Chronische Bauchschmerzen: Bewährtes und neue Konzepte. Sinnvolle Abklärung und moderne Therapiekonzepte. Prof. A. Schmassmann Medizinische Klinik

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Max Brinkerhoff
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1 Chronische Bauchschmerzen: Bewährtes und neue Konzepte Sinnvolle Abklärung und moderne Therapiekonzepte Prof. A. Schmassmann Medizinische Klinik

2 Sechs Disziplinen Chirurgie Gastroenterologie GynŠkologie Urologie Innere Medizin Psychosomatik

3 Welches Organ ist krank? Leber Gallenblase Ösophagus Magen Pankreas Dickdarm Dünndarm Mastdarm

4 Welches Organ ist krank? Leber Gallenblase Ösophagus Magen Foregut Pankreas Dickdarm Midgut Hindgut Dünndarm Mastdarm

5 Schmerzausstrahlung Ösophagus Herz Gallenblase Appendix Dickdarm Magen Niere Ureter Ureter Blase

6 Schmerzbeschreibung Ort Lokalisation Ausstrahlung Typ Qualität Intensität Zeit Dauer, Verlauf Häufigkeit Nachtpause? Postprandial? Zusatzfaktoren Was verstärkt? Was lindert? Weitere Beschw.?

7 Schmerztyp und Schmerzverlauf Schmerzen Viszeral Somatisch (mit peritonealer Reizung) Fortgeleitet Schmerzen Perakut (Sekunden) Akut (Stunden) Subakut (Stunden-Tage) Chronisch (Tage-Monate) Biphasisch (Stunden) Beispiel Perforation Gallenkolik Appendizitis Reizdarmsyndrom Mesenterialinfarkt

8 Was für ein Schmerzverlauf liegt vor? Ulkusleiden Gallensteine Reizdarm- Syndrom Maligner GI Tumor 2-4 Wochen Schmerzen, dann schmerzfreies Intervall Stunden bis Tage Schmerzen, dann schmerzfreie Intervalle für Tage bis Jahre Wechselnde Stärke über Jahre Persistierende, progrediente Schmerzen

9 Organischer oder funktioneller Schmerz? Anamnese Schmerzen in der Nacht? Schmerzlokalisation Schmerzcharakter Zusatz- Symptome Psychol. Stress? Organisch Scharf lokalisiert, eher nicht um den Bauchnabel Persistierend, zunehmend Auch in der Nacht vorhanden Alarmsymptome Nicht vorhanden Funktionell Diffus, eher um den Bauchnabel Wechselnd Selten in der Nacht Kopfschmerzen, Schwindel, etc. Häufig vorhanden

10 Anamnese Appendektomie, Cholecystektomie? Reizdarmsyndrom (Rom II?), Stuhlgang, Ulkus, Gallensteine, M. Crohn, Obstipation? Gyn. OP + Anamnese? Letzte Mens.? Nierensteine, Prostata? Herz (VHFli?), COPD/Pneumonie, Diabetes? Alkohol (Pankreas/Leber?), Rauchen? Psychologischer Stress, soziale und psychologische Faktoren

11 Klinische Untersuchung Inspektion: Palpation: Narben, Brüche Aufgetriebenes Abdomen Pat. ist ruhig/pat. krümmt sich Resistenz (Tumor) Druckschmerz, Loslass-Schmerz, Abwehrspannung Rektalbefund Gyänkologische Untersuchung Auskultation: DG verstärkt (hochgestellt?) DG vermindert, fehlend

12 Welche Labordiagnostik ist sinnvoll? Hb, Tc, Lc mit Differenzierung Na, K, BZ, Kreatinin, Calcium SGPT/OT, alk. Phosph., Bilirubin Lipase, CK/Troponin CRP Lc/Ec im Urin SS-Test Porphyrie? (PBG/d-ALS im Urin) Hypo-/Hyperthyreose? (TSH) Eisenmangel? (Ferritin) Sprue? (t-transglutaminase AK) Ischämie? (Laktat)

13 Welche weiteren Abklärungen sind sinnvoll? Stuhluntersuchungen Mikrobiologie Blut im Stuhl Elastase Abdomen-Leer-Rx Abdomen-CT Dünndarmpassage MRCP US-Abdomen OeGD Ileo-Coloskopie ERCP Endosonographie Gynäkol. Unters. Laparoskopie

