lea; Rodrigues, Carina Durch die flektorische Einstellung der Hüft- und Kniegelenke haben die Kinder Schwierigkeiten einerseits beim Durchschwingen des Beines und andererseits bei der Abdruckaktivität des Fußes in den verschiedenen Gangphasen (Pomarino 2012, S. 13ff). Abbildung 1: Inspektion einer Zehenspitzengängerin (Quelle: Pomarino 2012, S.13) Abbildung 2: Typische Fußform mit verbreitertem Vorfuß und Hohlfuß (Quelle: Pomarino 2012, S.54) 3

11 1.5 Ätiologie Die eindeutige Ätiologie des habituellen ZSG ist bisher weitestgehend unklar und noch nicht ausreichend erforscht. Es gibt keine eindeutige Ätiologie, von vielen Autoren gibt es verschiedene Untersuchungen mit unterschiedlichen Ergebnissen. Bernhard et al. (2010, S. 349 ff.) zählte diese verschiedenen Erklärungsmodelle in einer Literaturübersicht wie folgt auf: Die reziproke Innervation des M.triceps surae und M. tibialis anterior sei noch nicht vollständig ausgereift, was wiederum bestätigt, dass der habituelle Zehenspitzengang ein Erscheinungsbild des frühkindlichen Gangbildes ist. Weiterhin kann der ZSG auch Ursache eines neuropathogenen Prozesses sein. Dieser Prozess zeigt einen erhöhten Anteil von Typ1 Muskelfasern, welche eine willkürlich beeinflussbare muskuläre Tonussteigerung hervorrufen und was zu einem ZSG führt. Ein weiterer Erklärungsansatz kann in einer Hypersensibilität der Plantarfläche des Fußes bestehen, wodurch die Kinder ein Auftreten mit ganzer Sohle zu vermeiden versuchen. Genauso kann ein Kind den ZSG aufgrund von Bequemlichkeit äußern. Der Kraftaufwand für Bewegungen im Sprunggelenk und bei der Streckung des Knieglenkes im Gang ist dabei geringer und weniger anstrengend. Statische Dysbalancen mit einer Flexionsstellung des Beckengürtels kommen zum Vorschein bei einer vorhandenen Hüftdysplasie oder einer Hyperlordose, die durch Verspannungen des Zwerchfells infolge einer pulmonalen Infektion entsteht. Um die statischen Dysbalancen auszugleichen kann eine Kompensation durch ein ZSG erfolgen. Er kann ein Ausdruck einer knöchernen Deformierung, einer Fehlbildung der Sprunggelenke oder einer signifikanten Beinverkürzung sein. Auch eine Verkürzung der Achillessehne ist möglich, um dieses Erscheinungsbild zu verstärken. Außerdem kann eine genetische Prädisposition wie zum Beispiel eine autosomal dominante Vererbung bei Verwandten 1. Grades (96%) oder 2. Grades (4%) eine Ursache sein (Pomarino 2012, S. 21). Genauso können Bereiche des Gehirns betroffen sein, die eine vestibuläre Fehlfunktion hervorrufen und den Gang eines Kindes beeinflussen. 4

12 Ganzheitlich gesehen wird vermutet, dass der ZSG ein früher Indikator einer Entwicklungsstörung des Kindes ist (Bernhard et al. 2010, S. 351). 1.6 Klinischer Verlauf Im Hinblick auf den späteren Verlauf und die Auswirkungen des ZSG im höheren Lebensalter beschreibt eine Studie von Pomarino et al. (2010) (Pomarino 2012, S. 19) folgende Aspekte: Das normale Bewegungsausmaß im oberen Sprunggelenk (OSG) bei einem erwachsenen Zehenspitzengänger ist vermindert. Es liegt eine Beweglichkeitseinschränkung vor. Weiterhin kann es sein, dass vermehrt sowohl Rückenschmerzen als auch Knieschmerzen auftreten. Dieses kann eine Prädisposition für weitere Fußdeformitäten wie Hohlfuß, Hallux valgus und verbreiteter Vorfuß sein. 1.7 Differentialdiagnose In der Praxis ist die Differentialdiagnose unumgänglich, da der Zehenspitzengang sowohl habituell als auch ein erstes Symptom einer Pathologie sein kann (Korinthenberg 2004, S. 21). Mit den Symptomen können zahlreiche Störungen und Formen auftreten. Beispielsweise kann der Zehengang neurogene oder myogene Ursachen haben und auch aus psychiatrischen Störungen resultieren (Korinthenberg 2004, S. 22ff). Die daraus resultierenden Krankheitsbilder können sein: - Infantile Zerebralparese (neurogen spastisch dyston) - Tethered Cored Syndrom (neurogen schlaff paretisch) - Muskeldystrophie (myogen) - Autismus (psychiatrisch) (Korinthenberg 2004, S. 23ff). Die Diagnose habitueller ZSG kann nur durch Ausschluss aller anderen möglichen Ursachen sicher gestellt werden. Der habituelle ZSG ist eine Ausschlussdiagnose (Korinthenberg 2004, S. 22). 5

13 1.8 Diagnostik Bei der Erstuntersuchung durchlaufen die Kinder in der Regel zwei Bereiche. Zum Einen wird mit den Eltern eine ausführliche Anamnese und Befragung durchgeführt und zum Anderen durchlaufen die Kinder eine ausführliche klinische Untersuchung mit zahlreichen Tests. In der Anamnese werden die Eltern gefragt, wie die Entwicklung des Kindes war, wie sich der Zehenspitzengang entwickelt hat und ob bereits eine familiäre Häufung vorliegt. Genauso wichtig ist es, eine perinatale Anamnese durchzuführen, um mögliche Komplikationen während der Schwangerschaft, während der Geburt und nach der Entbindung zu erfahren. Die klinische Untersuchung erfolgt über eine körperliche Befunderhebung. Diese beinhaltet die visuelle Ganganalyse, eine Inspektion der Füße und der Schuhe, um die Abnutzungen der Schuhsohle festzustellen, eine Inspektion der Achillessehne und der Wade und das Überprüfen des Reflexstatus (Pomarino 2012, S. 22ff). Des Weiteren werden passive Tests durchgeführt. Dazu gehören die Messung der Beweglichkeit des Oberen Sprunggelenks mit der Neutral-Null-Methode, die Beurteilung der Hüftabduktion und der Hüftextension und die Beurteilung der Lendenwirbellordose (Pomarino 2012, S. 40). In den aktiven Tests werden Provokationstests durchgeführt, um die Ausprägung des ZSG festzustellen. Als erstes erfolgt der Drehtest im Stand, daraufhin der Gehtest und anschließend wird geprüft, ob ein Einbeinstand möglich ist und wenn ja, wie lange. Außerdem wird die Ausführung des Fersenganges geprüft (Pomarino 2012, S. 41). Beim Drehtest werden die Kinder durch schnelles Drehen auf der Stelle einer anstrengenden Situation ausgesetzt. Die Kinder führen maximal zehn Drehungen links oder rechts herum aus. Vermerkt werden die Anzahl der Drehungen und die Fußseite, bei der das Kind in den Vorfußgang wechselt. Beim Gehtest werden die Kinder aufgefordert, eine Strecke von circa 5 Metern zu gehen. Hier werden die Schrittzahl und die Fußseite vermerkt, bei der die Kinder in den Vorfußgang wechseln (Pomarino et al. 2010, S. 483). 6

14 1.9 Klassifikation des ZSG nach Typ 1-3 Eine Unterteilung in drei Typen hat sich bewährt, da viele unterschiedliche Sympotmatiken und klinische Ausprägungen auftreten können. Außerdem hilft es, die Ergebnisse der Diagnostik sinnvoll einzuordnen und auszuwerten (Tabelle 1). Typ 1 und Typ 2 Typ 1 beschreibt einen ZSG aufgrund einer angeborenen Muskelverkürzung. Typ 2 schildert einen ZSG mit familiärer Häufung, das heißt, dass mindestens ein Mitglied der näheren Familie auf dem Vorfuß läuft. Beide haben funktionelle Beeinträchtigungen wie Einschränkungen in der Dorsalextension und im Gleichgewicht sowie in ihrer Aktivität und Partizipation. Typ 3 Typ 3 zeigt weniger Auffälligkeiten als Typ 1 und Typ 2. Diese Kinder zeigen einen physiologischen Abrollvorgang auf dem ganzen Fuß, sie gehen weniger als 50% der Zeit auf den Zehenspitzen. Deren Beeinträchtigungen liegen funktionell eher in der Aufmerksamkeit und Wahrnehmung sowie in der Partizipation und Aktivität. Vorhanden sind zwei Unterformen, Typ 3a mit zusätzlichen Verhaltensstörungen oder Tics und Typ 3b ohne Abnormitäten in den Verhaltensmustern. Der Vorfußgang ist bei Typ 3 nur bei Stress oder Provokation auszulösen und nur 40% benötigen eine Therapie (Pomarino 2012, S. 51ff). Tabelle 1: Merkmale der ZSG-Typen 1-3 Typen Merkmale Typ 1 36,2% - Herzförmige Wade - Ringfalte in der Achillessehne - Verbreiteter Vorfuß Typ 2 52,0% - familiäre Häufung (meist auch bei einem Elternteil vorhanden) - V-Zeichen an der Achillessehne (meist auch bei einem Elternteil vorhanden) - mediales Wadenpolster Typ 3 11,8% - Verhaltensauffällig - Abrollphase - 2 Formen (Typ 3a/Typ3b) 7

15 1.10 Therapie Die Therapie des ZSG ist aufgrund der möglichen Haltungsschäden und Fußdeformitäten bei einem persistierenden ZSG wichtig (Bernhard et al. 2006, S. 260). Sie beinhaltet verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Eine Therapie kann von 6 Monaten bis zu 2 Jahren reichen, wobei sie abhängig vom Alter und von dem Schweregrad der Gangstörung ist (Pomarino 2012, S. 68). Wenn die Kinder 70% der Zeit einen plantigraden Gang zeigen, werden sie als austherapiert oder geheilt angesehen (Pomarino 2012, S. 65) Stufenmodell Bei dem Stufenmodell wird das Kind in der Erstuntersuchung nach dem Grad der Ausprägung des ZSG in eine Stufe des 4-stufigen Modells eingeordnet. Maßgebend dafür ist die Beweglichkeit im OSG. Es gibt alle 6-8 Wochen eine Nachuntersuchung, bei der die Stufeneinteilung der Kinder kontrolliert wird. Das Kind wird entweder höher oder niedriger eingestuft. In Stufe 0 wird das Kind vorerst nicht weiterbehandelt, da es weniger als 50% der Zeit auf Zehenspitzen geht. Man wartet ab, wie sich der ZSG weiter entwickelt, da die Möglichkeit einer Spontanheilung besteht. In Stufe1 werden die Kinder mit Pyramideneinlagen versorgt und es wird zusätzlich Physiotherapie verordnet, wenn das Bewegungsausmaß im OSG von DE/PF 0/0/50 Grad in Kniestreckung nicht möglich ist. In Stufe 2 bekommen die Kinder zusätzlich zu den Pyramideneinlagen Nachtschienen. In Stufe 3 beinhaltet die Therapie Pyramideneinlagen, Nachtschienen und Anwendung von Botulinumtoxin. Die Nachuntersuchungen in Stufe 1 und Stufe 2 werden jeweils alle 6-8 Wochen und in Stufe 3 alle Wochen durchgeführt (Pomarino 2012, S. 69ff). Je größer die Defizite im Bewegungsausmaß im OSG sind, desto höher ist die Einstufung und somit die Zahl der Interventionen. Die Physiotherapie ist dabei eine individuelle Ergänzung (Pomarino 2012, S. 70) Pyramideneinlagen Die Pyramideneinlagen sind spezielle Schuheinlagen mit pyramidenähnlichen Stützelementen unter dem zweiten, dritten und vierten Metatarsalknochen, die 8

16 vorrangig im Bereich des Vorfußes wirken. Somit kann das Kind nicht mehr auf dem Vorfuß laufen. Zusätzliche Stützelemente am Fersenbein unterstützen die Stellung des Rückfußes (Bernhard et al. 2010, S. 352). Voraussetzung für das Tragen dieser Pyramideneinlagen ist eine Beweglichkeit von 0/0/50 Grad (nach der Neutral-Null-Methode) im Oberen Sprunggelenk. Der Aufwand ist für die Kinder und Eltern sehr gering Orthesen Orthesen brauchen die Vorraussetzung, dass der Fuß im OSG bei gebeugtem als auch bei gestrecktem Kniegelenk passiv mindestens in Neutralnullposition korrigiert werden kann. Wenn diese Vorraussetzung nicht gegeben ist, können Orthesen mit verstellbaren Gelenken benutzt werden, um eine Verbesserung des Bewegungsausmaßes im OSG langsam zu erzielen. Zu den Orthesen gehören zum Beispiel Nachtschienen (Pomarino 2012, S. 77ff) Botulinumtoxin Bei der Behandlung des ZSG mit Botulinumtoxin handelt es sich um eine Off- Label-Anwendung. Die Therapie mit Botulinumtoxin wird häufig eher in Kombination mit Physiotherapie, Redressionsbehandlung (Bernhard et al. 2010, S. 352), Pyramideneinlagen oder Nachtschienen angewendet (Pomarino 2012, S. 82) Operative Achillessehnenverlängerung Die operative Achillessehnenverlängerung wird als Ultima Ratio angesehen. Es besteht eine Gefahr der Überkorrektur und nachfolgenden Ganginstabilitäten zusätzlich zu den allgemeinen Operationsrisiken (Bernhard et al. 2010, S. 352) Physiotherapie In der physiotherapeutischen Behandlung des ZSG werden durch den ZSG verursachte Auffälligkeiten primär behandelt, um einen plantigraden Gang des Kindes zu erreichen. Diese Auffälligkeiten können, wie bereits erwähnt, unter Anderem in einer vermehrten Hyperlordose der LWS und einer Beweglichkeitseinschränkung im OSG bestehen. Um die vermehrte Hyperlordose der LWS zu behandeln, erfolgt die Stabilisierung des Rumpfbereiches, der Ausgleich vorhandener muskulärer Dysbalancen und 9

17 das Erarbeiten einer aufrechten Körperhaltung. Dieses kann über die klassischen physiotherapeutischen Maßnahmen Dehnen und Detonisieren der kurzen und tiefen Rückenmuskulatur, Gesäß- und Hüftbeugermuskulatur und Adduktoren sowie Kräftigung und Mobilisation des unteren Brust- und Lendenwirbelsäulenbereichs erreicht werden (Pomarino 2012, S. 83). Weitere Ziele der Therapie sind die Verbesserung der Dorsalextension im OSG und die Vermeidung einer Kontraktur im OSG (Pomarino 2012, S. 83). Dazu beinhaltet die allgemeine Physiotherapie die Behandlung von Strukturen der Füße wie zum Beispiel der Muskulatur. Dieses erfolgt über die Dehnung der Wadenmuskulatur und der Achillessehne (Bernhard et al. 2010, S. 352; Pomarino 2012, S. 83) und einer Kontrakturprophylaxe für den Fuß und die angrenzenden Gelenke, zum Beispiel Knie- und Hüftgelenk. Auch die Gangschule ist beim Erarbeiten eines plantigraden Ganges ein Bestandteil in der Physiotherapie. Die Bedeutung der Physiotherapie beim ZSG ist umstritten, weswegen die Meinungen diesbezüglich auseinander gehen. So wendet der Wissenschaftler Pomarino die Physiotherapie in der Kombination mit anderen Maßnahmen, wie zum Beispiel der Behandlung mit Pyramideneinlagen, an und sieht die Physiotherapie als eine wichtige und ergänzende Maßnahme (Pomarino 2004, S. 28, 30). Bernhard et al. hingegen sind der Meinung, dass die Physiotherapie an erster Stelle für die Behandlung des ZSG angesehen werden sollte (Bernhard et al. 2010, S. 352). Zu der allgemeinen Physiotherapie können weitere Therapiekonzepte wie Bobath, Vojta, Sensorische Integration und Manuelle Therapie in der Behandlung des ZSG Anwendung finden (Pomarino 2012, S. 88ff). Alle oben genannten Behandlungsmethoden bringen Vor- und Nachteile mit sich und werden kontrovers diskutiert. Diese Arbeit soll darlegen, welche morphologischen Veränderungen es beim Zehenspitzengang gibt und welche Bedeutung der Physiotherapie in der Behandlung zukommt. Sie konzentriert sich dabei auf die morphologischen Veränderungen, die ausschließlich im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) und im Bereich des Oberen Sprunggelenkes (OSG) auftreten. Die Arbeit wird von zwei Autorinnen verfasst. Eine Autorin extrahiert die Veränderungen an der LWS, die andere Autorin die 10

18 am OSG. Im Ergebnis werden diese beiden Teilbereiche unabhängig voneinander erläutert. Außerdem wird mittels der aktuellen Studienlage und einer Bewertung der herangezogenen Studien analysiert, inwieweit diese morphologischen Veränderungen mit der Physiotherapie in Verbindung gebracht und von ihr beeinflusst werden. Es wird ein Ausblick gegeben, in welchem Maße die Folgeschäden durch eine frühzeitige Therapie vermieden werden können. Die Tatsache, dass noch keine Leitlinie zur physiotherapeutischen Behandlung von ZSG vorliegt, bestärkte die Wichtigkeit des gewählten Themas. 11

