Rheumatoide Arthritis

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1 Rheumatoide Arthritis Ekkehard Genth Rheumaklinik und Rheumaforschungsinstitut Aachen Angela Zink Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin

2 Rheumatoide Arthritis 4 Systemerkrankung (Autoimmunkrankheit) unbekannter Ursache mit Entzündung und Gewebedestruktion bevorzugt am Bewegungssystem (Schmerzen, Schwellungen, Bewegungseinschränkungen u.a.) seltener an anderen Organsystemen (z.b. Vaskulitis, Granulome) oft mit krankheitstypischer Komorbidität (z.b. Osteoporose, Atherosklerose, Amyloidose)

3 Epidemiologische Daten 4häufig Prävalenz 0,5 0,8 % Inzidenz ca. 30 Neuerkrankungen / / Jahr Frauen / Männer: 2-3 / 1 Beginn meist im 4. und 5. Lebensjahrzehnt 4chronisch (> 85%)

4 Frühe Arthritis (< 6 Monate) Early Arthritis Clinic Leiden 1993 (2 Jahre Follow-up) N = 524 % Selbstlimitiert N = 313 % Persistierend nicht erosiv N = 84 % Persistierend erosiv N = 127 % Undifferenzierte Arthritis 25, Rheumatoide Arthritis 29,8 5.1 (10,3) 40.5 (21,9) 83.5 (67,8) Psoriasis-Arthritis 5, Kollagenose 1, Reaktive Arthritis 3, Kristallarthropathie 11, Sarkoidose 5, Osteoarthritis 6, Spondyloarthritis 3, andere 9, Visser et al., 2002

5 Krankheitsfolgen der RA 4Behinderung von Alltagsaktivitäten und verminderte Teilnahme am gesellschaftlichen Leben Arbeitsunfähigkeit ca. 5fach gegenüber der Bevölkerung erhöht Erwerbsunfähigkeit nach 5 Jahren 25-40% 4Erhöhte Mortalität (Lebenserwartung 3 bis 18 Jahre verkürzt) 4Hohe Kosten

6 Leitlinien 4 Leitlinie für das Symptom Gelenkschwellung Primärärztliches Problemmanagement und Überweisungsindikationen (Z. Rheumatol., 59: (2000) 4 Leitlinie zum Management der frühen rheumatoiden Arthritis

7 Verdacht auf rheumatoide Arthritis 4> 2 Gelenke geschwollen 4Querdruckschmerz MCP- und / oder MTP-Gelenke 4Morgensteifigkeit der Gelenke > 30 min. 4Gelenksymptome > 6 Wochen 4Erhöhte Werte für BSG, CRP, Rheumafaktoren oder CCP-Antikörper nach Emery et al., 2002 und Kim et al., 2004

8 Verlaufsformen der rheumatoiden Arthritis selbstlimitiert ca % Rheumatoide Arthritis geringe Progredienz ca % chronisch ca % deutliche Progredienz ca %

9 Frühe prognostische Kriterien Follow-up nach 4 bis 5 Jahren Persistierend vs limitiert Erosiv vs nichterosiv Initiale Untersuchung OR Score OR Score Symptomdauer > 6 Wochen < 6 Monate Symptomdauer > 6 Monate Morgensteifigkeit > 1 Stunde Arthritis > 3 Gelenkgruppen MTP-Querkompression bilateral dolent IgM-Rheumafaktoren positiv Anti-CCP > 92 IU Erosionen an Händen oder Füßen Visser et al., 2002

10 Schnittstelle Hausarzt/Rheumatologe Diagnostischer Algorithmus der Arthritis klinischer Ausgangspunkt: Arthritis (Schwellung, Erguss) von 2 oder mehr Gelenken weitere klinische Zeichen Labordiagnostik Anzahl und Verteilung betroffener Gelenke; Morgensteifigkeit; extraartikuläre Symptome Entzündungsdiagnostik: CRP und/oder BSG Serologie: Rheumafaktor und a-ccp Schnittstelle Hausarzt Rheumatologe rheumatoide Arthritis wahrscheinlich differentialdiagnostisch relevante Erkrankungen? Diagnosestellung einer rheumatoiden Arthritis Copyright: Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF), Köln,

