Das idiopathische Parkinsonsyndrom (IPS) ist eine der. Die Parkinsonpsychose. Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, Wahn

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1 Zertifizierte Fortbildung J. Koschel Abb. 1: Passage-Halluzinationen sind typisch für die Parkinsonpsychose. Die Patienten sehen hierbei kurz einen Mensch oder ein Tier vorbeihuschen. Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, Wahn Die Parkinsonpsychose Jiri Koschel, Wolfgang Jost, Wolfach Psychotische Symptome treten beim idiopathischen Parkinsonsyndrom im Krankheitsverlauf häufig auf. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen und der Angehörigen meist stark. Vor allem als eine Nebenwirkung der parkinsonspezifischen Medikation können sie meist gut therapiert oder eine Zunahme verhindert Das idiopathische Parkinsonsyndrom (IPS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, die vor allem im höheren Lebensalter diagnostiziert wird. In den Industrienationen wird eine Prävalenz von derzeit zwei bis drei 3 Promille der Bevölkerung angenommen [1]. Von den über 60-Jährigen leiden etwa 1% an dieser Erkrankung [2]. Neben der Behandlung der motorischen Symptome, die vor allem in fortgeschrittenen Stadien schwierig ist, kann durch die Diagnostik und die daraus resultierende Therapie der nicht motorischen Symptome die Lebensqualität der Betroffenen verbessert Unter den neuropsychiatrischen Störungen spielen vor allem psychotische Symptome eine wichtige Rolle. Wie auch die Demenz zählen sie zu den Meilensteinen im Krankheitsverlauf und sind mit einer schlechten Prognose assoziiiert [3]. Neben der Beeinträchtigung der Patienten stellt die Parkinsonpsychose eine gravierende, vor allem seelische Belastung der betreuenden Angehörigen dar (caregiver distress) [4] und limitiert die medikamentösen Therapieoptionen, was häufig mit einer Verschlechterung der motorischen Symptome verbunden ist. Häufigkeit der Parkinsonpsychose Vermutet wird, dass bei weniger als 10 % der unbehandelten Parkinsonpatienten psychotische Symptome auftreten, wobei hierfür keine validen Daten existieren [5]. Bei Patienten, die mit Parkinsonmedikamenten behandelt werden, treten diese in bis zu 40 % der Fälle auf [5]. Andere Studien kamen auf sogar auf 60 % [6]. Die meisten Studien zur Prävalenz und Inzidenz von 48 DNP - Der Neurologe & Psychiater 2015; 16 (3)

2 psychotischen Symptomen wurden in Kliniken für Bewegungsstörungen durchgeführt [7, 8]. Ein möglicher Grund für die hohe Variabilität der Prävalenz könnten die unterschiedlichen Einschlusskriterien der Studien sein. So variieren die Beobachtungszeiträume oder die Dauer der Erkrankung vor Studieneinschluss. Bei manchen Untersuchungen wurden zum Beispiel psychotische Symptome vor Erkrankungsbeginn oder ein Delir als Ursache nicht ausgeschlossen. In einer populationsbasierten Follow-Up-Studie zur Parkinsonpsychose von Forsaa et al. wurden psychotische Symptome mit Score 2 oder mehr im UPDRS I, Item 2 (Denkstörungen), definiert. Hier berichteten von 230 Parkinsonpatienten zu Studienbeginn 41 (17,8 %) von psychotischen Symptomen. Der Beobachtungszeitraum betrug zwölf Jahre. Nach Studienabschluss hatten insgesamt 59,5 % der Patienten (137 von 230) psychotische Symptome während des Krankheitsverlaufs [6]. In Studien mit kürzerem Beobachtungszeitraum, in denen die Patienten aus Kliniken für Bewegungsstörungen rekrutiert wurden, ergab sich eine Prävalenz von 40 %. So berichteten in einer Zwei-Jahres-Follow-Up-Studie von Inzelberg