3 Einfluss innovativer Versorgungsformen auf eine stärkere Patientenorientierung im Gesundheitswesen

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1 3 Einfluss innovativer Versorgungsformen auf eine stärkere Patientenorientierung Roger Jaeckel und Isabelle Schatz!Z Zur Hebung des Qualitätspotenzials innovativer Versorgungsformen im Hinblick auf eine stärkere Patientenorientierung bedarf es klarer, vom Gesetzgeber einheitlich vorgegebener Spielregeln. In dem vorliegenden Beitrag wird der Frage nachgegangen, ob durch eine stärkere Betonung des Wettbewerbsgedankens und die Etablierung innovativer Versorgungsformen die postulierte Zielsetzung einer stärkeren Patientenorientierung tatsächlich auch erreicht werden kann. Auf Grundlage eines eigens entwickelten Kriterienkatalogs werden hierzu exemplarisch die Integrierte Versorgung, Disease Management Programme und ambulante spezialfachärztliche Versorgung analysiert. 3.1 Einführung und Fragestellung Seit Beginn der 90er-Jahre sieht sich das deutsche Gesundheitswesen der Forderung nach einer stärkeren Patientenorientierung ausgesetzt. Kaum ein anderer Begriff findet sich häufiger in den Reden und Beiträge der Akteure des Gesundheitswesens. Bereits in seinem Gutachten 2000/2001 sprach sich der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung (SVR) für eine stärkere Patientenorientierung in der medizinischen Versorgung aus (SVR 2000/2001a). Im Jahr 2003 wurde diese Forderung nochmals wiederholt: Die Entscheidungssouveränität des Kunden Patient sei begrenzt, die Informationsasymmetrie innerhalb des Gesundheitswesens besonders stark ausgeprägt, Leistungen seien in der Regel einmalig bzw. nicht wiederholbar, weshalb der Patient kein Erfahrungswissen aufbauen könne. 48

2 3 Einfluss innovativer Versorgungsformen auf eine stärkere Patientenorientierung I Insgesamt sei das Gesundheitswesen einer der wenigen vordemokratischen Bereiche der deutschen Gesellschaft (SVR 2003, 88). Abhilfe sollten die mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz GMG) in 140f SBG V verankerten, systematischen Beteiligungsrechte von Patientinnen und Patienten an Fragen, die die Versorgung betreffen, schaffen. Seither verfügen Patientenvertreter über ein Antrags- und Mitberatungs-, jedoch über kein Stimmrecht in dem zentralen Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Parallel zu dieser Entwicklung hat die Gesundheitspolitik seit der Jahrtausendwende in zahlreichen Reformbemühungen den Versuch unternommen, innovative Versorgungsformen auf den Weg zu bringen, die dazu beitragen sollen, die strukturellen Schwachstellen des Kollektivvertrags zu beheben, Leistungserbringer insbesondere sektorenübergreifend stärker zu vernetzen und damit letztlich Versorgungsbrüche an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung gezielt zu vermeiden. Unter innovative Versorgungsformen fallen die unterschiedlichsten Konzepte und Modelle. Anhand der Beispiele Integrierte Versorgung (IV), Disease Management Programme (DMP) und ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) soll analysiert werden, ob bzw. anhand welcher Kriterien die Vorgaben zur Umsetzung innovativer Versorgungsformen eine Weichenstellung zu mehr Patientenorientierung bewirkt haben. Dabei soll insbesondere die Frage geklärt werden, ob bzw. in welchem Ausmaß selektiv vereinbarte Versorgungsformen dazu beitragen können, eine patientenorientierte und qualitätsgesicherte Versorgung zu gewährleisten. 3.2 Patientenorientierung in der Welt kollektiv- und selektivvertraglicher Versorgung Bereits der hippokratische Eid begründet die zentrale Aufgabe des Arztes, im Sinne des Patientenwohls zu handeln. Intuitiv sollte Patientenorientierung in der medizinischen Versorgung insofern gewährleistet sein. Tatsächlich sind die Interessen der einzelnen Akteure (Patienten, Leistungserbringer, Kostenträger) jedoch nicht kongruent, sondern abhängig von ihrer Stellung im System und bestehenden, unterschiedlichen Anreizsystemen. Eine optimale Allokation der zur Verfügung stehenden Ressourcen findet per se nicht statt, stattdessen prägen Über-, Unter- und Fehlversorgung das System (SVR 2000/2001). Verbunden mit der Forderung einer stärkeren Patientenorientierung ist die Hoffnung, derartige Fehlentwicklungen innerhalb des Gesundheitswesens zu korrigieren, die Versorgung an den Bedürfnissen und Präferenzen der Betroffenen auszurichten und somit die Akzeptanz von gesundheitspolitischen Entscheidungen in der Bevölkerung zu erhöhen (RKI 2006, 7) Schwerpunkt Regelversorgung Grundsätzlich kann zwischen drei Ebenen der Patientenorientierung in der Regelversorgung unterschieden werden: Der Rolle des Patienten im Rahmen des Arzt-Patient-Verhältnisses (Mikroebene), seine Rolle als Versicherter auf der mittleren Ebene (Mesoebene) sowie als Bürger auf der Ebene der staatlichen Willensbildung und Gesetzgebung (Makroebene) (SVR 2003; RKI 2006). Entsprechend bieten sich drei Ebenen zur Evaluation der Patientenorientierung ( s. Abb. 1 ). 49

3 B Strukturen Makroebene gesetzlich verankerte Patientenbeteiligung und Patientenrechte Einbeziehung von Patienteninteressen in die Ausgestaltung der gesundheitlichen Versorgung Evaluation Mesoebene Beteiligung von Patienten an Prozessen und Entscheidungen in Verbänden, Körperschaften und Institutionen der gesundheitlichen Versorgung Mikroebene Orientierung an den spezifischen Wünschen und Erwartungen des Patienten sowie dessen Zufriedenheit flächendeckende Etablierung des Konzeptes des Shared-Decision-Making Evaluation Evaluation Abb. 1 Ebenen der Patientenorientierung in der Regelversorgung (in Anlehnung an SVR 2003; RKI 2006) Unter Patientenorientierung auf der Mikroebene ist die Orientierung an den spezifischen Wünschen und Erwartungen des erkrankten Menschen sowie dessen Zufriedenheit zu verstehen (RKI 2006, 15). Während der Arzt traditionell die Behandlung bestimmte, setzt sich zunehmend das Bild des Patienten als Experte in eigener Sache und Bedürfnisträger durch. Idealerweise verstehen sich Behandler und Patienten als Partner, die gemeinsame Ziele definieren, sich gegenseitig respektieren und auf die Fähigkeiten und Kompetenzen des jeweils anderen vertrauen. Durch die flächendeckende Etablierung des Konzept des Shared-Decision-Making soll einerseits die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlungsentscheidung gesteigert werden; anderseits wird auch von einem positivem Einfluss auf das gesundheitsbezogene Outcome ausgegangen. Im Zuge des Ausbaus wettbewerblicher Elemente innerhalb des Gesundheitswesens nimmt der Patient zunehmend auch eine kundenähnliche Rolle innerhalb der Versorgung ein. Befürworter sehen hierin eine Chance auf mehr Patientenorientierung, denn in der Rolle des Kunden könne der Patient mehr Autonomie und Entscheidungsfreiheit beanspruchen, Präferenzen äußern und durchsetzen (SVR 2003, 90). Der SVR (2000/2001) sieht ebenfalls die Einbeziehung des Patienten auf Meso- und Makroebene geboten. Auf der Mesobene ist damit die Beteiligung von Patienten an Prozessen und Entscheidungen in Verbänden, Körperschaften und Institutionen der gesundheitlichen Versorgung gemeint, wie dies z.b. bereits im Rahmen der Versichertenbeteiligung bei den Krankenkassen erfolgt (RKI 2006). Auf der Makroebene bedeutet