11 Schnittstelle Hausarzt/Rheumatologe Kooperation in der Langzeitbetreuung: Hausarzt Allgemeine Kenntnisse von Krankheiten und Befindensstörungen Betreuung in allen Gesundheitsfragen und den psychosozialen Problemen der Erkrankung Überwachung von Verlauf und Arzneimittelverträglichkeit vor Ort Rheumatologe Spezielle Kenntnisse von rheumatischen Krankheiten und den interdisziplinären Problemen Betreuung der rheumatologischen Probleme (Krankheitsaktivität, Schadensentwicklung und krankheitstypische Komorbidität) Langzeittherapie (Wirksamkeit, Verträglichkeit) Copyright: Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF), Köln,

12 Outcome-Parameter und Messinstrumente bei rheumatoider Arthritis Outcome Messinstrumente Krankheitsaktivität (reversibel) Schaden (irreversibel) Funktionskapazität im Alltag Gesundheitsbezogene Lebensqualität Schmerz (VAS); Anzahl druckschmerzhafter, geschwollener Gelenke, BSG, CRP; DAS Röntgen-Scores (Larssen, Ratingen, Sharp u.a.), Steinbrocker-Index FFbH, AIMS SF-36, HAQ

13 Aufgaben des Rheumatologen 4 Sicherung der Diagnose 4 Feststellung von Krankheitsaktivität, Entwicklung funktioneller und struktureller Schäden, Einschränkung der Alltagsaktivitäten, Komorbidität 4 Einleitung, Wirksamkeitskontrolle und Anpassung einer remissmissions-induzierenden und erhaltenden medikamentösen Therapie 4 Anregung / Verordnung von ergänzender Therapie, Patientenschulung, Rehabilitation

14 Faktoren der Behinderung bei rheumatoider Arthritis Drossaers-Bakkers et al., 1999

15 Was ist zu erreichen? 4Die RA ist nicht heilbar, aber therapierbar 4Die remissionsinduzierende / -erhaltende Therapie mit DMARDs + Biologics vermindert / verhindert strukturelle und funktionelle Schäden Einschränkung der Alltagaktivitäten erhöhte Mortalität

16 Medikamentöse Therapie bei rheumatoider Arthritis 4nichtsteroidale Antirheumatika 4Glukokortikosteroide 4klassische Basistherapeutika (DMARDs) Methotrexat, Salazopyrin, Leflunomid, Goldsalze, Azathioprin, Ciclosporin, Chloroquin u.a. 4Biologics TNF-Hemmstoffe u.a.

17 Strategien medikamentöser Therapie 4 Frühe Therapie 4 Remissionsinduzierend / -erhaltend DMARD-Monotherapie (evtl. sequentiell)* DMARD-Kombinationstherapie* step-up step-down Biologics + DMARDs 4 + ergänzende Lokaltherapie 4 + ergänzende Schmerztherapie * + systemische Glukokortikosteroide

18 MTX oder Leflunomid oder Salazopyrin + Glukokortikoide Remission Beurteilung nach spätestens 3 Monaten Keine Remission Reduktion oder Absetzen der Glukokortikoide Intensivierung der Therapie MTX, MTX + SASP + CQ, MTX + LEF, MTX + CyA, LEF + SASP, andere Remission Beurteilung nach spätestens 3 Monaten Keine Remission Reduktion oder Absetzen der Glukokortikoide Dosisadaptation, Step-down Anti-TNF + MTX bzw. LEF Weitere Möglichkeiten: z.b. andere Biologics 5. Workshop der AG Reg. Koop. Rheumazentren 2002

19 Wie ist die ärztliche Versorgung? Primärärztliche Versorgung 4In der hausärztlichen Praxis werden in der Regel 4 bis 8 RA-Patienten betreut 4Ca. 70% der RA-Patienten sind ausschließlich in nicht spezialisierter Betreuung 4nur 30% der Kranken mit ICD-Diagnose RA erhalten nach GKV-Daten eine Basistherapie (Ruof, Hannover)

