Chancen Nutzen - Früherkennung dementieller Erkrankungen im Alter

Transkript

1 Chancen Nutzen - Früherkennung dementieller Erkrankungen im Alter Dr. med. Dr. phil. Michael Rapp Gerontopsychiatrisches Psychiatrische Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig Krankenhaus

2 Demenzerkrankungen Diagnose und Differentialdiagnose

3 Prävalenz der Demenz Prävalenz ( %) Altersgruppe (in Jahren) Hofman et al. (1991)

4 Prävalenz der Demenz Heute: Etwa 1,1 Millionen Demenzkranke Bis 2050: Erwartet 2,2 Millionen Demenzkranke Bei Verschieben der Erkrankungsbeginns -um 6 Monate: 1,7 Millionen Demenzkranke -um 12 Monate: 1,3 Millionen Demenzkranke Vaupel et al. (2006)

5 Demenz Keine Beeinträchtigung Leichte Kognitive Störung Demenz Alter

6 Ursachen von Demenzen M. Alzheimer Senil M. Alzheimer Präsenil M. Pick Lewy-Körperchen-Demenz Progressive supranukleäre Paralyse Steel-Richardson-Olszewski- Symdrom Kortikobasale Degeneration Chorea Huntington AIDS Lues Prionen Multiple Sklerose Multiinfarktdemenz M. Binswanger Demenz bei Vaskulitis Hepatische Encephalopathie Hyperkalzämische Encephalopathie Urämische Encephalopathie B 1 -Mangel B 6 -Mangel B 12 -Mangel M. Wilson Paraneoplastische Syndrome Speicherkrankheiten Hypothyreose Hypoparathyreoidismus Alkohol Benzodiazepine Blei Quecksilber Aluminium (Dialyse) Chemotherapeutika Analgetika Wismut Hydantoin Perchlorethylen Kohlenmonoxid Thallium Neoplasien Normaldruckhydrocephalus Chron. subdurales Hämatom Hypoxie multiple Traumata (Boxer) Myotone Dystrophie (Curschmann-Steinert) mitochondrale Encephalopathien

7 Vorgehen in der Demenzdiagnostik 1. Feststellung des Demenzsyndroms 2. Suche nach der Ursache des Demenzsyndroms

8 1. Feststellung des Demenzsyndroms (Fremd-)Anamnese (GCP) Psychopathologischer Befund (GCP) Screening Verfahren (A) Neuropsychologische Untersuchung (B) S3 Leitlinien: Good clinical practice, A, B

9 MMST: ❶ Orientierung GerontoPsychiatrisches Zeit (Jahr, Datum, Monat, Wochentag, Jahreszeit) 5 Ort (Stadt, Bundesland, Land, Praxis, Stockwerk) 5 ❷ Gedächtnis/Merkfähigkeit Begriffe wiederholen (z.b. Auto, Blume, Kerze) 3 Maximale Punkte ❸ Aufmerksamkeit = 93-7 = 86-7 = etc. oder R A D I O rückwärts buchstabieren 5 ❹ Gedächtnis / Erinnerungsfähigkeit Begriffe aus 1 wiederholen 3 ❺ Sprache Gegenstände bennennen (z.b. Armbanduhr, Stift) 2 Satz nachsprechen Sie leiht ihm kein Geld mehr. 1 ❻ Exekutiv-Funktionen 3 Kommandos geben, 3 Handlungen ausführen 3 Schriftliche Anweisung lesen und befolgen lassen 1 Schreiben eines vollständigen Satzes 1 ❼ Visuokonstruktion Zeichnen zweier sich schneidender Fünfecke 1 Summe: 30

10 Uhren-Zeichentest Shulman et al. (1993) leicht durchzuführender Screening-Test Auskunft über: - problemlösendes Denken - räumliche Leistungen Beurteilung: 1 = perfekt 2 = leichte visuell-räumliche Fehler 3 = Uhrzeit fehlerhaft, erhaltene visuell-räumliche Darstellung 4 = mittelgradige visuell-räumliche Desorganisation 5 = schwergradige visuell-räumliche Desorganisation 6 = keine Uhr erkennbar Aus: Gauthier,, Burns, Pettit: : Alzheimer-Demenz in der Primärversorgung, S. 15

11 Abgrenzung zur leichten Kognitiven Störung Nur im Rahmen einer neuropsychologischen Diagnostik quantifizierbar (> 1.5 SD): 1. Leichte Störungen des Gedächtnisses oder 2. Leichte Störungen anderer kognitiver Funktionen Ohne wesentliche Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens

12 Diagnostik und Therapie der Demenz Heute: 12% Demenzdiagnosen, in erster Linie deutschstämmige Akademiker (Bickel et al., 2001) 7% aller Demenzkranken in Deutschland bekommen ein Antidementivum (Pharmacoepidem., 2007)

