Chronische Bauchschmerzen: Pflicht und Kür

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Ulrike Rosenberg
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1 Chronische Bauchschmerzen: Pflicht und Kür Goldstandards 2010 und gut feeling des Gastroenterologen Prof. Dr. med. Adrian Schmassmann Medizinische Klinik, LUKS, Sursee Quiz: 32-jährige Patientin Anamnese Wiederholte krampfartige periumbilikale seit 9 Monaten, die sich nach der Stuhlentleerung bessern. Der Stuhl ist häufig wässerig. Intermittierend Blähungen. Klinik Guter AZ und EZ. Unauffällige Klinik. Labor: Routinelabor und Ferritin unauffällig Stuhl auf Blut: Negativ TSH: Normal Welche Massnahme ist sinnvoll? Quiz a) Ileo-Koloskopie b) Symptomatische Therapie c) Laktose-Intoleranz-Test d) Glutenfreie Diät e) Ultraschall Abdomen Goldstandards 2010 Rome III diagnostic criteria for irritable bowel syndrome Recurrent abdominal pain or discomfort at least 3 days per month in the last 3 months associated with 2 or more of the following 1) Improvement with defecation 2) Onset associated with a change in frequency of stool 3) Onset associated with a change in form of stool Longstreth, GF, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1480 Warnzeichen Veränderte Stuhlgewohnheit Anamnese Neubeginn der Beschwerden > 50 Beschwerden in der Nacht B-Symptome Positive FA für kolorektales Karzinom Wechsel der Stuhlfrequenz Veränderte Stuhlgewohnheit Tenesmen Wechsel der Stuhlkonsistenz Pressen Beim Stuhlgang Pathologischer Untersuchungsbefund Pathologisches Labor / + Hämoccult Meteorismus Inkomplette Stuhlentleerung Schleimabgang

2 Reizdarmsyndrom Gut feeling Prävalenz: 12% (3-22%) Davon sucht 1/3 ärztlichen Rat Anteil von Patienten mit RDS Allgemeinpraxis 10-15% Gastroenterologische Praxis 25-50% Psychosoziale Belastung? Postinfektiöses Reizdarmsyndrom? Tropenaufenthalt? Medikamentennebenwirkung? Vertiefte Anamnese Sectio vor 10 Monaten mit Geburt eines zweiten Kindes Starke Überlastung durch Beruf und Betreuung von zwei Kindern In 2 Monaten ist ein Wohnungswechsel vorgesehen Kein Zustand nach Gastroenteritis, kein Tropenaufenthalt und keine Medikamenteneinnahme Beurteilung: Reizdarmsyndrom bei psychosozialer Belastung Symptomatische Therapie (Korrekte Antwort: b) RDS: Leitsymptome und Therapie Leitsymptom Bauchschmerzen Stuhlunregelmässigkeit Durchfall Obstipation Therapie Muskelrelaxans Step-up Bedarfs- Medikation (Novalgin?) Loperamid Ballaststoffe Laxantien Sechs Disziplinen Welches Organ ist krank? Leber Gallenblase Ösophagus Magen Foregut Pankreas Chirurgie Gastroenterologie Gynäkologie Urologie Innere Medizin Psychosomatik Dickdarm Midgut Hindgut Dünndarm Mastdarm

