ZAHNÄRZTLICH-CHIRURGISCHE BEHANDLUNG GERINNUNGGESTÖRTER PATIENTEN IN DER ZAHNÄRZTLICHEN PRAXIS EINE UMFRAGE UNTER DEUTSCHEN ZAHNÄRZTEN

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1 AUS DEM ZENTRUM FÜR ZAHN-, MUND- UND KIEFERHEILKUNDE DER UNIVERSITÄT ZU KÖLN INTERDISZIPLINÄRE POLIKLINIK FÜR ORALE CHIRURGIE UND IMPLANTOLOGIE, KLINIK UND POLIKLINIK FÜR ZAHNÄRZTLICHE CHIRURGIE UND MUND-, KIEFER- UND PLASTISCHE GESICHTSCHIRURGIE DIREKTOR: UNIVERSITÄTSPROFESSOR DR. MED. DR. MED. DENT. JOACHIM E. ZÖLLER ZAHNÄRZTLICH-CHIRURGISCHE BEHANDLUNG GERINNUNGGESTÖRTER PATIENTEN IN DER ZAHNÄRZTLICHEN PRAXIS EINE UMFRAGE UNTER DEUTSCHEN ZAHNÄRZTEN Inaugural-Dissertation zur Erlangung der zahnärztlichen Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Maria Grazia Di Gregorio aus Krefeld Promoviert am. Januar 9

2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. J. Klosterkötter. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. med. dent. J.E. Zöller. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. rer. Nat. J. Koebke Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit, ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel, angefertigt habe; die aus fremder Quelle direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials, sowie bei der Herstellung des Manuskripts habe ich keine Unterstützungsleistung erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Die Arbeit wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und ist auch noch nicht veröffentlicht. Köln, den. September 8 Maria Grazia Di Gregorio

3 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten wurden in der interdisziplinären Poliklinik für orale Chirurgie und Implantologie, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und plastischer Gesichtschirurgie gesammelt und von mir selbst erhoben und statistisch ausgewertet. Der Fragebogen für die wissenschaftliche Umfrage wurde von mir erstellt.

4 Danksagung Für die Überlassung des Themas und die Unterstützung bei der Durchführung der Umfrage möchte ich mich bei Univ.-Professor Dr. med. Dr. med. dent. J. E. Zöller und Dr. med. Dr. med. dent. Martin Scheer sehr bedanken.

5 Meinen Eltern Ersita und Antonio Di Gregorio 5

6 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 8. Einleitung 9. Physiologie der Blutgerinnung.. Parameter zur Beurteilung des Gerinnungsstatus.. Einteilung der hämorrhagischen Diathese 7. Orale Antikoagulantien 9.. Vitamin-K-Antagonisten 9... Thrombozytenaggregationshemmer... Heparin. Blutungskomplikationen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen.. Lokale Ursachen der Blutungskomplikationen.. Systemische Ursachen der Blutungskomplikationen. Lokale Blutstillung in der zahnärztlichen Chirurgie 5.. Eigenschaften häufig angewandter Hämostyptika 5.5 Komplikationen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen von gerinnungs- gestörten Patienten 9.6 Zielsetzung der vorliegenden Untersuchung. Material und Methoden. Auswahl zahnärztlicher Kollegen und Kolleginnen. Erstellung des Fragebogens. Auswertung und Statistik. Ergebnisse. Die Rücklaufquote. Die zahnärztlichen Kollegen und Kolleginnen 6

7 . Anzahl der behandelten Patienten 8. Der Umgang mit antikoagulierten Patienten 9.5 Nachblutungen.6 Hämostyptika 8. Diskussion 5. Einflüsse auf die Behandlung antikoagulierter Patienten in der Zahnarztpraxis 5. Versorgung von Patienten mit Blutungskomplikationen 5. Mittel der Wahl zur Blutstillung bei antikoagulierten Patienten nach zahnchirurgischen Eingriffen 5. Behandlungskonzept bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese Zusammenfassung 6 6. Literaturverzeichnis 6 7. Anhang Statistische Tabellen Fragebogen 8 8. Lebenslauf 8 7

8 Abkürzungsverzeichnis ACC ADP AHA ASS BZ BZÄK DGZMK HIT INR ISI LMWH PFA PTT TZ UFH WHO ZHK ZM American College of Cardiologie Adenosindiphosphat American Heart Association Acetylsalicylsäure Blutungszeit Bundeszahnärztekammer Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Heparin-induzierte Thrombozytopenie International Normalized Ratio International Sensitivity Index low molekular weight Heparin (niedermolekulares Heparin) Platelet Activating Faktor Partielle Thromboplastinzeit Thrombinzeit unfraktioniertes Heparin Weltgesundheitsorganisation Zahnheilkunde Zahnärztliche Mitteilung 8

9 . Einleitung Die Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen bei Patienten unter gerinnungshemmender Medikation stellt für den niedergelassenen Zahnarzt eine Herausforderung dar, weil sie mit einem hohen Maße an Nachblutungen verbunden sein kann [95]. Nach dem Arzneiverordnungsreport hat die Anzahl gerinnungsgestörter Patienten durch orale Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern in den letzten zehn Jahren zugenommen [8]. Infolgedessen gehört die Behandlung dieser Risikogruppe immer häufiger in den zahnärztlichen Praxisalltag [67]. Relevante Blutungen können bei gerinnungsgestörten Patienten, anders als bei Patienten mit normalem Gerinnungsstatus, bereits durch kleine Verletzungen des Kieferknochens oder der Weichteile induziert werden. Eingriffe wie die einfache Zahnextraktion, die Osteotomie eines Zahnes, die Osteoplastik zur Glättung des Alveolarkammes nach Zahnextraktionen, die Implantation, die Kieferkammaugmentation, die Wurzelspitzenresektion und die Mobilisation eines Mukoperiostlappens zur Defektdeckung, können zu schwerwiegenden hämorrhagischen Komplikationen führen [67]. Um die Blutungswahrscheinlichkeit durch diese Eingriffe so gering wie möglich zu halten, wird neben der Erhebung einer Blutungsanamnese [7], die Überwachung der Gerinnungsparameter empfohlen. Die Anamnese sollte Fragen nach den Allgemeinerkrankungen des Patienten, den Medikamenten und der familiäre Disposition an Blutgerinnungsstörungen beinhalten. Diese Informationen lassen wichtige Rückschlüsse auf das zu erwartende Blutungsrisiko zu. Bei den Medikamenten ist vor allem auf die Einnahme von Acetylsalicylsäure, Phenprocoumon, Heparin, Clopidogrelhydrogensulfat und anderen Medikamente mit gerinnungshemmender Wirkung zu achten [7, 95]. Ferner können eine atraumatische Technik, eine suffiziente intraoperative Blutstillung mit Hilfe von Hämostyptika und eine ausführliche Instruktion des Patienten die Blutungswahrscheinlichkeit reduzieren [, 7, 9, 95, 97]. Zurzeit besteht für die zahnärztlich-chirurgische Behandlung oral antikoagulierter Patinten kein einheitliches Behandlungskonzept, welches eine risiko- und komplikationsarme Behandlung garantiert [, 9, 7, 79, 8]. Der Zahnarzt muss vor dem Eingriff abwägen, ob er, durch ein Absetzen der antikoagulierenden Medikation durch den behandelnden Hausarzt, das thromboembolische Risiko seines Patienten erhöht, oder durch die Fortsetzung der Medikation den Patienten unter ein erhöhtes Blutungsrisiko stellt [9,, 5, 9]. Der Behandler steht vor dem Risiko einer vielleicht nicht kontrollierbaren 9

