Aus dem Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin der Albert Ludwigs Universität Freiburg im Breisgau

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1 Aus dem Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin der Albert Ludwigs Universität Freiburg im Breisgau Nephrektomie als Therapie der schweren arteriellen Hypertonie bei terminal niereninsuffizienten und nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen. Fallanalysen der Universitätskinderklinik Freiburg und der Kinderklinik Memmingen Inaugural Dissertation zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert Ludwigs Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt: Februar 2002 von: Henry Fehrenbach geboren in: Löffingen

2 Dekan: Prof. Dr. rer. nat. M. Schumacher 1. Gutachter: Prof. Dr. med. L.B. Zimmerhackl 2. Gutachter: Prof. Dr. med. L.C. Rump Jahr der Promotion: 2002

3 Für meine Frau Monika und meine drei Kinder Lena, Lukas und Emelie

4 4 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Hypertonie bei terminaler Niereninsuffizienz und nach Nierentransplantation Antihypertensive medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen Problem der Medikamentenzulassung für Kinder und Jugendliche Nephrektomie als Therapie der arteriellen Hypertension bei terminaler Niereninsuffizienz und nach Nierentransplantation Blutdruckmessung Gelegenheits Blutdruckmessung Stunden Blutdruckmessung Patienten und Methoden Patienten Ergebnisse Einseitig nephrektomierte Patienten Pat O. E Pat. J.B Pat. B.N Beidseitig nephrektomierte Patienten Pat. A. A Pat. S.M Pat. B. M Pat. B. T Pat. K. M Pat M. S Pat. M. D... 49

5 Pat T. I In zeitlichem Abstand nephrektomierte Patienten Pat. R. T Pat. S. V Zusammenfassung der Einzelfalldarstellungen Antihypertensive Therapie Blutdruck Diskussion Zusammenfassung Schlussfolgerung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf Appendix...91

6 6 1. Einleitung 1.1. Hypertonie bei terminaler Niereninsuffizienz und nach Nierentransplantation Eine Hypertonie im Wachstumsalter liegt vor, wenn systolische und diastolische Blutdruckwerte oberhalb der 95 Prozent Grenze für die Körpergröße persistieren (Task Force 1996). Normwerte sowohl für die Gelegenheits- als auch für die 24 h Blutdruckmessung wurden in großen epidemiologischen Studien festgelegt (DeMan SA 1991; Task Force 1996, Soergel M 1997). Der arterielle Bluthochdruck stellt den Hauptrisikofaktor zur Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen dar und steuert auch der Entwicklung von Nierenerkrankungen zu (Kasiske 2000). Hypertonie bei Kinder und Jugendlichen mit terminaler Niereninsuffizienz oder nach erfolgreicher Nierentransplantation ist ein leider sehr häufiges Phänomen. In der Literatur finden sich nur wenige Zahlen zur tatsächlichen Häufigkeit der arteriellen Hypertonie bei nierenkranken Kindern. In einer Veröffentlichung von Feld et al wird die Prävalenz in Abhängigkeit von der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der zugrundeliegenden Nierenerkrankung in drei Kategorien angegeben. Bei manifester Niereninsuffizienz mit einer GFR unter 50 ml/min/1,73 m 2 findet sich eine Hypertonie wie in Tabelle 1 gelistet.

7 7 Tabelle 1: Häufigkeit Hypertonie bei Niereninsuffizienz (nach Feld et al 1996) häufig meist vorhanden ungewöhnlich Fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) Chronische Glomerulonephritis Mesangiale proliferative Glomerulonephritis Diabetische Nephropathie Systemischer Lupus erythematodes Systemische Vaskulitis (Wegener Granulomatose, Schoenlein Henoch Nephritis, Polyarteriitis nodosa, usw.) Hämolytisch Urämisches Syndrom (HUS) Fortgeschrittene Refluxnephropathie Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) Polyzystische Nierenerkrankungen Glomerulozystische Erkrankungen IgA Nephropathie Interstitielle Nephritis Membranoproliferative Obstruktive Uropathie Glomerulonephritis (insbesondere mit Steroidtherapie) HIV assoziierte Nephropathie Sichelzellnephropathie Alport Syndrom Medulläre zystische Erkrankung Nierenhypoplasie/ -dysplasie Membranöse Nephropathie In einer früheren Erhebung an der Universitäts Kinderklinik Freiburg im Jahre 1997 (Wisura J. Dissertationsschrift 1998) zeigte sich, dass die Häufigkeit der Hypertonie mit zunehmender Niereninsuffizienz zunahm. 56% aller nierenkranken Kinder erhielten eine antihypertensive Medikation! Auch nach Nierentransplantation war lediglich jeder fünfte Patient ohne antihypertensive Medikamente ausgekommen. Nach Beobachtungen von Sorof et al. (1999) liegt die Prävalenz der arteriellen Hypertension, definiert anhand der Notwendigkeit einer antihypertensiven Therapie, bei 79% im ersten Monat nach Transplantation. 2 Jahre nach Transplantation benötigen noch 59% der Patienten eine solche Therapie. Es besteht eine generelle Übereinkunft, basierend auf experimentellen und klinischen Studien bei Erwachsenen, dass eine Hypertension die Nierenfunktion bei allen zugrundeliegenden Nierenerkrankungen verschlechtert. Ein erhöhter arterieller Blutdruck kann die Niere über die Stimulation einer myointimalen Hyperplasie oder Hypertrophie in renalen Arteriolen und über

8 8 einen erhöhten glomerulären Druck zerstören. Der erste Mechanismus bedingt eine hypertensive Mikroangiopathie mit sekundärer Ischämie nachgeschalteter Nephrone. Ein zweiter Mechanismus führt über ein direktes Barotrauma zur Albuminurie, mesangialer Expansion und möglicherweise zur glomerulären Sklerose (Bukalew et al. 1994). Diese Mechanismen sind über eine effektive antihypertensive Therapie zu vermeiden, so dass ein gut eingestellter Blutdruck (wahrscheinlich auf die 50. altersentsprechende Perzentile) die Progression der zugrundeliegenden Nierenerkrankung und ein zunehmender Funktionsverlust der transplantierten Niere verhindert oder zumindest verzögert werden kann. 1.2 Antihypertensive medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen Grundsätzlich kommen im Kindesalter alle Substanzklassen der antihypertensiven Medikamente zur Anwendung, die auch in der Erwachsenenmedizin verwendet werden (Diuretika, ß-Blocker, -Blocker, periphere und zentrale Vasodilatatoren, ACE-Hemmer, Angiotensinn 1 -Rezeptor Antagonisten, Antisympathotonika). Die Therapie orientiert sich an allgemeinen Richtlinien allerdings mit den entsprechenden Besonderheiten, die auf Grund der Dialysepflichtigkeit bzw. der Nierentransplantation beachtet werden müssen. So werden Diuretika bei dialysepflichtigen Kindern ohne Restdiurese nicht eingesetzt. Calciumantagonisten sind bei mit Cyclosporin A immunsupprimierten Kindern wegen der verstärkten Entwicklung einer Gingivahyperplasie nur mit großer Vorsicht anzuwenden. Die medikamentöse Einstellung des Blutdruckes insbesondere bei terminal niereninsuffizienten Kindern gestaltet sich nicht selten schwieriger als bei anderen Kindern oder Erwachsenen: 1. Compliance: Meist müssen zahlreiche Medikamente auf Grund der Grunderkrankung eingenommen werden (Einstellung des Säure Basen-, Knochenstoff- und Phosphathaushaltes, parenterale Gabe von Erythropoetin und Wachstumshormon). Viele Medikamente sind geschmacklich kaum zu tolerieren. Die Applikation der Medikamente ist nicht selten schwierig, da die Tabletten oder Kapseln zu groß sind und nicht geschluckt werden können, was eine spezielle