19 2. Methode Im Folgenden wird die methodische Vorgehensweise der Arbeit detailliert beschrieben. Neben dem Studiendesign werden Ein- und Ausschlusskriterien zur Auswahl der Studien sowie die Vorgehensweise bei der Datenbeschaffung beschrieben. Ebenso wird beschrieben, anhand welcher Suchbegriffe in den verschiedenen Datenbanken gesucht worden ist und wie die Handsuche erfolgte. Des Weiteren wird die Findung der zentralen Fragestellung dargelegt. Die Forschungsfrage wurde anhand des PICO-Schemas entwickelt. Das PICO- Schema wurde verwendet, um eine eindeutige, sinnvolle und strukturierte Strategie zur Studiensuche zu ermöglichen und die eigene Recherchekompetenz zu beeinflussen. Die folgende Tabelle 2 zeigt die einzelnen Komponenten für die Forschungsfrage nach dem PICO-Schema auf. Tabelle 2: PICO-Schema zur Entwicklung der Forschungsfrage Population Gibt es bei Kindern mit habituellem Zehenspitzengang Intervention --- Comparison morphologische Veränderungen besonders an der LWS und dem OSG, Outcome wie wirken sich diese aus und welche Bedeutung hat dabei die Physiotherapie? Durch die präzise Formulierung der Fragestellung wurden Eingrenzungen für die Studiensuche und Studienauswahl der Arbeit festgelegt. Der Schwerpunkt wurde dabei auf die morphologischen Veränderungen des habituellen Zehenspitzenganges (ZSG) bei Kindern gelegt, insbesondere an der Lendenwirbelsäule und am Oberen Sprunggelenk, und auf deren Bedeutung für die Physiotherapie. Für die Studiensuche und Studienauswahl legten die Autoren für sich fest, nur Datenerhebungen in Betracht zu ziehen, die sich mit den Auffälligkeiten durch den ZSG im Kindesalter und den morphologischen Veränderungen im Erwachsenenalter befassen. Im Bereich Comparison des PICO-Schemas wurden die morphologischen Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) und im Oberen Sprunggelenk (OSG) gewählt, da dort die Veränderungen und Sekundärfolgen des ZSG am stärksten ausgeprägt sind. 12

20 Im letzten Teil des PICO-Schemas, im Outcome, werden die Auswirkungen der morphologischen Veränderungen sowie die Bedeutung der Physiotherapie genannt. Das primäre Outcome, die morphologischen Veränderungen, soll aufweisen, welche Veränderungen im Kindesalter durch den ZSG auftreten können und wie diese sich bis ins Erwachsenenalter durchsetzen und manifestieren können. Das sekundäre Outcome, die Bedeutung für die Physiotherapie, bezieht sich auf das Ausmaß, in dem die morphologischern Veränderungen bereits im Kindesalter physiotherapeutisch behandel- und beeinflussbar sind Suchstrategie Um die bisherige Evidenzlage zu dieser Fragestellung zu untersuchen, wurde im Zeitraum vom 17. März bis 5. Mai 2013 in elektronischen Datenbanken (Pubmed, Cochrane, PEDro) recherchiert. Am 15. Juni 2013 wurden die Datenbanken für die Überprüfung des aktuellen Forschungsstands erneut eingesehen. Die Recherche bezüglich der aktuellen Evidenzlage zum Thema Zehenspitzengang wurde mit freien Suchbegriffen durchgeführt. Die Begriffe infantile toe walker, idiopathic toe walking, habitual toe walking, toe walking, hyperlordosis, pes equinus, foot deformities, equinus deformity, effect, morphological (disorders) wurden in allen Datenbanken gleichermaßen verwendet. Zusätzlich erfolgte eine freie Internetsuche mit den deutschen Suchbegriffen habitueller Zehenspitzengang, Zehenspitzengang und eine Handsuche. Es wurden Studien aus Fachzeitschriften und einem Fachbuch herangezogen. Diese Publikationen beschränken sich auf die Jahre von 2004 bis Auch Gespräche mit einem Experten in dem Fachgebiet dienten dem Erlangen eines fundierten Hintergrundwissens und waren damit Bestandteil der Suchstrategie Kriterien für die Studienauswahl Mithilfe der in Tabelle 3 aufgelisteten Ein- und Ausschlusskriterien wurden die zu untersuchenden Studien ausgewählt. Es wurden lediglich Studien gewählt, die sich mit dem habituellen und persistierenden Zehenspitzengang, seinen morphologischen Veränderungen in Bezug auf die Lendenwirbelsäule und das Obere Sprunggelenk, sowie der Behandlung davon befassen. Alle Studien, die sich mit einem neurologisch und orthopädisch bedingten ZSG befassen, wurden nicht 13

21 gewählt. Ebenso wurden Studien, die ausschließlich die Effektivität und den Vergleich spezieller Behandlungsmethoden untersuchen, ausselektiert. Die Ursachenforschung (besonders in Bezug auf die genetische Prädisposition des ZSG) und Elternbefragungen konnten bei der Recherche nicht vollständig außen vor gelassen werden, da diese in jeder gefundenen Studie erwähnt wurden. Damit eine Auseinandersetzung mit diesem Thema auf angemessenem Evidenzlevel stattfinden konnte, beschränkte sich die Suche auf randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und therapeutische Studien im Sinne eines RCT s. Studien, bei denen auf niedrigerem Evidenzlevel geforscht wurde, wie bei Erfahrungsberichten und Einfallstudien, wurden nicht berücksichtigt. Tabelle 3: Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Habitueller idiopathischer ZSG Neurologisch bedingter ZSG Auffälligkeiten ZSG Orthopädisch bedingter ZSG Morphologische Veränderungen (OSG/LWS) Konservative Behandlungsverfahren Effekt von Behandlungsverfahren Schwerpunkt Physiotherapie Operative Behandlungsverfahren Botulinumtoxinbehandlung Randomisierte kontrollierte Studien Einzelfallstudien Therapeutische Studien im Sinne eines Erfahrungsberichte RCT s Diagnostische Studien 2.3 Studienbewertung Für die Untersuchung der methodischen Qualität der Studien wurde das Instrument SIGN-Checklist angewendet. Die randomisierten kontrollierten Studien (RCT s), sowie alle anderen herangezogenen Studien, wurden mit dieser bewertet. Die SIGN-Checklist ist eine Liste mit Kriterien, die für das Studiendesign RCT und Therapeutische Studien entwickelt wurde. Es werden verschiedene Aspekte wie Eindeutigkeit der Fragestellung, Beschreibung der Randomisierung bei der Probandenauswahl oder die verwendeten Erhebungsverfahren methodisch beurteilt. Wichtig ist, nach Beurteilung der einzelnen Aspekte, eine qualitative Gesamteinschätzung der Studie zu geben, um die einzelnen Studien in ein sogenanntes Evidenzlevel einzustufen. Mit Hilfe dieser Checklist bewerteten die Auto- 14