10 Blutung. Dem zu Folge kann es dazu kommen, dass antikoagulierte Patienten für zahnärztlich-chirurgische Eingriffe, zur Betreuung und Kontrolle, an Fachkliniken überwiesen werden [67]. In keinem Fall sollte der Zahnarzt die Medikation seines Patienten selbstständig aus- oder absetzen, sondern immer Rücksprache mit dem behandelnden Internisten halten, um das Risiko thromboembolischer Komplikationen durch das Umstellen der Medikation zu klären [, 8, 78, 9, 9, 9].. Physiologie der Blutgerinnung Zur Identifizierung und Behandlung gerinnungsgestörter Patienten sind die physiologischen Zusammenhänge der Hämostase wichtig. Jede Verletzung des Blutgefäßsystems würde zu einem unter Umständen tödlichem Blutverlust führen, wenn durch das Blutstillungssystem Blutungen nicht rasch zum erliegen gebracht werden könnten. Die Hämostase umfasst Wechselwirkungen zwischen dem Gefäßendothel und den Thrombozyten, sowie den Gerinnungsfaktoren, die aus dem Blutplasma und dem verletzten Gewebe stammen. Die Aktivierung des plasmatischen Gerinnungssystems führt zu einer Konsolidierung des Verschlusses durch das bei der Gerinnung entstehende Fibrin. Dabei bilden die Gerinnungsfaktoren die Grundlage der Gerinnungskaskade. Die Gerinnungsfaktoren werden in der Leber synthetisiert und sind teilweise, wie bei den Faktoren des Prothrombinkomplexes (Faktoren II, VII, IX und X), Vitamin-K-abhängig (Tabelle ).

11 Tabelle : Faktoren der Gerinnungskaskade Faktor Bezeichnung Vitamin-Kabhängig Biologische Halbwertszeit I Fibrinogen 96 Std. II Prothrombin X 7 Std. III Thromboplastin, -kinase IV Ionisierendes Ca² + V Akkzeleratorglobulin 5 Std. VII Prokonvertin X 5 Std. VIII antihämophiles Globulin A 8 Std. IX PTC, Chrismasfaktor X 8 Std. X Stuart-Power-Faktor X Std. XI PTA Std. XII Hageman-Faktor 5 7 Std. XIII Fibrinstabilisierender Faktor Std. Die erste Phase der Hämostase, die primäre Hämostase, besteht aus einer reflektorischen Kontraktion der verlezten Blutgefäße und der Bildung eines Thrombus, der das verletzte Blutgefäß schließt. Die Endothelläsion führt zur Freisetzung von Serotonin und Thromboxan A, die synergetisch zu einer Vasokonstriktion führen. Thromboxan A verstärkt, mit Platelet Activating Factor (PFA) und ADP, die durch Kollagen und Thrombin induzierte Thrombozytenaktivierung. An die bei der Gefäßverletzung freigelegten subendothelialen Kollagenfasern heften sich Thrombozyten an. Die Adhäsion erfolgt mit Hilfe eines von Endothelzellen gebildeten Proteins, dem Von-Willebrand- Faktor. Dieser bildet zusammen mit Fibronektin und Laminin eine molekulare Brücke zwischen den Kollagenfasern und einem spezifischen Rezeptorkomplex auf der Thrombozytenmembran. Unmittelbar nach der Anlagerung kommt es zur Thrombozytenaktivierung. Der nach der Gefäßverletzung gebildete Thrombozytenthrombus ist nicht stabil. Der Gefahr einer erneuten Blutung wird durch die Bildung eines Maschenwerks aus Fibrinfäden vorgebeugt, in das auch Erythrozyten eingelagert sind. Diese zweite Phase der Hämostase wird als sekundäre Hämostase bezeichnet und stellt die eigentliche Blutgerinnung dar. Die Bildung des roten Thrombus erfolgt in drei Phasen: Die Aktivierungsphase, in der aus Prothrombin Thrombin entsteht, der Koagulationsphase, in

12 der durch Abspaltung von Fibrinopeptiden aus Fibrinogen löslich Fibrinmonomere entstehen, welche zu unlöslichem Fibrin polymerisieren. In der Retraktionsphase kommt es zur Stabilisierung und Kontraktion des Thrombus durch Fibronectin und Thrombosthenin. Thrombosthenin zieht das entstandene Fibrinnetz zusammen und führt zur Annäherung der Wundränder und zur Erleichterung der Reparationsvorgänge. Die Aktivierung der sekundären Hämostase erfolgt über das endogene oder exogene System, wobei die gemeinsame Endstrecke der Prothrombinaktivator ist. Das endogene System wird hauptsächlich bei kleinen Endotheldefekten aktiviert und wird durch den Kontakt des Faktors XII mit den Kollagenfasern gestartet. An diesem System sind neben den Phospholipiden der Thrombozyten, die Plasmafaktoren und Ca² + beteiligt. Bei dem exogenen System wirken bei größeren Gewebeverletzungen die Gewebsfaktoren zusammen mit dem Plasmafaktor VII und Ca² +. Sowohl das endogene, als auch das exogene System aktivieren den Faktor X, der in seiner aktiven Form Xa, zusammen mit Plasmafaktor V und Ca² +, das Prothrombin zu Thrombin aktivieren. Das Thrombin aktiviert Fibrinogen zu Fibrin, sowie die Faktoren XIII, V, VIII und XI. Durch die zusätzliche kovalente Quervernetzung des zunächst noch instabilen Fibringerinnsels mittels des Faktors XIIIa, entsteht der endgültige Thrombus (Abbildung ). Die Fibrinolyse ist wichtig für das dynamische Gleichgewicht der Blutgerinnung. Durch die Fibrinolyse wird nach lokalen Gerinnungsvorgängen eine überschießende Gerinnung verhindert und die Bildung von Blutthromben vermieden. Fibrin wird dabei mittels Plasmin aufgelöst. Das Plasmin ist in der Lage das Fibrin aufzulösen und die weitere Thrombinwirkung zu hemmen und Fibrinogen, Prothrombin sowie die Faktoren V, VII, XI und XII zu spalten (Abbildung ). Das Blutplasma enthält mehrere Serumproteaseinhibitoren, die die Aktivität der fibrinbildenden und fibrinolytischen Enzyme zügeln. Antithrombin III wirkt als Thromboseschutzprotein, da es mit Thrombin die Wirkung der Faktoren IIa, Xa, XIa, IXa und XIIa durch eine Komplexbildung einschränkt. Natürliches Heparin aus der Leber, den basophilen Granulozyten oder den Mastzellen hemmen die Aktivierung des Faktor X und verstärkten die Komplexbildung des Antithrombin III.

