Was bewirkt eine Enterale Ernährung?

Transkript

1 Was bewirkt eine Enterale Ernährung? AKE Seminar St. Wolfgang, 15. Oktober 2005

2 Wirkungen der enteralen Ernährung Enteral Feeding blood vessels pancreatic & bilary secretions autonomic nervous system enterohormones Direct provision of energy and mechanical epithelial contact dilatation and increased meseneric blood flow endocrine effects paracrine effects Intestinal cell proliferation and differentiation

3 ENTERALE ERNÄHRUNG Effekte auf den Gastrointestinaltrakt verbessert intestinale Perfusion stimuliert Mukosa-Zell Zell-Proliferation reduziert Translokation und verhindert Ulcerationen stimuliert das intestinale Immunsystem vemindert den inflammatorischen Status aktiviert das enterale Nervensystem und Motilität normalisiert die intestinale Keimflora und vermindert überschießendes endes Keimwachstum stimuliert Galle- bzw. Pankreassekretion unterstützt tzt die Darm-Leber -Achse stimuliert die Sekretion trophischer intest.. Hormone portaler Substrat-Flu Fluß verbessert Substrat-Utilisation WD 2005

4 Doppler-calculated volume flow in the superior mesenteric artery as percentage of basal value in response to intravenous or intraduodenal infusion of amino acids (250 mg/kg/h); p > 0.05 vs. O min and IVAA vs. IDAA Effect of Amino Acids on Mesenteric Blood Flow in Humans Gielkens HAJ et. al Scand J Gastroenterol 1997; 32:

5 Haemodynamic effects of dopexamine on postprandial splanchnic hyperaemia Bartsch S et. al Europ J clin Invest 2004;34: Superior mesenteric artery (SMA) blood flow in fasting condition, after dopexamine or placebo infusion, and combined with a standardized meal ( * P < 0 05)

6 Effect of Prolonged Hyperdynamic Endotoxemia on Jejunal Motility in Fasted and Enterally Fed Pigs Bruins M et al. Ann Surg 2003; 237: Manometric pressure recording of one MMC cycle (three jejunal channels shown) in the jejunum of fasting saline-treated control pigs (A) or endotoxintreated pigs (B).

7 Bakterielle Translokation

8 BAKTERIELLE TRANSLOKATION luminale Faktoren Determinanten (z.b. Art und Menge von Bakterien, Motilität, t, Gallensäuren, Ballaststoffe etc.) Schleimhaut-Faktoren Permeabilitat der Darmwand (z.b. Atrophie, Entzündung, ndung, direkte Schädigung der Mukosa, gestörter Lymphfluß etc. ) systemische Faktoren (z.b. Immunkompetenz des Organismus, Ernährungszustand) WD 2000

9 BAKTERIELLE TRANSLOKATION Therapeutische Strategien II möglichst frühzeitige ENTERALE Ernährung (auch enterale Mini-Ernährung l) spezifische Nährsubstrate N (, Immunonutrition Immunonutrition ) (Glutamin, Glycin, Arginin, ω-3-fettsäuren, Nukleotide) Ballaststoffe Probiotika Propulsiva Andere luminale Interventionen (Sucralfat( Sucralfat, Lactulose etc.) WD 2002

10 Total Parenteral Nutrition Promotes Bacterial Translocation from the Gut Organ Culture Data Group Incidence % positive MLN positive MLN Controls (food) 0 / 30 0 % p.o. TPN solution 9 / 27* 33 % * i.v. TPN solution 18 / 27* 66 % * * p < 0.01 vs. controls, p < vs. p.o. TPN Alverdy JC et al. Surgery 1988; 104: WD 2002

11 Route and Type of Nutrition Influence Mucosal Immunity to Bacterial Pneumonia King BK et al Ann Surg 1999; 229: Mortality rate 24 hours after pneumonia

12 Total parenteral nutrition adversely affects gut barrier function in neonatal piglets Kansagra K et al. Am J Physiol 2003; 285: G1162 Urinary recovery of permeability markers (%dose administered) in 24 h in ENT vs. TPN

13 Enterale (TEE) vs. parenterale Ernährung (TPE) : Septische Komplikationen nach stumpfem und penetrierendem Bauchtrauma TEE / N = 41 TPE/ N = 45 p N / % N / % Pneumonie 6 / / 31.0 < 0.02 Abdom. Abszesse 1 / / 13.3 < 0.05 Katheter - Sepsis 1 / / 13.3 < 0.05 Alle Kompl. 9 / / 40.0 < 0.02 Nach Kudsk et al. Ann Surg 1991; (kein Unterschied für f r Transfusions- bedarf, ISS, Beatmung, Antibiotikabedarf, Hospitalisierungsdauer

14 Postoperative Enteral versus Parenteral Nutrition in Malnourished Patients with Gastrointestinal Cancer Complication Enteral Parenteral Relative p - Value Nutrition Nutrition Risk (95%) (N = 159) (N = 158) Overall 54 (34%) 78 (49%) 0.69 ( ) Minor 40 (25%) 57 (36%) 0.70 ( ) Major 14 ( 9%) 21 (13%) 0.66 ( ) Infectious 25 (16%) 42 (27%) 0.59 ( ) Non-infectious 42 (26%) 57 (36%) 0.73 ( ) Bozetti F. et al. Lancet 2001; 358:

15 Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis Braunschweig CL et al Am J Clin Nutr 2001; 74: Risk factors and associated 95% CIs for the effect of enteral nutrition (tube feeding or standard care) compared with that of parenteral nutrition on infection.

16 Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle Simpson Fiona & Doig SF Intensive Care Med 2005; 31: Total parenteral nutrition (TPN) vs. enteral nutrition (EN) effect on infectious complications, primary ITT analysis.