Patientenorientierung die kollektive Einbeziehung von Bürger-, Versicherten- und Patienteninteressen in die zentralen Entscheidungsgremien des Gesundheitswesens (RKI 2006). Denn Fehlentwicklungen der Versorgung werden in erster Linie durch den Patienten wahrgenommen. Insofern spielt der Patient auch beim Abbau von Qualitätsmängeln und Verschwendung eine wichtige Rolle. Coulter und Magee (2003) befragten Patienten aus acht europäischen Ländern zu wahrgenommenen Stärken und Schwächen in der jeweiligen nationalen Gesundheitsversorgung. Entpersonalisierung, Wartezeiten und Zuzahlungen waren dabei die für die Patienten entscheidenden Kritikpunkte, wohingegen zwischenmenschliche Beziehungen, 50

4 3 Einfluss innovativer Versorgungsformen auf eine stärkere Patientenorientierung I Einbeziehung in die Entscheidungsfindung und das Grundprinzip einer solidarischen Versicherungsgemeinschaft aus Patentensicht die Erfolgsfaktoren einer guten Gesundheitsversorgung darstellten (Coulter u. Magee 2003) Parallelwelt Selektivverträge Im Jahr 2004 wurde mit dem GMG eine Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen mit dem Ziel einer wesentlich stärkeren vertraglichen Flexibilisierung vorgenommen. Neue Versorgungsmodelle sollten das Gesundheitssystem nicht nur effizienter, sondern speziell auch die Versorgung qualitativ hochwertiger gestalten. Ein zunehmend differenzierter Vertragswettbewerb sollte zur Produktivitätssteigerung der Gesundheitsversorgung und zu mehr Patientenorientierung beitragen. Durch Selektivverträge einzelner Kassen mit vorwiegend ambulanten, aber auch stationären Leistungserbringern konnte die Regelversorgung des Kollektivvertrages seitdem partiell ergänzt oder auch ersetzt werden. 3.3 Der Patient im Mittelpunkt? Ausgewählte Selektivvertrags formen auf dem Prüfstand Fraglich ist, ob die Einführung neuer Versorgungsformen tatsächlich zu einer stärkeren Orientierung der Behandlung an den Bedürfnissen der Patienten geführt hat. Denn hierfür müsste die spezifische Sicht der Patientinnen und Patienten auf die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen, ihre Wünsche und Bedürfnisse zunächst einmal bekannt sein. Entsprechend plädieren Stock et al. (2013) für eine Aufnahme von Patientenpräferenzen als Evaluationskriterium für neue Versorgungsformen. Darüber hinaus müsse der Versorgungsprozess generell an den Bedürfnissen, Erfahrungen und Erwartungen der Patienten ausgerichtet werden. Patientenorientierung beinhalte die stärkere Einbeziehung des Patienten in Therapieentscheidungen. Der Schutz des Patienten vor Qualitätsmängeln in der Versorgung (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) müsse gewährleistet werden. Schließlich sei eine Verbesserung der Integration und Koordination von Versorgungsstrukturen sowie der Transparenz generell anzustreben. Mit Fokus auf IV-Modelle schlagen Weatherly et al. (2007) fünf Kriterien zur Bestimmung der Patientenorientierung vor: Neben den bereits genannten Kriterien der Einbindung in Entscheidungen und der Verbesserung der medizinischen Versorgung und Transparenz ergänzen sie Wahlmöglichkeiten/Zugang und finanzielle Anreize als Kriterien einer patientenorientierten Versorgung. Basierend auf den bisherigen Ausführungen werden folgende fünf Kriterien für den weiteren Bewertungsprozess herangezogen (s. auch Tab. 1): 1. Zugang : Ein eingeschränkter Zugang zu Spezialisten und eine allgemein eingeschränkte Arztwahl werden von Patienten grundsätzlich als kritisch bewertet. Neben dem Zugangsmodus ist die Verbindlichkeit des Behandlungsangebots und dessen Dokumentation von zentraler Bedeutung. 2. Transparenz : Sowohl Kostenträger als auch Leistungserbringer stehen in der Pflicht, Patienten ausreichend über vertraglich vereinbarte Leistungsinhalte zu informieren. 51