13 Gefäßverletzung Neutraler Mechanismus humorale + lokale Faktoren Vasokonstriktion Thrombozytenaktivierung Primäre Hämostase Sekundäre Hämostase Endogenes System Exogenes System XII XIIa Gewebsfaktor XI XIa IX IXa VIIa VII VIII Ca + Ca + VIIIa X Xa V Ca + Va XIII Prothrombin Thrombin Ca + Fibrinogen Fibrin XIIIa Endgültiger Thrombus, Vernetzung Abbildung : Schematische Darstellung der Gerinnungskaskade Fibrinolytisches System Plasminogenaktivator Plasmin Plasminogen Fibrinolyse Fibrin Fibrinbruchstücke Abbildung : Schematische Darstellung der Fibrinolyse

14 .. Parameter zur Beurteilung des Gerinnungsstatus Die Erhebung der aktuellen Gerinnungswerte vor der Durchführung eines Eingriffes bei oral antikoagulierten Patienten ist wichtig, um das Risiko einer möglichen Blutungskomplikation einschätzen und kontrollieren zu können. Dem Patienten sollte am Tag vor dem Eingriff Blut abgenommen werden um eine orientierende Aussage über den Gerinnungsstatus zu treffen [9, 6, 67, 9]. Die laborchemische Überwachung von Patienten mit Gerinnungsstörungen erfolgt durch die Bestimmung der folgenden Parameter (Tabelle ): Quickwert INR PTT Thrombozytenzahl Thrombinzeit (TZ) Hämoglobingehalt

15 Tabelle : Parameter und Normwerte Gerinnungsparameter Normwert Indikation/Funktion Quickwert Überwachung der oralen Antikoagulationstherapie mit Vitamin-K-Antagonisten Überwachung des Exogenen Systems (Faktoren: II, (Prothrombinzeit, VII, X, (V), (I)) 7- Thromboplastinzeit) Angaben in Prozent der Gerinnungsaktivität des Patientenplasmas in Beziehung zum Normplasma Lebersyntheseleistung Suchtest bei Verdacht auf Hämophilie A und B PTT (Partielle Thromboplastinzeit) 6 s Überwachung der Heparintherapie Beurteilung des endogenen Systems (Faktoren VIII, IX, XI, XII) Thrombozytenzahl Überprüfung der zellgebundenen Blutstillung 5 - keine zahnärztlichen Eingriffe unter 5/µl /µl Blut! Blutungszeit -5 Minuten Überprüfung der Thrombozytenaggregation Thrombinzeit (TZ) ca. sek. Überwachung der Heparintherapie INR (International Normalized ratio) Hämoglobingehalt m,-8, g/dl w,-6, g/dl c Prothrombin Ratio = Thromboplastinzeit des Patientenplasma Trombplastinzeit eines Normalplasmapol Normalwert Gerinnung! Beurteilung nur in der stabilen Phase der Antikoagulation möglich. Therapeutischer Bereich: -, C = ISI (International Sensitivity Index) Kontrolle Hämoglobingehalt im Blut Kontrolle der Erythrozytenzahl Zur Kontrolle der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten wird in der klinischen Routine überwiegend der Quick-Test (= Prothrombinzeit) eingesetzt. Bei der Durchführung des Quick-Tests wird zu dem Patientenplasma, Calcium und Thromboplastin zugegeben. Die gemessene Zeit bis zum Auftreten eines Gerinnsels wird ins Verhältnis zu einem Plasmapol aus Normalspenden gesetzt und in Prozent angegeben. Die Interpretation der Ergebnisse der Prothrombinzeit aus verschiedenen Laboratorien ergab, dass verschiedene 5

16 Thromboplastine und Messmethoden zu unterschiedlichen Prothrombinzeiten führten. Um die Vergleichbarkeit der Quickwerte zwischen verschiedenen Laboratorien und Patienten zu ermöglichen, wurde 98 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die International Normalized Ratio (INR) eingeführt. Anhand der INR ist ein Vergleich der Prothrombinzeit unabhängig von dem verwendeten Thromboplastin möglich. Sie wird heute von allen nationalen und internationalen Fachgesellschaften als Parameter zur Kontrolle der oralen Antikoagulation empfohlen. Der International Sensitivity Index (ISI = C) ist eine Sensitivitätszahl, die jedem auf dem Markt befindlichem Quickreagenz im Vergleich zu einem der WHO deklariertem Standartreagenz zugeordnet wird [6, 8]. Je nach Grunderkrankung kann der therapeutische Zielbereich der INR variieren (Tabelle ). Tabelle : Ziel INR in Abhängigkeit der Grunderkrankung (modifiziert nach []) Erkrankung Empfohlener INR-Bereich Prävention venöser Thromboembolien,-, Behandlung venöser Thromboembolien,-, Künstliche Herzklappen,5-,5 Primäre Prävention kardialer Ischämien,-,8 Akuter Myokardinfarkt,-, Vorhofflimmern,-, Abgelaufene arterielle Embolie,-, Hämodynamisch wirksame Mitralklappenerkrankung,-, ohne Vorhofflimmern 6

17 .. Einteilung der hämorrhagischen Diathese Unter dem Begriff der hämorrhagischen Diathese werden Erkrankungen mit einer gesteigerten Blutungsbereitschaft zusammengefasst. Das Leitsymptom dieser Erkrankungen sind beispielsweise punkt- oder flächenhafte Haut- und Schleimhautblutungen. Nach der Ursache dieser Erkrankungen lassen sich drei Krankheitsgruppen unterscheiden:. Vaskuläre Gerinungsstörungen: Bei den Störungen der Gefäßfunktion kommt es durch allgemeine Gefäßschädigungen zu Gerinnungsstörungen. Vaskuläre hämorrhagische Diathesen sind meist durch lokalisierte oder generalisierte Gefäßläsionen mit gesteigerter Gefäßfragilität und Gefäßpermeabilität gekennzeichnet. Es treten sowohl Petechien als auch flächenhafte Blutungen auf. Beispiele für angeborene Vasopathien sind Morbus Osler (Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica) oder das Ehlers-Danlos Syndrom (Fibrinodysplasia elastica generalisata). Davon lassen sich die durch Infektionen, Allergien oder durch Trauma erworbenen Vasopathien abgrenzen, wie z.b. die Purpura simplex, Purpura senilis (Gefäßfragilität) und Purpura rheumatica (Morbus Schönlein-Hennoch). Aufgrund der Komplexität der Erkrankungen werden die Patienten in speziellen Zentren behandelt [].. Thrombozytäre Störungen: Die thrombozytären Gerinnungsstörungen, in Form von Thrombozytopathien (Thrombozytenfunktionsstörung) und Thrombozytopenien (Thrombozytenzahl <6/µl), führen zu einer hämorrhagischen Diathese mit Blutungen vom petechialen Typ. Die Blutungszeit ist meist verlängert und die Thrombozytenzahl nur gering vermindert. Der Morbus Werlhof ist eine idiopathische Thrombozytopenie, die durch eine autoimmune Knochenmarkserkrankung bedingt ist. Die erworbene Thrombozytopenie hingegen kann durch Röntgenstrahlen, Medikamente (z.b. Zytostatika), systemische Erkrankungen (z.b. Leukosen) und durch allergische Reaktionen hervorgerufen werden. Die erworbene Thrombozytopathie, eine funktionelle Störung der Blutplättchen, kann durch die Einnahme von Medikamenten wie beispielsweise der Acetylsalicylsäure entstehen. Die Wirkung des Medikaments führt zu einer Inhibition der Thrombozytenaggregation und erhöht dadurch die Blutungsneigung der Patienten. 7