et al. mit 121 Parkinsonpatienten insgesamt 37 % der Patienten von Halluzinationen [7], in einer Drei-Monate-Follow-Up-Studie von Fenelon et al. sogar 40 % von 212 Parkinsonpatienten [8]. Häufig wird durch die psychotischen Symptome auch eine stationäre Behandlung notwendig. So wurden in einer Querschnittsuntersuchung von Willis et. al mit jungen Parkinsonpatienten (30 54 Jahre) allein im Jahr Krankenhausaufenthalte wegen psychotischer Symptome registriert [9]. Andere neuropsychiatrischen Erkrankungen hatten in dieser Gruppe deutlich weniger Krankenhausaufenthalte zur Folge: Anpassungsstörung 47 (0,3%), Impulskontrollstörungen 36 (0,2%), Neurosen 29 (0,2%), Depression 81 (0,6%) und Substanzmissbrauch 156 (1,1%). Nach der Demenz sind psychotische Symptome bei Parkinsonpatienten mit der häufigste Grund für eine stationäre psychiatrische Behandlung. In einer retrospektiven Untersuchung einer psychiatrischen Klinik in den USA hatten von 43 Patienten mit IPS zehn Patienten (23,3%) die Entlassdiagnose einer Psychose. In dieser Gruppe hatten 48,8% eine Demenz, 44,2% eine affektive Störung, 20,9% eine Angststörung, 16,3% einen Substanzmissbrauch und 4,7% eine Anpassungsstörung als Entlassdiagnose [10]. Klinische Präsentation Psychotische Symptome beim IPS treten als illusionäre Verkennungen oder Halluzinationen mit oft erhaltener Einsicht in Erscheinung. Es können aber auch schwere paranoide Psychosen a u ft r e t e n [11]. Präsenz-Halluzinationen sind unter den milden Halluzinationen am häufigsten. Die Patienten berichten hierbei über das intensive Gefühl, eine Person würde hinter oder neben ihnen stehen, ohne dass die Betroffenen jemanden sehen können. Bei Passage-Halluzinationen sehen die Patienten kurz Menschen oder Tiere (meist Hunde oder Katzen) vorbeihuschen (Abb. 1). Werden reale Gegenstände, wie zum Beispiel ein Mantel der über dem Stuhl hängt, als Person wahrgenommen, spricht man von illusionären Verkennungen. Von 216 Parkinsonpatienten hatten in einer Untersuchung von Fenelon et al. 55 Patienten milde Halluzinationen, davon 35 (64 %) Präsenz-Halluzinationen, gefolgt von Passage-Halluzinationen 18 (33 %) sowie illusionären Verkennungen 9 (16 %) [8]. Visuelle Halluzinationen treten ebenfalls oft auf. Am häufigsten werden Personen gesehen (überwiegend Angehörige), des Weiteren Tiere (Hunde, Katzen, Insekten), seltener Objekte oder Muster. In der Regel berichten die Patienten, dass die Halluzinationen nicht bedrohlich seien und eine nur geringe bis mäßige emotionale Betroffenheit bestehe. Von den 216 Patienten hatten in der Arbeit von Fenelon et al. 48 (22 %) geformte visuelle Halluzinationen; es wurden hier überwiegend Personen (Verwandte) oder Kinder gesehen, seltener Tiere. Diese Symptome traten überwiegend in den Abendund Nachtstunden auf [8]. Die Dauer der einzelnen halluzinatorischen Episoden liegt überwiegend bei unter einer Stunde, mit variabler Frequenz [12]. Akustische Halluzinationen treten beim IPS deutlich seltener auf und dann meist in Kombination mit visuellen Halluzinationen. So hatten in einer Querschnittsstudie von 121 Patienten 45 Halluzinationen, davon 35 (29 %) ausschließlich visuelle Halluzinationen und 10 (8 %) akustische und visuelle Halluzinationen. Isolierte akustische Halluzinationen traten in dieser Untersuchung nicht auf [7]. In einer Studie von Amar et al. bei 40 Parkinsonpatienten mit psychotischen Symptomen hatten 60% visuelle Halluzinationen (isoliert 22,5 %), 45 % akustische Halluzinationen, 45 % milde Halluzinationen, 