9 9 Änderung der Medikamente, z. B. Zermörsern der Tabletten, Herstellung von Sirup aus Tabletten, herstellen von Kapseln mit geringeren Dosierungsmengen, und damit Applikation eines nicht zugelassenen Medikamentes, unlicensed Medikamentenanwendung, erfordert. Eine Untersuchung von Knöppel (2000) zeigte, dass von 140 medikamentös behandelten Kindern nur 12 % ausschließlich Medikamente entsprechend der Zulassung erhielten. Die tägliche Erfahrung zeigt, dass insbesondere bei sehr kleinen Kindern oftmals nicht sichergestellt werden kann, dass die gesamte Menge des applizierten Medikamentes tatsächlich geschluckt wird. Neben der Medikamenteneinnahme müssen bei den Kindern zusätzlich diätetische und flüssigkeitsrestriktive Maßnahmen beachtet werden. 2. Pharmakodynamik und -kinetik: Die Resorption über den Magen-Darm-Trakt ist auf Grund der Urämie bzw. urämischen Enteropathie verändert. Es findet sich ein verändertes Verteilungsvolumen und veränderte Elimination im Rahmen der Niereninsuffizienz und durchgeführten Dialysetherapie. Zahlreiche Medikamente, die auf Grund von Sekundärerkrankungen verabreicht werden, können einen bestehenden Bluthochdruck verschlechtern. Beschrieben ist dieser Effekt unter anderem bei Erythropoetin (Buckner et al., 1990), Steroiden, Cyclosporin (Feld et al. 1996). Ziel einer Therapie ist es daher mit einem Minimum der Anzahl der Medikamente die Compliance zu verbessern und den Blutdruck effektiv einzustellen. Dies gelingt bei terminal niereninsuffizienten Kindern mit sekundär renalem Hochdruck häufig nicht befriedigend Problem der Medikamentenzulassung für Kinder und Jugendliche 50 bis 80% aller Medikamente in der klinischen Pädiatrie werden außerhalb der Arzneimittelzulassung verabreicht (Conroy et al., 2000; Knöppel et al., 2000). Je kleiner die Patienten, desto höher ist der Prozentsatz der ungeprüften Medikamente, die behandelnde Ärzte notgedrungen verabreichen müssen. Seit 1978 müssen Fertigarzneimittel, die neu auf den Markt kommen, ein Zulassungsverfahren durchlaufen. Für die Zulassung müssen die pharmazeutische Qualität, die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vom pharmazeutischen Unternehmer belegt werden (BfArM: Informationen und Hinweise zu Medikamentenzulassungen). Diese drei Kriterien werden neben der laborchemischen und experimentellen Untersuchung eines potentiellen Medikamentes auch am Menschen erprobt. Die Erprobung eines Medikamentes stellt ein ethisches Dilemma dar, da es einerseits medizinisch geboten ist, die Wirksamkeit am

10 10 Menschen zu erproben, andererseits es jedoch ethisch problematisch ist, Menschen als Versuchskaninchen zu verwenden. Der Weltärztebund hat erstmals 1964 in der Deklaration von Helsinki Grundsätze aufgestellt, von denen sich Ärzte bei der Lösung dieses ethischen Konflikts leiten lassen sollen. Diese Grundsätze wurden zwischenzeitlich mehrfach überarbeitet und sind in die Arzneimittelgesetze und in die berufsständischen Regelungen für Ärzte eingegangen. Nach der Deklaration von Helsinki sind vor allem drei Grundsätze zu beachten: 1. Autonomie und Selbstbestimmung der Versuchsperson: Die Entscheidung zur Teilnahme an der Erprobung von Medikamenten muss freiwillig und in voller Kenntnis möglicher Risiken und zusätzlicher Belastungen erfolgen und muss auch jederzeit widerrufen werden können. 2. Bedeutung des Versuchs für den Fortschritt der Heilkunde: Versuche an Menschen sind nur gerechtfertigt, wenn das zu prüfende Arzneimittel die therapeutischen Möglichkeiten im Rahmen des vorgesehenen Anwendungsgebietes erweitert. 3. Kalkulierbarkeit der Risiken: Prüfpräparate müssen präklinisch, das heißt in Labor- und Tierversuchen, so gut untersucht sein, dass die Risiken überschaubar sind Die Einhaltung dieser Kriterien ist bei Kindern erschwert, so dass die Erprobung eines neuen Medikamentes im Prinzip bisher lediglich an Erwachsenen durchgeführt wird, zumal für die Pharmakonzerne klinische Prüfungen an Kindern einen hohen Investitionsaufwand erfordern, der in keinem wirtschaftlichen Verhältnis zu dem relativ kleinen Marktsegment Kinderheilkunde steht. So wurden seit Januar 1995 bis April 1998 in der Europäischen Union 45 neue Substanzen zugelassen. 29 (64%) wären für den Gebrauch in der Pädiatrie nützlich, allerdings wurden lediglich 10 von den 29 Substanzen für die Pädiatrie zugelassen (Impicciatore et al, 1999). Kinder sind jedoch hinsichtlich einer Arzneimitteltherapie nicht uneingeschränkt als kleine Erwachsene zu betrachten. Sowohl die Kinetik von Arzneistoffen als auch die Empfindlichkeit gegenüber Arzneistoffen ist im Vergleich zu Erwachsenen verändert. Zur Verbesserung dieser Situation wurden 1997 von der Medicines Control Agency Richtlinien zur Erforschung und Zulassung von Medikamenten am pädiatrischen Patientengut veröffentlicht (Medicine Controle Agency, 1997).