18 . Plasmatische Gerinnungsstörung: Die plasmatische Gerinnungsstörung lässt sich in die hereditäre (Tabelle ) und die iatrogene Form unterteilen. Sie entsteht aufgrund einer angeborenen Blutgerinnungsstörung, eines Prothrombinmangels bei gestörter Leberfunktion oder durch die Einnahme von oralen Antikoagulantien. Die häufigste hereditäre Blutgerinnungsstörung (plasmatischer und thrombozytärer Defekt) mit einer Prävalenz von in der Bevölkerung, ist das Von-Willebrand-Jürgens- Syndrom. Die Hämophilie A und B sind weitere angeborene Gerinnungsstörungen, die mit einem Mangel an Faktor VIII bzw. IX verbunden sind. Die Hämophilie A und B weist eine Prävalenz von in der männlichen Bevölkerung auf. Chirurgische Eingriffe werden bei Patienten mit einer hereditärer hämorrhagischer Diathese (Tabelle ), aufgrund der häufig erforderlichen Substitution von Gerinnungsfaktoren, in speziellen Zentren (Gerinnungsambulanz) vorgenommen. Die iatrogene Form der plasmatischen Gerinnungsstörung ist auf die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, Vitamin-K-Anatgonisten oder einem Prothrombinmangel bei gestörter Leberfunktion zurückzuführen. Tabelle : Hereditäre Blutgerinnungsstörungen Erkrankung Ursache Diagnose Behandlung Hämophilie A x-chromosomal rezessiv vererbter Mangel des Faktors VIII. PTT verlängert, Quick und BZ sind normal. Substitution der Faktoren, Desmopressin (Minirin ), Blutung vermeiden. Hämophilie B x-chromosomal rezessiv vererbter Mangel des Faktors IX. PTT verlängert, Quick und BZ sind normal. Substitution der Faktoren, Blutung vermeiden. BZ verlängert, Desmopressin Fehlen des PTT manchmal Von-Willebrand- (Minirin ), Von-Willebrand-Faktors. verlängert, Syndrom Kryopräzipitate. Quick normal. 8

19 . Orale Antikoagulantien Im zahnärztlichen Praxisalltag kommt den Patienten mit medikamentös bedingten Gerinnungsstörungen die größte Bedeutung zu [95]. Neben Medikamente die zu einer Hemmung der Thrombozytenaggregation führen, wie beispielsweise die Acetylsalicylsäure, Clopidogrel oder Ticlopidin, ist ein Teil der Patienten auf die regelmäßige Einnahme von Phenprocoumon angewiesen (Tabelle 5). Wichtig für den Zahnarzt ist das Verständnis, dass diese Medikamente zur Therapie vitalbedrohlicher Erkrankungen verabreicht werden und daher ein eigenständiges Absetzen dieser Medikamente vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen fatale Folgen für den Patienten haben kann. Zugleich steht der Behandler vor dem Problem, das medikamentenbedingte Blutungsrisiko vor dem zahn-chirurgischen Eingriff nicht einschätzen zu können. Um den Patienten risiko- und komplikationsarm behandeln zu können, sollte der Behandler Kenntnisse über die häufigsten oralen Antikoagulantien (Tabelle 5) und deren Einfluss auf das Blutungsrisiko haben. Tabelle 5: Wirkstoff- und Handelsname der häufigsten oralen Antikoagulantien Wirkstoffname Handelsname Phenprocoumon Marcumar Warfarin Falithrom Ticlopidin Tiklyd Clopidogrel Plavix, Iscover Acetylsalicylsäure/Dipyidamol Aggrenox Acetylsalicylsäure ASS, Aspirin.. Vitamin-K-Antagonisten Die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten wird heute bevorzugt in der Therapie von Herzrhythmusstörungen mit der Gefahr von Hirnembolien, Zustand nach Herzklappenersatz mit Gefahr einer rezidivierenden Thrombose und arterieller Embolien, aortokoronarem Bypass, Vorhofflimmern und peripher arterieller Verschlusskrankheit eingesetzt. Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, stellen die größte Gruppe der gerinnungskompromittierter Patienten dar. Das Medikament kommt in Europa als Phenprocoumon (Marcumar ) zum Einsatz. In Nordamerika wird hingegen vorwiegend Coumadin (Warfarin ) verschrieben []. Die Wirkungsweise der Vitamin-K- Antagonisten zeichnet sich durch die Hemmung der Enzyme Vitamin-K-Epoxid- 9

20 Reduktase und Vitamin-K-Reduktase aus. Die posttranslationale Carboxylierung der Vitamin-K-abhängigen Proteine (Faktor II, VII, IX, X, Protein C und S) wird inhibiert [7,,, ]. Mittels einer langsamen intravenösen Gabe von -mg Vitamin K, kann die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten, innerhalb von 8- Stunden normalisiert werden. Aufgrund der langen Halbwertszeit der Vitamin-K-Antagonisten ( Stunden für Warfarin, sieben Tage für Phenprocoumon), mit der Gefahr der Kumulation und zahlreicher Arzneiinteraktionen, ist eine regelmäßige Kontrolle des Quickwertes bzw. der INR erforderlich [79]. Der Vergleich von Studien mit Patienten, bei denen zahnärztlich-chirurgische Eingriffe unter Beibehaltung der Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt wurden, zeigten, dass schwerwiegende Nachblutungen, die eine systemische Behandlung mit Gerinnungsfaktoren erforderlich machten, selten sind [9]. Insgesamt kam es bei den 9 untersuchten Patienten nach 58 Eingriffen nur in 6 Fällen zu Nachblutungen, die neben einer lokalen Behandlung auch eine systemische Therapie mit Vitamin K erforderlich machten. Von diesen Komplikationen waren überwiegend Patienten betroffen, bei denen die INR oberhalb des therapeutischen Bereiches lag. Die Blutungs- und Nachblutungswahrscheinlichkeit bei Patienten unter kontrolliert fortgesetzter oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ist, nach zahn-chirurgischen Eingriffen, insgesamt als gering einzustufen [79, 9].... Thrombozytenaggregationshemmer Eine orale Antikoagulation mit Medikamenten in Form von Thrombozytenaggregationshemmern oder Vitamin-K-Antagonisten sind in ihrer Indikationsstellung sehr effektiv. Sie reduzieren das Auftreten von arteriellen Verschlusskrankheiten, Schlaganfällen und Herzinfarkten um 75 [95]. Der bekannteste Thrombozytenaggregationshemmer ist die Acetylsalicylsäure (ASS). Acetylsalicylsäure ist ein nicht steroidales antiinflammatorisches Medikament (NSAID), welches heute bevorzugt zur Prävention von thromboembolischen und kardiovaskulären Erkrankungen eingesetzt wird. Das Wirkungsprinzip basiert auf der irreversiblen Hemmung der Cyclooxygenase-. Damit wird die Bildung von Thromboxan A und Prostaglandin, welche die Thrombozytenaggregation in der Blutgerinnungskaskade aktivieren, gehemmt.