3 Schmerzausstrahlung Epigastrium Gallenblase Appendix Dickdarm Ösophagus Herz Magen Niere Ureter Ureter Blase Peptische Ulzera, Gastritis Gastroösophageale Refluxkrankheit Pankreatitis Myokardinfarkt (myokardiale Ischämie) Perikarditis Abdominelles Aortenaneurysma Cholecystitis Perforiertes Ulcus duodeni Therapie: Refluxkrankheit / peptische Ulzera Refluxkrankheit PPI (ggf. Fundoplikatio) Peptische Ulzera bei NSAR NSAR absetzen, PPI Peptische Ulzera bei H. pylori Infektion HP-Eliminationstherapie, PPI Kontroll-OeGD beim Magenulkus! Nachkontrolle nach HP-Eliminationstherapie HP-Antigen im Stuhl Urea-C13-Atemtest Kontroll-OeGD Hepatitis, Leberabszess, subdiaphr. Abszess Gallenkolik, Cholangitis, Budd-Chiari Syndrom Gastritis/gastroduodenale Ulzera Pankreatitis Basale Pneumonie/Pleuritis Cholecystitis Perforiertes Ulcus duodeni Rechter Oberbauch Rechter Unter-/Mittelbauch Linker Ober-/Mittelbauch Eingeklemmte Inguinalhernie Zoekumprozess. M. Crohn des term. Ileums Pelvic inflammatory disease Beckenvenenthrombose Rupturierte EUS Stielgedrehte Ovarialcyste Peptische Ulzera, chr. Pankreatitis Milzinfarkt/-ruptur, Milzabszess Herzinfarkt Basale Pneumonie, Pleuritis Perforiertes Magenulkus

4 Linker Unter-/Mittelbauch Schlecht lokalisierbare Eingeklemmte Inguinalhernie Kolitis Pelvic inflammatory disease Beckenvenenthrombose Divertikulitis Rupturierte ektop. SS Stielgedrehte Ovarialzyste Gastroenteritis Darmobstruktion Funktionelle Dyspepsie Reizdarmsyndrom Unspezifische abdominelle Mesenteriale Ischämie, etc. Extraabdominelle Ursachen Schmerzbeschreibung Herz Thorax Herz-Infarkt/Ischämie, Herzinsuffizienz Myo-/Endo-/Perikarditis Pneumonie, Pleurareizung (Pleuritis, LE, etc.) Ösophaguserkrankungen (Reflux, etc.) Ort Lokalisation Ausstrahlung Typ Qualität Intensität Neurologie Radikulitis, Epilepsie Metabolisch Hämatologisch Infektionen Diverses Urämie, Diabetes, Porphyrie Addison, Hyperthyrose, Hyperlipidämie Sichelzellanämie, Leukämie Herpes zoster, Typhus Opiatentzug, familiäres Mittelmehrfieber Bleivergiftung, Insekten-/Schlangenbisse Zeit Dauer, Verlauf Häufigkeit Nachtpause? Postprandial? Zusatzfaktoren Was verstärkt? Was lindert? Weitere Beschw.? Schmerztyp und Schmerzverlauf Was für ein Schmerzverlauf liegt vor? Viszeral Somatisch (mit peritonealer Reizung) Fortgeleitet Perakut (Sekunden) Akut (Stunden) Subakut (Stunden-Tage) Chronisch (Tage-Monate) Biphasisch (Stunden) Beispiel Perforation Gallenkolik Reizdarmsyndrom Mesenterialinfarkt Ulkusleiden Gallensteine Reizdarm- Syndrom Maligner GI Tumor 2-4 Wochen, dann schmerzfreies Intervall Stunden bis Tage, dann schmerzfreie Intervalle für Tage bis Jahre Wechselnde Stärke über Jahre Persistierende, progrediente