14 US-Diagnostik Leber, GW: Gallenblase: Pankreas: Milz: Appendix: Peritoneum: Nieren, HW: Aorta, AMS: Tumore: Abszess: Dilatierte GW, GW-Steine Cholecystitis, Steine Pankreatitis, Cysten Milzruptur Appendizitis Freie Flüssigkeit/Luft Dilatiertes NBK, Pyelonephritis Aortenaneurysma, Fluss in AMS Intraabdomineller Tumor Intraabdomineller Abszess

15 Schmerzsyndrome Chronisch Akut Refluxkrankheit Dyspepsie Reizdarmsyndrom!!! Peptische Ulzera Chr. Pankreatitis Gallensteine Appendizitis Divertikulitis Cholecystitis Pankreatitis Perforiertes Ulkus Darmobstruktion Crohn, Colitis ulcerosa GI Malignome

16 Reizdarmsyndrom Prävalenz: 12% (3-22%) Davon sucht 1/3 ärztlichen Rat Anteil von Patienten mit RDS Allgemeinpraxis 10-15% Gastroenterologische Praxis 25-50%

17 Epigastrium Ohne Loslass-Schmerz Peptische Ulzera, Gastritis Gastroösophageale Refluxkrankheit Pankreatitis Myokardinfarkt (myok. Ischämie) Perikarditis Abdominelles Aortenaneurysma Mit Loslass-Schmerz Cholecystitis Perforiertes Ulcus duodeni

18 Therapie: Refluxkrankheit / peptische Ulzera Refluxkrankheit PPI (ggf. Fundoplikatio) Peptische Ulzera bei NSAR NSAR absetzen, PPI Peptische Ulzera bei H. pylori Infektion HP-Eradikationstherapie, PPI Kontroll-OeGD beim Magenulkus! Nachkontrolle nach HP-Eradikationstherapie Urea-C13-Atemtest HP-Antigen im Stuhl oder Kontroll-OeGD

19 Rechter Oberbauch Ohne Loslass-Schmerz Hepatitis, Leberabszess, subdiaphr. Abszess Cholangitis, Budd-Chiari Syndrom Gastritis/gastroduodenale Ulzera Pankreatitis Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt Basale Pneumonie/Pleuritis Mit Loslass-Schmerz Cholecystitis Perforiertes Ulcus duodeni

20 Therapie: Akute Pankreatitis Schweregrad Ranson-Kriterien Abdomen-CT CRPmax Adäquate Flüssigkeitstherapie auf IPS Früh-ERCP bei schwerer biliärer Pankreatitis Adäquate Schmerztherapie (Opiate) Tienam/Meronem bei schwerer Pankreatitis Enterale Frühernährung über Jejunalsonde

21 Rechter Unter-/Mittelbauch Ohne Loslass-Schmerz Eingeklemmte Inguinalhernie Zoekumprozess. M. Crohn des term. Ileums Pelvic inflammatory disease Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt Beckenvenenthrombose Mit Loslass-Schmerz Appendizitis Rupturierte EUS Stielgedrehte Ovarialcyste

22 Therapie: M. Crohn Typ (Stenose vs. Fistel), Lokalisation, Schweregrad und Aktivität festlegen Kortikosteroide Azathioprin Infliximab Metronidazol (5-ASA) Ernährung optimieren Nikotinabusus einstellen

23 Linker Ober-/Mittelbauch Ohne Loslass-Schmerz Peptische Ulzera, chr. Pankreatitis Milzinfarkt/-ruptur, Milzabszess Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt Herzinfarkt Basale Pneumonie, Pleuritis Mit Loslass-Schmerz Perforiertes Magenulkus

24 Chronische Pankreatitis: Klinik Patienten (%) Idiopathisch Alkohol Schmerzen Verkalkungen Steatorrhoe Diabetes

25 Chr. Pankreatitis: Therapie Diabetes mellitus: Insulin, Diät, etc. Exokrine Insuffizienz: Enzyme (Dosis!) Schmerzen: Bei Therapieresistenz Analgetika Chirurgie (resezierend) Endoskop. Therapie