21 Bezüglich der Blutgerinnung konnte gezeigt werden, dass es erst bei einer Dosierungen von über 6mg zu einer Verringerung der Plättchenaggregation kommt und nicht mit einem erhöhten Nachblutungsrisiko, nach zahnärztlichen Eingriffen, zu rechnen ist [, ]. In einer prospektiven Studie an 65 Patienten unter Einnahme von mg ASS trat nur in einem Fall (,5) eine interventionsbedürftige Nachblutung auf [9]. Gemäß den aktuellen Studienergebnissen können zahnärztlich-chirurgische Eingriffe, auch bei Fortführung der thrombozytenaggregationshemmenden Medikation, ohne Risiko eines signifikanten Blutverlusts, durchgeführt werden [66]. Ticlopidin (Tiklyd ) und Clopidogrel (Plavix, Iscover ) sind der Acetylsalicylsäure ähnlich. Sie wirken als ADP-Rezeptor-Antagonisten und inhibieren ebenfalls die Thrombozytenaggregation, sowie kompetitiv den Von-Willebrand-Faktor-Rezeptor. Sie dienen der Prävention von Schlaganfällen, Herzinfarkten und werden bei arteriellen Verschlusskrankheiten eingesetzt. Pharmakologen und Mediziner empfehlen Clopidogrel 7- Tage vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen abzusetzen, um die Gefahr einer lebensbedrohlichen Blutungskomplikation zu vermeiden [5, 98]. Zurzeit liegen jedoch keine aussagekräftigen Studienergebnisse bezüglich der Nachblutungshäufigkeit bei oralchirurgischen Eingriffen unter ADP-Rezeptor-Antagonisten vor, so dass das Risiko einer Nachblutungskomplikation bei Fortführung der Medikation nicht genau eingeschätzt werden kann [66]. Bei umfangreichen chirurgischen Sanierungen oder Operationen oral antikoagulierten Patienten und ungenügender Möglichkeit der lokalen Blutstillung, ist eine Änderung der therapeutischen INR notwendig [8]. Der Zahnarzt muss unter Absprache mit dem behandelnden Internisten abwägen, ob durch das Reduzieren der antikoagulatorischen Therapie und Senkung der INR auf,6-,9, das thromboembolische Risiko des Patienten erhöht wird, oder ob eine vorrübergehende Umstellung auf Heparin erforderlich ist, um intraoperative Blutungen besser kontrollieren zu können und thromboembolische Komplikationen zu vermeiden.... Heparin Heparin ist ein Antikoagulantium, dessen Wirkungsmechanismus auf der antikoagulatorische Potenz als Anti-Thrombin III Kofaktor beruht. Es beeinflusst die Blutgerinnung sowohl in der Hemmung der Thrombinsynthese als auch in der Aktivierung der Fibrinolyse [].

22 Man unterscheidet niedermolekulares Heparin (LMWH) z.b. Clexane, von unfraktioniertem Heparin (UFH) z.b. Thrombophob. Der Hauptunterschied zwischen LMWH und UFH besteht in der stärkeren Anti-Faktor-Xa-Wirkung und der längeren Halbwertszeit von LMWH. Bei Patienten, die aufgrund ihrer Allgemeinerkrankungen ein sehr hohes thromboembolisches Risiko haben oder ein erhöhter Sanierungsbedarf besteht, wird bei zahn-chirurgischen Eingriffen eine Umstellung auf eine subkutane oder intravenöse Gabe von niedermolekularem, bzw. unfraktioniertem Heparin empfohlen [8]. Durch eine Umstellung auf Heparin besteht die Möglichkeit die Antikoagulation im therapeutischen INR-Bereich während des operativen Eingriffs fortzusetzen, wenn ein Absetzen der Medikation oder eine Änderung der INR auf,6-,9 aufgrund der Allgemeinerkrankung nicht möglich ist. Eine kontrollierte Antagonisierung des Heparins ist durch Protaminsulfat möglich, sodass Blutungen schneller kontrolliert werden können. Die Gefahr einer Infektion durch Plasmagaben besteht bei einer Antagonisierung mit Protaminsulfat, im Gegensatz zu einer Antagonisierung bei Vitamin-K bei Phenprocoumon, nicht. Bei einer Umstellung auf niedermolekulares Heparin ist jedoch zu berücksichtigen, dass zusätzliche Laborabnahmen, sowie die Therapiekosten anfallen. Die Kostenintensität einer zweimaligen Heparininjektion liegt durchschnittlich bei,9, während bei einer Weiterführung der Medikation mit Phenprocoumon Kosten in Höhe von, anfallen [8, 8]. Zusätzlich erfordert eine therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin ein Monitorring der Gerinnungswerte (aptt) durch regelmäßige Blutabnahme, um die Blutungsgefahr zu minimieren [56]. Aufgrund des intensiven Monitoring des Gerinnungsstatus ist eine ambulante Behandlung in der zahnärztlichen Praxis mit einer Umstellung auf Heparin nicht möglich [8]. Nach dem chirurgischen Eingriff ist der stationäre Aufenthalt des Patienten, durch eine erforderliche Wiedereinstellung auf Phenprocoumon mit überlappender Heparingabe, verlängert, bis die INR mit der empfohlenen therapeutischen Ziel-INR der Grunderkrankung für mindestens zwei Tage übereinstimmt (Tabelle ) [58, 79]. Bei dem Wechsel (Bridging) auf niedermolekulares Heparin ist zudem zu berücksichtigen, dass in der Umstellungsphase vermehrt mit thromboembolischen Ereignissen zu rechnen ist. Vor allem bei einer Umstellung auf unfraktioniertes Heparin ist zu beachten, dass es nach 5- Tagen Heparingabe zu einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) kommen kann. Diese medikamenteninduzierte, antikörpervermittelte Verbrauchs- Thrombozytopenie geht mit venösen und arteriellen thromboembolischen Ereignissen

23 einher. Bei dem Verdacht auf HIT ist Heparin sofort Abzusetzen und eine medikamentöse Therapie mit Thrombininhibitoren einzuleiten. Die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten ist, solange die Thrombozytopenie persistiert, einzustellen []. Ob eine Umstellung auf Heparin vor dem Eingriff erforderlich ist, muss präoperativ von dem Zahnarzt und dem Internist, individuell für jeden Patienten in Abhängigkeit seiner Grunderkrankung, evaluiert werden.. Blutungskomplikationen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen Ungünstige Abweichungen von dem vorgesehenen Behandlungsverlauf bei zahnärztlichchirurgischen Eingriffen bezeichnet man als Komplikationen. Zu den lokalen Komplikationen gehören beispielsweise die Zahnfraktur, die Eröffnung der Kieferhöhle, der Wurzelluxation, der Aspiration und Verschlucken von Zahnteilen, der Fraktur des Tuber maxillae, der Unterkieferfraktur, der Verletzung benachbarter Strukturen, die Bakteriämie unter Zahnentfernung und das Auftreten von Blutungen oder Nachblutungen. Blutungen nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen sind aufgrund der starken Durchblutung der Schleimhäute und Weichteile in der orofazialen Region ein durchaus häufiges Ereignis. Wenn eine Operationswunde nach unterschiedlich langem freiem Intervall wieder blutet, spricht man von Nachblutungen. Dabei ist eine klare Abgrenzung gegen die fortbestehende Extraktions- oder Operationsblutung nicht möglich... Lokale Ursachen der Blutungskomplikationen In der Mehrzahl der Fälle sind Nachblutungen auf lokale Ursachen zurück zu führen. Bei einer Blutungskomplikation während oder nach einer zahnärztlich-chirurgischen Behandlung handelt es sich oft um ein unbeabsichtigtes Eröffnen eines Gefäßes, der Extraktion einer erhöhten Anzahl von Zähnen pro Sitzung, einer entzündlichen Hyperämie oder einer reaktiven Hyperämie nach Lokalanästhesie mit Vasokonstriktoren. Eine starke Traumatisierung des Gewebes durch ein nicht sachgerechtes intraoperatives Vorgehen oder eine Gewebequetschung können auch zu den lokalen Ursachen für Nachblutungen gezählt werden. Ferner kann es bei anatomische Besonderheiten oder pathologische Veränderungen am Extraktionsort zu einem unbeabsichtigten Eröffnen eines Gefäßes kommen, die zu intraoperativen Blutungen und Nachblutungen führen. Vor allem bei älteren Patienten kann es durch Gefäßschäden im Sinne von Mikroangiopathien, welche häufig mit einem Diabetes mellitus und Gefäßsklerosen vergesellschaftet sind, zu unerwarteten Blutungs-komplikationen kommen.