20 % taktile Halluzinationen, 15 % mit Wahn und nur ein Patient mit olfakorischen Halluzinationen. Hier wurde auch untersucht, ob sich die Patienten während der Episoden von den Halluzinationen distanzieren konnten, was nur bei 48 % der visuellen und bei 67 % der milden Halluzinationen der Fall war. Zu beachten ist bei dieser indischen Studie, dass 62,5 % der Patienten mit Anticholinergika behandelt wurden [13]. Unter den wahnhaften Störungen beim IPS ist ein Verfolgungswahn typisch, bei dem die Patienten um ihr Leben fürchten oder annehmen, bestohlen zu Relativ häufig tritt auch ein Eifersuchtswahn auf, der durch Dopaminagonisten verstärkt werden kann [14]. Es wird angenommen, dass dieses Othello-Syndrom vor allem bei jüngeren Patienten, die mit Dopaminagonisten behandelt werden, auftritt [15]. Risikofaktoren Alter, Depression, Dauer und Schwere der Erkrankung, kognitive Störungen und Schlafstörungen zeigten sich in den meisten Studien zur Parkinsonpsychose relativ konstant als unabhängige (intrinsische) Risikofaktoren [16]. Leiden Parkinsonpatienten an einer Demenz, haben diese auch ein höheres Risiko, psychotische Symptome zu bekommen [5,17]. Einige Studien ergaben sogar, dass Parkinsonpatienten mit psychotischen Symptomen ein höheres Risiko haben, eine Demenz zu entwickeln [6,18]. Fenelon et al. untersuchte 216 Parkinsonpatienten, von denen in den letzten drei Monaten 68 Patienten Halluzinationen entwickelten und davon 44 (70%) an einer Demenz litten [8]. In dieser Studie war die Dauer der Erkrankung, aber nicht das Alter oder das Alter bei Krankheitsbeginn mit dem Auftreten von Halluzinationen as- DNP - Der Neurologe & Psychiater2015; 16 (3) 49

3 Zertifizierte Fortbildung Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, Wahn soziiert. In anderen Studien wurde ebenfalls eine Korrelation zwischen einer Demenz beim IPS und der Krankheitsdauer nachgewiesen [19, 20]. Bei Parkinsonpatienten mit Halluzinationen ohne Demenz, sind eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung und eine Depression die häufigsten Komorbiditäten [21]. Albträume, lebhafte Träume sowie das Ausagieren von Träumen zeigen auch eine Korrelation mit dem Auftreten psychotischer Symptome [22]. Medikamentöse Parkinsontherapie Als wichtigster Auslöser psychotischer Symptome beim IPS gilt die medikamentöse Parkinsontherapie. Grundsätzlich können alle Medikamente, die zur Behandlung des Parkinson-Syndroms eingesetzt werden, Psychosen auslösen. Hierbei handelt es sich um einen dosisabhängigen Effekt [16]. Es wird davon ausgegangen, dass L-Dopa Psychosen induzieren kann, auch wenn es keine diesbezüglichen placebokontrollierten Studien gibt [23]. Beim Dopamin-Dysregulations-Syndrom kommt es zu einer übermäßigen L-Dopa-Einnahme und damit zu einer dopamimergen Überstimulation. Diese Patienten, die in der Regel jünger sind, entwickeln eher eine paranoide Symptomatik als Halluzinationen [24]. L-Dopa wird unter den Parkinsonmedikamenten die geringste Potenz zugeschrieben, Halluzinationen auszulösen [5]. Anticholinergika beeinflussen vor allem den Tremor positiv. Sie haben neben möglichen kognitiven Beeinträchtigungen auch ein erhöhtes Risiko, psychotische Symptome oder ein Delir auszulösen [25]. Der Glutamatantagonist Amantadin, der L-Dopa induzierte Dyskinesien positiv beeinflusst [26], hat ebenfalls ein erhöhtes Risiko, Halluzinationen auszulösen. In einer Studie von Sewada et al. zur Behandlung von L-Dopa induzierten Dyskinesien mit Amantadin (300 mg/tag) gegen Placebo hatten 3 von 31 (9,7%) Patienten unter Amantadin Halluzinationen, aber keiner im Placeboarm [27]. Patienten, die mit Dopaminagonisten behandelt werden, haben ein deutlich höheres Risiko psychotische Symptome zu entwickeln als Patienten, die nur mit L-Dopa behandelt werden [20, 28] (Tab. 1). Die Potenz der einzelnen Dopaminagonisten, Halluzinationen zu verursachen, ist ungefähr gleich groß [29], aber deutlich höher als unter L-Dopa. [30, 31, 32, 33, 34]. Diagnostik und Therapie der psychotischen Symptome Es empfiehlt sich, explizit nach psychotischen Symptomen zu fragen, da diese von den Patienten oft nicht spontan berichtet Bei Auftreten von Halluzinationen muss zunächst nach einer Exsikkose, einer metabolischen oder einer endokrinologische Ursache gesucht Eine Infektion, hier insbesondere ein Harnwegsinfekt oder eine Aspirationspneumonie sollten ausgeschlossen Auch sollte sichergestellt werden, dass die Medikamente korrekt eingenommen wurden und ob eine neu verordnete Medikation die Symptome ausgelöst haben könnte. Zur Verlaufskontrolle und Dokumentation kann der NMSS (Non-Motor Symptom assesment scale for Parkinson s disease) hilfreich sein. Nach Ausschluss anderer Ursachen empfiehlt es sich, zunächst die Medikation mit der höchsten Potenz psychotische Symptome auszulösen und geringer Wirksamkeit auf die Motorik zu reduzieren oder abzusetzen (Abb. 2). Entwickeln Patienten unter Anticholinergika psychotische Symptome, sind diese abzusetzen. Generell sollte bei gefährdeten Patienten auf Anticholinergika verzichtet Haben die Patienten keine Anticholinerika mehr in der Medikation, wäre der nächste Schritt, Amantadin und dann Selegilin abzusetzen, nachfolgend die Dopaminagonisten zu reduzieren, bei Persistenz der Halluzinose nach Möglichkeit ganz auszuschleichen. Das Psychoserisiko ist bei Rasagilin niedrig. Eine Reduktion der L-Dopa-Dosis (und der COMT-Hemmer) sollte zuletzt erfolgen. Eine Verschlechterung der motorischen Symptomatik sollte vermieden werden, da sich hierunter die Gesamtsituation verschlechtern kann. So kann bei Absetzen der Dopaminagonisten eine vorsichtige Erhöhung eines L-Dopa-Präparates erforderlich sein. Vor dem Absetzen der Dopaminagonisten, einer deutlichen Reduktion des L-Dopa oder bei stark beeinträchtigenden psychotischen Symptomen, wie zum Beispiel einem Verfolgungswahn, sollte gleich bei Auftreten der Symptome antipsychotisch behandelt Tab. 1: Halluzinationen als Nebenwirkung bei Studien zu Wirkung und Sicherheit von Dopaminagonisten Autoren Studienmedikation Häufigkeit von Halluzinationen Prozent (n) Rascol et al., 2000 [30] Schapira et al., 2013 [31] Pahwa et al., 2007 [32] Castro-Caladas et al., 2006 [33] Ropinirol Levodopa Pramipexol 15 Monate Placebo 9 Monate (dann 6 Monate Pramipexol) Ropinirol retard Placebo Pirbedil Bromocriptin 17,3% (31) 5,6% (5) 5% (13) 1% (3) 6% (12) 1% (2) 8,1% (17) 2,8% (6) Le Witt et al., 2013 [34] Piribedil (keine Kontrolle) 8,9% (35) 23,3% (60) Studiendauer 5 Jahre 15 Monate 2 Jahre 1 Jahr 4 Jahre 6 Jahre 50 DNP - Der Neurologe & Psychiater 2015; 16 (3)