11 Nephrektomie als Therapie der arteriellen Hypertension bei terminaler Niereninsuffizienz und nach Nierentransplantation Ein wesentlicher Faktor für die Entstehung des renalen Hypertonus ist die Bildung von Renin, welches auch von der insuffizient arbeitenden Niere produziert wird. Renin katalysiert die Bildung von Angiotensin 1 aus Angiotensinogen. Angiotensin 1 wird über das Angiotensin Converting Enzym (ACE) zu Angiotensin 2 verstoffwechselt. Beide, sowohl Angiotensin 1 als auch Angiotensin 2 sind potente Vasokonstriktoren, die per se einen Bluthochdruck bedingen und zusätzlich über Angiotensin 1 Rezeptoren in der Nebenniere die Bildung von Aldosteron und somit eine Natrium Retention bewirken, was den Bluthochdruck verstärken kann. Die Rationale für die Nephrektomie bei terminaler Niereninsuffizienz ist daher, den Bildungsort für Renin entfernen und damit o.g. Kaskade zur Hypertonieentstehung zu verhindern. Sowohl bei Erwachsenen mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz als auch nach Nierentransplantation wird zur Therapie des medikamentös nicht beherrschbaren renalen Hochdrucks die ein- und beidseitige Nephrektomie seit langem durchgeführt. Hierzu liegen einige wenige Veröffentlichungen, die diese Therapieform untersuchen (Zazgornik et al, 1997; Fricke et al, 1998; Teixeira et al, 1997; Ruggenenti et al, 1996; Fornara et al, 1996) vor. Auch bei Kindern und Jugendlichen wird diese Form der Therapie eingesetzt. Allerdings liegen hierzu lediglich 3 Fallbeschreibungen vor. Siegler veröffentlichte 1974 eine Fallbeschreibung eines knapp 12 Jahre alten Mädchens mit medikamentös nicht einstellbar hohem Blutdruck und pyelonephritischer Schrumpfniere. Bei diesem Mädchen wurden trotz fehlender terminaler Niereninsuffizienz beide Nieren entfernt. Sofort nach Nephrektomie war sie normotensiv, erhielt allerdings im Rahmen der Flüssigkeitsüberladungen an der folgend durchgeführten Hämodialyse erneut Blutdruckmedikamente. Im Jahr 2000 wurde von Nuutinen et al ein Artikel veröffentlicht, in dem zwei Fälle beschrieben wurden. Ein 12 Jahre altes Mädchen verstarb auf Grund einer hypertensiven Krise, die an einer Schoenlein - Henoch Nephritis erkrankt war. Die Grunderkrankung führte zur terminalen Niereninsuffizienz mit CCPD - Behandlung. Eine Nephrektomie wurde nicht durchgeführt. Die Autoren postulieren, dass eine bilaterale Nephrektomie diesem Mädchen möglicherweise das Leben gerettet hätte. Die zweite Fallbeschreibung Nuutinens berichtet von einem 7,5 Jahre alten Jungen, der zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits terminal niereneinsuffizient war, wobei die Nierenbiopsie nicht zur Klärung der Genese beitragen konnte. Dieser Junge konnte

12 12 medikamentös nicht eingestellt werden, so dass nach mehreren hypertensiven Krisen eine bilaterale Nephrektomie durchgeführt wurde. Vier Monate postoperativ konnte auf eine antihypertensive Medikation verzichtet werden Blutdruckmessung Regelmäßige Blutdruckmessungen gehören zur Standarduntersuchung terminal niereninsuffizienter und nierentransplantierter Patienten. Im Kindesalter sind drei Meßmethoden etabliert, die Gelegenheitsmessung, die häusliche RR Messung und die ambulante Langzeitblutdruckmessung über 24 Stunden (ABDM) Gelegenheits Blutdruckmessung Mehrere epidemiologische Studien an verschiedenen Populationen im Wachstumsalter haben die Definition eines normalen Blutdruckwertes ermöglicht. Hierbei zeigt sich ein kontinuierlicher Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks mit dem Alter. Der Blutdruck korreliert dabei besser mit der Körpergröße als mit dem chronologischen Alter. Größenspezifische Referenzwerte stehen aus europäischen und nordamerikanischen Studien zur Verfügung (DeMan SA., 1991; Task Force 1996) Stunden Blutdruckmessung Bis 1997 waren Referenzwerte für mitteleuropäische Kinder und Jugendliche nicht verfügbar. Soergel et al veröffentlichte Referenzwerte 1997, die im Rahmen einer Multicenterstudie anhand Untersuchungen von über 1100 Kindern gewonnen wurden. Im Gegensatz zu den Referenzwerten bei der Gelegenheitsmessung zeigte sich hierbei, dass der diastolische Blutdruck unabhängig von der Körperlänge und dem Geschlecht war. Für den systolischen Blutdruck war die 95. Perzentile höher bei kleinen Kindern und niedriger bei großen Kindern als die 95. Perzentile der Gelegenheitsmessungen. Der diastolische Druck tagsüber war bis zu 10 mmhg (bei kleinen Kindern) höher bei der ambulanten Blutdruckmessung.

13 13 Ziele unserer Untersuchung waren: 1. Ist die Nephrektomie bei terminal niereninsuffizienten oder nierentransplantierten Kindern eine therapeutisch sinnvolle Option? 2. Wie ist das Blutdruckverhalten nach erfolgter uni- oder bilateraler Nephrektomie? Kann mit der Nephrektomie eine Besserung oder Normalisierung des Blutdruckes erreicht werden? 3. Welche Veränderungen ergeben sich hinsichtlich der erforderlichen antihypertensiven Medikation? Kann die Anzahl der antihypertensiven Medikamente reduziert werden? Ist eine Reduktion der erforderlichen Dosierung der verordneten antihypertensiven Medikamente zu erreichen?

14 14 2. Patienten und Methoden Retrospektiv wurden alle dialysepflichtigen oder nierentransplantierten Kinder und Jugendliche, die derzeit an der Universitätskinderklinik Freiburg und der Kinderklinik Memmingen betreut werden, untersucht. Alle Patienten sind u. a. aufgrund einer arteriellen Hypertonie nephrektomiert worden. Erfasst wurde anhand der Aktenlage die Anzahl und Art der verabreichten Antihypertensiva, die Dosis der einzelnen Medikamente, absolut und in Relation zum Körpergewicht pro Tag, die somatischen Daten (Gewicht und Länge) sowie die Personaldaten. Gleichzeitig wurden die Gelegenheits Blutdruckmessungen eines beliebigen Tages zu folgenden Zeitpunkten erfasst: 3-6 Monate und 1 Monat vor der Nephrektomie, sowie 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate, 12 Monate und 24 Monate nach der Nephrektomie. Ambulante (24 h) Blutdruckmessungen wurden zu einem Zeitpunkt vor und 6 bis 24 Monate nach Nephrektomie für die Auswertung einbezogen Patienten Insgesamt sind derzeit 13 nephrektomierte Kinder und Adoleszente der Kinderkliniken Freiburg und Memmingen in kontinuierlicher nephrologischer Betreuung. Alle diese Patienten wurden in die Erhebung aufgenommen. Geschlechtsverteilung: 8 männlich, 5 weiblich Grunderkrankung: Fokal segmentale Glomerulosklerose 4 Hämolytisch Urämisches Syndrom (HUS) 3 (2 mit atypischem HUS ) Nephrotisches Syndrom 3 (1 familiäres nephrot. Syndrom, 1 Finnischer Typ, 1 infantiles nephrot. Syndrom) Obstruktive Uropathie 1 Nierendysgenesie 1 Membranoproliferative GN 1 7 Kinder wurden mittels Bauchfelldialyse (PD), 6 Kinder mittels Hämodialyse (HD) therapiert. Zwei der Kinder an der Peritonealdialyse wechselten im Verlauf zur Hämodialyse,