24 In der Mundhöhle wirken sich Gerinnungsstörungen frühzeitig und nachhaltig aus, da hier gegenüber der äußeren Haut andere Bedingungen vorliegen. Durch die besonderen Gegebenheiten des Speichels ist die Bildung eines Blutkoagels beschleunigt, jedoch ist die Gerinnfestigkeit des Koagels durch die fibrinolytische Aktivität des Speichels vermindert. Das Blutgerinnsel kann frühzeitig durch die fibrinolytische Wirksamkeit des Speichels zerstört werden und Nachblutungen induzieren. Ferner ist der Speichel Transportmedium für die Mundhöhlenbakterien, die durch ihre fibrinolytische Aktivität die Festigkeit eines Gerinnsels mindern und auch ein bereits fertiges Koagel zerstören können [5]. Eine unzureichende Wundversorgung und eine schlechte Wundregeneration mit Entzündungen des Wundgebiets müssen auch zu den Ursachen für postoperative Blutungen gezählt werden [,, 9]. Eine große Rolle hinsichtlich der postoperativen Blutungsrate spielt das Verhalten des Patienten. Besonders kann das fortlaufende Mundspülen nach einer Extraktion eine Koagelbildung verhindern. Auch das frühzeitige Rauchen oder die übermäßige Zufuhr von Alkohol und Kaffee bewirken neben einer Gefäßerweiterung, die zu einer Blutung führen kann, die Ausbildung von Wundheilungsstörungen mit Nachblutungen. Daher ist eine Verhaltensanweisung des Patienten nach dem chirurgischen Eingriff wichtig... Systemische Ursachen der Blutungskomplikationen Wenn ein Blutungsübel nicht durch örtliche Maßnahmen gestillt werden kann, kommen als wahrscheinliche Ursachen systemische Faktoren in Betracht. Der Zeitpunkt der Blutung und der Blutungstyp lassen Rückschlüsse auf die Genese des Blutungsübels schließen. Nachblutungen weisen dabei oft auf eine plasmatische Gerinnungsstörung hin, wogegen Spontanblutungen für eine thrombozytäre oder vaskulär bedingte Hämostasestörung sprechen. Auch ein Hypertonus, eine Hepatopathie und eine hämorrhagische Diathese werden als systemische Blutungsursachen angesehen []. Die für den Zahnarzt wichtigsten systemischen Faktoren, die als Ursache für eine Blutung anzusehen sind, sind Medikamente, die auf die Blutgerinnung einwirken und zu unvorhergesehenen Blutungskomplikationen führen können. Insgesamt ist mit einer erhöhten Rate an Blutungskomplikationen bei gerinnungskompromittierten Patienten gegenüber gerinnungskompetenter Patienten zu rechnen. In einer Studie von Rahn et al. konnte gezeigt werden, dass es bei Patienten mit normaler Blutgerinnung nur in der Fälle zu Nachblutungen bei Zahnextraktionen kam. Bei Patienten, die mit oralen Antikoagulantien behandelt wurden, fiel die Nachblutungsrate mit höher aus.

25 Ähnliche Ergebnisse erzielte die Studie von Scheer et al.. Demzufolge sind für die Nachblutungsinzidenz aus zahnärztlich-chirurgischer Sicht vor allem die gerinnungsphysiologisch wirksamen Medikamente aus Tabelle 5 von Bedeutung [67].. Lokale Blutstillung in der zahnärztlichen Chirurgie Die meisten Untersuchungen zum Nachblutungsrisiko und dem Behandlungskonzept für zahnärztlich-chirurgischen Eingriffe bei oral antikoagulierter Patienten zeigen, dass bei Beachtung der aktuellen Gerinnungsparameter sowie dem Einsatz von Hämostyptika und einem primären Wundverschluss die Unterbrechung der oralen Antikoagulation vermieden werden kann und das Risiko einer Nachblutung als gering eingeschätzt wird [,,,, 6, 77, 9, 9]. Es besteht ein Schutz vor thromboembolischen Komplikationen während des operativen Eingriffs, ohne dass eine Umstellung auf eine subkutane oder intravenöse Heparingabe erforderlich ist oder die verminderte Antikoagulation in der Umstellungsphase zu thromboembolischen Komplikationen führt, wenn der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt [79]... Eigenschaften häufig angewandter Hämostyptika Der Anwendung von Hämostyptika kommt in der zahnchirurgischen Behandlung gerinnungsgestörter Patienten eine besondere Bedeutung zu. Sie reduzieren in Kombination mit einem atraumatischen operativen Vorgehen das Blutungsrisiko und sichern die Hämostase [58]. Seit mehreren Jahren werden verschiedene Materialien wie oxidierte Zellulose, Gelatine (hydrolysiertes Kollagen), Fibrinkleber, Knochenwachs, Thrombinzubereitungen, sowie mit Gewebekleber beschichtetes Kollagen zur lokalen Hämostase angewendet. Speziell für die zahnärztliche Chirurgie wurden verschiedene Hämostyptika entwickelt (Tabelle 6), deren Wirkung im günstigsten Fall durch folgende Prinzipien vermittelt wird:. Durch die Tamponade der Wundhöhle werden eröffnete Spongiosaräume tamponiert.. Es kommt zur Aggregation von Thrombozyten auf der Oberfläche des Hämostyptikums.. Durch die weitere enzymatische Aktivierung der Gerinnungskaskade und der Hemmung der Fibrinolyse wird ein stabiles Koagel erzeugt, welches die Grundlage für die weitere Wundheilung darstellt [79]. 5