22 rinnen die Studien selbstständig und individuell mit der Cross-Over-Technik und verglichen ihre Ergebnisse anschließend. Ingesamt können in der Checklist drei Evidenzlevel erreicht werden: ++, + und 0. Tabelle 4: Zeichenerklärung der SIGN-Checklist (Quelle: Sleith 2012) Zeichen Bedeutung ++ Alle oder fast alle Kriterien sind erfüllt, d.h. fünf oder mehr Kriterien. + Die meisten Kriterien sind erfüllt, d.h. vier Kriterien. 0 Die meisten Kriterien sind nicht erfüllt oder es sind erhebliche Mängel in Bezug auf das Studiendesign vorhanden, d.h. drei oder weniger Kriterien. Die Tabelle 4 zeigt, wie die Autorinnen dieser Arbeit die Auswertung der Studien mit Hilfe der Checklist für sich festlegten. Die SIGN-Checklist besteht zur Bewertung der internen Validität einer Studie aus insgesamt zehn Kriterien, mit Multiple Choice und offenen Fragen. Für ihre Auswertung berücksichtigten die Autorinnen lediglich die Kriterien der Checklist 1.1 bis 1.7. Daher konnten in jeder Checklist maximal sieben Kriterien erreicht werden. Bei den Kriterien 1.1 bis 1.7 sind von der Checklist die Antwortmöglichkeiten Ja, Nein und Kann man nicht sagen vorhanden. Das Kriterium 1.8 wurde nicht mit in der Auswertung zur internen Validität berücksichtigt, da es sich dabei um eine offene Frage handelt. Ebenso die Kriterien 1.9 und 1.10, denn dort erweitert sich die Antwortmöglichkeit um Nicht anwendbar. Die Kriterien 1.8 bis 1.10 wären aus Sicht der Autorinnen nicht mit den vorangegangenen Kriterien 1.1 bis 1.7 vergleichbar und wurden somit außer Acht gelassen. 15

23 3. Ergebnis 3.1 Einleitung Im folgenden Abschnitt werden die wichtigsten Ergebnisse der bearbeiteten Studien dargestellt, die anhand der Literaturrecherche und Literaturauswahl sichtbar wurden. Die Studie von Pomarino et al. (2010) Morphologische Veränderungen bei Erwachsenen mit persistierendem Zehenspitzengang ist eine therapeutische Studie im Sinne eines RCT s und befasst sich mit den allgemeinen morphologischen Veränderungen am ganzen Körper durch den ZSG bei Erwachsenen. Die Querschnittsstudie von Engelbert et al. und eine weitere randomisiert kontrollierte Studie von Pomarino et al. (in Print) befassen sich vermehrt mit dem Verlauf und der Häufigkeit des ZSG, sowie den damit verbundenen morphologischen Veränderungen im Kindesalter. Die vierte Studie von Pomarino et al. (2010) legt seinen Schwerpunkt auf den Verlauf und die Auffälligkeiten des ZSG. Mithilfe der bereits beschriebenen Literaturrecherche sowie Ein- und Ausschlusskriterien wurden eine Qurschnittsstudie, eine randomisiert kontrolliert Studie und zwei Therapeutische Studien im Sinne eines RCT s ausgewählt. Im nun folgenden ersten Ergebnisteil legt eine Autorin den Fokus auf morphologische Veränderungen der Lendenwirbelsäule. Die Befunde werden dargestellt und näher erläutert, sowie Stellung genommen zur Bedeutung für die Physiotherapie. Im zweiten Ergebnisteil werden von der anderen Autorin die morpholgischen Veränderungen am Oberen Sprunggelenk fokussiert. Zwei der vier Studien wurden von beiden Autorinnen als gleiche Referenz benutzt. 16

24 Auffinden potenziell relevanter Literaturstellen aus einer breit angelegten Recherche in elektronischen Datenbanken (Pubmed, PEDro und Cochrane) und Handsuchen weiterer geeigneter Quellen (n= 114) Ausschluss irrelevanter Literaturstellen nach Durchsicht aller Titel und Abstracts (n= 99) Beschaffung der Volltexte aller potenziell relevanten Literaturstellen, die durch die vorangegangenen Recherchen sowie durch Kontakte zu Experten, Sichtung von Bibliographien und anderen Quellen gefunden wurden (n= 15) Ausschluss irrelevanter Studien nach einer detaillierten Bewertung des vollständigen Textes (n=11) Einschluss von Studien in den systematischen Review (n= 4) Abbildung 3: Flussdiagramm: Identifizierung der relevanten Literatur (Quelle: Kunz et al. 2009, S. 23) Anhand dieses Flussdiagrammes ist zu sehen, wie die Datenbeschaffung und Studienauswahl verlief. Bei einer Literaturrecherche in den Datenbanken und der Handsuche wurden 114 geeignete Quellen gefunden. Nach der Durchsicht aller Abstracts blieben 99 Quellen übrig. Durch Kontakt mit einem Experten und der Sichtung aller relevanten Quellen wurden 15 Quellen als Volltexte herangezogen. Von diesen 15 Quellen wurden 11 Volltexte ausgeschlossen, da diese der Forschungsfrage nicht gerecht werden konnten. Somit verblieben zur Bearbeitung dieser vorliegenden Arbeit 4 Studien, die von beiden Autoren analysiert und bewertet wurden. 2 Studien waren für die beiden Autoren 17

