Fünf Medikamente mehr braucht kein Patient?!

Transkript

1 Fünf Medikamente mehr braucht kein Patient?! Der Hausarzt zwischen Klinik und Patienten. Wie können k wir die Therapie verbessern? IQN Dr. O. Funken

2 Idealvorstellung Von der Wissensvermittlung über Fehlervermeidung Zur optimierten Patientenversorgung

3 Medizinische Odyssee zwischen Krankenhaus, Facharzt, Hausarzt und dem Umfeld Gefahr der Verzettelung der Verantwortung bei unkoordinierter und nicht begleiteter medizinischer Betreuung Verzögerung der Problemlösung, mit Rückzug R des Patienten wegen vermeintlicher Aussichtslosigkeit Übersehen eines abwendbar gefährlichen Verlaufs in einem anderen Fachgebiet. Unbeabsichtigte Mehrfachdiagnostik und Mehrfachmedikation, Fehlinterpretationen von Einzelbefunden ohne Kontext der Gesamtproblematik, mangelhafte Berücksichtigung der Persönlichkeit des Patienten.

4 Aufgaben des Hausarztes während w der Mitbetreuung durch den Spezialisten Erörterung rterung der Maßnahmen Gespräche mit Angehörigen Vor- und Nachuntersuchungen, Zwischenkontrollen Komposition des Arzneimittelmenüs Abfangen von Nebenwirkungen, Reaktionen auf hinzutretenden Erkrankungen

5 Der Patient steigt aus Die Therapieziele des Patienten sind oft nicht mit den Behandlungszielen aus medizinisch- wissenschaftlicher Sicht identisch Lebensqualität t versus Einschränkungen nkungen Dringlichkeit der Problemlösung Ängste, Erwartungen an die Sicherheit Wichtiger Hinweis: Beim Hausbesuch findet man ein Medikamentenlager

6 Wissensbasis Leitlinien aus RCTs mit Selektion der Population - < 65 Jahre - Männl.. > Weibl. - Wenige keine Begleiterkrankungen Nur wenige Leitlinien extrapolieren auf Ko-Morbiditäten Morbiditäten i.d. Regel ohne Priorisierung (vergl. Tinetti et al. NEJM 2004)

7 Wissensbasis Wie viele Arzneimittel verträgt der (alte) Mensch? Arzneimitteltherapie bei Multimorbidität t ist die Kunst des Weglassens, die Kunst des sich Beschränkens Leitlinien der Einzelkrankheiten können k nicht umgesetzt werden Leitlinien für Multimorbidität fehlt

8 Patientenbeispiel Frau M.C.* Verwitwet seit 1995, alleinlebend, 7 Kinder davon schon 3 Mädchen M verstorben (Hautkrebs, Verkehrsunfall, Leber Ci.) regelmäß äßige Besuche der verbliebenen 3 Töchter, gelegentlich auch der Sohn und der Enkel, die Schwester im Nachhaus ist vor 1 Jahren gestorben Warum soll ich noch leben?

9 Vorerkrankungen Bek TAA bei KHK mit art. Hypertonus und Herzinsuff.. St II Bek. Niereninsuff.. St II Z.n. Cataract OP bds Bek. Hypakusis Bek. Chronisch deg.. LWS Syndrom bei Osteoporose Z.n.. Subtotaler Hemityriektomie Rec. Depressive Episoden seit Tod der ersten Tochter 1975

10 Verlauf Stat. Aufnahme bei neu aufgetretener Paranoid-halluzinatorischen Symptomen mit Unruhe mit Fallneigung Die Patientin habe Leute in ihrem Haus gesehen, konnte nicht mehr alleine sein. Darauf habe die Tochter sie zu sich genommen. Dort habe sie dann nachts Angehörige gesehen und Selbstgespräche geführt. Es waren 3 Personen, die im Raum herumtanztet. Deshalb Einweisung durch Notdienst in die Psychiatrie

11 Befunde Patientin im Weiter wach vollorientiert CCT: altersentsp.. Hirnatropie LZEKG: TAA, Pausen bis 2,4 sec keine Symptome LZRR: normotone Einstellung Labor: Diabeteserkrankung, Kreatinin bei 1,4 sonst unauffällige Werte

12 Verlauf Poststationär: Aufnahme bei der Tochter, hier dann Gangunsicher und apathisch. Sturz mit Schädelprellung chirurgische Versorgung Ausräumung umung eines subkutanen Hämatoms am Kopf Am erneuet stationär r in der Psychiatrie auf Wunsch der Tochter bei erneuter depressiver Entwicklung und Apathie Verhaltestherap.. Behandlung umstellen der Medikation >> Besserung Entlassung

13 Medikation: Risperidon 0,5 Mirtazapin 15 Melperon 25 März /2 Mai Juni 2008 Ximovan Dec 2008 Oxazepam10 1/ / Metoprolol 50 ½-0-½-0 ½-0-½-0 ½-0-½-0 ½-0-½-0 Amlodipin 10 ½-0-½-0 ½-0-½-0 ½-0-½-0 ½-0-½-0 L-Thyroxin Mosidomin 8ret ½-0-0-1/2 Furosemid 40 Codiovan 160/25 1½-½-0-0 ½ ½-½-0-0 ½ ½-½-0-0 ½ ½ ½ Marcumar n. INR n.inr n.inr n.inr Gabapentin Diclofenac b. Bedarf

14 Verlauf Nach Umzug zur Tochter, eigene Wohnung in der direkten Nachbarschaft deutliche Besserung Reduktion der Medikation Arztbesuche weniger Oxazepam10 Mirtazapin 15 Melperon 25 Metoprolol 50 Amlodipin 10 L-Thyroxin 100 Mosidomin 8ret. Furosemid 40 Codiovan 160/25 Marcumar b. B. zur Nacht pause pause ½-0-½-0 ½-0-½ ½-0-0-½ 1½ ½ n.inr

15 Kann der Erfolg Folge der Medikation oder therapeutischer Erfolg einer psychosomatische Erkrankung sein?

16 CYP 2D6 verstoffwechselt Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Tramadol, Oxycodon, Amitriptylin, Imipramin, Fluoxetin, Paroxetin, Duloxetin,Mirtazapin Risperidon, Haloperidol, Olanzapin(Zyprexa) Donezepil(Aricept Aricept), Galantamin (Reminyl) CYP 2D6 fehlt bei 5 10 % der Europäer

17 Verteilung der Cytochrom P450 Enzyme in der Leber

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19 Die Auswirkungen sind nicht vorhersehbar Die Interaktionen von mehreren Arzneimitteln sind nicht oder selten untersucht. Die Veränderungen im Cytochrom P 450 im Alter sind nicht hinlänglich nglich erforscht. Die veränderte Pharmakokinetik im Alter ist nicht hinlänglich nglich erforscht. Die Nebenwirkungen sind bei Einzelmedikation nicht aufgetreten

20 Tägliche Fragen zur Arzneitherapie Sind die indizierten Arzneimittel tatsächlich verschrieben? Sind die verschriebenen Arzneimittel tatsächlich indiziert? Sind alle für r den Patienten verordneten Arzneimittel dokumentiert? Sind alle Kontraindikationen beachtet? Wird eine Verlaufs- und Erfolgskontrolle vorgenommen?

21 Rangreihe bei Multimorbidität? t? Was ist das wichtigste? Es gibt keine wissenschaftlichen Grundlagen?! Frei von Schmerzen Frei von Atemnot Frei von Übelkeit und Schwindel Erhaltung der Essfreude sowie Ausscheidungsfähigkeit higkeit und Kontinenz Erhaltung von Schlaf und Vigilanz Erhaltung der Mobilität

22 Die Phasen des Vorgehens In der Regel nicht Symptome, sondern führende Grundleiden therapieren. Normales Altern und Neuerkrankungen im Alter müssen unterschieden werden; dies sollte dem Patienten vermittelt werden. Ein Symptom kann oftmals eine Nebenwirkung der Pharmakotherapie sein. Klären, ob eine Pharmakotherapie überhaupt erforderlich und erfolgversprechend ist. Keine Therapie ohne Medikamenten-Anamnese durchführen Bei Akutbehandlungen, z.b. mit Antibiotika, NSAR, Diuretika, Theophyllin potentielle Interaktionen mit Dauertherapie berücksichtigen.

23 Die Phasen des Vorgehens Medikamente im Alter immer nach Wirkung individuell und niedrig dosieren, keine schematische Therapie anwenden. Start slow go slow Absetzen der Pharmakotherapie, wenn sie nicht mehr nötig ist, keine gewohnheitsmäßigen Dauertherapien durchführen. Adhärenz (Compliance) des Patienten, seine geistigen und körperlichen Möglichkeiten sowie seine Lebensumstände überprüfen. Einfache Einnahmepläne erstellen, wenn möglich Einmalgaben (einfaches Therapieregime).

24 Informationsquellen zur Pharmakotherapie Informationen und Tabellen zu Arzneistoffen, die Substrate von P-450-Zytochromen sind Medication Management Project: Top Ten Dangerous Drug Interactions in Long-Term Care Dosierung bei Niereninsuffizienz

25 Wünschenswerte Vereinheitlichen der Medikamente amb/stat Arzneimittelinteraktionscheck Software Abwägen des Nutzen für f r die mit dem Patienten vereinbarten Therapieziele Klare Daten wann ein neues Medikament gegeben wurde (z.b. Entlassungstag) Eine deutsche Beers Liste?

26 Vielen Dank