20 Rheumatologische Versorgung 4 internationale Anhaltszahl: mindestens 1: ; d.h. Bedarf für Deutschland: rund 700 internistische Rheumatologen 4 je nach Bundesland: 1 internistischer Rheumatologe je bis Mio. Einwohner, im Mittel 1:

21 Mittlere Krankheitsdauer von Patienten mit rheumatoider Arthritis beim ersten Kontakt zu einem Rheumatologen 1993: 2,0 Jahre 2003: 1,1 Jahre Zielsetzung nach Leitlinie frühe RA: Behandlungsbeginn in den ersten 3 Monaten

22 Was geschieht in der Zeit bis zum ersten Rheumatologenkontakt?

23 Vorbehandlung neu zugewiesener und dauerhaft betreuter RA-Patienten Kerndokumentation 2003, n= Basistherapie 44% 92% Glukokortikoide (niedrig dosiert) 27% 53% Osteoporose- Behandlung 19% 51% neu zugewiesen rheumatologische Vorbehandlung

24 Was geschieht nach dem Ausscheiden aus der rheumatologischen Versorgung?

25 Basistherapeutische Versorgung nach Ausscheiden aus der rheumatologischen (Mit-)Betreuung Eine Stichprobe aus der Berliner Kerndokumentation wurde 3 Jahre nach Erstdokumentation befragt. Patienten mit und ohne weiteren Rheumatologenkontakt wurden verglichen. 100% 90% 80% 83% 70% 60% 59% 50% Rheumatologe Nicht-Rheumatologe Erstdokumentation Strangfeld A (2003) 3 Jahre später

26 Die unterschiedliche Behandlung hat Konsequenzen

27 Signifikante Unterschiede im Funktionsstatus nach 3 Jahren Matched-Pairs-Analyse Patienten mit einer Krankheitsdauer unter 5 Jahren verschlechtert 23% 37% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Patienten in rheumatologischer Mitbetreuung Patienten ohne rheumatologische Mitbetreuung Strangfeld A (2003)

28 Arbeitsunfähigkeit in den letzten 12 Monaten (% der erwerbstätigen Patienten ) Patienten in rheumatologischer Mitbetreuung 28% Patienten ohne rheumatologische Mitbetreuung 57% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Strangfeld A (2003)

29 Direkte und indirekte Kosten Behandlungskosten und Folgekosten

30 Kosten in Abhängigkeit vom Funktionsstatus RA-Patienten, Alter Jahre, nach FFbH in Quintilgruppen Kerndokumentation 2002, (ambulante Wiedervorstellungen) 30 Gesamtkosten (in ) % 29% 0 - < < < < FFbH-Quintilgruppen Mittelwert direkte Kosten: Euro Mittelwert indirekte Kosten: Euro 68% 49% 42% 32% 51% 58% 24% 76% indirekte Kosten direkte Kosten

31 Zusammenfassung I: Die RA ist eine chronisch-progrediente Erkrankung, deren Verlauf durch frühzeitige, sachverständige und kontinuierliche Behandlung wesentlich beeinflusst werden kann. Nur eine Minderheit der Kranken in der Bevölkerung erhält eine leitliniengerechte Versorgung. Die Patienten erhalten zu selten und zu spät die notwendigen medikamentösen und ergänzenden Maßnahmen. Es gibt Disparitäten in der Versorgung in Abhängigkeit von Region, Alter, Geschlecht, behandelndem Arzt.

32 Zusammenfassung II: Die Defizite auf der Prozessebene entstehen aus Strukturdefiziten: Durch den Mangel an internistischen Rheumatologen ist eine frühzeitige Mit- Betreuung in vielen Regionen gar nicht möglich. Hieraus entstehen vermeidbare Folgekosten durch Arbeitsunfähigkeit, Hospitalisierung und raschere Krankheitsprogression. Wir brauchen neue Formen der Kooperation Hausarzt- Facharzt mit Sicherstellung einer frühzeitigen Zuweisung zum Spezialisten und einer effizienten kooperativen Langzeitbetreuung.