Diagnostik und Therapie der Ovarialinsuffizienz

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1 VI. Bayern- Seminar bis 21. November Diagnostik und Therapie der Ovarialinsuffizienz Dr. med. Torsten Frambach Universitäts- Frauenklinik Würzburg

2 Ursachen der Ovarinsuffizienz Primäre Ovarialinsuffizienz Hypothalamische Ovarialinsuffizienz Hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz Hyperprolaktinämische Ovarialinsuffizienz

3 Bei Amenorrhoe oder Zyklusstörungen vor Hormonanalyse immer.. allgemeine Anamnese mit Zyklusanamnese klinische Untersuchung mit Basissonographie Ausschluß genitaler Fehlbildungen

4 Bei Amenorrhoe oder Zyklusstörungen sollte eine Basishormonanalyse durchgeführt werden bei regelmäßigem Zyklus kann man eine hochgradige endokrine Störung weitgehend ausschließen bei Kinderwunsch > 2 Jahre empfiehlt sich trotzdem eine Basishormonanalyse, um subtile Veränderungen nicht zu übersehen

5 Basishormonanalyse (BHA) (Tag3-5) LH (2-10 mu/ml) FSH (2-10 mu/ml) Östradiol (E2) ( mu/ml) Prolaktin (bis 16 ng/ml) Testosteron ( ng/ml) DHEAS ( μg/ml) SHBG (30-90 nmol/l) FAI (< 3,5) TSH (0,4-2,5 mu/l)

6 Störungen im Prolaktinhaushalt häufig mir Ovarfunktionsstörungen assoziiert am Anfang jeder Sterilitätsdiagnostik steht die Bestimmung des Prolaktinwertes

7 Leitsymptome des gestörten PRL Haushaltes Galaktorrhoe 75% aller Frauen mit Galaktorrhoe haben eine Prolaktinerhöhung Zyklusstörung Lutealinsuffizienz, anovulatorischer Zyklus, Oligomenorrhoe ¼ aller Frauen mit Amenorrhoe haben eine Hyperperprolaktinämie

8 Ursachen der Hyperprolaktinämie Stress Psychopharmaka Hypophysenmikro- und makroadenom Kraniopharyngeom Idiopathische Hyperprolaktinämie Hypothyreose

9 Diagnostik der Hyper-PRL-ämie Anamnese (Medikamenten Einnahme, psychische Belastung) Untersuchung der Brust Labordiagnostik: Werte > 20 ng/ml gelten als erhöht Werte über 50 ng/ml V. a. Mikroprolaktinom Werte von ng/ml V. a. Makroprolaktinoms > ng/ml Sella Diagnostik (MRT)

10 Therapie der Hyperprolaktinämie Kausal Prolaktinhemmer sind dann indiziert, wenn eine kausale Therapie nicht möglich ist, und Behandlungsbedürftigkeit besteht

11 Therapie (Dopamin-Agonisten) Bromocriptin ng/ml: 1 x ½ Tabl. Abends (Bromocriptin) ng/ml: 2 x ½ Tabl./die ng/ml: 2 x 1 Tabl/die ng/ml: 3 x 1 Tabl/die Cabergolin (2 x 0,5mg pro Woche bis 2 x 2mg pro Woche) Chirurgische Maßnahmen nur noch selten indiziert

12 Hypotalamische Ovarialinsuffizienz (Ursachen) Untergewicht (häufigste Auslöser) (Z. Bsp. Anorexia nervosa, Bulimie) Körper braucht eine Mindestfettmasse von 22% Body-Mass-Index <19 zu wenig Leptin wirkt negativ auf pulsatile GnRH-Sekretion

13 Ursachen Stress, Leistungssport β-endorphine, CRH (Korticotropin, ACTH-releasing-hormon) Kortisol wirkt negativ auf pulsatile GnRH-Sekretion

14 Weitere Ursachen Psychopharmaka Tumoren welche die Sekretion behindern (Kraniopharyngeom, Harmatom) Traumata, Apoplex, Entzündungen, Multiple Sklerose, Sarkoidose, Radiatio, perinatale zerebrale Insulte genetisch vererbte Ursache (Kallmann Syndrom) Störung des Geruchssinns Aplasie des GnRH-Taktgebers

15 Diagnostik Ausführliche Anamnese (Stress, Gewicht?) BHA und ggf. GnRH-Test MRT (Hypoplasie/Fehlen des Bulbus Olfaktorius) MRT zum Ausschluß eines Tumors

16 Therapie bei Kinderwunsch: Pulsatile Gabe von GnRH s.c. oder i.v. (Zyklomat), SSR % pro ovulatorischem Zyklus die pulsatile GnRH-Therapie kann ohne Unterbrechung bis zum Eintreten einer Schwangerschaft fortgesetzt werden. Bei positivem Schwangerschaftstest wird die Pumpe entfernt Stimulationsbehandlung mit GV, IUI oder IVF/ICSI

17 Primäre Ovarialinsuffizienz Schaden auf der Ebene des Ovars Leitsymptom: prim. oder sek. Amenorrhoe hohes FSH und LH niedriges Östradiol und Inhibin B Hypergonadotroper Hypogonadismus

18 Primäre Ovarialinsuffizienz kann in jedem Lebensalter auftreten kann primär bestehen oder sekundär auftreten

19 Ätiologie der prim. Ovarinsuffizienz Chromosomale Anomalien Autoimmunerkrankungen Enzymdefekte (Galaktosämie) Iatrogen: z. B. Endometriose-OP Exogene Noxen: Radiatio, Chemotherapie Virusinfektionen (Mumps) Nikotinkonsum Idiopathische Formen

20 Identifizierung von Numerische Anomalien: Strukturelle Anomalien: 45XO, Ullrich-Turner-Syndrom 46XY, Swyer-Syndrom 47XXX, Triple-X-Syndrom 45X/46XX, Turner-Mosaik 45X/46XY Translokationen Deletion Ringbildung Isochromosombildung

21 Gonadendysgenesien Bei chromosomalen Aberrationen mit Nachweis eines Y-Chromosoms sollte, aufgrund der hohen malignen Entartungsgefahr, eine Gonadektomie erfolgen Wolf 1979, Simpson 1983

22 Primäre Ovarialinsuffizienz - gehäuftes Auftreten in Begleitung folgender Autoimmunerkrankungen- Endokrine Erkrankungen M. Addison (Erkrankung der Nebennierenrinde) Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse Diabetes mellitus Hämatologische Erkrankungen Perniziöse Anämie Autoimmunbedingte hämolytische Anämie Idiopathische thrombozytopenische Purpura Sonstiges Juvenile rheumatoide Arthritis Myasthenia gravis (auch Auto-AK gegen FSH-Rezeptoren) Vitiligo

23 Autoimmunerkrankungen (folgende Untersuchungen sollten veranlasst werden) TSH, ggf. Auto-AK Kortisolnüchternblutspiegel, ggf. ACTH-Test nüchtern und postprandiale Glukose, ggf. OGTT ggf. Antinukleäre-AK (ANA) Blutbild, Hämatokrit

24 Primäre Ovarialinsuffizienz Ätiologie: Chromosomal: Ulrich-Turner-Syndrom (45 XO), bzw. Mosaike (Polysomie X, 45 XO/46 XY Mosaike) Gonadendysgenesie (46 XY), etc. Autoimmunerkrankungen Enzymdefekte (Galaktosämie) Virusinfektionen (Mumps) Gonadotropinresistenz? Idiopathische Formen Exogene Noxen: Radiatio, Chemotherapie Nikotinkonsum

25 Ovarialgewebe ist strahlensensibel Wallace et al. (2003): Bestrahlung mit 2-4 Gy Zerstörung von 50% der Follikel Bestrahlung mit Gy dauerhafte Sterilität von 25 Mädchen mit einer Abdominalbestrahlung wg. eines Wilms-Tumors (20-30 Gray), hatten 20 eine Amenorrhoe, 4 ein POF (<36J) und 1 eine normale Ovarialfunktion.

26 Ovartoxizität von Chemotherapien hohes Risiko für eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz Cyclophosphamid, Ifosfamid, Procarbacine mittleres Risiko Cisplatin, Epirubicin niedriges Risiko Methotrexat, 5-Fluorouracil, Vinristin, Bleomycin

27 Zytotoxisch induzierte Ovarialinsuffizienz durch Gabe einer Chemotherapie resultiert eine Ovarialinsuffizienz unterschiedlichen Schweregrades bis hin zur Amenorrhoe Risiko für Schädigung der Gonaden ist abhängig von 1. Art der Chemotherapie 2. Dosierung 3. Alter der Patientin

28 Beratung in Abhängigkeit vom Alter und zugrunde liegenden Ursachen in Anhängigkeit von der Zielsetzung (Kinderwunsch ja/nein)

29 Ursachenabhängige Therapie iatrogen Endometriose-OP Prävention Radiatio, Chemotherapie Prävention autoimmune Ursachen Diabetes- und Schilddrüseneinstellung Enzymdefekte Diät genetische Ursachen keine kausale Therapie

30 Hormonersatztherapie (Welche?) bei vorhandenem Uterus eine Ö/G- Kombination ausreichender Dosierung: 1mg Östradiolvalerat 0,3mg equine Östrogene, 25 µg transdermales Östrogen (Cooper 1999) transdermale Applikation bevorzugt

31 Sterilitätstherapie bei primärer Ovarialinsuffizienz Hinsichtlich der Fertilität existiert keine effiziente Therapie!!!! v. Kasteren et al.,1999

32 Stimulationsversuch Probestimulation mit FSH für VZO, IUI oder IVF Kein Ansprechen HRT über ca. 3 Monate ggf. Kontrolle FSH, AMH erneute Stimulation mit FSH Kein Ansprechen Pause Alternativen billige Therapien : Zyklusmonitoring, Clomifen

33 Behandlungsoptionen im Ausland Eizellspende erlaubt in: Belgien, Bulgarien, Dänemark, Finnland, Portugal, Spanien, Russland, Ukraine, Türkei, Südafrika Slowakei, Tschechien, USA, Zypern

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