25 die gleiche und die anderen zwei Studien waren jeweils für eine Autorin vorgesehen. 3.2 Morphologische Veränderungen an der Lendenwirbelsäule (LWS) Eine der ausgewählten Therapeutischen Studien, im Sinne eines RCT s ist die Studie von Pomarino et al. (2010) Der kindliche Zehenspitzengang Häufigkeit- Verlauf- Auffälligkeiten in der 237 Zehenspitzengänger (ZSG) und 39 Normalgänger (NG) im Jahre 2006 über einen Zeitraum von 8 Monaten untersucht worden sind. Die Studie verfolgte das Ziel den kindlich habituellen Zehenspitzengang in Bezug auf die Auffälligkeiten in der Entwicklung und die möglichen Spätfolgen darzustellen sowie zu diskutieren. Dafür wurden eine Elternbefragung, mit Hilfe eines Fragebogens, und eine klinische Untersuchung mit einer Reihe von Tests durchgeführt. Der Fragebogen beinhaltete drei Fragen. Erste Frage fragte nach dem Beginn des ZSG, zweite Frage nach dem Verlauf des ZSG und die dritte Frage nach der motorischen Entwicklung, der Kinder zu vier festgelegten Meilensteinen. Alle drei Fragen hatten klar definierte Antwortmöglichkeiten. Frage 1 hatte die Antwortmöglichkeiten Mit Beginn des Laufens/ Monate später / mehr als ein Jahr später nach dem Laufen lernen. Bei Frage 2 konnte gewählt werden zwischen besser, schlechter oder gleich. In Frage 3 sollte jeweils das Alter des Kindes in Monaten, zum Beginn der vier Meilensteine (erstes Drehen, Krabbeln, Stehen, freies Gehen), angegeben werden. Die klinische Untersuchung beinhaltete Tests zur Feststellung der Ausprägung des ZSG. Diese erfolgten über eine Provokation und Prüfung des Gleichgewichts, Messung der Lendenlordose im Stand (nach Neutral-Null-Methode) und in Rückenlage, sowie eine Messung der Vorfußbreite und Dorsalextension im Oberen Sprunggelenk (OSG) in Rücken- und Bauchlage. Bei der Messung der Lendenlordose in Rückenlage wurde der Abstand zwischen der Unterlage und der Lendenlordose gemessen. Die Messung der Lendenlordose im Stand und der Dorsalextension erfolgte mit der Neutral-Null-Methode. Die Auswahl der NG Probanden erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Die Ergebnisprüfung der statistischen Daten wurde, um den Stichprobenfehler zu bestimmen, mit der Marktforschungsformel (n k²*p*q/g²) durchgeführt. Dabei bedeutet n = Stichprobengröße, k= Sicherheit, p= prozentuale Anteil aller Elemente, die Merkmalsausprägungen aufweisen, q= prozentualer Anteil der Elemente, die die Merkmalsausprägungen nicht aufweisen und G= Genauigkeit in Prozent. Um die Hypothesen zu überprüfen wurde der Signifikanztest (4-18

26 Feldertest mit x² Bestimmung) durchgeführt. Die anhand des Signifikanztests zu erreichenden Evidenzniveaus waren wie folgt definiert: Ergebnis höchst signifikant, wenn α= 0,1%, x² 10,8; Ergebnis hoch signifikant, wenn α= 1%, x² 6,64; Ergebnis signifikant oder schwach signifikant, wenn α= 5%, x² 3,84 und Ergebnis nicht signifikant, wenn x² < 3,84. Die Studie hat festgestellt, dass Kinder mit einem Zehenspitzengang durch ihre Gangabweichung im Vergleich mit Normalgängern signifikante Auffälligkeiten haben können. Die Messung der Lordose in der Lendenwirbelsäule (LWS) ergab, dass 41% der ZSG und nur 13% der NG eine Lordose über 30 Grad haben. Nach dem Signifikanztest ist diese Aussage hoch signifikant. Auch die Messung der LWS Lordose in Rückenlage (RL) bestätigt die Feststellung der Autoren. Demzufolge haben nur 23,6% der ZSG einen Lendenwirbelabstand zur Unterlage von 0,5cm und bei Normalgängern sind es fast doppelt so viele (39%). Die ZSG haben eine stärkere LWS Lordose als NG. Die Ausprägung der LWS Lordose ist zwischen den zwei Probandengruppen prozentual im Stand größer als im Liegen (Stand:41% ZSG zu 13%NG; RL: 23% ZSG zu 39% NG). Ebenso äußern die Autoren der Studie, dass die verstärkte LWS Lordose Ursache des ZSG sein kann und somit ein deutliches Zeichen für eine pathologische Veränderung der Statik darstellt, die Spätfolgen verursachen kann. Die methodisch qualitative Auswertung der Studie, mittels der SIGN Checklist hat nach Beurteilung der einzelnen Aspekte ergeben, dass die Studie keine Angaben zu der Geheimhaltungsmethode, Randomisierung und Blindung der Probanden gemacht hat. Die Durchführung der Studie hat durch lediglich ein Institut stattgefunden, nämlich das Physiotherapiezentrum Pomarino. Demzufolge erfüllt die Studie nur drei von sieben Kriterien und erreichte daher ein unzureichendes Evidenzlevel (0). Die zweite Studie, eine RCT von Pomarino et al. (in Print) beschreibt eine 3 ½ jährige Untersuchung von 2006 bis 2009 mit 836 Zehenspitzengängern und 55 Normalgängern. Die Studie verfolgte das Ziel mit einer hohen Probandenzahl eine mögliche Vererbung vom Zehenspitzengang sowie klinische Auffälligkeiten durch den ZSG darzustellen. Dabei sollten die Ergebnisse zwischen einem ZSG mit einer positiven und negativen Familiengeschichte unterschieden werden. Die Auswahl der Teilnehmer war klar definiert. Bei den ZSG Probanden handelte es 19

27 sich ausschließlich um Kinder, die eine Therapieempfehlung hatten. Ausgeschlossen von der Studie wurden Kinder unter 18 Monaten und die, die ein ZSG seit weniger als drei Monaten zeigten. Das Durchschnittsalter der ZSG beträgt 6,4 Jahre und der NG 6,6 Jahre. Das methodische Vorgehen der Studie hatte zwei Teile. Der erste Teil erfolgte durch eine Elternbefragung, mittels eines Fragebogens. Dieser Fragebogen beinhaltete drei Fragen. Eine Frage dazu ob in der Familie weitere Zehenspitzengänger vorhanden sind, wenn diese mit Ja beantwortet wurde, dann sollte in der zweiten Frage der Verwandtschaftsgrad zu diesem Zehenspitzengänger beantwortet werden und die dritte Frage fragte nach dem Beginn des ZSG. Der zweite Teil der Methode war eine ausführliche klinische Untersuchung mit Tests, die eine Ausprägung des ZSG feststellen sollten. Darunter die Untersuchung der Achillessehne und dem Wadenprofil, die Messung der Beweglichkeit im OSG und die Bestimmung der Lendenlordose im Stand und weitere Tests zur Provokation. Die Untersuchungen wurden in einem Abstand von zwei bis drei Monaten durchgeführt, jedoch haben nicht alle Probanden an jedem Test teilgenommen. Die erhobenen Daten sind mit Hilfe der Marktforschungsformel und dem Signifikanztest ermittelt worden. Dieser war genauso definiert, wie bereits oben in der Studie von Pomarino et al. (2010) beschrieben. Die Untersuchung der Lendenlordose wurde mit 274 ZGS mit positiver Familiengeschichte (PF ZSG), 372 ZSG mit negativer Familiengeschichte (NF ZSG) und 52 NG durchgeführt. Diese Untersuchung der Lendenlordose hat ergeben, dass 23,7% der ZSG mit positiver Familiengeschichte und 4,8% der ZSG mit negativer Familiengeschichte eine Lendenlordose von 45 Grad haben. Bei den NG sind es nur 3,8%. 51,8% der PF ZSG und 48,4% der NF ZSG zeigen eine Lendenlordose von 35 Grad. Bei den NG sind es 11,5%. Eine Lendenlordose von 40 Grad haben 36,1% der PF ZSG und 31,7% der NF ZSG. Unter den NG sind es 7,7% mit einer Lendenlordose von 40 Grad. Statistisch ausgewertet bedeutet dies, dass der Unterschied zwischen den Zehenspitzengängern mit positiver und negativer Familiengeschichte bei einer Lendenlordose von 45 Grad höchst signifikant ist. Hoch signifikant ist der Unterschied zwischen ZSG mit einer Positiven Familiengeschichte und Normalgängern, dasselbe gilt auch zwischen ZSG mit negativer Familiengeschichte und Normalgängern. Zwischen der PF ZSG und NF ZSG bei einer Lordose von 35 Grad und 40 Grad ergab die statistische Auswertung keine signifikanten Unterschiede. Die Autoren der Studie kommen zur Aussage, dass ih- 20