5 Organischer oder funktioneller Schmerz? Anamnese, Anamnese, Anamnese Anamnese in der Nacht? Schmerzlokalisation Schmerzcharakter Zusatz- Symptome Organisch Scharf lokalisiert, eher nicht um den Bauchnabel Persistierend, zunehmend Auch in der Nacht vorhanden Alarmsymptome Funktionell Diffus, eher um den Bauchnabel Wechselnd Selten in der Nacht Kopfschmerzen, Schwindel, etc. OP?: Appendektomie, Cholecystektomie Schmerzbeschreibung Stuhlgang, Stuhlform und Stuhlfrequenz Bei Frauen: Gynäkologische Anamnese Ko-Morbidität Noxen: Alkohol, Rauchen, etc. Medikamente Psychosoziale Stressfaktoren Psychologische Beurteilung Psychol. Stress? Nicht vorhanden Häufig vorhanden Klinische Untersuchung Welche Labordiagnostik ist sinnvoll? Inspektion: Palpation: Narben, Brüche Aufgetriebenes Abdomen Resistenz (Tumor) Druckschmerz, Loslass-Schmerz, Abwehrspannung Rektalbefund Gynäkologische Untersuchung Auskultation: DG verstärkt (hochgestellt?) DG vermindert, fehlend Hb, Tc, Lc mit Differenzierung Na, K, BZ, Kreatinin, Calcium SGPT/SGOT, alk. Phosph., Bilirubin Lipase (CK/Troponin) CRP Lc/Ec im Urin und ggf. SS-Test Eisenmangel: Sprue: Laktasemangel: Hypo-/Hyperthyreose: Nahrungsmittel-Allergie: Porphyrie: Ferritin t-transglutaminase AK Genet. Prädisposition Laktose-Intoleranztest TSH Screening-Test PBG/d-ALS im Urin Welche weiteren Abklärungen sind sinnvoll? US-Diagnostik Stuhluntersuchungen Mikrobiologie Blut im Stuhl Elastase Calprotectin Abdomen-Leer-Rx Abdomen-CT Dünndarmpassage MRCP Leber, GW: Gallenblase: Pankreas: Milz: Appendix: Peritoneum: Dilatierte GW, GW-Steine Cholezystitis, Steine Pankreatitis, Cysten Milzruptur Freie Flüssigkeit/Luft US-Abdomen OeGD Ileo-Coloskopie ERCP Endosonographie Gynäkol. Unters. Laparoskopie Nieren, HW: Aorta, AMS: Tumore: Abszess: Dilatiertes NBK, Pyelonephritis Aortenaneurysma, Fluss in AMS Intraabdomineller Tumor Intraabdomineller Abszess

6 Schmerzsyndrome Zentral wirksame Medikamente Chronisch Akut Refluxkrankheit Dyspepsie Reizdarmsyndrom!!! Peptische Ulzera Chr. Pankreatitis Gallensteine Crohn, Colitis ulcerosa GI Malignome Divertikulitis Cholezystitis Pankreatitis Perforiertes Ulkus Darmobstruktion ZNS-aktive M. Trizykl. Antidepressiva "Moderne" Antidepressiva" Benzodiazepine Quiz: 67-jährige Patientin Anamnese und Klinik: Seit Jahren intermittierend Oberbauchbeschwerden, verstärkt seit 3 Monaten, Kein Gewichtsverlust. Klinische Untersuchung: o. B. V. a. funktionelle Genese Weitere Abklärungen: US-Abdomen Untersuchung: o.b. Routine-Labor: o.b. Koloskopie: o. B. Persistierende Bauchschmerzen (eher zunehmend) Welche Massnahme ist nun sinnvoll? a) Diätetische Massnahmen b) H. pylori Stuhltest c) Ösophago-Gastro-Duodenoskopie d) CT-Abdomen mit KM e) Laparoskopie Goldstandards 2010 und gut feeling Goldstandards 2010 Patienten > 50 Jahren mit neu aufgetretenen Abdominalbeschwerden, bzw. Beschwerden mit neuem Charakter: Weitere morphologische Abklärungen sind indiziert Nächste Massnahme: OeGD Gut feeling Ein maligner Tumor muss ausgeschlossen werden Nächste Massnahme: OeGD 64-jährige Patientin Diagnose: Metastasierendes Magenkarzinom ÖGD: Adenokarzinom, herdförmig wenig differenziert mit Schleimbildung Tumorstadium IV mit multiplen Lebermetastasen Chemotherapie mit Cisplatin / Docetaxel Tumorprogredienz, palliative Therapie Zusammenfassung Goldstandards nur bei typischen Krankheitsbilder Viele abdominelle Symptome sind unspezifisch Diagnostische Unsicherheit muss häufig akzeptiert werden (viele Diagnosen = Ausschlussdiagnosen) Ärztliche Erfahrung > Richtlinien Cave: Red flags beachten( z. B. > 50-jährige Patienten: eher grosszügige Diagnostik) Jeweils Kosten und Nutzen der Diagnostik und Therapie abwägen Gut feelings häufig wertvoller als Goldstandards

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