AKE-Dialog Parenterales Fett: Mehr als Energie Fettemulsionen

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1 AKE-Dialog Parenterales Fett: Mehr als Energie Fettemulsionen

2 FETT in der parenteralen Ernährung Historisches intravenös : Courten 1700 intravenöse Injektion von Ölivenöl (1g/kg) bei Hunden : alle Tiere verstarben innerhalb von wenigen Minuten subkutan : Menzel 1869 subkutane Gabe von Mandelöl, Olivenöl und Lebertran bei Hunden wurde gut vertragen

3 FETT in der parenteralen Ernährung Das Problem Fett ist nicht wasserlöslich! Folge : Aktivierung von Gerinnung Embolie/ Obstruktion von Kapillargebieten Lösung : Natur : Lipoproteine, Emulsion (Milch) künstliche Ernährung : Emulsionen ( künstliche Chylomikronen )

4 Intravenöse Fett - Emulsionen Größenverteilung von künstlichen Fettpartikeln (Intralipid) und endogenen Chylomikronen Intralipid-Fettpartikel Chylomicronen 0.2 % 1-2 micron 99.8 % < 1 micron

5 Intravenöse Fett - Emulsionen Endogene Chylomicronen (links) und künstliche Fettpartikel (Intralipid)(rechts)

6 Examination of light-scattering and light-obscuration acceptance criteria for lipid injectable emulsions Driscoll DF et al. Pharma Forum 2004; 30: Normal probability curve and relevant droplet/globule populations for lipid injectable emulsions. Shaded area indicates fat globule growth in the large diameter tail (> 5µm).

7 Stabilität von Fettemulsionen in einer Gesamtnährlösung : Worst-Case-Scenario

8 Intravenöse Fett - Emulsionen Zusammensetzung Triglyceride : LCT (Soja-Öl, Oliven-Öl etc.) MCT (Kokos-Öl, strukturierte MCT) Freie Fettsäuren : 2-4 mmol/l (aus dem LCT) Phospholipide : Eigelb-Phospholipide (Emulgator) Phosphat : 15 mmol/l (aus Phospholipid) Fettlösl. Vitamine: Tocopherole (α und γ), Vitamin K Sterole : pflanzliche Sterole, Cholesterin Glycerin : 2.25 g/l (Korrektur der Osmolalität) mittl. Teilchendurchmesser : 350 nm Energiegehalt : 9.3 kcal/g ~ 2000 kcal/l Osmolalität : 280 mosmol/kg H2O ph - Wert 7.8

9 FETT-Emulsionen für die PE Was kann man ändern? Art und Menge des Emulgators Eigelb- vs. andere Emulgatoren Überhöhter Gehalt in 10% Lösung Volumenverteilung Fett- Wasserphase 10 % / 20 % / 30% Art des Öl LCT ω-6 konventionell: Soja-, Distelöl LCT ω-6 modifiziert: Olivenöl LCT ω-3 Fischöl MCT Kokosöl Mischemulsionen Zusätze Tocopherole CHOLESTERIN?

10 Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease fishing for a natural treatment from Din JN et al, BMJ 2004; 328: 30-35

11 Intravenous Lipid Emulsions Fatty acid pattern of Soybean oil 53 % C 18:3 (ω6) Linolic acid 23 % C 18: 1 Oleic acid 12 % C 16: 0 Palmitinic acid 6 % C 18:3 (ω3) Linoleic acid 4 % C 18:0 Stearic acid 2 % others Question : Is soy bean oil proinflammatory

12 FETT in der parenteralen Ernährung Frage : Sollte in Fettemulsionen PUFA-reiches Soja- Bohnen-Öl ersetzt werden durch : mittelkettige Triglyceride (z.b. Kokos-Öl) (physikalische Mischung oder strukturierte MCT) alternative Öle (wie Olivenöl, Fischöl) durch Mischlösungen, die Sojaöl, MCT, Olivenöl und/ oder Fischöl enthalten um a. den Linolsäure-Gehalt zu vermindern ; bzw.um b. definierte pharmakologische Effekte (w-3 FS) zu generieren?