4 Stark Wirksamkeit auf die Motorik L-Dopa/COMT- Hemmer Dopaminagonisten Amantadin Neuropsychiatrische Nebenwirkungen L-Dopa/COMT- Hemmer Dopaminagonisten Amantadin Gering senschaftlicher Beleg für die Effektivität steht jedoch noch aus [40]. Der inverse 5-HT 2A -Rezeptoragonist Pimavanserin besitzt keine dopaminerge, adrenerge, histaminerge oder muskarinerge Rezeptoraffinität. Cummings konnte in einer Phase-3-Studie nachweisen, dass Pimavanserin die psychotischen Symptome bei Parkinsonpatienten signifikant reduziert, ohne die motorischen Symptome zu verschlechtern. In dieser Studie über sechs Wochen traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf, sodass Pimavanserin zukünftig eine Option zur medikamentösen Behandlung der Parkinsonpsychose werden könnte [41]. J. Koschel Gering Anticholinergika Anticholinergika Stark Abb. 2: Vereinfachte Beziehung zwischen der Wirksamkeit auf die motorischen Symptome und der Potenz neuropsychiatrische Nebenwirkungen auszulösen. Clozapin ist das einzige Medikament, für das bislang eine gute Wirksamkeit auf die Halluzinationen nachgewiesen wurde, ohne dass es die motorischen Symptome des IPS verschlechtert [35]. Es ist in Deutschland auch als einziges Medikament zur Behandlung der Parkinsonpsychose zugelassen. Zu Beginn empfiehlt es sich, niedrig dosiert mit 6,25 12,5 mg/tag zu behandeln, meist genügen als Enddosis mg/ Tag. Als Nebenwirkungen sind auch bei niedriger Dosierung Sedierung, Sialorrhö und Benommenheit zu beachten. Die seltene, aber schwerwiegende Agranulozytose tritt bei 0,38 % der Behandelten auf, weshalb regelmäßige Blutbildkontrollen erfolgen sollten [36]. Aufgrund der hohen Gefahr einer motorischen Verschlechterung, sollten keine typischen Antipsychotika eingesetzt Das atypische Neuroleptikum Quetiapin ist ein starker 5-HT 2 -Rezeptorantagonist und nur ein moderater D 2 -Rezeptorantagonist, der die motorischen Symptome des IPS ebenfalls nicht bedeutend verschlechtert [37]. Für die Effektivität zur Behandlung der Parkinsonpsychose besteht wegen widersprüchlicher Studienergebnisse derzeit keine ausreichende Evidenz, was möglicherweise methodischen Mängeln der Studien (zum Beispiel geringe Patientenzahl) geschuldet ist [35, 38]. Falls der Patient Clozapin wegen der häufigen Blutbildkontrollen ablehnt, kann alternativ Quetiapin (off-label) verordnet werden, in einer üblichen Dosierung von 12,5 100 mg. Andere atypische Antipsychotika können derzeit nicht empfohlen werden; so scheint Risperidon zwar die psychotischen Symptome zu verbessern, führt aber zu einer deutlichen Verschlechterung der motorischen Situation [37]. Olanzapin verringert nicht die psychotischen Symptome bei Parkinsonpatienten, kann aber zur Verschlechterung der Motorik führen [35, 37]. Neben kognitiven Einbußen beeinflusst der Cholinesterasehemmer Rivastigmin auch Halluzinationen bei Patienten mit Lewy-Body-Demenz positiv [39]. Da bei der Parkinsondemenz eine ähnliche Pathologie vermutet wird, diskutiert man den Einsatz von Rivastigmin bei der Parkinsonpsychose, ein wis- Fazit für die Praxis: Psychotische Symptome treten häufig und in allen Phasen der Parkinsonerkrankung auf. Sie komplizieren den Verlauf und machen häufig eine stationäre Aufnahme erforderlich. Die therapeutischen Optionen sind limitiert. Im Vordergrund stehen prophylaktische Maßnahmen, wie Behandlung einer eventuelle Exsikkose oder Infektion sowie Ausschleichen auslösender Medikamente. Danach wird die Parkinsontherapie modifiziert. Zuerst werden Anticholinergika, Selegilin und Amantadin ausgeschlichen oder abgesetzt, danach die Dopaminagonisten. Die medikamentöse Therapie der psychotischen Symptome ist begrenzt, eingesetzt werden Quetiapin (off-label) und Clozapin. Literatur Dr. med. Jiri Koschel Parkinson-Klinik Wolfach Kreuzbergstraße D Wolfach j.koschel@parkinson-klinik.de Prof. Dr. med. Wolfgang Jost Parkinson-Klinik Wolfach Kreuzbergstraße Wolfach Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen und dass keine potenziellen Interessenkonflikte vorliegen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. DNP - Der Neurologe & Psychiater2015; 16 (3) 51