28 re Untersuchung zeigt, dass der ZSG Veränderungen der Statik mit sich bringt. Auch benennen sie, dass es die erste Studie ist die feststellt, dass ein ZSG mit einer positiven Familiengeschichte stärker betroffen ist, als die ZSG mit einer negativen Familiengeschichte. Die Qualitative Auswertung mit Hilfe der SIGN-Checklist hat ergeben, dass diese Studie auf dem Evidenzlevel eine Annehmbare Qualität erreicht hat. Sie erfüllt vier von sieben Kriterien. Allerdings ist zu bemängeln, dass die Untersucher wie auch Probanden nicht geblindet waren und keine Randomisierung stattgefunden hat. Die Studie wurde ausschließlich im Physiotherapiezentrum Pomarino durchgeführt. Tabelle 5: Merkmale und Ergebnisse Autor Pomarino et al. (2010) Pomarino et al. (in Print) Studientyp Therapeutische Studie im RCT Sinne eines RCT s Studienziel Auffälligkeiten des ZSG und mögliche Spätfolgen darstellen Mögliche Vererbung von Gangmustern und Auffälligkeiten des ZSG darstellen Methode Elternbefragung und Klinische Untersuchung nicht geblindet Elternbefragung und Klinische Untersuchung nicht geblindet Probandengruppe 237 kindliche ZSG Kontrollgruppe: 39 kindliche NG 836 kindliche ZSG (PF 274, NF 372 Kontrollgruppe: 55 kindliche NG Ergebnis LWS Im Stand: 41% der ZSG Lordose > 30 13% der NG Lordose > : 51.8% der PF ZSG 48.4 der NF ZSG 11.5% der NG In RL: 23.6% der ZSG Abstand zur Unterlage 0,5cm 39% der NG Abstand zur Unterlage 0,5cm 40 : 36.1% der PF ZSG 31.7 der NF ZSG 7.7% der NG ZSG stärkere LWS Lor- 45 : 21

29 dose als NG! 23.7% der PF ZSG 4.8% der NF ZSG 3.8% der NG Qualität mit SIGN Checklist Evidenzlevel 0 unzureichende Qualität durch ZSG Veränderungen der Statik ZSG mit einer positiven Familiengeschichte stärker betroffen als NF ZSG Evidenzlevel + annehmbare Qualität Die Tabelle 5 lässt erkennen, dass die erste und zweite Studie methodisch gleich sind. Beide haben eine Befragung der Eltern und Klinische Untersuchung durchgeführt. Jedoch hat die Studie von Pomarino (2010) die Lendenlordose sowohl im Stand als auch in Rückenlage ermittelt. Die Studie von Pomarino (im Print) hat die Lendenlordose ausschließlich im Stand gemessen. Hinsichtlich des Studienziels haben beide die Auffälligkeiten die durch den ZSG verursacht werden untersucht. Allerdings hat das RCT eine höhere Probandenzahl, einen längeren Untersuchungszeitraum und unterteilt die Probandengruppe der ZSG in ZSG mit PF und NF. In der Studienqualität erreicht das RCT einen höheren Evidenzlevel. Bei den Ergebnisse der Lendenwirbelsäulenuntersuchung zeigen beide Studien, dass der ZSG bei den Kindern eine vermehrte Lordose bewirkt und die Autoren beider Studien äußern die Hypothese, dass dadurch Spätfolgen möglich sind, wenn eine adäquate Therapie nicht eingeleitet wird. Die dritte und zweite Therapeutische Studie, im Sinne eines RCT s eine Studie von Pomarino et al. (2010) untersuchte erstmals 19 Erwachsene, die angaben als Kind auf Zehenspitzen gegangen zu sein und es bis ins Erwachsenenalter ausübten. Keiner der Probanden wurde im Kindesalter wegen dem ZSG behandelt. Diese Studie wurde in Angriff genommen, um Angaben über den ZSG und deren Begleitumstände im Erwachsenenalter zu erfahren. Die Untersuchungsmethode erfolgte überwiegend durch einen Fragebogen, mit Fragen zur Familienanamnese, der Entwicklung und die Spätfolgen des ZSG, Auftreten von Besonderheiten nach der Geburt, Entwicklung von Fußveränderungen und Ganganomalien unabhängig vom ZSG. Zusätzlich wurde die Beweglichkeit im OSG und 22