13 Immune modulation by parenteral lipid emulsions Wanten GJA and Calder Am J clin Nutr 2007; 85: 1139 Fatty acid composition of lipid emulsions

14 Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease fishing for a natural treatment Synthesis of eicosanoids from omega 6 and omega 3 fatty acids. Arachidonic acid and eicosapentanoic acid compete for the cyclo-oxygenase and lipoxygenase enzymes for conversion into eicosanoids. Those derived from arachidonic acid are pro-inflammatory and pro-aggregatory, those derived from omega 3 fatty acids are anti-inflammatory and inhibit platelet aggregation from Din JN et al, BMJ 2004; 328: 30-35

15 Olive oil based nutrition in multiple trauma patients Huschak G et al. Intensive Care Med 2005; 31: 1202 Sepsis score according to Elebute and Stoner in the lipid (circles) and the glucose group (triangles). n=number of patients. *p<0.05 Daily mean energy intake was lower in the L group (17.9 ± 6.3 kcal/kg) than in the G group (22.3 ± 4.2 kcal/kg)

16 Effects of Oil Emulsions on Stress Response and Immune Function Furukawa K et al Ann Surg 1999; 229: Serum concentrations of Interleukine-6 (IL-6). Group I : fat-free TPN, Group II : TPN + Intralipid, Group III : TPN + Intralipid g/d oral EPA)

17 FETT in der parenteralen Ernährung FRAGE : Brauchen wir bei Intensivpatienten, insbesondere Patienten mit Sepsis, eine phasenspezifische Ernährung?..besonders bezüglich der Fettzusammensetzung

18 Two - Phase- Model of Sepsis: Phase - Specific Therapeutic Interventions? GLN GLY GLN? Hyperinflammation Immuneparalysis Immunereaction IL-8 Sepsis IL-6 IL-1 TNFα HLA-DR IL-10 TGF-β IL-13 LPS induced TNF-α release IL-4

19 Triglycerid - Zusammensetzung von Fettemulsionen LCT INTRALIPID 10%, 20%, LIPOVENÖS 10% PLR,20% (100 % Soy bean oil) ELOLIPID 10%, 20%, SALVILIPID 10%, 20% DELTALIPID LCT 10%, 20% LCT ABBOLIPID/ LIPOSYN 10%, 20% (50% Soy bean oil + 50% safflower oil) LCT CLINOLEIC 20% (80% olive oil + 20% soy bean oil) LCT/ MCT LIPOFUNDIN MCT 10%, 20% (Soy bean oil + coconut oil) LIPOVENÖS MCT 10%, 20% Physical mixture (50% / 50%) LCT/ MCT STRUCTOLIPID 20% ca.75% structured triglycerides (equimolar amounts of LCT, MCT, ca. 25% as free LCT u. MCT) LCT /MCT / ω-3 LIPOPLUS/ LIPIDEM 20% Soy bean- / MCT/ fish oil 5 : 4 : 1 (ω-3 : ω-6 = 1 : 2,7) LCT / MCT / ω-3 SMOFlipid 20% Soy-bean / MCT / olive-/ fish oil 3 : 3 : 2,5 : 1,5 (ω-3 : ω-6 = 1 : 2,5)

20 Alternative lipid emulsions in the critically ill: a systematic review of the evidence Menzanares W. et al. Intensive Care Med 2013; 39: Overall effect on mortality of LCT (x-6) reducing strategy versus LCT? MCT. LCT long-chain triglycerides

21 Alternative lipid emulsions in the critically ill: a systematic review of the evidence Menzanares W. et al. Intensive Care Med 2013; 39: Overall effect on ICU LOS of x-6-reducing strategy vs. LCT.

22 Alternative lipid emulsions in the critically ill: a systematic review of the evidence Menzanares W. et al. Intensive Care Med 2013; 39: Overall effect on ventilation days of x-6-reducing strategy vs. LCT

23 Intravenöse Fett - Emulsionen Statement obwohl endgültige klinische Studien noch fehlen empfehlen heute alle internationale Ernährungsgesellschaften die Verwendung moderner PUFA reduzierte, Misch- Fettemulsionen.

24 Chylomicrons alter the fate of endotoxin, decreasing tumor necrosis factor release and preventing death Harris HW et al. J Clin Invest 1993; 91: