1980er Jahre er Jahre. Niklaus Egloff

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1 20 Jahre IHM Das psychosomatische Schmerzverständnis im Wandel der letzten 20 Jahre Niklaus Egloff 1980er Jahre 1980er Jahre Denkkollektiv: Klassische Medizin Erkenntnis: Es gibt kein richtiger Schmerz ohne Schaden Denkkollektiv: Psychoanalyse Erkenntnis: Emotionale Konflikte oder psychosoziale Probleme können Schmerz erzeugen. [Egloff, PRAXIS 2008] 1

2 1980er Jahre Es ist leichter ein Atom zu zertrümmern als ein Vorurteil. Albert Einstein Modellprinzips des akuten, nozizeptiven Schmerzes Cave: Verabsolutierung des Modells Modellprinzips der Somatisierung Denkkollektiv: Klassische Medizin Denkkollektiv: Psychoanalyse [Egloff, PRAXIS 2008] 1980er Jahre 1980er Jahre F45.40: Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Denkkollektiv: Klassische Medizin Denkkollektiv: Psychoanalyse Durch physiologischen Prozess u/o körperliche Störung nicht oder nicht vollständig erklärbar. (histologisch-strukturelle Referenzebene) Emotionaler Konflikte u/o psychosoziale Probleme sind ursächlich beteiligt ( Psychogenie ). (wenn nicht körperlich, dann psychisch) [Egloff, PRAXIS 2008] 1980er Jahre Pionierleistung 1. Es gibt noch mehrals den nozizeptivenund neuropathischen Schmerz. 2. Es gibt psychische und soziale Einflüsse auf das Schmerzerleben, welche z.t. bis in die Kindheit zurück führen. F45.40: Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Problemfall «Chronischer Schmerzpatient» - Häufig lässt sich Schmerzausmass nicht genügend mit peripherer Läsion erklären - Konventionelle Analgetika wirken insuffizient - Ca. 1/3 der chronischen Schmerzpatienten sind depressiv Durch physiologischen Prozess u/o körperliche Störung nicht oder nicht vollständig erklärbar. (histologisch-strukturelle Referenzebene) Emotionaler Konflikte u/o psychosoziale Probleme sind ursächlich beteiligt ( Psychogenie ). (wenn nicht körperlich, dann psychisch) 2

3 L. Fleck Das ärztliche Wissen gleicht einem ständigen Fluss. In ihm bilden sich immer wieder bestimmte methodische Ideen und leitende Gedanken zum dominierenden Standpunkt heraus. Diese sind aber immer lediglich temporäre Konzeptionen, die dynamisch in neue Orientierungen übergehen Neue Perspektiven in den 1990er Jahren 1. Vertiefung der Erkenntnisse über Schmerzchronifizierung als neuroplastischer Vorgang «Wind-up» «Schmerz-Priming» «Schmerzetablierung» 3

4 1980er Jahre 1990er Jahre Akuter nozizeptiver Schmerz Schmerzchrofizierungsmechanismen [Egloff, PRAXIS 2008] Axonreflex Förstel, Hautzinger, Roth 2005 Förstel, Hautzinger, Roth 2005 Jadarola

5 Neuroplastizität des ZNS Fazit zu chronischer Schmerz: Durch neuronale Sensibilisierungsprozesse verstärkt sich anhaltender «somatogener» Schmerz und entzieht sich damit partiell der konventionellen Analgetikatherapie. Er nimmt also Eigenschaften an, wie wir sie vom «somatoformen» Schmerz her kennen. - Zudem kommen Dysphorie oder Depression hinzu. Jede chronische Schmerzreaktion zeigt eigentlich die Limitiertheit einer dualistischen Schmerzaufteilung. Flor H er Jahre 2. Beschreibung der zerebralen Schmerzmatrix durch funktionelle Bildgebung Belliveau et al., Science 1991;254(5032): verstorben komatös gesund verstorben komatös gesund Raley PET Neurosience 5