26 Kollagen besitzt die höchste Dehnbarkeit und die vergleichsweise längste Degradationszeit unter den angewandten Hämostyptika [7]. Es entfaltet seine Wirkung, indem es in die blutende Alveole eingebracht wird und es durch die Adhäsion und Aggregation von Thrombozyten, die in Kombination mit dem Blutgerinnungsfaktor XII zu einer Aktivierung des endogenen Systems führen und ein stabiles Koagel ausbilden. In einem Tiermodell konnte nachgewiesen werden, das Kollagen, im Vergleich zu Cellulose, einen besseren hämostatischen Effekt aufweist []. Eine Wundnaht zur Stabilisierung des Koagels gegen mechanische Einflüsse in der Mundhöhle und zum Schutz vor fibrinolytisch wirksamen Bestandteilen im Mund wird in Kombination mit einem Hämostyptikum empfohlen. Ein primärer Wundverschluss nach Einbringen des Hämostyptikums und das Tragen einer Verbandsplatte dämmen das Risiko einer postoperativen Nachblutung ein und unterstützen die lokale Wundheilung [59]. Bei starken Blutungen kommt es zu einem frühzeitigen Abschwemmen des frischen Koagels. Es hat sich daher die zusätzliche Einlage des Vlieses zu Stabilisation des Koagels und Kompression der Blutung als sinnvoll erwiesen [99]. Um eine entsprechende Standfestigkeit der Vliespräparate zu gewährleisten, wird vor dem Einbringen die Präparation von Zylindern durch das Zusammenrollen der Vliese empfohlen. Vorteilhaft erscheint die Anwendung von gewebekleberbeschichtetem Kollagenvlies, da auf diese Weise zusätzliche Verklebungen der eröffneten Spongiosaräume und die Aktivierung der Gerinnungskaskade erreicht wird. Tachosil (Firma Nycomed) ist ein besonderes Hämostyptikum in der zahnärztlichen Chirurgie. Es besteht aus einem Vlies auf Kollagenbasis, welches zwei Wirkungsprinzip bei der Blutstillung miteinander vereinigt. Die Kollagenmatrix wirkt als Trägersubstanz für Fibrinogen und Thrombin und ermöglicht eine flächige Kompression der blutenden Wunde. Thrombin und Fibrinogen initiieren den letzen Schritt der Hämostase durch die Aktivierung der Gerinnungskaskade an der Oberfläche [8]. Um die beschichtete Seite des Kollagenvlieses besser zu erkennen, ist diese durch Riboflavin gelb eingefärbt [67, 8]. Fibrinkleber wird ebenfalls zur hämostyptischen Wundversorgung in der Oralchirurgie angewandt. Er besteht aus Thrombin, Proaccelerin, Calcium, Faktor XIII und antifibrinolytische Substanzen und induziert die Bildung von Fibrin bei gleichzeitiger Hemmung der Fibrinolyse. Die Instillation von Fibrinkleber auf die Wundränder leitet den letzen Schritt der Blutgerinnung ein und unterstützt die Wundheilung [9, ]. Fibrinkleber wird in der zahnärztlichen Chirurgie in Fertigspritzen zur Applikation in die Extraktionsalveole 6

27 gerinnungsgestörter Patienten mit gutem Erfolg angewendet [5, 9]. Einschränkend ist zu erwähnen, dass neben den deutlich erhöhten Kosten und dem Lageraufwand (-8 C) der operative Aufwand durch den dichten Wundverschluss im Sinne einer plastischen Deckung erhöht ist. Daher wird die alleinige Instillation von Fibrinkleber bei blutungsgefährdeten Patienten von einigen Autoren generell nicht empfohlen [99]. Aufgrund möglicher infektiöser und immunologischer Risiken wurden in den letzten Jahren verstärkt biologisch abbaufähige, synthetische Materialien, sogenannte Biopolymere, wie Polydioxanon (PDS) und das Kopolymer Polyglactin 9 (Vicryl) eingesetzt [57]. Speziell für die zahnärztliche Chirurgie wurde eine dreidimensionale strukturierte Tamponade entwickelt (Ethisorb -Tamponade Firma Ethicon). In dem dreidimensionalen Kunststoffgerüst sind Vicrylfibrillen mit PDS-Fäden punktförmig verbunden, wodurch eine elastische, makroporöse Struktur resultiert. Im Rahmen einer klinischen prospektiven Studie an 6 Patienten unter fortgeführter Marcumar -Therapie wurden 6 Zähne extrahiert und die Alveolen mittels Ethisorb -Zylindern und Vliesscheiben versorgt. Bei zwei Patienten mit Quickwerten unter 5 traten Nachblutungen auf, die jedoch mit lokalen Maßnahmen in Form von Aufbißtupfern beherrscht werden konnten [57]. Ein weiteres lokales Hämostyptikum, welches in der zahnärztlichen Chirurgie gerinnungsgestörter Patienten Anwendung findet, ist die Tranexamsäure (Cyclokapron ). Bei der Tranexamsäure (trans--amino-methyl-cyclo-hexancarbonsäure, C 8 H 5 NO ) handelt es sich um eine Substanz, die der Molekülstruktur der Aminosäure Lysin gleicht. Als Pseudosubstrat hemmt die Tranexamsäure die proteolytische Aktivität der Aktivatoren und dadurch die Überführung von Plasminogen in Plasmin [5, 9]. Durch die Hemmung der Plasminwirkung auf das Fibrin kommt es zu einem verzögerten Abbau des Gerinnsels und das Risiko einer Nachblutung wird vermindert [78, 9]. Die Tranexamsäure wird in der dentoalveolären Chirurgie zur lokalen antifibrinolytischen Therapie [], überwiegend zur Vermeidung von Nachblutungen bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese, eingesetzt [6, 6, 89, 9]. Sie kann oral oder intravenös verabreicht werden und wird über die Niere verstoffwechselt. Die präoperative intravenöse Gabe von Tranexamsäure reduziert das Risiko einer Nachblutung auch bei Patienten, die anamnestisch unauffällig sind [86]. Die systemische Gabe von Tranexamsäure führt zu keiner nachweisbaren Konzentration im Speichel, wohingegen die einmalige Spülung mit,8iger Lösung über Minuten noch nach 8 Stunden im Speichel nachweisbar ist [9]. In mehreren Untersuchungen 7

28 konnte nachgewiesen werden, dass es bei antikoagulierten Patienten zu einer signifikant verminderten Rate an Nachblutungen kommt, wenn postoperativ mit,8 Tranexamsäure gespült wird, bzw. die Extraktionsalveole ausgespült wurde [6, 6, 6, 78, 88, 89]. Eine Sonderstellung nimmt Knochenwachs ein, welches selbst keine hämostatischen Eigenschaften besitzt. Es ist eines der ältesten angewandten Hämostyptika. Sein Wirkungsprinzip basiert auf einem mechanischen Verschluss der Knochenkanäle [7]. Tabelle 6: Spezielle Hämostyptika in der zahnärztlichen Chirurgie Kollagen Gelatine Zellulose Fibrin/Thrombin- Antifibrinolytika Zubereitung (Tranexamsäure) Hemocol Curaspon Tabotamp Beriplast P Cyclokapron Kollagen-resorb Gelaspon TissucolDuo S Anvitoff Lysostypt Gelastypt Medifome Gelatamp Pangen Gelopack Porcoll Stypro Sullmycin TachocombH/ TachoSil Tachotop TissuCone TissuFleece E 8