13 Differentialdiagnose verschiedener Demenzformen Alzheimer-Krankheit Reine LBD 3 % 5 % 5 % Vaskuläre Demenz Demenz mit Lewy-Bodies (Lewy-Body-Demenz) Reversible Demenzen Potentiell reversible Demenzen LBD mit AD 12 % Vaskuläre Demenz und AD 10 % 60 % Rein vaskuläre Demenz 5 % Gearing et al.(1995); Kosunen et al. (1996); Nagy et al. (1998)

14 Anamnese und Befund: Differentieller Verlauf Kognitiver Defizite Alzheimer-Krankheit Vaskuläre Demenz Demenz mit Lewy-Bodies (Lewy-Body-Demenz) Zeit

15 Labordiagnosik (Blut, Urin) S3 Leitlinien B : Blutbild CRP oder Blutsenkungsgeschwindigkeit Natrium, Kalium,, Chlorid, GOT, Gamma-GT Kreatinin, Harnstoff Vitamin B12, Folsäure TSH S3 Leitlininien Good Clinical Practice : Diff.-BB, Kalzium, Ph, HbA1c, Kortisol, PTH, Coeruloplasmin, Vitamin B1, B6, Lues, HIV, Borrelien, PB, Hg, Cu, Drogenscreening

16 Ursachen von Demenzen M. Alzheimer Frontotemporale Demenz M. Pick Lewy-Körperchen-Demenz Progressive supranukleäre Paralyse Steel-Richardson-Olszewski- Symdrom Kortikobasale Degeneration Chorea Huntington AIDS Lues Prionen Multiple Sklerose Multiinfarktdemenz M. Binswanger Demenz bei Vaskulitis Hepatische Encephalopathie Hyperkalzämische Encephalopathie Urämische Encephalopathie B 1 -Mangel B 6 -Mangel B 12 -Mangel M. Wilson Paraneoplastische Syndrome Speicherkrankheiten Hypothyreose Hypoparathyreoidismus Alkohol Benzodiazepine Blei Quecksilber Aluminium (Dialyse) Chemotherapeutika Analgetika Wismut Hydantoin Perchlorethylen Kohlenmonoxid Thallium Neoplasien Normaldruckhydrocephalus Chron. subdurales Hämatom Hypoxie multiple Traumata (Boxer) Myotone Dystrophie (Curschmann-Steinert) mitochondrale Encephalopathien

17 cmrt: Alzheimerdemenz Lancet Neurology, 2007

18 cmrt: Vaskuläre Demenz

19 cmrt: Mb. Binswanger GerontoPsychiatrisches

20 Normaldruckhydrozephalus GerontoPsychiatrisches

21 Liquor-Amyloid (A) Präanalytik!!! ( Bibl et al., Mol Psychiatry, 2007

22 Liquor-Tau Skinningsrud et al., 2008

23 Zusammenfassung 1. Sicherung der Syndromdiagnose 2. Differentialdiagnose (Labor, Neuropsych, cmrt, evtl. Liquor) 3. Beratung und Therapie!

24 GerontoPsychiatrisches Gerontopsychiatrisches der Charité im St. Hedwig Krankenhaus: Beratungsstelle für seelische Gesundheit im Alter ( ) Ambulanz und Gedächtnissprechstunde ( )

25

26 Alzheimerdemenz: Ätiopathogenese Zu den charakteristischen Veränderungen zählen die vermehrte Ablagerung von Amyloidplaques und Neurofibrillenbündeln mit nachfolgendem Neuronenverlust, betont im Hippocampus, dem Locus coerulus, temporoparietalen und frontobasalem Cortex. Reduktion der Acetylcholins, insbesondere im Nucleus basalis Meynert, aber auch des dopaminergen und noradrenergen Systems. APP wird durch das Enzym γ-sekretase zu löslichem ß-Amyloid prozessiert, das zu Plaques akkumuliert. Eine Hyperphosphorylierung des Tau-Proteins verursacht Neurofibrillenablagerungen im Gehirn. Neuere Erkenntnisse weisen auf eine verstärkte immunologische Reaktion auf Amyloid mit Zunahme der Mikrogliazellen hin.

27 Alzheimerdemenz Neuritische Plaques (oben und a) Neurofibrillenbündel (b)

28 GerontoPsychiatrisches Alzheimerdemenz Neuritische Plaques

29 Alzheimerdemenz Neurofibrillenbündel

30 Alzheimerdemenz: NINCDS-ADRDA Kriterien Definite: Pathologische Diagnose Probable: Vorliegen einer Demenz, Gedächtnisstörung, Progression, Alter 40-90, Abwesenheit anderer Demenzursachen Possible: Andere mögliche Ursache liegt vor, wird aber nicht als kausal bewertet McKhann et al., 1984