15 15 eines wechselte von der Hämo- zur Peritonealdialyse und kurz vor Transplantation zurück zur Hämodialyse. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Nephrektomie betrug 10 5 / 12 Jahre (range 2,42 19,15 Jahre). Das Alter zum Zeitpunkt des Dialysebeginns betrug im Mittel 8 4 / 12 Jahre (range 12 Monate bis 17,75 Jahre). Zwischen Beginn der Dialyse und Zeitpunkt der Nephrektomie lag im Mittel ein Zeitraum von 24 Monaten (range Monate). Alle Patienten wurden nach Beginn der Nierenersatztherapie nephrektomiert. Bei 4 Patienten fand die Nephrektomie nach der Transplantation statt. Ein Kind ist bis dato noch nicht transplantiert. 3 Patienten wurden nur einseitig rechts nephrektomiert; 2 Kinder im Rahmen der Nierentransplantation, 1 Kind im Rahmen der Transplantat Nephrektomie. Bei 2 Patienten wurden rechte und linke Niere zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Abstand von 4 bzw. 6 Monaten entfernt. Die Nephrektomien fanden im Zeitraum von 10/90 bis 9/2000 statt. Zeitpunkt der Erhebung war im Januar Der Beobachtungszeitraum nach Nephrektomie betrug 3 Monate für 1 Patient 6 Monate für 3 Patienten 12 Monate für 4 Patienten 24 Monate für 5 Patienten Der Zeitraum zwischen Beginn der Dialyse und der Nierentransplantation betrug im Durchschnitt 17 Monate (range 4 38 Monate). Präemptive Transplantationen wurden bei den untersuchten Patienten nicht durchgeführt. Auf Grund der heterogenen Gruppe der erfassten Patienten wurden Einzelfallanalysen durchgeführt.

16 16 3. Ergebnisse 3.1. Einseitig nephrektomierte Patienten Insgesamt 3 Kinder wurden nur einseitig nephrektomiert. Dies geschah im Zusammenhang mit der Nierentransplantation bei zwei Patienten und im Rahmen einer Transplantatnephrektomie bei einer weiteren Patientin Pat O. E. Es handelt sich um ein kleines Mädchen, zum Zeitpunkt der Erhebung 3 2 / 12 Jahre alt. Die terminale dialysepflichtige Niereninsuffizienz stellte sich im Alter von 1 9 / 12 Jahren ein. Das Kind war seit diesem Zeitpunkt mittels Peritonealdialyse therapiert. Ursache für die chronische Niereninsuffizienz ist ein infantiles nephrotisches Syndrom, histologisch eine diffuse mesangiale Sklerose. 13 Monate nach Beginn der chronischen PD wurde die Patientin im Rahmen der Nierentransplantation rechtsseitig nephrektomiert. Den Verlauf der Blutdruckwerte und der antihypertensiven Medikation zeigen die Abbildungen 1 und 2.

17 17 Abbildung 1: Blutdruckeinzelmessungen im Beobachtungszeitraum mmhg Blutdruck (Einzelmessungen) Perz. sys Perz. sy Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach Beobachtungszeitraum 3 Mon. nach RRsys RRdia 24 h Blutdruckmessungen lagen auf Grund des jungen Alters bei diesem Kind nicht vor. Die Anzahl der eingenommenen Medikamente sowie die Dosierung pro kg Körpergewicht ist in der folgenden Abbildung 2 ersichtlich.

18 18 Abbildung 2: Dosierung der antihypertensiven Medikation und mögliche Maximaldosierung. 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 mg/kg KG Dosierung der Antihypertensiva 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach Beobachtungszeitraum Metoprolol Propranolol Enalalpril (2. Y-Achse) mg/kg KG 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Über den gesamten Beobachtungszeitraum wurde lediglich je ein Medikament verabreicht. Die maximale Dosierung des Medikamentes wurde nicht ausgeschöpft. Sowohl vor, als auch nach Nephrektomie ist der Blutdruck nicht optimal eingestellt, allerdings ist er nach Nephrektomie bei niedrigeren Werten angesiedelt. Nach Nephrektomie liegt die Dosierung des verordneten Medikamentes ca. 50% unterhalb der möglichen Maximaldosis Pat. J.B. Es handelt sich um einen zum Zeitpunkt der Erfassung 20 9 / 12 Jahre alten Patienten, der auf Grund einer FSGS im Alter von 16 6 / 12 Jahren dialysepflichtig wurde. Nach initialer Peritonealdialyse wurde im weiteren Verlauf auf Hämodialyse umgestellt. Die Nephrektomie rechts wurde zusammen mit der Nierentransplantation im Oktober 1998, also im Alter von 18 6 / 12 Jahren durchgeführt.

19 19 Abbildung 3: Einzelmessungen im Beobachtungszeitraum Blutdruckwerte (Einzelmessungen) mmhg 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 95. Perz. sys 95. Perz. dia 24 Mon. nach Beobachtungszeitraum RRsys RRdia Die gemessenen systolischen und diastolischen Werte liegen um die 95. Perzentile. Abbildung 4: 24 h Tagesblutdruckwerte im Vergleich zu Einzelwerten vor und nach Nephrektomie ABDM Tagwerte im Vgl. zu Einzelmessungen mmhg Mon. vor 12 Mon. nach 95. Perz. sys 95. Perz. dia Sys Dia Einzelmessung Sys Einzelmessung Dia Die eingezeichneten Perzentilen beziehen sich auf die Tagwerte der ABDM. Vor der Nephrektomie lagen 56 % der systolischen Werte über der 95. Perzentile. Hinsichtlich der diastolischen Werte fanden sich 67 % über der 95. Perzentile.

20 20 Nach Nephrektomie lagen alle systolischen Werte unter der 95. Perzentile und nur 4 % der diastolischen Werte über der 95. Perzentile. Abbildung 5: ABDM Nachtwerte vor und nach Nephrektomie ABDM Nachtwerte mmhg 95. Perz. sys 95. Perz. dia 8 Mon. vor 12 Mon. nach Sys Dia Nachts lagen 93 % der systolischen und 96 % der diastolischen Werte vor Nephrektomie über der 95. Perzentile. Nach Nephrektomie finden sich noch 83 % der systolischen und 44 % der diastolischen Werte über der 95. Perzentile.