26 Linker Unter-/Mittelbauch Ohne Loslass-Schmerz Eingeklemmte Inguinalhernie Colitis Pelvic inflammatory disease Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt Beckenvenenthrombose Mit Loslass-Schmerz Divertikulitis Rupturierte ektop. SS Stielgedrehte Ovarialcyste

27 Therapie: Colitis ulcerosa Ausdehnung, Schweregrad und Aktivität festlegen 5-ASA Kortikosteroide Topische Therapie anstreben Chirurgie bei schweren, therapieresistenten Fällen

28 Diffuser Abdominalschmerz Dünndarm-Ileus Mesenterialinfarkt 4-Quadranten Peritonitis Gastroenteritis Chronische mesenteriale Ischämie (Angina abdominalis) Dünndarmobstruktion Spontan bakt. Peritonitis Extraabdominelle Ursachen

29 a) Hernieninkarzeration b) Darminvagination c) Strangulation durch Verwachsungen d) Volvulus e) Tumorstenose f) Gallenstein

30 Extraabdominelle Ursachen Herz Thorax Neurologie Metabolisch Hämatologisch Infektionen Diverses Herz-Infarkt/Ischämie, Herzinsuffizienz Myo-/Endo-/Perikarditis Pneumonie, Pleurareizung (Pleuritis, LE, etc.) Oesophaguserkrankungen (Reflux, etc.) Radikulitis, Epilepsie Urämie, Diabetes, Porphyrie Addison, Hyperthyrose, Hyperlipidämie Sichelzellanämie, Leukämie Herpes zoster, Typhus Opiatentzug, familiäres Mittelmehrfieber Bleivergiftung, Insekten-/Schlangenbisse

31 Reizdarmsyndrom: Rome II Kriterien Abdominelles Unbehagen oder Schmerzen in >12 von 52 Wochen plus 2 von 3 folgenden Kriterien Erleichterung durch Defäkation Beginn verbunden mit einer Änderung der Stuhlfrequenz Beginn verbunden mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz

32 Veränderte Stuhlgewohnheit Veränderte Stuhlgewohnheit Wechsel der Stuhlfrequenz Tenesmen Wechsel der Stuhlkonsistenz Pressen Beim Stuhlgang Meteorismus Inkomplette Stuhlentleerung Schleimabgang

33 Warnzeichen Anamnese Neubeginn der Beschwerden > 50 Beschwerden in der Nacht B-Symptome Positive FA für kolorektales Karzinom Pathologischer Untersuchungsbefund Pathologisches Labor / + Hämoccult

34 Kolorektales Karzinom ausschliessen

35 Medikamente: Wirksamkeit beim RDS Abdominalschmerzen Muskelrelaxantien Antidepressiva Obstipation Tegaserod Faserzufuhr, Laxantien Durchfall Loperamid (Alosetron) B B A = random. St. C A = random. St.

36 Medikamente: Wirksamkeit beim RDS Ansprechrate über Plazebo NNTT Muskelrelaxantien 22% 4.5 Antidepressiva 33% 3.2 Tegaserod 9%* 10.7 Alosetron 13%* 7.6 * Randomisierte Studien

37 Leitsymptome und Therapie Leitsymptom Bauchschmerzen Stuhlunregelmässigkeit Durchfall Obstipation Therapie Muskelrelaxans Step-up Bedarfsmedikation Loperamid Ballaststoffe Iso-osmotische Laxantien Tegaserod

38 Zentral wirksame Medikamente ZNS-aktive M. Trizykl. Antidepressiva Imipramine Desipramine SSRIs Benzodiaz.

39 Ansprechrate: Tegaserod vs. Plazebo Kellow J et al., Gut 2003, 52:

40 Zusammenfassung: Diagnostik I. II. III. IV. Schmerzanamnese Anamnese+Klinik für die sechs Spezialfächer Abklärung gemäss Stufenplan und Leitsymptomen Red flags und Vorsorge für KRK beachten V. Rome II-Kriterien für Reizdarmsyndrom beachten

41 Zusammenfassung: Therapie I. Aufklärung + Information II. Psychotherapie III. Ernährung + Stuhlregulierung IV. Spezifische medikamentöse Therapie V. Supportive medikamentöse Therapie

42 Wichtig ist das Gespräch

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