5 B Strukturen Tab Evaluation : Für die Programmentwicklung ist es essenziell, dass Patientenpräferenzen in Bezug auf die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen Eingang finden. 4. Einbeziehung/Beteiligung (Mikro-, Meso-, Makroebene): Auf Mikroebene gelten die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehungen und die Einbeziehung in die Entscheidungsfindung als Erfolgsfaktoren einer guten Gesundheitsversorgung. Auf Meso- bzw. Makroebene scheint die kollektive Einbeziehung von Patientinnen und Patienten an der Ausgestaltung innovativer Versorgungsformen geboten zu sein. 5. Integration/ Koordination /Kooperation : Patienten empfinden das fragmentierte Gesundheitssystem als belastend und verunsichernd. Vorstrukturierte Behandlungsabläufe werden daher positiv wahrgenommen. Aus Patientensicht erstrebenswert ist daher eine verbindliche und transparente Regelung der Zusammenarbeit der an der Versorgung beteiligten Akteure. Bewertungskriterien für mehr Patientenorientierung (KK = Krankenkasse) IV 140a-d SBG V DMP 137f g SGB V + G-BA Richtlinie 1. Zugang freiwillige Teilnahme Teilnahmeerklärung 2. Transparenz rechtlicher Anspruch auf umfassende Information 3. Evaluation rechtliche Verpflichtung zur Dokumentation der vertraglich vereinbarten Leistungen 4. Einbeziehung / Beteiligung 5. Integration/ Koordination/ Kooperation Mikroebene: abhängig vom Programm Mesoebene: Makroebene: freiwillige Teilnahme schriftl. Teilnahmeerklärung rechtliche Verpflichtung zur umfassenden Informa - tion des Patienten durch die KK rechtliche Verpflichtung zur externen Evaluation Patienten-zentrierte Evaluationskriterien Mikroebene: obligatorischer Termin einmal pro Quartal, strukturiertes Behandlungsprogramm Mesoebene: Makroebene: seit 2012 Möglichkeit der Antragsstellung und Beteiligung über den G-BA vertragsindividuelle Gestaltung der Zusammenarbeit Art der Zusammenarbeit in der Richtlinie des G-BA definiert ASV 116b SGB V + G-BA Richtlinie keine Teilnahmeerklärung bei Erstkontakt besteht Informationsverpflichtung seitens des ASV-Teams rechtliche Verpflichtung zur umfassenden Information des Patienten durch das ASV rechtliche Verpflichtung zur Evaluation durch Bundesverbände nach 5 Jahren unspezifische Vorgaben des Gesetzgebers bzgl. Evaluationskriterien Mikroebene: Mesoebene: Makroebene: Sollvorgabe zur Zusammenarbeit mit Patienten-/Selbsthilfeorganisationen Art der Zusammenarbeit in der Richtlinie des G-BA definiert 52

6 3 Einfluss innovativer Versorgungsformen auf eine stärkere Patientenorientierung I 3.4 Zusammenfassung und Ausblick Innovative Versorgungsformen gingen als Hoffnungsträger einer patientenorientierten Versorgung an den Start. Durch die Ergänzung der Regelversorgung um eine Wettbewerbskomponente sollten Anreize geschaffen werden, die Versorgung stärker an den Wünschen und Bedürfnissen des Kunden Patient auszurichten. Anspruch und Wirklichkeit decken sich jedoch erfahrungsgemäß nicht immer. Die exemplarische Überprüfung ausgewählter innovativer Versorgungsformen hinsichtlich des Ausmaßes an Patientenorientierung führt je nach Versorgungsalternative zu recht unterschiedlichen Ergebnissen. Dies dürfte einerseits dem fehlenden Standardisierungsprozess geschuldet sein, welche konkreten Kriterien eine adäquate Patientenorientierung eigentlich definieren und damit letztlich auch sicherstellen. Andererseits sind IV, DMP und ASV nicht in einem reformpolitischen Guss sondern in unterschiedlichen Legislaturperioden