21 Abbildung 6: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum 21 Antihypertensiva 6 Anzahl Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Beobachtungszeitraum Die Anzahl der Blutdruckmedikamente konnte kontinuierlich gesenkt werden. Abbildung 7: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und mögliche Maximaldosierung. Dosierung der Antihypertensiva mg/kg KG 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Enalapril Metoprolol Nifedipin Furosemid Minoxidil Dihydralazin Betaxolol Amlodipin

22 22 Nach Nephrektomie rechts und Nierentransplantation liegt der Blutdruck niedriger als vor Nephrektomie, die Anzahl der Antihypertensiva konnte reduziert werden. Die maximale Dosierung eines Medikamentes wurde zu keinem Zeitpunkt ausgeschöpft, dennoch liegt der Blutdruck nach 12 Monaten konstant unter der 95. Perzentile (Tagwerte) Pat. B.N. Diese Patientin ist im Alter von 8 9 / 12 Jahren auf Grund eines atypischen HUS dialysepflichtig geworden. Sie wurde über 3 Monate bis zur Transplantation hämodialysiert. Nach 26 Monaten musste die Transplantatniere nach erfolgreicher Behandlung einer PTLD bei chronischer Transplantatverschlechterung entfernt werden. Gleichzeitig wurde die eigene rechte Niere entfernt. Der Beobachtungszeitraum erstreckt sich bis zum 3. Monat nach Nephrektomie. Abbildung 8: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. Blutdruck (Einzelmessungen) mmhg 95. Perz. sys 95. Perz. dia 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach RRsys RRdia Nach Nephrektomie war ein kontinuierlicher Abfall der Blutdruckwerte zu verzeichnen. Die diastolischen Werte fanden sich dennoch noch oberhalb der 95. Perzentile. Der Verlauf bezüglich der 24 h Blutruckmessung ist in den folgenden Abbildungen 9 und 10 ersichtlich.

23 Abbildung 9: 24 h Tagesblutdruckwerte im Vergleich zu Einzelwerten vor und nach Nephrektomie 23 ABDM Tagwerte im Vgl. zu Einzelmessungen mmhg 5 Mon. vor 4 Mon. nach Sys Dia Einzelmessung sys Einzelmessung dia 95. Perz. sys 95. Perz. dia Im Gegensatz zur Gelegenheitsmessung 4 Monate nach Nephrektomie lag das Tagesprofil der ABDM höher als vor Nephrektomie. Allerdings lagen die Werte des Nachtprofils nach der Operation niedriger als zuvor, wie in Abbildung 10 zu ersehen ist.

24 24 Abbildung 10: ABDM Nachtwerte vor und nach Nephrektomie ABDM Nachtwerte mmhg 5 Mon. vor 4 Mon. nach 95. Perz. sys 95. Perz. dia Sys Dia Die Patientin erhielt während der Beobachtungsphase kontinuierlich 3 Antihypertensiva. Die Dosierungen in Relation zum Körpergewicht sind in der folgenden Abbildung 11 ersichtlich.

25 25 Abbildung 11: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und mögliche Maximaldosierung. mg/kg KG 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Dosierung der Antihypertensiva 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach mg/kg KG 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Furosemid Nifedipin Betaxolol (2.Y-Achse) Ramipril (2.Y-Achse) Es zeigte sich eine Überdosierung von Furosemid vor Nephrektomie. Nach Nephrektomie waren Reserven für eine Dosissteigerung vorhanden Beidseitig nephrektomierte Patienten Acht Patienten wurden in einer Sitzung beidseitig nephrektomiert, zwei Patienten wurden in zeitlichen Abstand von 4 bzw. 6 Monaten operiert. Ein Kind wurde nach erfolgreicher Transplantation nephrektomiert, ein Kind ist bis dato noch nicht transplantiert und steht auf der Transplantationswarteliste Pat. A. A. Dieses männliche Kind leidet an einem familiären nephrotischen Syndrom. Die Dialysepflichtigkeit war im Alter von 2 10 / 12 Jahren gegeben. Es wurde eine Peritonealdialyse durchgeführt. 12 Monate nach Beginn der Dialyse wurde er transplantiert, weitere 7 Monate später fand die Nephrektomie beiderseits statt. Der Verlauf der Blutdruckwerte (Einzelmessungen) ist in der folgenden Abbildung 12 ersichtlich.

26 Abbildung 12: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. 26 mmhg 160 Blutdruck (Einzelmessungen) Perz. sys Perz. dia Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach RRsys RRdia Es zeigte sich bei den systolischen Werten ein kontinuierlicher Abfall auf zuletzt Werte unterhalb der 95. Perzentile. Die diastolischen Werte bewegten sich um 80 mmhg und waren damit über der 95. Perzentile gelegen.

27 27 Abbildung 13: 24 h Tagesblutdruckwerte im Vergleich zu Einzelwerten vor und nach Nephrektomie ABDM Tagwerte im Vgl. zu Einzelmessungen mmhg Mon. vor 22 Mon. nach 95. Perz. sys 95. Perz. dia Sys Dia Einzelmessung Sys Einzelmessung Dia Die ABDM Tageswerte waren mit nahezu identischen Werten für die Diastole und Systole bei der Messung vor der Nephrektomie nicht plausibel. 22 Monate nach der OP waren sowohl die Werte der Langzeitmessung als auch die der Einzelmessung deutlich über der 95. Perzentile. Die Werte der ABDM Nachtmessung sind in folgender Abbildung 14 dargestellt.

28 28 Abbildung 14: ABDM Nachtwerte vor und nach Nephrektomie ABDM Nachtwerte mmhg Mon. vor 22 Mon. nach 95. Perz. sys 95. Perz. dia RRsys RRdia Auch hier waren die Werte in der Messung vor Nephrektomie nicht plausibel. Nach Nierenentfernung waren die Nachtwerte deutlich über der 95. Perzentile im Bereich der Tagwerte. 95% der systolischen nächtlichen Einzelmessungen lagen über der 95. Perzentile, bei den diastolischen lagen 100% der gemessen Werte über der 95. Perzentile. Die folgenden Abbildungen zeigen die Anzahl der Antihypertensiva und deren Dosierung im Verlauf.

29 29 Abbildung 15: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum Antihypertensiva 4,5 Anzahl 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Postoperativ zeigte sich eine Reduktion der verordneten Medikamente. In den folgenden Monaten mussten erneut 4 Antihypertensiva verabreicht werden.

30 30 Abbildung 16: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und mögliche Maximaldosierung. Dosierung der Antihypertensiva 6,00 mg/kg KG mg/kg KG 0,60 5,00 0,50 4,00 0,40 3,00 0,30 2,00 0,20 1,00 0,10 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach 0,00 Dihydralazin Metoprolol Nifedipin Furosemid Captopril Prazosin (2. Y-Achse) Zur besseren Veranschaulichung stellt das folgende Diagramm 17 die Dosierung der applizierten Medikamente in Prozent der Maximaldosis dar. Abbildung 17: Verabreichte Medikamente in Prozent der möglichen Maximaldosierung im Verlauf des Beobachtungszeitraumes. Prozent der Maximaldosis 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Dihydralazin Metoprolol Nifedipin Prazosin Furosemid Captopril

31 31 Insbesondere am Ende Beobachtungszeit lagen nahezu alle verwendeten Antihypertensiva unter 50% der maximal möglichen Dosierung, so dass Optionen zur besseren medikamentösen Einstellung bestünden Pat. S.M. Es handelt sich hierbei um einen Jungen, der an einem kongenitalen nephrotischen Syndrom, Finnischer Typ, leidet. Die dialysepflichtige Niereninsuffizienz wurde ab dem Alter von 2 6 / 12 Jahren erreicht und mittels Peritonealdialyse behandelt. Die Nephrektomie wurde 7 Monate später beiderseits durchgeführt. Der Patient ist bisher noch nicht transplantiert. Im Rahmen einer hypertensiven Krise, ca. 3 Monate vor der Nephrektomie, erlitt der Junge eine Hirnblutung mit cerebralem Krampfanfall in der Akutphase. Der Patient konnte bisher 6 Monate nach Nephrektomie beobachtet werden. Abbildung 18: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. Blutdruckwerte (Einzelmessungen) 250 mmhg Perz. sys Perz. dia Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach RRsys RRdia Direkt nach Nephrektomie war ein deutlicher Abfall der Blutdruckwerte zu beobachten. Im weiteren Verlauf zeigte sich ein kontinuierlicher Anstieg, zuletzt erneut auf Werte, die über der 95. Perzentile lagen. Eine 24 h Blutdruckmessung wurde bei diesem Patienten lediglich zwei Monate vor der Nephrektomie durchgeführt. Der Tagesmittelwert lag bei 99/58 mmhg, wobei 18% der

32 32 gemessenen systolischen Werte und 9% der gemessenen diastolischen Werte über der 95. Perzentile lagen. Das Nachtprofil ergab folgende Mittelwerte: 103/60 mmhg. 58% der gemessenen systolischen und 25% der diastolischen Werte lagen über der 95. Perzentile. Eine Langzeitmessung nach der Nephrektomie wurde bisher nicht durchgeführt. Den Verlauf der verordneten Medikamente, sowie die Dosierungen sind in den folgenden Abbildungen zu ersehen. Abbildung 19: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum Antihypertensiva 4,5 Anzahl 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach Entsprechend den gemessenen Blutdruckwerte konnte die Medikation zunächst deutlich reduziert werden, musste aber im weiteren Verlauf erneut gesteigert werden. Dennoch wurden zum Ende der Beobachtungszeit weniger Antihypertensiva verwendet als zu Beginn. Unklar blieb die Ursache dieses erneut erhöhten Medikamentenbedarfs, zumal die PD bei diesem Jungen unproblematisch durchgeführt werden konnte und somit eine Hypervolämie unwahrscheinlich war.

33 Abbildung 20: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und mögliche Maximaldosierung. 33 Dosierung der Antihypertensiva 6,00 mg/kg KG 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach Metoprolol Nifedipin Captopril Minoxidil Prazosin Urapidil Drei von vier Medikamenten waren im Zeitraum 3 6 Monate vor der Nephrektomie überdosiert worden, was im Verlauf nicht mehr erfolgte.

34 34 Abbildung 21: Verabreichte Medikamente in Prozent der möglichen Maximaldosierung im Verlauf des Beobachtungszeitraumes. Prozent der Maximaldosis 140,0% 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach Metoprolol Nifedipin Captopril Minoxidil Prazosin Urapidil Pat. B. M. Es handelt sich um einen zum Zeitpunkt der Nephrektomie / 12 Jahre alten Patienten. Als Grunderkrankung liegt eine membrano proliferative Glomerulonephritis Typ 1 vor. Er wurde mit 18 2 / 12 Jahren hämodialysepflichtig. 7 Monate nach der Nephrektomie wurde er nierentransplantiert. 2 Monate vor der Nephrektomie wurde der Patient wegen einer hypertensiven Krise stationär behandelt. Es zeigte sich eine Encephalopathie mit cerebralen Krampfanfällen. Zudem fanden sich Augenhintergrundveränderungen im Sinne eines Fundus hypertonicus Grad II.

35 35 Abbildung 22: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. Blutdruckwerte (Einzelmessungen) mmhg Tx 95. Perz. sys Perz. dia Mon. Vor 1 Mon. Vor 1 Mon. Nach 3 Mon. Nach 6 Mon. Nach 12 Mon. Nach 24 Mon. Nach RRsys RRdia Bereits nach Nephrektomie lagen die gemessenen systolischen Werte unterhalb der 95. Perzentile und hielten sich auf konstantem Level. Bei der Diastole zeigte sich ein kontinuierlicher Abfall, wobei Werte unterhalb der 95. Perzentile erst nach 6 Monaten zu verzeichnen waren. Eine 24 h Blutdruckmessung wurde lediglich12 Monate nach Nephrektomie durchgeführt. Die Tagesmittelwerte waren 132/86 mmhg. 34 % der systolischen und 46 % der diastolischen Werte wurden über der 95. Perzentile gemessen. Die Mittelwerte der nächtlichen Messung waren 136/88 mmhg, wobei 95 % der systolischen und 100 % der diastolischen Werte über der 95. Perzentile lagen. Eine Nachtabsenkung war also nicht zu verzeichnen. Eine Gelegenheitsmessung tagsüber ergab einen Blutdruck von 138/83 mmhg. Die Anzahl der verabreichten Medikamente sowie die Dosierungen sind aus den folgenden Abbildungen ersichtlich.

36 36 Abbildung 23: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum. Antihypertensiva 7 Anzahl Tx Mon. vor 1 Mon.vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Nach der Nephrektomie wurde der Patient hämodialysiert. Zwar war die Blutdruckeinstellung besser als vor Nephrektomie, allerdings mussten mehr Medikamente eingenommen werden. Eine erneute Reduktion war erst nach erfolgreicher Nierentransplantation möglich, so dass letztendlich die selbe Anzahl an Antihypertonika wie vor der Nephrektomie eingenommen werden mussten.

37 37 Abbildung 24: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und Tag sowie mögliche Maximaldosierung. Dosierungen der Antihypertensiva 50,00 6,00 45,00 40,00 5,00 35,00 30,00 Tx 4,00 25,00 3,00 20,00 15,00 2,00 10,00 5,00 1,00 0, Mon. vor 1 Mon.vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach 0,00 Captopril Metoprolol Carvedilol Methyldopa Clonidin (µg/kg/d) Propranolol Dihydralazin Prazosin (2. Y-Achse) Moxonidin (2. Y-Achse) Furosemid

38 38 Abbildung 25: Verabreichte Medikamente in Prozent der möglichen Maximaldosierung im Verlauf des Beobachtungszeitraumes. Prozent der Maximaldosis 120,0% Tx 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 3-6 Mon. vor 1 Mon.vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Captopril Methyldopa Prazosin Clonidin Propranolol Moxonidin Carvedilol Metoprolol Dihydralazin Furosemid Dihydralazin (minimale Dosisempfehlung 1 mg/kg/d) und Furosemid (minimale Dosisempfehlung 1 mg/kg/d) waren nach 24 Monaten unterdosiert, so dass eine Wirksamkeit unwahrscheinlich war Pat. B. T. Grundleiden dieses Jungen ist eine rezidivierendes hämolytisch - urämisches Syndrom, das im Alter von 7 7 / 12 Jahren zur terminalen Niereninsuffizienz führte, welches mittels Hämodialyse therapiert wurde. 12 Monate später wurde die Nephrektomie beiderseits durchgeführt. 17 Monate später wurde der Patient nierentransplantiert. Als Ausdruck der Hypertonie fand sich ein Fundus hypertonicus Grad I. Der Junge erkrankte im weiteren Verlauf an einem Non Hodgkin Lymphom mit konsekutiver Chemo- und Hochdosis Kortisontherapie.

39 39 Abbildung 26: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. Blutdruckwerte (Einzelmessungen) 160 mmhg Tx Perz. sys Perz. dia Mon. vor 1 Mon.vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach RRsys RRdia Nach Nephrektomie konnte der Blutdruck um oder die 95. Perzentile gesenkt werden, wobei ein erneuter Anstieg nach der Transplantation zu verzeichnen war. Bei diesem Patienten wurde keine 24 h Blutdruckmessung im Beobachtungszeitraum durchgeführt. Die Messungen nach 24 Monatiger Beobachtung waren Werte nach erfolgreicher Transplantation. Über die Anzahl der verordneten Medikamente geben die folgenden Abbildungen Aufschluss. Für den Zeitraum 6 und 12 Monate nach Nephrektomie fehlen in den Unterlagen größtenteils Angaben über die eingenommenen Medikamente.

40 40 Abbildung 27: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum. 6 Anzahl Antihypertensiva Tx Mon. vor 1 Mon.vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Erst nach der erfolgreichen Nierentransplantation konnten die Antihypertensiva auf 3 reduziert werden. Trotz Nephrektomie musste die Anzahl der verabreichten Antihypertensiva zunächst gesteigert werden. Nach Nephrektomie wurde der Junge bis zur Transplantation hämodialysiert.

41 41 Abbildung 28: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und mögliche Maximaldosierung. 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 mg/kg KG/d Dosierungen der Antihypertensiva 3-6 Mon. vor 1 Mon.vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach Txmg/kg KG/d 12 Mon. nach 24 Mon. nach 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Dihydralazin Propranolol Nifedipin Captopril Metoprolol Furosemid Methyldopa Prazosin (2. Y-Achse) Nahezu alle verwendeten Antihypertensiva waren sowohl vor der Nephrektomie als auch nach der Nephrektomie bis zum Zeitpunkt der Transplantation hoch dosiert.

42 42 Abbildung 29: Verabreichte Medikamente in Prozent der möglichen Maximaldosierung im Verlauf des Beobachtungszeitraumes. Prozent der Maximaldosis 120,0% Tx 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 3-6 Mon. vor 1 Mon.vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Dihydralazin Propranolol Nifedipin Captopril Metoprolol Furosemid Prazosin Methyldopa Pat. K. M. Diese Patientin leidet an einem HUS. Die terminale Niereninsuffizienz mit folgender Peritonealdialyse wurde im Alter von 6 11 / 12 Jahren erreicht. 38 Monate später wurde die Patientin nierentransplantiert. Nach weiteren 16 Monaten erfolgte die Nephrektomie beiderseits. Im Rahmen einer hypertensiven Krise trat in der Vorgeschichte eine Hirnblutung auf.

43 43 Abbildung 30: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. Blutdruckwerte (Einzelmessungen) 180 mmhg Perz. sys Perz. dia Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon.nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach RRsys RRdia Sofort nach Nephrektomie war ein Abfall der Blutdruckwerte zu erkennen. Sowohl die diastolischen als auch die systolischen Werte blieben unterhalb der 95. Perzentile. Die folgenden Abbildungen 31 und 32 zeigen den Verlauf der Blutdruckwerte, die mittels 24 h- Blutdruckmessungen vor und nach Nephrektomie erhoben wurden.

44 44 Abbildung 31: 24 h Tagesblutdruckwerte im Vergleich zu Einzelwerten vor und nach Nephrektomie. ABDM Tagwerte mmhg 4 Mon. vor 20 Mon. nach 95. Perz. sys 95. Perz. dia Sys Dia RRsys Einzelmessung RRdia Einzelmessung Bei der Auswertung der Tageswerte vor Nephrektomie zeigt sich, dass 55% der systolischen und 79% der diastolischen Werte über der 95. Perzentile lagen. Nach Nephrektomie lagen nur noch 23 % der systolischen und 5 % der diastolischen Werte über der 95. Perzentile.

45 45 Abbildung 32: ABDM Nachtwerte vor und nach Nephrektomie. ABDM Nachtwerte mmhg 4 Mon. vor 20 Mon. nach 95. Perz. sys 95. Perz. dia Sys Dia 4 Monate vor Nephrektomie lagen 85 % der systolischen und 92 % der diastolischen Werte über der 95. Perzentile, während 85 % der systolischen und 40 % der diastolischen Werte bei der Messung nach Nephrektomie über der 95. Perzentile lagen. Die Anzahl der verwendeten Antihypertensiva ist in der folgenden Abbildung 33 zu sehen.

46 46 Abbildung 33: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum. Anzahl 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Antihypertensiva 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon.nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Nach Nephrektomie konnte anhaltend auf eine Blutdruckmedikation verzichtet werden.

47 47 Abbildung 34: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und Tag sowie mögliche Maximaldosierung. 6,00 mg/kg KG/d Dosierung der Antihypertensiva 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon.nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Nifedipin Furosemid Metoprolol Metoprolol wurde maximal dosiert. Sowohl Nifedipin als auch Furosemid lagen vor Nephrektomie weit unterhalb der möglichen Maximaldosis Pat M. S. Die Patientin leidet an einem kaudalen Regressionssyndrom mit einer beidseitigen Nierendysgenesie. Mit 13 Monaten war eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz erreicht worden, die initial mittels Hämodialyse und im weiteren Verlauf mittels PD therapiert wurde. Auf Grund rezidivierender Pertitonitiden musste kurze Zeit vor der Nierentransplantation auf HD gewechselt werden. Im Rahmen einer hypertensiven Krise erlitt sie einmalig einen cerebralen Krampfanfall. Im Alter von 2 5 / 12 Jahren wurde das Mädchen nephrektomiert. 8 Monate später, also nicht im bisherigen Beobachtungszeitraum, wurde sie transplantiert.