29 .5 Komplikationen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen von gerinnungsgestörten Patienten Die Behandlung gerinnungsgestörter Patienten bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen kann problematisch sein, weil mit erhöhten intra- oder postoperativen Blutungskomplikationen zu rechnen ist. Vor allem ein minimalinvasives Vorgehen sollte angestrebt werden, um unnötige Weichteilverletzungen und die Eröffnung von kleinen Blutgefäßen zu vermeiden [7, 79]. Die Lokalanästhesie von Patienten mit hämorrhagischer Diathese muss bedacht durchgeführt werden. Durch eine Leitungsanästhesie können Einblutungen im Bereich des Musculus pterygoideus medialis induziert werden, die lebensbedrohliche Folgen haben können. Eine Infiltrationsanästhesie oder intraligamentäre Anästhesie in vorzugsweise wenig stark vaskularisiertes Gewebe sollte daher bevorzugt werden [79]. Die postoperative Schmerzmedikation muss von dem behandelnden Arzt, unter Berücksichtigung der bereits bestehenden Gerinnungsstörungen, vorsichtig gewählt werden. Die Wirkung der antikoagulierenden Medikamente darf nicht durch die postoperative Gabe von Analgetika wie ASS verstärkt werden. Ferner muss darauf geachtet werden, dass bei der Verschreibung von Antibiotika, die Vitamin-K-Resorption im Magen-Darm-Trakt durch das Antibiotikum nicht erhöht wird. Eine daraus resultierende Erhöhung der INR würde sonst zu einer erhöhten Nachblutungsrate führen [7, 9, 8, 9]. Unabdingbar zur Vorbeugung von Komplikationen während oder nach der operativen Versorgung ist der verantwortungsbewusste Umgang mit dem Gewebe. Eine Periostschlitzung sollte vermieden werden und das Granulationsgewebe subtil entfernt werden. Die Wunde muss ohne unnötige Traumatisierung mit einer Naht dicht verschlossen werden und die Wundfläche so klein wie möglich gehalten werden [67, 79]. Eine Verhaltensinstruktion des Patienten ist ferner wichtig, damit die Nachblutungswahrscheinlichkeit durch ein falsches postoperatives Verhalten nicht zusätzlich erhöht wird. Die ambulante operative Behandlung von Patienten unter oraler Antikoagulation sollte nur bei Patienten durchgeführt werden, deren Allgemeinzustand es zulässt, im Falle einer Nachblutung, die Praxis oder Klinik aufzusuchen und auch die Erreichbarkeit des verantwortlichen Zahnarztes sollte für Notfälle gegeben sein. 9

30 .6 Zielsetzung der vorliegenden Untersuchung Im Rahmen einer wissenschaftlichen Umfrage sollte die aktuelle Vorgehensweise bei der Behandlung von blutgerinnungsgestörten Patienten unter deutschen Zahnärzten anonymisiert erfragt und evaluiert werden. Die zahnärztlich-chirurgische Behandlung von Patienten unter oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten, Thrombozytenaggregationshemmern und Heparin wird kontrovers diskutiert. Prinzipiell werden zwei Vorgehensweisen verfolgt:. Das Aussetzen der oralen Antikoagulation und Umstellung auf Heparin.. Die zahnärztlich-chirurgische Behandlung unter Fortführung der antikoagulierenden Medikation. Das Ziel beider Vorgehensweisen beinhaltet, den höchstmöglichen Schutz vor thromboembolischen Ereignissen zu bieten und die Patienten vor lebensbedrohlichen Nachblutungsereignissen zu schützen. In den letzten Jahren wird aufgrund neuer Studienergebnisse eine zahnchirurgische Behandlung unter fortgeführter oraler Antikoagulation bei entsprechender Blutstillung empfohlen [79, 9, 9]. Ziel dieser Studie war es zu analysieren ob zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei gerinnungsgestörten Patienten von deutschen Zahnärzten in der Praxis durchgeführt werden. Insbesondere sollte überprüft werden, welches Behandlungskonzept sich bei den Zahnärzten durchgesetzt hat oder ob gerinnungsgestörten Patienten an spezielle Praxen oder Fachkliniken überweisen werden. In der vorliegenden Untersuchung sollte insbesonder überprüft werden, welche präoperative Maßnahmen von den behandelnden Zahnärzten ergriffen werden, wie die Versorgung von Patienten mit Blutungskomplikationen erfolgt und welche kommerziell erhältlichen Hämostyptika von den befragten Zahnärzten favorisiert werden. Eine wichtige Frage war auch, welche Faktoren Einfluss auf die Behandlung antikoagulierter Patienten nehmen können. Unter Berücksichtigung der zentralen Frage nach der Anzahl der pro zahnärztlichchirurgisch behandelten Patienten, der Praxisstruktur, dem Tätigkeitsschwerpunkt und dem Alter der Kollegen, sollte die Untersuchung nach lokal regionalen Unterschieden ausgewertet werden.

31 . Material und Methoden. Auswahl zahnärztlicher Kollegen und Kolleginnen Es wurde ein Fragebogen erstellt, um anonymisiert die Kollegen und Kolleginnen nach ihrer Vorgehensweise bei der Behandlung antikoagulierter Patienten zu befragen. Der Fragebogen wurde am..6 mit einem Artikel in der Fachzeitschrift Zahnärztliche Mitteilung (ZM) veröffentlicht. Auf der Web-Seite der ZM ( stand der Fragebogen mit der Bitte um Mithilfe und Beantwortung als pdf-datei unter der Adresse kliniken / zahn/mkg/html/ blutgerinnungsstörung.html zur Verfügung. Zusätzlich wurde der Fragebogen der Papier- Ausgabe der entsprechenden ZM-Ausgabe beigefügt. Die ausgefüllten Fragebögen konnten an die Postanschrift der Klinik und Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität zu Köln zurück geschickt werden. Eine Fax-Nummer wurde für das Projekt freigeschaltet, unter der die Kollegen die Fragebögen zurückfaxen konnten. Die ZM erscheint in einer bundesweiten Auflage von ca. 8 Exemplaren. Auf diese Weise bestand die Möglichkeit, ein deutschlandweites Kollektiv zu erreichen und regionale Unterschiede und Präferenzen in der Behandlungsmethode zu analysieren.. Erstellung des Fragebogens Es wurde ein Fragebogen erarbeitet, der sowohl Bezug auf die Vorgehensweise bei der Behandlung von oral antikoagulierten Patienten nahm, als auch auf das Alter und Praxismanagement der befragten Kollegen. Der Fragebogen umfasste Fragen, die durch ankreuzen oder Angabe von Werten in Prozent, zu beantworten waren (siehe Fragebogen im Anhang). Die Fragen bis 5 bezogen sich auf das behandelte Patientengut der Zahnärzte. Die Fragen zogen das therapeutische Vorgehen in Betracht, wie viele Nachblutungen pro behandelt werden und welche Hämostyptika vorzugsweise eingesetzt wurden. In den Fragen 6 bis wurde der Schwerpunkt der Fragestellung auf den Kollegen gelegt. Sie erfragen die Praxisstruktur, den Tätigkeitsschwerpunkt, das Alter des Zahnarztes, die Einwohnerzahl der Stadt, in der die Kollegen tätig waren und die letzten beiden Ziffern der Postleitzahl des Ortes, in dem die Zahnärzte tätig waren.