5 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen FIN: DN1503sT gültig bis Teilnehmen und Punkte sammeln, können Sie als e.med-abonnent an allen Kursen der e.akademie, als Abonnent einer Fachzeitschrift an den Kursen der abonnierten Zeitschrift oder als Leser dieses Magazins zeitlich begrenzt unter Verwendung der FIN. Bitte beachten Sie: Die Teilnahme ist nur online unter möglich. Ausführliche Erläuterungen unter Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landesärztekammer mit zwei Punkten in der Kategorie I zur zertifizierten Fortbildung anerkannt. DOI /s Die Parkinsonpsychose Welche Aussage zur Parkinsonpsychose trifft nicht zu? Sie zählt zu den häufigsten motorischen Symptomen des Parkinsonsyndroms. Sie zählt zu den Meilensteinen im Krankheitsverlauf. Sie belastet die betreuenden Angehörigen. Sie macht häufig eine stationäre Behandlung notwendig. Sie limitiert die medikamentöse Therapieoption der motorischen Symptome. Wie viele der behandelten Patienten mit einem idiopathischen Parkinsonsyndrom (IPS) erleiden im Krankheitsverlauf psychotische Symptome? 10 20% 20 40% 40 60% 60 80% 80 90% Präsenz-Halluzinationen... treten vor allem im Schlaf auf.... sind eine Fehlwahrnehmung eines realen Gegenstandes.... beschreiben das Gefühl, dass eine Person neben oder hinter der betroffenen Person steht.... entsprechen einem Verfolgungswahn.... bestehen in der Regel aus szenischen Trugwahrnehmungen. Was ist keine typische Präsentation einer Parkinsonpsychose Isolierte illusionäre Verkennungen Isolierte akustische Halluzinationen Passage-Halluzinationen Isolierte optische Halluzinationen Präsenz-Halluzinationen Was zählt zu den unabhängigen (intrinsischen) Risikofaktoren für die Entwicklung einer Parkinsonpsychose? Eine Depression Eine REM-Schlaf-Verhaltensstörungen Kognitive Störungen Anticholinerge Antidepressiva Die Krankheitsdauer Welche Medikamente, die zur Behandlung des Parkinsonsyndroms eingesetzt werden haben das geringste Risiko psychotische Symptome auszulösen? Amantadin L-Dopa Anticholinergika Dopaminagonisten Selegilin Welche Medikamente sind in Deutschland zur Behandlung der Parkinsonpsychose zugelassen? Quetiapin und Clozapin Risperidon und Olanzapin Nur Olanzapin Nur Clozapin Nur Quetiapin Bei etwa wie vielen Patienten ist mit einer Agranulozytose unter Behandlung mit Clozapin zu rechnen? 0,11% 0,38% 2,49% 4,75% 11% In welcher Reihenfolge sollte die parkinsonspezifische Medikation bei Auftreten von Halluzinationen abgesetzt beziehungsweise reduziert werden? Anticholinergika; Dopaminagonisten; Selegilin; L-Dopa; Amantadin Anticholinergika; Amantadin; Dopaminagonisten; Selegilin; L-Dopa Amantadin; Anticholinergika; Dopaminagonisten; L-Dopa; Selegilin Dopaminagonisten; Anticholinergika; Selegilin; L-Dopa; Amantadin Anticholinergika; Amantadin; Selegilin; Dopaminagonisten; L-Dopa; Bei ausgeprägten Halluzinationen oder einem paranoiden Wahn sollte(n)... alle Parkinsonmedikamente abgesetzt... zunächst die Parkinsonmedikamente reduziert und danach bei Persistenz der Symptome antipsychotisch behandelt... die Parkinsonmedikamente reduziert und gleichzeitig antipsychotisch mit Clozapin oder Quetiapin behandelt... mit Risperidon behandelt... mit Clozapin oder Quetiapin behandelt und die Parkinsonmedikation belassen 52 DNP - Der Neurologe & Psychiater 2015; 16 (3)