6 Zerebrale Schmerzmatrix Schmerz 50 C 46 C 48 C 35 C [Coghill et al 1999] Zerebrale Schmerzmatrix Zerebrale Schmerzmatrix Brennen unangenehm! 1. Thalamus 2. Somatosens. Kortex 3. Insula 4. Ant. Gyrus cincguli (ACC) 5. Prä-/frontaler Kortex 6. Amygdala 7. Hippocampus 8. Hirnstammzentren (PAG, Raphékerne, etc) 1. Thalamus 2. Somatosens. Kortex 3. Insula 4. Ant. Gyrus cinguli (ACC) 5. Prä-/frontaler Kortex 6. Amygdala 7. Hippocampus 8. Hirnstammzentren (PAG, Raphékerne, etc) Zerebrale Schmerzmatrix Zerebrale Schmerzmatrix Hand raus! 1. Thalamus 2. Somatosens. Kortex 3. Insula 4. Ant. Gyrus cinguli (ACC) 5. Prä-/frontaler Kortex 6. Amygdala 7. Hippocampus 8. Hirnstammzentren (PAG, Raphékerne, etc) 1. Thalamus 2. Somatosens. Kortex 3. Insula 4. Ant. Gyrus cinguli (ACC) 5. Prä-/frontaler Kortex nie mehr vergessen! 6. Amygdala 7. Hippocampus 8. Hirnstammzentren (PAG, Raphékerne, etc) 6

7 Zerebrale Schmerzmatrix Fazit funktionelle Bildgebung: Thalamus Somatosens. Kortex Insula Ant. Gyrus cinguli (ACC) Prä-/frontaler Kortex Amygdala Hippocampus Hirnstammzentren (PAG, Raphékerne etc) Alarm! Schmerz wird als neuroperzeptiver Vorgang abbildbar. Neben sensorischen sind auch affektive, mentale, vegetative und mnestische Funktionen integrativer Bestandteil jeder akuten Schmerzerfahrung. Schmerz ist immer ein psycho-biologisches Phänomen. (Sympathikotonie) Tagekrieg in Slowenien (1991) Kroatienkrieg ( ) Bosnienkrieg ( ) Kosovokrieg (1999) 7

8 Reaktion des ACC nach 20 Minuten mobbingartigem Stress 46 C 48 C 50 C Eisenberger N et al, Science 2003 [Eisenberger N et al, Science 35 C ACC= gemeinsame Endstrecke der schmerzhaften körperlichen Erfahrung und der schmerzlichen sozialen Erfahrung [Coghill et al 1999] 1990er Jahre 15.5% 57.8% 3. Diversifizierung der «funktionellen somatischen Syndrome» 8

9 1990 : Neues aus der Neuen Welt Rheumatologie «Fibromyalgie» Diversifizierungs- Prozess Gastroenterologie «Reizdarm» «Reizmagen» Amerikanische rheumatologische Gesellschaft «Fibromyalgie» Neurologie «Chronischer Spannungskopfschmerz» «Funktionellen Somatischen Syndrome» Gynäkologie/Urologie «Chronische interstitielle Cystitis», «chronische abakterielle Prostatitis» HNO «Chronischer Temporomandibularschmerz» Rheumatologie «Fibromyalgie» Gastroenterologie Neurologie Gynäkologie/Urologie «Reizdarm» «Reizmagen» «Chronischer Spannungskopfschmerz» «Chronische interstitielle Cystitis», «chronische abakterielle Prostatitis» Organdiagnosen ebenfalls ohne histostrukturelles oder serolog. Korrelat HNO «Chronischer Temporomandibularschmerz» 9

10 1990er Jahre: 2 parallele Kodierungssysteme? Gesteigerte zerebrale Schmerzreaktion Gesunde bei Fibromyalgiepatienten Fibromyalgie Medizinische Organspezialisten «Funktionelle Somatische Syndrome» Fibromalgiebilder Fibromyalgiepatienten Psychiatrie und Psychosomatik «Somatoforme Schmerzstörung» ACC Insula S II [Flor H, 2010] [Flor H et al, 2010] Rheumatologie «Fibromyalgie» Gastroenterologie «Reizdarm» «Reizmagen» Medizinische Organspezialisten Generalisierter Hyperalgesie «Funktionelle Somatische Syndrome» Neurologie Gynäkologie/Urologie «Chronischer Spannungskopfschmerz» «Chronische interstitielle Cystitis», «chronische abakterielle Prostatitis» generalisierter Hyperalgesie Psychiatrie und Psychosomatik? «Somatoforme Schmerzstörung» HNO «Chronischer Temporomandibularschmerz» [Yunus M.B. 2007] how big is the overlap? Psychosomatik Somatoforme Schmerzstörungen how big is the overlap? Funktionelle Somatische Syndrome 67 Patienten with somatoformpain 47Patienten with nociceptivepain 41 witha co-diagnosis of a functionalpain syndrome 26 without a co-diagnosis ofa functional pain syndrome(fps) 27 nociceptivepain traumatic 26 nocicpetivepain degnerative 60% 1

11 Wie steht es mit der generalisierten Hyperalgesie? Psychosomatik Kein Unterschied Psychosomatik Orthopädie 67 Patienten with somatoformpain 47Patienten with nociceptivepain 41 witha co-diagnosis of a functionalpain syndrome 60% 26 without a co-diagnosis ofa functional pain syndrome(fps) 27 nociceptivepain traumatic 26 nociceptivepain degnerative witha co-diagnosis of a functionalpain syndrome [Egloff et al. 2012, submitted] [Egloff et al. 2012, submitted] Psychosomatik signifikanter Unterschied p> Orthopädie Fazit Nosologie «funktionell» vs. «somatoform»: Die Mehrheit der Patienten mit der Diagnose einer «somatoformer Schmerzstörung» leidet an einer generalisierten Hyperalgesie. Viele könnten genauso gut eine Diagnose eines funktionellen somatischen Syndromes tragen. witha co-diagnosis of a functionalpain syndrome Whs. wird ein und dasselbe Phänomen aus zwei unterschiedlichen Perspektiven betrachtet. [Egloff et al. 2012, submitted] Fibromyalgie zeichnet sich aus durch eine generalisierte Hyperalgesie und durch biographische Stressbelastung Sign. vermehrt emotionale Vernachlässigung in der Kindheit Sign. vermehrt körperliche Misshandlung [Leibing E et al Z PsychosomMed 1999] [Van Houdenhoveet al, Psychsosomatics2001] [ImbierowiczK et al, EurJ Pain 2003] Sign. erhöhtes tägliches Stressniveau im Erwachsenalter Sign. erhöhte Anzahl kritische Lebensereignisse (inkl. Trauma) Neigung zu Perfektionismus [DaileyPA. J Rheumatol1990] [AnderbergUM et al, EurPsychiatry2000] [Van HoudenhoveB, CurrRheumatolRep 2005] nozizeptiv Somatoform-funktionell? Ist denn alles nur gesteigerte Somatosensorik? Sign. erhöhte Komorbiditätsziffern für Angststörungen und Depression und PTSD [Epstein SA et al ClinJ Pain1999] [OkifujiA et al, J.Rheumatol2000] [Egloff, PRAXIS 2008] 2

12 2000er Jahre: Synthese des somatisch-nozizeptiven Denkstils und psychologisch-somatoformen Denkstils durch Fortschritte der Stressforschung? 2000er Jahre: Synthese des somatisch-nozizeptiven Denkstils und psychologisch-somatoformen Denkstils durch Fortschritte der Stressforschung? Stress- Schmerz-Physiologie nozizeptivsomatosensorisch psychogen Tiefenschmerzempfindlichkeit Schmerzsensibilität im Schulalter Stundenweise separiert von Muttertier Ohne Separierung von Muttertier mit Intensivpflegeerfahrung in der ersten Lebenswochen ohne Intensivpflegeerfahrung in der ersten Lebenswochen Green PG et al, PAIN 2011 [Hermann C et al, Pain 2006; Hohmeister J et al, Eur J Pain 2008] Multikausales Modell Zentralnervöse Disposition: überdurchschnittliche Stresserfahrung Multikausales Modell Zentralnervöse Disposition: überdurchschnittliche Stresserfahrung Verstärkte Schmerzreaktion Auslöseereignis Somatisches Auslöseereignis Auslöseereignis Somatisches Auslöseereignis 3

13 Multikausales Modell Zentralnervöse Disposition: überdurchschnittliche Stresserfahrung Verstärkte Schmerzreaktion Prolongierte Schmerzreaktion Bsp. Funktionelle Halbseitenschmerzstörung n= 90 n = 90 Unilateral betonte Schmerzen unklarer Aetiologie??? Nichtdermatomale unilaterale Sensibilitätsstörung [ Egloff et al. Schweiz Rundsch Med Prax 2010] Covariance with Pain Score (VAS) Sensitivity to touch reduced on the affected side [ Egloff et al. Schweiz Rundsch Med Prax 2010] Stark veränderte Aktivität in diversen Bereichen der Schmerzverarbeitung, inklusiv S II Egloff et al PAIN

14 Stressful life events mit NDSDs n = % 57.8% Directly involved in war Imprisonment for political reasons 16.7% 12.2% Family members involved in war 42.2% Adverse childhood experiences 30.0% Major Accident 42.2% Egloff et al PAIN Sept % haben ipsilateral zur Schmerzstörung ein nozizeptives Auslöseereignis 42% grösseres Unfallereignis Lokaler nozizeptiver Schmerz Schulter/Arm- Syndrom Halbseitenschmerz [ Egloff et al. Schweiz Rundsch Med Prax 2010] 5

15 Zentrale Schmerzsensibilisierung Was wissen wir hinsichtlich Stress-Sensibilisierung des Schmerzwahrnehmungssystems? Periphere Schmerzsensibilisierung Stress: Erhöhte Rezeptorbindung von CRH in den Raphékernen bewirkt Schwächung der deszendierenden antinozizeptiven Bahnen. Stress: Substanz Pper se erhöht bei chronischemstress! [Schedlowski M et al. Psychoendokrinology 20: , 1995 Weiss DW et al. Behav Med. 22: 5-14, 1996] CRH Raphékerne So auch erhöhte Werte für Substanz P im Liquor bei Patienten mit Fibromyalgie und anderen chronischen Schmerz- Erkrankungen. [Dadabhoy D et al., Nature Clinincal Practice, Vol2: , 2006] [Sarchielli P et al., J Rheumatol Suppl 75: 22-28, 2001 ] [Alpar EK et al., J Bone Joint Surgery Br 84: , 2002] [Schedlowski M. 1996, Kirby LG 2000, Milan MJ 2002, Dadabhoy D 2006] Schmerzempfindlichkeit, Schmerzsignalfrequenz, Signalstärke und Reizleitungsgeschwindigkeit (M. gastrognemius) am Tag 11 Periphere Schmerzsensibilisierung Water avoidance Stress 1h an 10 Tagen Ohne Stress Chen X et al, Neuroscience

16 Adrenalin Cortisol Stress durch Lärmexposition (1h an 4 Tagen) Ohne Lärmexopositonsstress Stress durch Lärmexposition Ohne Lärmexopositonsstress Khasar SG et al, J PAIN 2009 Khasar SG et al, J PAIN 2009 Schmerzempfindlichkeit Longlasitng am Tag 21 auf PG2 Hyperalgeis a Schmerzempfindlichkeit Longlasitng am Tag 21 auf PG2 Hyperalgeis a Hyperalgesia Normalgesia Adrenalin Cortisol Adrenalin Cortisol Stress durch Lärmexposition Ohne Lärmexopositonsstress Stress durch Lärmexposition Ohne Lärmexopositonsstress Khasar SG et al, J PAIN 2009 Khasar SG et al, J PAIN 2009 Schmerzempfindlichkeit Longlasitng am Tag 21 auf PG2 Hyperalgeis a Lärm Stress Tag 1-4 LATENZ PG2-Stimulus, Tag 21 PG E2 Adrenalin Cortisol Gs PKA Stress Gi/odurch Lärmexposition PKC Ű acute chronic painpathway pain pathway PG E2 Gs Ohne Lärmexopositonsstress PKA acute painpathway Khasar SG et al, J PAIN 2009 Chen X et al, Neuroscience 2011 Kontrollgruppe Tag 1-4 LATENZ PG2-Stimulus, Tag 21 7

17 Stressexposition Lärm Stress nozizeptiver Auslöser Tag 1-4 LATENZ PG2-Stimulus, Tag 21 Latenz Kontrollgruppe Tag 1-4 LATENZ PG2-Stimulus, Tag 21 Anstatt entweder/ oder Fazit Stress-Sensibilisierung Bei einem Lebewesen unter Stress verändert sich sowohl die somatosensorischen Wahrnehmungsstrukturen als auch die höher geordneten psychischen Funktionen. Psychische Faktoren sind nicht die direkte Ursache des Schmerzes, sondern oft nur ein Co-Phänomen. eher sowohl - als auch Anstatt entweder/ oder Individualisierte multimodale Schmerztherapie Konventionelle Analgetikatherapie Psychotherapie Entspannungstraining Rekonditionierungstherapie Kunsttherapieformen sowohl - als auch Patientenschulung eher sowohl - als auch Pharmakotherapie Diagnoseassoziierte Psychotherapie Individualisierte multimodale Schmerztherapie Sozialberatung Familie-/Systemtherapie 8

18 Humanwissenschaften Psychophysiologie Anthropologie Epidemiologie Psychologie Psychoanalyse Soziologie Ethnologie Systemtheorie 20 Jahre IHM 20 Jahre IHM Für eine Anerkennung unseres Faches braucht es verifizierbare Aussagen Objektivierung Für den Behandlungsanspruch braucht es kompetente therapeutische Persönlichkeiten n = 1 Das Geheimnis des Menschen enthüllt sich im Subjekt. N. Berdjajew 1935 Subjektivierung Subjektivierung 9