17 Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: meta-analysis of controlled trials Lewis SJ et al. BMJ 2001; 323: Risk of anastomotic dehiscence, infections, vomiting, and death after elective gastrointestinal surgery: results from randomised trials comparing early enteral feeding with regimen of nil by mouth

18 Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review Paul E. Marik & Gary P. Zaloga. Crit Care Med 2001; 29: Random effects model of relative risk (95% confidence interva)l of death associated with early enteral feeding compared with delayed feeding

19 The GUT as Proinflammatory Organ in Sepsis From Deitch EA et al. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 92

20 Endotoxin-induced changes in IGF-I differ in rats provided enteral vs. parenteral nutrition Wojnar MM et al Am J Physiol 1999; 276; E Modulation of LPS-induced increase in plasma tumor necrosis factor (TNF)- concentrations in rats fed enterally or parenterally.

21 Ernährung des Intensivpatienten Statement Eine Enterale Ernährung sollte wenn immer möglich vorgenommen werden

22 Efficacy of Tube Feeding in Supplying Energy Requirements of Hospitalized Patients Abernathy GB et al. JPEN 1989; 13: KCAL pts. Caloric Intake Energy Goal Mean daily caloric intake and mean daily energy goals with N representing number of patients included in each day s analysis

23 E n t e r a l e E r n ä h r u n g Limitationen beim Intensivpatienten Motilität Perfusion (Erhöhung des intestinalen VO 2 ) Resorption Exokrine intestinale Funktionen (Pankreas/ Galle) Abdominelle Distension / Anstieg des intraabdominellen Druckes Aspiration / Pneumonie Beeinträchtigung respiratorischer Funktionen BEACHTE : Das intestinale Versagen ist Teil des MODS!!

24 Ernährung des Intensivpatienten Statement Eine quantitative ausreichende enterale Ernährung ist bei vielen Intensivpatienten nicht möglich BEACHTE : Je schwerer krank der Patient, desto höherher ist die Wahrscheinlichkeit der Unmöglichkeit einer enteralen Ernährung!!

25 Low-Dose Enteral Feeding Is Beneficial during Total Parenteral Nutrition Sax HC et al Am J Surg. 1996; 171: % Animals with + MLN % 6% 12% 25% Enteral Calories There is decreasing bacterial translocation with increasing enteral support (p<0.03)

26 The effects of an additive small amount of a low residual diet against total parenteral nutrition-induced gut mucosal barrier Ohta K et al. Am J Surg 2003; 185: A. Proximal jejunum from a 0% enteral nutrition (EN) rat. B. Proximal jejunum from a 100% EN rat. Progressive atrophy of villous height and crypt depth is seen in the 0% EN rat.

27 Ernährung des Intensivpatienten Statement Auch wenn eine enterale Ernährung bedarfsdeckend nicht möglich ist, sollte eine minimale enterale Nährstoffzufuhr erfolgen Beachte : Auch kleine Mengen luminaler Nährstoffe können die intestinalen Schutzfunktionen unterstützen tzen daher minimale enterale Ernährung hrung ( Zottenernährung )

28 ENTERALE MINI -ERNÄHRUNG Zottenernährung Rationale: Schon kleine Mengen luminaler Nährstoffe (10 bis 20 % des Gesamtbedarfes) können k die intestinalen Schutzfunktionen unterstüzen! Präparate : hochmolekulare SDD, evtl. fettfrei (nicht nur Glukose!) Bolus : 6 x 50 ml gastral nachbolusgabe 30 bis 60 min Sonde klemmen, dann ablaufen lassen Kontinuierlich : ml/h Beachte : Die enterale Mini-Ernährung deckt NICHT den WD 2005 Nährstoffbedarf des Patienten

29 Minimale Enterale Ernährung Zotten - Ernährung hrung Wann? früh = innerhalb 12 nach Aufnahme Ist Reflux KI? Wie? Was? Nein, bis 900 ml/tag Erwäge Prokinetika, Jejunalsonde z.b. 50 ml/ alle 4 Stunden dann Sonde 1 h geklemmt lassen NICHT nur Glukose Standard NDD optimal : fettfreie Präparate? WD-EN

30 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Van den Berghe G. et al N Engl J Med 2001; 345: Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment (discharged alive from ICU - Panel A, from the hospital - Panel B)

31 Enterale und Parenterale Ernährung Hyperglykämie Während einer parenteralen Ernährung ist die endogene Insulin-Sekretion niedriger, als unter einer enteralen d.h. der Insulin-Bedarf ist etwa 30% höher (= basale Physiologie) Beachte : Der positive Effekt der Aufrechterhaltung einer Normoglykämie mie ist unabhängig ngig von der Art der Ernährung (parenteral oder enteral) zu beobachten (van den Berghe)

32 Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients Goeters Christiane et al. Crit Care Med 2003: 30: Survival plot of the subgroup of patients treated for 9 days under standardized conditions

33 Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients Villet St et al Clin Nutr 2005; 14; Progression of energy delivery compared to energy target and the relation between the progressive negative energy balance and the number of infectious complications The most effective way to prevent an energy deficits was EN + PN!!

34 Ernährung des Intensivpatienten Statement : Parenterale und enterale Ernährung sind nicht konkurrierende sondern sich gegenseitig ergänzende Formen der künstlichen Ernährung hrung Beachte : Bei vielen Patienten wird eine überlappende Kombination von enteraler und parenteraler Ernährung notwedig sein. Üblicherweise wird zu Beginn die parenterale Ernährung überwiegen und dann langsam durch eine enterale Ernährung ergänzt bzw. ersetzt.

35 Danke für Ihre Aufmerksamkeit