48 Abbildung 35: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. 48 mmhg 160 Blutdruckwerte (Einzelmessungen) (95. Perz. Sys) (95. Perz. Dia) Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach RRsys RRdia Eine Langzeitblutdruckmessung wurde 3 Monate vor der Nephrektomie durchgeführt. Der Tagesmitteldruck lag bei 135/79, wobei 100 % der gemessenen systolischen und diastolischen Werte über der 95. Perzentile lagen. Der nächtliche Mitteldruck lag bei 149/93. Auch hier lagen alle gemessenen Werte, sowohl systolisch als auch diastolisch, über der 95. Perzentile. Eine 24 h Messung nach Nephrektomie wurde bisher noch nicht durchgeführt. Die Patientin erhielt lediglich ein Blutdruckmedikament vor der Nephrektomie, sowie 2 Medikamente 1 Monat nach der Nephrektomie. Im weiteren Verlauf waren keine weiteren Blutdruckmedikamente mehr notwendig.

49 49 Abbildung 36: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und Tag sowie mögliche Maximaldosierung. mg/kg KG/d Dosierungen der Antihypertensiva mg/kg KG/d 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 0 Propranolol Nifedipin Enalapril (2. Y-Achse) Bei dem Mädchen waren nach Nephrektomie tägliche Hämodialysen erforderlich. Eine antihypertensive Therapie war im weiteren Verlauf nicht mehr notwendig Pat. M. D. Es handelt sich um eine zum Zeitpunkt der Nephrektomie 10 2 / 12 Jahre alte Patientin. Mit 9 9 / 12 Jahren wurde sie wegen einer FSGS terminal niereninsuffizient und mittels PD therapiert. Vor der Nephrektomie wurde die Diagnose eines Fundus hypertonicus gestellt. Auch nach der Nephrektomie waren bei der Patientin z. T. exzessiv erhöht Blutdruckwerte zu finden. Die weitere Abklärung ergab deutlich erhöhte Werte für die Neuronspezifische Enolase sowie für Katecholaminmetabolite, so dass die Verdachtsdiagnose eines Phäochromozytoms gestellt werden musste. Diese konnte im weiteren Verlauf jedoch insbesondere auf Grund einer Supprimierbarkeit der Katecholaminmetabolite im Clonidin Test nicht bestätigt werden.

50 50 Abbildung 37: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. Blutdruck (Einzelmessungen) mmhg 95 Perz dia 3-6 Mon. vor 95. Perz. sys 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach RRsys RRdia Auch bei diesem Mädchen wurde eine 24 h- Blutdruckmessung lediglich 2 Monate vor der Nephrektomie durchgeführt. Die Tagwerte lagen im Mittel bei 143/105 mmhg. Jeweils 96 % der gemessenen Tages- und Nachtwerte lagen über der 95. Perzentile. Die Nachtwerte lagen im Mittel bei 146/108 mmhg, wobei alle gemessenen Werte über der 95. Perzentile lagen. Abbildung 38: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum. Antihypertensiva 6 Anzahl Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach Auf eine Medikation konnte nach der Nephrektomie zunächst gänzlich verzichtet werden. Allerdings musste im weiteren Verlauf erneut eine antihypertensive Therapie begonnen

51 51 werden, wobei nach einem Jahr vier verschiedene Medikamente notwendig waren. Das Mädchen wurde im Januar 2001 transplantiert und noch im selben Monat wegen fehlender Transplantatfunktion bei auch systemischen Thrombosen wieder explantiert. Abbildung 39: Dosierung der Medikamente pro kg Körpergewicht und mögliche Maximaldosierung. Dosierung der Antihypertensiva 6,00 mg/kg/d mg/kg/d 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach Captopril Furosemid Metoprolol Nifedipin Losartan Urapidil Betaxolol (2. Y-Achse) Enalapril (2.Y-Achse) Minoxidil (2.Y-Achse) 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

52 52 Abbildung 40: Verabreichte Medikamente in Prozent der möglichen Maximaldosierung im Verlauf des Beobachtungszeitraumes. Prozent der Maximaldosis 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 3-6 Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach Captopril Furosemid Nifedipin Enalapril Metoprolol Betaxolol Losartan Urapidil Minoxidil Pat T. I. Dieser Junge leidet an einer FSGS und war im Alter von 12 4 / 12 Jahren dialysepflichtig. Es wurde eine Hämodialyse durchgeführt. 3 Monate nach Beginn der Dialyse wurde er beiderseits nephrektomiert. Weitere 2 Monate später konnte der Patient nierentransplantiert werden. Auch dieser Patient erlitt im Rahmen einer hypertensiven Krise eine Hirnblutung.

53 53 Abbildung 41: Einzelblutdruckmessungen über den Beobachtungszeitraum. Blutdruck (Einzelmessungen) 160 mmhg Tx Perz. sys Perz. dia Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach RRsys RRdia Eine wesentliche Änderung der Blutdruckwerte konnte nach Nephrektomie nicht verzeichnet werden. Bei diesem Patienten wurden 24 h Blutdruckmessungen 1 Monat vor und 20 Monate nach Nephrektomie durchgeführt.

54 54 Abbildung 42: 24 h Tagesblutdruckwerte im Vergleich zu Einzelwerten vor und nach Nephrektomie. ABDM Tagwerte mmhg 1 Mon. vor 20 Mon. nach Sys Dia Einzelmessung sys Einzelmessung dia 95. Perz. sys 95. Perz. dia Bezüglich der Tageswerte vor Nephrektomie lagen 70 % der systolischen und 30 % der diastolischen Werte über der 95. Perzentile. Nach Nephrektomie waren 50 % der systolischen und 39 % der diastolischen Werte über der 95. Perzentile gemessen worden.

55 55 Abbildung 43: ABDM Nachtwerte vor und nach Nephrektomie. 140 mmhg ABDM Nachtwerte Perz. sys Perz. dia Mon. vor 20 Mon. nach Sys Dia Vor Nephrektomie lagen 85 % der systolischen und 45 % der diastolischen nächtlichen Werte über der 95. Perzentile. Nach Nephrektomie fanden sich alle gemessenen systolischen und diastolischen Werte oberhalb der 95. Perzentile.

56 56 Abbildung 44: Anzahl der Antihypertensiva im Beobachtungszeitraum. Antihypertensiva 7 6 Anzahl Tx Mon. vor 1 Mon. vor 1 Mon. nach 3 Mon. nach 6 Mon. nach 12 Mon. nach 24 Mon. nach Die antihypertensive Medikation konnte deutlich reduziert werden. Dieser Trend war auch noch nach der Nierentransplantation zu verzeichnen, so dass zum Ende der Beobachtungszeit lediglich zwei Medikamente verordnet wurden.