31 Evidenz in Populationsstudien? MRC CFAS, 2001

32 Evidenz in Populationsstudien: Nichtdemente Ältere Knopman et al., 2003

33 Lewy-Body-Demenz (LBD) GerontoPsychiatrisches

34 Lewy-Body-Demenz (LBD) GerontoPsychiatrisches

35 LBD:Klinikopathologische Korrelation Haroutunian et al., 1999

36 Fehldiagnose Alzheimer bei LBD!

37 Frontotemporale Demenz Beginn normalerweise im Lebensjahrzehnt In über 50% der Fälle familiäre Häufung. Familiäre Tau-Mutationen auf Chromosom 17 (Klärung der Ätiologie steht aus). Der klinische Beginn ist schleichend Frühe Stadien sind gekennzeichnet durch Persönlichkeitsveränderungen Veränderungen des Sozialverhaltens Emotionale Gleichgültigkeit Fortschreitenden Sprachverlust Stereotypien

38 Frontotemporale Demenz GerontoPsychiatrisches

39 Andere neurodegenerative Demenzen Demenz bei Morbus Parkinson (sporadische Fälle im späten Verlauf des Parkinson, häufig: 40-60%; Bradyphrenie, Demenz bei progressiver supranukleäre Parese (Vertikale Blickparese und Demenz mit frontaler Enthemmung) Demenz bei Chorea Huntington (autosomal rezessiv vererbte Erkrankung der Basalganglien, charakteristische Bewegungsstörung, früh Persönlichkeitsveränderungen) Demenz bei Multisystematrophie (zerebelläre Störungen, autonome Dysfunktion, Demenz, Parkinson-Syndrom).

40 Vaskuläre Demenz: Ätiopathogenese Risikofaktoren einer vaskulären Demenz: Geschlecht (Männer > Frauen) Allgemeine vaskuläre Risikofaktoren bekannt sind Kardiale Emboliequellen und Herzklappenveränderungen Zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn oder einer signifikanten Progression der zerebrovaskulären Erkrankung und dem Beginn des dementiellen Syndroms. Eine homogene nosologische Zuordnung bei der vaskulären Demenz ist häufig schwierig. So ist eine leichte zerebrovaskuläre Erkrankung im Alter sowohl isoliert als auch in Verbindung mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ durchaus häufig ( Mixed dementia )

41 Vaskuläre Demenz: Ätiopathogenese und Subtypen Folgende Subtypen können unterschieden werden: Demenz nach zerebrovaskuelärem Insult Strategische Infarkte (bilateraler Thalamusinfarkt, Gyrus angularis und N. caudatus) Multiple lacunäre Insulte Mb. Binswanger (ischämische Läsionen im Bereich der periventrikulären Grenzzone sowie eine Aufweitung der perivaskulären Räume und einer Elongation der medullären Arteriolen). Zerebrale Vaskulitiden (Lupus erythematodes, Panarteriits nodosa, Wegnersche Granulomatose, Arteriitis cranialis Bing-Horton) Amyloidangiopathie CADASIL ( cerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie, eine autosomaldominant vererbte Mutation in einem Notch-Gen des Chromosoms 19, bevorzugt 4. Lebensdekade).

42 Vaskuläre Demenz Keine Beeinträchtigung Leichte Kognitive Störung Demenz Alter

43 VD: MR-pathologische Korrelation Braffman et al., 1988

44 Sekundäre Demenzen Toxisch (Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva, Antiepileptika, Betablocker, Digitalis, Steroide, H 2 Blocker, Muskelrelaxantien, Alkohol, Kokain, Heroin, Blei, Aluminium) Neoplastisch (Glioblastome, raumfordernde Menigeome, Astrozytome, Paraneoplasische Syndrome) Metabolisch (Vitamin B12 und Folsäuremangel, Hypo- und Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, chronische Hypoglykämie, chronische Niereninsuffizienz, Mb. Wilson) Entzündlich (Lues, Borrelien, HIV, Prionerkrankungen, Multiple Sklerose) Depressive Pseudodemenz (kognitive Defizite infolge einer Depression) Normaldruckhydrozephalus

45 Häufigkeit sekundärer Demenzen bis zu: Depression 24 % Raumforderung 22 % Medikamente 19 % Endokrinium 7 % Metabolisch 6 % Alkohol 5 % B12- Mangel 3 % Infektion 2 % Andere 12 %

46 Pseudodemenz bei Depressionen Depressionen Alter < 45 J. Vollremission Schuldgefühle Hoffnungslosigkeit Angst Unruhezustände Schlafstörungen Antriebsstörungen Interesselosigkeit Sozialer Rückzug Suizidalität Orientierungsstörungen Vergeßlichkeit Konzentrationsstörungen Demenz Fehlhandlungen Verlaufen Enthemmung Distanzlosigkeit Kontrollverlust Witzelsucht Alter > 55 Chron. Verlauf Emotionale Labilität

47 Depressionen Keine Beeinträchtigung Leichte Kognitive Störung Demenz Alter