30 Hüftgelenk sowie die Ausprägung des ZSG durch Provokation klinisch untersucht. Die klinischen Tests wurden nicht bei allen Probanden durchgeführt. Hinsichtlich der Frage nach Rückenschmerzen beantworteten 79% der Probanden, d.h. 15 von 19 Probanden, dieses mit Ja. Davon ist bei 60%, also 9 Probanden, die genaue Lokalisation dieser Schmerzen in der Lendenwirbelsäule. Diese Schmerzproblematik besteht bei 27% seit über 10 Jahren, bei 13% über 5 Jahren und bei 13% seit weniger als 3 Jahren. 16% haben darüber hinaus bereits einen Bandscheibenvorfall erlitten. Zwei der Probanden erlitten diesen zwischen L4 und L5 und einer zwischen L5 und S1. Anhand dessen, das die Probanden größtenteils zwischen 35 und 44 sind, vermuten Pomarino et al., dass die Rückenschmerzen durch den Zehenspitzengang verursacht werden und eine Überbelastung in der Lendenlordose bewirken. Die Autoren der Studie kommen durch ihre Untersuchung zu dem Schluss, dass durch den persistierenden ZSG morphologische Veränderungen möglich sind, die zu erheblichen Beschwerden führen können. Sie äußern, dass entsprechende Therapiemaßnahmen im Kindesalter notwendig sind um weitere Folgeschäden zu vermeiden. Dabei erwähnen sie, dass diese Aussage auch schon durch andere Veröffentlichungen bestätigt wurde. In der qualitativen Auswertung nach der SIGN-Checklist erreicht die Studie einen sehr geringen Evidenzlevel, sie ist unzureichend. Kriterien, die die Autoren mit ihrer Arbeit nicht erfüllen sind beispielsweise Angaben zu einer Randomisierung, Geheimhaltungsmethode und statistischen Auswertung. Zusätzlich erfolgt keine Blindung der Probanden und keine Kontrollgruppe ist vorhanden. Die Studie erfüllt demzufolge nur zwei von sieben Kriterien. 23

31 Tabelle 6: Merkmale und Ergebnisse Autor Pomarino et al. (2010) Studienziel Morphologische Veränderung beim persistierenden ZSG darstellen Studientyp Therapeutische Studie im Sinne einer RCT Methode Fragebogen und Klinische Untersuchung Probandengruppe 19 erwachsene ZSG, keine Kontrollgruppe nicht geblindet Durchschnittsalter: 35 bis 44 Jahre Ergebnis 76% der ZSG haben Rückenschmerzen, davon 60% in der LWS 27% Schmerzen seit > 10 Jahren 13% Schmerzen seit > 5 Jahren 2% Schmerzen seit 3 Jahren 2% Schmerzen seit < 2 Jahren 33% keine Angaben 16% erlitten bereits einen Bandscheibenvorfall Qualität Möglich das Schmerzen durch den ZSG verursacht werden, da Durchschnittsalter der Probanden zwischen 35 bis 44 Jahren ZSG geht bekanntlich mit Hyperlordose einher welche eine Überbelastung und Schmerzen in der LWS verursachen kann Evidenzlevel 0 unzureichende Qualität Den beiden Tabellen 5 und 6 ist zu entnehmen, dass das Studienziel in allen drei hier erläuterten Studien sehr ähnlich war. Alle hatten zum Ziel, den ZSG hinsichtlich seiner Auffälligkeiten bzw. morphologischen Veränderungen zu untersuchen. Auch die Methode ist gleich, da sie alle eine Befragung und klinische Untersuchung durchführten, wobei die Zusammenstellung des Fragebogens und Untersuchung nach eigen entwickelten Kriterien stattgefunden hat und unterschiedliche Schwerpunkte hatte. Die Probandengruppen in den Studien waren unterschiedlich. Es werden zum Einen kindliche ZSG mit NG verglichen und zum An- 24

32 deren Erwachsene ZSG miteinander verglichen. Hinsichtlich der Studienqualität sind zwei Evidenzlevel vertreten. Die Studie von Pomarino et al., im Print mit einer Annehmbaren Qualität und die beiden anderen Studien, beide von Pomarino et al. (2010) mit einer unzureichenden Qualität. In Hinblick auf die Ergebnisse an der LWS haben alle drei Studien Auffälligkeiten bzw. morphologische Veränderungen herausgefunden und die Hypothese aufgestellt, dass diese aufgrund des ZSG entstanden sind. Ebenso weisen zwei Studien darauf hin, dass geeignete Schritte, beispielsweise in Form einer Diagnostik und Therapie dringend notwendig sind um solche Veränderungen so früh wie möglich zu verhindern. 3.3 Morphologische Veränderungen am Oberen Sprunggelenk (OSG) Die Therapeutische Studie im Sinne einer RCT Morphologische Veränderungen bei Erwachsenen mit persistierendem Zehenspitzengang von Pomarino D., Klawonn M., Stock S. und Pomarino A. (2010) verfolgte das Ziel herauszufinden, welche körperlichen Folgen die Gangvariante des Zehenspitzengangs (ZSG) bei Erwachsenen hervorbringt. Für diese Studie wurden 19 Erwachsene befragt und klinisch untersucht, die als Kind einen ZSG aufwiesen und diesen bis heute noch beibehielten. Von den Probanden waren 10 weiblich und 9 männlich. Bei der Anamnese stellte sich heraus, dass 11 von 19 Probanden in ihrer Kindheit Besonderheiten im Fußbereich aufwiesen: 3 von 19 hatten einen Hohlfuß, 3 von 19 einen Senk-Spreiz- Fuß, 1 von 19 einen ZSG mit einem innenrotierten Gang, 2 Probanden hatten andere Auffälligkeiten, die nicht weiter erläutert wurden, und 2 Probanden machten keine verwertbaren Angaben. Eine Therapie des ZSG im Kindesalter erfolgte bei keinem der Teilnehmer. Wenn ein Proband eine Therapie in Form von Physiotherapie oder Tragen von Einlagen im Kindesalter bekommen hatte, geschah dies aus anderen Gründen (z.b. aufgrund eines Hohlfußes etc.). Interessanterweise entwickelte sich der ZSG bei 13 von 19 Probanden (68%) mit den ersten Gehversuchen und dauert bei 68% bis heute an, wodurch begleitende Komplikationen hervorgerufen wurden. Das Durchschnittsalter der Probanden lag bei 39 Jahren. Die Testung des Bewegungsausmaßes der Dorsalextension im Oberen Sprunggelenk (OSG) erfolgte über die Neutral-Null-Methode und zeigte folgende Ergebnisse: 47% aller Getesteten haben eine Tendenz zur Beweglichkeitseinschränkung im OSG gezeigt. Bei der Testung der Beweglichkeit im OSG, in der der 25