entstanden und folgen damit der Gestaltungslogik unterschiedlicher Regierungskoalitionen. So kann beispielsweise beim Kriterium Zugang festgestellt werden, dass prinzipiell die freiwillige Teilnahme aus Patientensicht gilt und mittels einer entsprechenden Einverständniserklärung dokumentiert werden muss. Von dieser Strukturvorgabe weicht die ASV in der Weise ab, dass beim Erstkontakt des Patienten mit dem ASV- Team zwar eine Beratung vorgeschrieben ist, jedoch nicht eine explizite Einwilligung zur Teilnahme an dieser Versorgungsform. Auch hinsichtlich des Kriteriums Transparenz gelten ähnliche, in letzter Konsequenz aber unterschiedlich verbindliche Vorgaben. Während bei der ASV und DMP eine gesetzliche Verpflichtung zur Information des Patienten verankert ist, beinhaltet die IV lediglich einen Anspruch auf umfassende Information, der jedoch im Zweifelsfall vom Patienten selbst einzufordern ist. In Bezug auf evaluationsverpflichtende Vorgaben stellen DMP die patientenorientierteste Versorgungsform dar, weil es hier sogar eine rechtliche Verpflichtung zur externen Programmevaluation gibt und darüber hinaus für den Patienten relevante Indikatoren, wie die Veränderungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, erhoben werden. Eine Erhebung von Patientenpräferenzen als Grundlage für die Ausgestaltung von DMP ist allerdings bisher nicht vorgesehen. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass innovative Versorgungsformen grundsätzlich das Potenzial haben, durch Flexibilisierung und stärkere Vernetzung der Leistungserbringer zu einer stärkeren Patientenorientierung im medizinischen Versorgungsalltag beizutragen. Allerdings bedarf es hierzu klarer, vom Gesetzgeber einheitlich vorgegebener Spielregeln, um erforderliche Standardisierungsprozesse gewährleisten zu können. Ein Blick in die reformpolitische Vergangenheit offenbart jedoch das Manko, dass auch die Gesundheitspolitik unterschiedliche Zielvorstellungen hinsichtlich einer patientenorientierten Gesundheitsversorgung verfolgt. Gerade selektiv zu vereinbarende Versorgungsformen benötigen ein vergleichbares Maß an normativen Leitplanken, will man das Innovationspotenzial im Hinblick auf eine stärkere Patientenorientierung heben. Der in diesem Beitrag entwickelte und exemplarisch angewendete Kriterienkatalog soll diesen wichtigen Diskurs mit unterstützen helfen, den Weg in Richtung patientenorientiertes Gesundheitswesen noch konsequenter zu verfolgen. 53

7 B Strukturen Literatur Coulter A, Magee H (2003) The European Patient of the Future. Open University Press Maidenhead Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2006) Bürger- und Patientenorientierung, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 32, Berlin Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion (2000/2001a) Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band I: Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation. Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion (2000/2001b) Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung (2003) Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität. Band I: Finanzierung und Nutzerorientierung. Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden Stock S, Altin S, Redaelli M (2013) Patientenzentrierung im Rahmen neuer Versorgungsmodelle und Wettbewerb verträgt sich das? Public Health Forum 81, 17.e1 17.e3 Weatherly J, Seiler R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Lägel R, Amelung V (2007) Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren. Innovative Modelle der Praxis. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin. 54